כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא
זהו מאמר שביעי בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) בעבודת רופא המשפחה. מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם ה-CBT המותאמים לעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור שוב ושוב למאמר זה בו ימצא את ההתערבויות להן הוא זקוק בבואו להפעיל את הגישה ה-BPS.
המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. הרופא כבר קיבל את המידע הביו-פסיכו-סוציאלי(BPS) ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. בשלב זה אמור הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, להפעיל מספר התערבויות מתוך ה-CBT, שישתלבו בטיפולו. במאמר זה נכיר התערבויות אפשריות אלו.
התערבויות מעולם ה-CBT מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל רוכש מודעות, ולא אחת גם להפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.
רשימת המאמרים בסידרה
1. במאמר הראשון בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה.
2. במאמר השני בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה.
3. במאמר השלישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שיישארו לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל.
4. במאמר הרביעי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר, למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים.
5. במאמר החמישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי, הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT.
6. במאמר השישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים , הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו.
מבוא
ספרים רבים נכתבים על ה-CBT שבהם מתוארות התערבויות רבות. כאשר מדובר בטיפול CBT שלם, המטפל מפעיל תהליכים והתערבויות שונות בהתאם להפרעה. רופא המשפחה אינו מטפל CBT, אבל עדיין הוא יוכל עם מעט אימון, לשלב במסגרת עבודתו התערבויות מעולם ה-CBT. במאמר הראשון בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, הכרנו באמצעות חלק מהספרות והמחקר, שילובים שונים של התערבויות מעולם ה-CBT בעבודת הרופא.
במאמר זה נכיר התערבויות שונות אותן יוכל הרופא להפעיל במהלך הטיפול הרפואי ה-BPS אותו הוא מגיש למטופל.
בחלק הראשון של המאמר, נכיר את המצבים רפואיים לטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT.
בחלק השני של המאמר, נכיר את מרכיבי הטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT.
בחלק השלישי של המאמר, נכיר התערבויות שונות הלקוחות מעולם ה-CBT המכוונות ליצירת שותפות, להקלה ולוויסות רגשות, להפעלה, להתאמת מחשבות למציאות, ולבניית חוסן נפשי. רופאים רבים שהעזו להתנסות בהפעלת כלים אלו, מדווחים למחבר המאמר על שיפור באיכות הטיפול הרפואי.
בחלק הרביעי של המאמר, יובאו הצעות לאימון עצמי של הרופא לרכישת יכולת להפעיל התערבויות אלו.
חלק ראשון: מצבים רפואיים המתאימים לטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT.
במאמר החמישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי, למדנו אילו תלונות ומחלות מתאימים לטיפול זה:
*התנהגויות מזיקות והתמכרויות כגון עישון, אכילה, שימוש באלכוהול וסמים
*דיכאון וחרדה
*קשיי קשב וריכוז
*סומטיזציה
*הפרעות שינה
*הפרעות בתיפקוד מיני
*מתחים, משברים וטראומות כגון תאונות דרכים, משברי נישואים, מוות במשפחה
*כאבים
*אלימות במשפחה
*מחלות כרוניות לא מאוזנות
*מחלות מסכנות חיים
*סוף החיים
*מקרים "תקועים"
*מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים ועוד
רמת ההתערבות תהיה מותנית ביכולת של הרופא להעריך את עוצמת הסבל הרגשי, רמת הירידה בתיפקוד ורמת ההשפעה על המשפחה. בהערכה זו ייעזר הרופא במטופל ולפעמים בחברי משפחה. על פי עוצמת הסבל והנזקים, יחליט הרופא אם להפעיל רק מספר התערבויות מעולם ה-CBT, או שיפעיל את מכלול הטיפול ה-BPS המשלב התערבויות מעולם ה-CBT. לא אחת גם יחליט הרופא להפנות את המטופל לטיפול CBT במקביל להמשך טיפולו, וינסה להגיע לעבודה משותפת המטפל אליו פנה המטופל.
חלק שני: מרכיבי הטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT
מרכיבי הטיפול המובאים כאן לא בהכרח יופעלו בסדר המוצע. זוהי רשימה המאפשרת לרופא במצבים של תקיעות בטיפול, לזהות אם חסר מרכיב זה או אחר ולהשלים אותו. לפעמים האמון ברופא אינו מלא. לפעמים זו בעיית מוטיבציה. לפעמים קושי בהבנת התהליך הטיפולי, למשל מחשבות שאינן מתאימות למציאות ועוד.
