כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות קליניות והמלצות של איגוד המרדימים בישראל
״
 | ||
|---|---|---|
| הנחיות קליניות והמלצות של איגוד המרדימים בישראל | ||
| [[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process. | ||
| הוועדה המקצועית | איגוד המרדימים בישראל | |
| עריכה | ד"ר אורית נחתומי ד"ר אלכס איזקסון פרופ' יהודה גינוסר פרופ' טיבריו עזרי פרופ' ראובן פיזוב | |
| תאריך פרסום | 2016 | |
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
מבוא
מטרת ההנחיות היא לגבש בסיס מקצועי המקובל על רוב הרופאים הבכירים העוסקים בהרדמה בארץ.
כמו כן, מטרות ההנחיות הקליניות וההמלצות הן כדלקמן:
- קידום המקצוע
- הצבת המקצוע בין המקצועות המובילים הקובעים סטנדרטים של טיפול בחולה
- סיוע בהגנה מדיקולגאלית לרופא המרדים
ההנחיות הקליניות וההמלצות מבוססות על פרוטוקולים, קווים מנחים והמלצות של איגודים מקצועיים בארה"ב ואירופה, פרסומים מבוססי ראיות, נהלי משרד הבריאות, ספרי לימוד והחלטות קודמות של האיגוד.
לנגד עיני המחברים לא ניצבת מטרה של כתיבת ספר ולא תרגום של המלצות ASA או ESA.
המחברים החליטו להימנע מפירוט יתר העלול להוות בעיה מבחינה מדיקולגאלית, לא להתייחס לנוהלי תורן/כונן ולא לציין נימוקים ומקורות ספציפיים של הנחיות והמלצות.
ההנחיות יעודכנו מעת לעת.
הכנת החולה להרדמה וניתוח
בדיקות מעבדה מינימליות הנדרשות לפני הרדמה
| מצב קדם ניתוחי | ס.ד. | תפקודי קרישה | אלקטרוליטים Na, K, Cl | תפקודי כליה Cr, BUN | תפקודי כבד | צילום חזה | א.ק.ג | גלוקוז |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| גיל | ||||||||
| ילודים | X | |||||||
| 49-40 | נשים | X | ||||||
| 64-50 | X | מעל גיל 60 | X | |||||
| > 65 | X | X | X | X | ||||
| מחלות | ||||||||
| כלי דם (עורקים) | X | X | X | X | X | |||
| ריאה | X | X | X | |||||
| ממאירות | X | לוקמיה | X | |||||
| כבד | X | X | X | X | ||||
| כליה | X | X | X | |||||
| קרישה | X | X | ||||||
| סוכרת | X | X | X | X | ||||
| תרופות | ||||||||
| משתנים | X | X | ||||||
| סטרואידים | X | X | ||||||
| נוגדי קרישה | X | X | ||||||
| ניתוחים | ||||||||
| נרחב במיוחד | X | X | X | X | X | |||
| כריתת שקדים | X | X | ||||||
כל בדיקה לפני הרדמה חייבת לכלול בדיקת דרכי אוויר מבחינת קושי צפוי בצנרור קנה
צום לפני הרדמה
| אוכל | תקופת הצום המינימלית |
|---|---|
| נוזלים צלולים | שעתיים |
| חלב אם | 4 שעות |
| תחליפי חלב אם | 6 שעות |
| חלב | 6 שעות |
| ארוחה קלה | 6 שעות |
| ארוחה כבדה (בשר, שומן) | 8 שעות |
הכנה תרופתית
תרופות שהחולה נוטל באופן קבוע ויש צורך ליטול בבוקר יום הניתוח עם כמות קטנה של מים:
- תרופות נוגדות יתר לחץ דם במיוחד beta blockers ו- alpha2 agonists.