הקשבה לסיפור המטופל:
ההקשבה לסיפור המטופל הכוללת:
*הבעת אמפטיה, תקווה תוך כדי הבירור הרפואי שכולל גם זיהוי תחושות גופניות, מחשבות, רגשות והתנהגות בהקשר לתלונות.
*השפעת המצב על המשפחה והתנהגות המשפחה כלפי הבעיה.
*הרחבת הברור הרפואי כדי לקבל מידע פסיכוסוציאלי, נעשית אחרי הסבר למטרת המידע הנוסף, ובהסכמת המטופל. בדרך כלל יתנהל ברור מורכב זה במפגש כפול.
הטיפול הרפואי:
הרופא מתווה את הטיפול הרפואי הכולל תרופות, בדיקות נוספות, הפניות למומחים ועוד. התערבות פסיכו-חינוכית: בהמשך להתוויית הטיפול הרפואי, נעזר הרופא בהתערבות הפסיכו-חינוכית כדי להציע למטופל להסכים לקבל טיפול BPS הכולל התערבויות מעולם ה-CBT. לפי הצורך יציע הרופא לטפל בקושי הרגשי שהמטופל מעלה. טיפול בקשיים רגשיים של מטופל שונה במעט מטיפול בקשיים הגופניים. על ההתערבות הפסיכו-חינוכית למדנו במאמר החמישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי. דוגמא שכיחה: המטופל חושש מבדיקה חודרנית. "אני מבין את החששות שלך, אתה לא היחיד, אבל זוהי בדיקה שגרתית והסיבוכים ממש נדירים ביותר. אני אסביר לך איך מתנהלת הבדיקה..."
בניית מוטיבציה:
על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט במאמר השישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים. בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:
*בחיזוק כוח הרצון והנחישות.
*בעידוד המטופל לשותפות ולמוכנות להתאמן בשינוי הרגלים.
*הרופא יוכל להיעזר גם ברעיון של "צמיחה ממשבר" עליו למדנו במפורט במאמר השני בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. דוגמא: עכשיו עם השבר הזה, תהיה מוגבל מאד בתנועה. איך תוכל לנצל את מתנת הזמן החופשי שקיבלת? אני זוכר שתמיד התלוננת שאין לך מספיק זמן פנוי לילדים שלך..."
סידרת מפגשים:
הרופא בונה עם המטופל סידרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנת משימות אימונים לתרגול. למשל: "עד הפגישה הבאה תפנה לעצמך פעמיים ביום כעשר דקות לתרגל את טכניקת ההרפיה שלמדנו. במפגש הבא תספר לי איך הלך ואם התעוררו קשיים מסוימים בתרגול."
הפעלת התוכנית הטיפולית:
במקביל לטיפול הרפואי שהוצע, מפעיל הרופא התערבויות שונות מהחלק השלישי במאמר זה, המפרט אותן. בדרך כלל תכניות אלו נמשכות בין 4-10 מפגשים מתוכננים מוזמנים מראש. לפי הצורך יפנה הרופא את המטופל להמשך CBT למומחה בתחום. התחומים מהם שואב הרופא התערבויות הם:
א. אמון, קשר ותקווה.
ב. הרפיה, הרגעה, וויסות רגשות וחיבור להווה.
ג. אקטיבציה (הפעלת המטופל), מרשמים התנהגותיים ומודל פתרון בעיות.
ד. התאמת מחשבות למציאות.
ה. בניית חוסן נפשי, כושר התאוששות - Resilience.
התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל:
על דאגות קיומיות אלו למדנו במאמר השני בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה. ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם הן: המוות, הבדידות והניכור, אובדן החירות לממש רצונות, וחוסר משמעות. דוגמא: מורה לריקוד מבוגר שבמהלך חייו מפרקים וגידים הלכו ונשחקו. בשיחה עם הרופא הוא אומר: "אצלי אין יציאה לפנסיה, הריקוד הוא כל חיי האישיים ושייכות שלי. אני מרגיש איך אני צולל אט אט לדיכאון בגלל מגבלות התנועה שלי. בשבילי אין במקום. זה או הריקוד או כלום"
התמודדות עם משברים בטיפול:
משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה,
במאמר השישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים , למדנו על הנפילות שהן חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות.