- תרופות לטיפול במחלת לב
- תרופות לטיפול באסטמה
- תרופות לטיפול בפרכוסים (אפילפסיה)
- תרופות מסוג נרקוטיקה שהחולה נוטל נגד כאבים
- תרופות לטיפול בחומציות יתר של הקיבה
- סטטינים
- תרופות לטיפול במחלת פרקינסון
- סטרואידים הניתנים קבוע
- תרופות פסיכוטרופיות
- אנטיביוטיקה
- תרופות אחרות שנלקחות באופן קבוע
תרופות שיש להפסיקן במידת האפשר טרם הרדמה וניתוח
- נוגדי טסיות הניתנות לצורך מניעה ראשונית
- נוגדי קרישה/נוגדי איגור טסיות (ראו מדיניות מיוחדת בחולים עם תומכון עורקי)
- אספירין טרם ניתוח מוח/חוט השדרה, לשכה אחורית של העין או ערמונית
- צמחי מרפא, ויטמינים ותוספי מזון רצוי להפסיק 7 ימים טרם הניתוח
- הערה
בחולים הנוטלים אספירין במינונים קליניים מקובלים עד ליום הניתוח, בהעדר הפרעות קרישה קליניות או מעבדתיות ידועות, ניתן לבצע הרדמה אפידורלית או ספינלית או חסם עצבים גדולים.
החלטה בקשר לטיפול סב ניתוחי אצל חולה עם נוגדי טסיות תקבע בתאום בין מנתח, קרדיולוג ומרדים.
ציוד רפואי חיוני לביצוע הרדמה
בכל עמדת הרדמה חייב להימצא הציוד הרפואי כמפורט להלן:
- מכונת הרדמה בכל העמדות בהן מבוצעות הרדמות כלליות, מכונת הרדמה ומוניטור כוללים: מנגנון לניטור נפולת לחץ חמצן בכניסה למכונת ההרדמה
- מנגנון להפסקת זרימת תת תחמוצת החנקן (N2O) בזמן נפילת לחץ החמצן בכניסה למכונת הרדמה
- מנגנון להפסקת זרימת תת תחמוצת החנקן קפנוגרף (מד פחמן דו-חמצני בגז הננשף)
- מנגנון להפסקת מד ריכוז חומרי הרדמה נשאפים במידה ומשתמשים בחומרי הרדמה
- מד חמצן בגז הנשאף (Oxygen analyzer)
- מנגנון התראה המעיד על נתק בצנרת ההנשמה
- מד לחץ דם לא פולשני
- ערכת למדידת לחץ הנשמה
- Pulse oximeter
- מוניטור לקצב הלב וא.ק.ג
- מד חום אלקטרוני המאפשר מדידה רציפה ומתמשכת
- מגרה עצב־שריר בכול מקום בו משתמשים במשתקי שרירי (ניטור neuromuscular transmission) - זמין
- הערות
- פרטי הציוד שפורטו לעיל, כולם או חלקם, יכולים להיות מותקנים במכשיר אחד.
- במהלך הרדמה יש להשתמש באופן רציף באזעקות קוליות וחזותיות, פרט למקרים מיוחדים.
- בכל מערכת חדרי ניתוח בהם מתבצעים ניתוחים גדולים מ"כירורגיה בינונית"(*) חייבים להימצא באופן זמין המכשירים הרפואיים כמפורט להלן
- מכשור למדידת לחץ דם פולשני
- ממקד עצב ( nerve locator) לשם ביצוע חסמים עצביים פריפריים
- מכשיר אולטרסאונד לשם ביצוע חסמי עצבים וצנתור כלי דם
- מערכת למתן דם ונוזלים מחוממים במהירות גבוהה
- מכשיר אקו לב זמין (באתר בו מתבצעת כירורגיה הגדולה יותר מ"כירורגיה בינונית")
- קוצב לב חיצוני
- ציוד מתקדם ניהול נתיב אוויר
- מד עומק הרדמה זמין
- רשם א.ק.ג. קונבנציונלי
- דפיברילטור
- ציוד המאפשר חימום/קירור החולה
- מכשיר למדידת תפוקת לב זמין "(באתר בו מתבצעת כירורגיה הגדולה יותר מ "כירורגיה בינונית").
(*) "כירורגיה בינונית": כירורגיה בהרדמה כללית לפרק זמן שאינו עולה על 5 שעות שאינה כרוכה בפעולות המנויות בתוספת השנייה (חוזר מנהל רפואה: 41/2012).
שירותי מעבדה עבור מערך חדרי הניתוח בו מתבצעים ניתוחים ברמה של כירורגיה בינונית ומעלה
נדרשת זמינות בדיקות מעבדה בחדר ניתוח לפי הסוגים ומשכי זמן מרביים המפורטים להלן במשך כל שעות פעילות חדר ניתוח. מכשירי המעבדה עצמם יכולים להיות מופעלים במערכת חדרי הניתוח או באותו מוסד באתר אחר ובתנאי, שהתוצאות תהיינה זמינות בפרקי הזמן הנקובים.
- להלן פרוט שרותי מעבדה החייבים להיות זמינים בכל שעות פעילות חדר הניתוח וחדר ההתאוששות
- מכשיר מעבדה המאפשר מדידת סוכר בדם תוך 10 דקות
- מכשיר מעבדה למדידת גזים בדם. על תוצאות הבדיקה להתקבל בחדר הניתוח תוך 20 דקות מלקיחת דגימת דם
- מכשיר מעבדה למדידת רמת נתרן, אשלגן בדם. על תוצאות הבדיקה להתקבל בחדר הניתוח תוך 30 דקות מלקיחת דגימת דם
- מכשיר מעבדה למדידת המוגלובין, המטוקריט ותפקודי קרישה. תוצאות הבדיקה צריכות להתקבל בחדר הניתוח תוך 30 דקות מלקיחת הדם
ניטור במהלך ההרדמה
- במהלך הרדמה כללית יש לנטר באופן רציף ומתמשך לפחות את המדדים הבאים
- קצב הלב באמצעות תרשים א.ק.ג. על פני מסך משגוח (מוניטור) כולל ניטור קולי של קצב הלב על האזעקות להיות מופעלות ומותאמות לטווחי הבטיחות של כל חולה
- לחץ דם לא־פולשני - לפחות כל 5 דקות, או לחץ דם פולשני רציף - עם רישום כל 5 דקות
- ריכוז חמצן בגז נשאף (FiO2)
- ריכוז פחמן דו־חמצני בסוף הנשיפה (capnography) (ETC02)
- לחץ ריאתי שיא (PIP) בזמן הנשמה
- ריוויון חמצן פלתיסמוגרפי (SpO2)
- התרעה המעידה על נתק בצנרת ההנשמה (Low pressure alarm/Disconnect alarm)
- ריכוז גזי הרדמה בסוף הנשיפה (מומלץ)
- מדידת עומק ההרדמה באמצעות BIS, אנטרופי או שיטה אובייקטיבית אחרת (מומלץ במצבים מסוימים על־פי שיקול דעת של רופא מרדים)
- חום הגוף במצבים כדלהלן:
- מורדמים בהם קיים חשש ליתר חום ממאיר (malignant hyperthermia).
- אצל פגים
- ניתוחים שאורכם מעל שעה
- ניתוחים בהם צפוי שינוי משמעותי בחום הגוף
- במהלך ההרדמה יש להשתמש באופן רציף באזעקות קוליות וחזותיות למעט במקרים מיוחדים
הערה - יש לתעד בגיליון את המדדים המנוטרים.
ניטור במהלך ניתוח בהרדמה אזורית
במהלך הרדמה אזורית הנעשית לצורך ביצוע ניתוח (אפידורלית, ספינאלית וחסימות עצביות שונות) יש לנטר את המדדים הבאים:
- תרשים א.ק.ג. ממושך על פני מסך משגוח (מוניטור)
- לחץ דם לא פולשני הנמדד כל 5 דקות או דם פולשני רציף עם רישום כל 5 דקות
- ריוויון חמצן פלתיסמוגרפי (SpC2)
- כל ניטור אחר יעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המרדים
טיפול בתר־הרדמתי
6.1 ניטור חולים בחדר התאוששות 6.2 בחולה לאחר הרדמה, בהתאוששות יש לנטר: מצב ההכרה של החולה הנמדד ונרשם בפרקי זמן קבועים. 6.3 תרשים א.ק.ג. ממושך על פני מסך משגוח (מוניטור) 6.4 במהלך 15 הדקות הראשונות לשהייתו של המטופל בחדר התאוששות יש למדוד לחץ דם כל 5 דקות ובהמשך תקבע תדירות מדידת לחץ הדם ע״י הרופא המרדים בהתאם למצבו של המטופל 6.5 כל חולה המתקבל לחדר התאוששות יחובר ל מדידת רווי חמצן 6.6 על־פי החלטה של רופא מרדים ניתן להסתפק בניטור באמצעות רווי חמצן בלבד 6.7 הערכת רמת הכאב על־פי Visual analog scale תתבצע לפחות בעת קבלה לחדר התאוששות ובעת השחרור 6.8 הערכה לשחרור תתבצע בעזרת ציון (Aldrete score)