Eshet Margalit & Almagor [1]מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של המטופל, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים: 1. מידת שביעות רצון המטופל. 2. מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה. 3. אי נוחות של הרופא במהלך המפגש. בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין הפונה והמשפחה.
Kouguell[2] במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שני מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל. בנוסף לכך על הרופא להתחשב:
*בסביבה המתקשה לאפשר שינוי, למשל כאשר השינויים שנוגדים ערכים תרבותיים.
*בטיפול שאינו מותאם לכוחות של המטופל מבחינת קצב, הבנה, ויכולת התמודדות.
Newman[3] מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה:
*התערבות פסיכו-חינוכית.
*ברור מקורות הקושי באמצעות שאלות אמפטיות.
*הצעת אפשרויות בחירה למטופל.
*פשרות.
*ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים.
*אמפטיה לקושי בשינוי.
*דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו במאמר החמישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי.
*התייחסות למטופל במונחים לא רפואיים.
*ברור מטרות החיים של המטופל.
*לא להפעיל לחץ.
דוגמא: חולה אסטמה שממשיך לעשן. אומר החולה לרופא: "תראה אני כבר בן ארבעים. אתה יודע שהתגרשתי ואני רוצה בת זוג. אם אני מפסיק לעשן, תוך כמה חודשים אני משמין, ומי תרצה אותי?" עכשיו הרופא מבין את פשר ההתנגדות, ויהיה על שניהם לגבש תכנית גמילה שלא תגרום למטופל להשמין.
חלק שלישי: מבחר התערבויות מעולם ה-CBT לממדי הטיפול ה-BPS
חלק זה הוא המרכזי בכל תהליך הפעלת התערבויות מעולם ה-CBT בעבודת הרופא. ההתערבויות הללו הם חומר לשים על שולחן הרופא, ולעיין בו כאשר הרופא מחפש את ההתערבות המתאימה למצב בו נמצא המטופל.
ההתערבויות המובאות כאן הן בעצם כישורי חיים להפעלה במצבים שונים. התערבויות אלו מתאימות גם לעבודה עם המשפחה. על דרכים להיעזר במשפחה בטיפול נלמד במאמר נפרד. ההתערבויות ניתנות בדרך כלל במהלך סידרה קבועה של מפגשים בני 20 דקות. לכל התערבות יש שלושה מרכיבים:
*המרכיב השיחתי, שבו הרופא מסביר ומנהל שיחה עם המטופל. השיחה כוללת מקום לשאלות של המטופל, הבהרות, עידוד ותקווה מצד הרופא.
*מרכיב האימון והתרגול, שבו המטופל מקבל "מרשם" לפעילות קבועה על מנת לרכוש את כישורי החיים המתאימים. למשל לתרגל הרפיה. על מנת להבין את עצמו ואת תהליך האימון, המטופל לומד להיות צופה במחשבות, הרגשות, תחושות הגופניות וההתנהגות שלו במצבים שונים. המטופל לומד לתעד את התצפיות ביומן. מן התיעוד לומדים המטופל והרופא על קשיים, יכולות, פעולות מועילות ופעולות שכדאי לשנות.
*מרכיב המשוב והעידוד, שבו המטופל חוזר לרופא, מדווח על הצלחות וקשיים בתהליך האימון, והרופא מעודד את המטופל ומציע לפי הצורך התאמות בתוכנית, על פי יכולות המטופל.
דוגמא: מטופל החל באופן הדרגתי לבצע פעילות גופנית, על פי המרשם ההתנהגותי שהרופא הציע לו. אחרי זמן מה, החל לסבול מכאבים באחת הברכיים. עכשיו על הרופא לבחון את מצב הברך ואת קצב האימון של המטופל.
חמשת ממדי ההתערבויות הטיפוליות
א. אמון, קשר ותקווה.
הקשבה, אמון, אמפתיה, הקלה ותקווה
בניית המשגה והתערבות פסיכו-חינוכית
בניית מוטיבציה ויצירת שותפות
עקרון הפשרה והמתינות
ב. הרפיה, הרגעה, הקלה, וויסות רגשות וחיבור להווה.
הרפיה כללית הוראה ותרגול
הרגעה
הקלה
ויסות רגשות וחיבור להווה
*תפקיד הרגשות
*שיום רגשות
*פסק זמן
*שינה
*תזונה
*קשיבות
ג. אקטיבציה (הפעלת המטופל), מרשמים התנהגותיים ומודל פתרון בעיות.
הסבר פסיכו-חינוכי לגבי התנהגות
ניסויים התנהגותיים
הפעלה התנהגותית של המטופל היא האקטיבציה
מרשמים התנהגותיים
פתרון בעיות
אימונים ושינוי הרגלים
מודל ה-SPEAK
סדר יום וסדר שבוע מגוונים: Schedule
*הנאות על ידי פעולות מהנות, רצוי עם אחריםactivities : Pleasurable
*קצת פעילות גופנית בכל כיום: Exercise
*לממש רצונות באופן מתחשב גם באחר: Assertiveness
*הסטת הקשב גם לטוב שבעצמנו ובעולם ביחד עם הרע: Kind thoughts
*מרכיב נוסף שאינו מופיע במודל הוא ההתנדבות למען אחרים.
ד. התאמת מחשבות למציאות.
הסבר פסיכו-חינוכי
מתן מידע
סיוע בהתאמת מחשבות למציאות
שאלות להטלת ספק (תשאול סוקרטי)
מיתון מחשבות מטרידות
טכניקות קשיבות ((mindfulness
מודל פתרון בעיות ובחירה בין אפשרויות
סיוע לדאגנות, מה יקרה אם? החץ היורד
ה. בניית בניית חוסן נפשי, כושר התאוששות, Resilience
המלצות APA לפיתוח כושר התאוששות
חיזוק כושר התאוששות באמצעות חיזוק המערכת העצבית
חיזוק כושר התאוששות באמצעות בניית הרגלים נכונים.
חיזוק נחישות ויכולת להתמיד בעבודה ולהתמודד עם כישלונות
טיפוח אסטרטגיות למידה
פירמידת התיפקוד המנטאלי
חיזוקים רוחניים
א. אמון, קשר ותקווה
הקשבה, אמון, אמפתיה, הקלה ותקווה
*הרופא מקשיב לסיפור המטופל מה הביא אותו למרפאה הפעם, מבצע ברור ובדיקה גופנית. למשל: "איזה קושי או קשיים הביא אותך הפעם למרפאה?"
*הרופא שואל על התחושות הגופניות, עוצמתן, איך הן מפריעות למטופל בתיפקוד, בין השאר איך התחושות מפריעות לשינה ולתאבון. ואיך הוא מתמודד איתן. למשל: "איך התחושות הגופניות שלך משפיעות על התיפקוד שלך במשפחה, בעבודה, בחיי החברה? על השינה? על התיאבון?"
*הרופא שואל על המחשבות הכוללות דאגות ותסריטים שליליים שעולים בהקשר לקשיים שהביא בפני הרופא. למשל: "מה מדאיג אותך? ממה אתה חושש?"
*הרופא שואל בנפרד מהמחשבות, איזה רגשות מתלווים למצבו ואיך הוא מתמודד עם הרגשות. למשל: "איזה הרגשות מלוות אותך בהקשר לקושי שלך?"
*הרופא שואל איך הקושי משפיע על המשפחה, על המצב הכלכלי, הזוגיות, משימות יומיומיות ועוד. ואיך המשפחה ומרחבים חברתיים נוספים מגיבים ומתמודדים עם המצב. למשל: "איזה מחשבות יש לחברי המשפחה השונים לגבי הקושי שלך? מה הם עושים?"
בכל שלב בבירור ה-BPS מביע הרופא בנוסף לשאלות גם: אמון, אמפטיה, הבנה ותקווה. תהליך זה חושף בפני הרופא את סבל המטופל, את המחשבות, הרגשות וההתנהגות של המטופל בהקשר לסבלו ואת השפעת סיבלו על הסביבה ותגובות הסביבה לקשייו. מידע זה מאפשר לרופא להביע אמון, אמפטיה, הבנה ותקווה באופן אמין ומבוסס על החוויה כפי שהמטופל חווה אותה. כך המטופל יבין שהרופא מבין אותו. דרך זו גם מאפשרת לרופא בהמשך, להשתמש במושגים ובעקרונות הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT. ככל שניתן יציע הרופא פעולות שונות שמטרתן הקלה על סיבלו של המטופל למשל: ימי מחלה, מכתב, זירוז תור, תרופה, הימנעות מתזונה מסוימת ועוד
לדוגמא: רונית בת 65 מתלוננת על הפטרייה שיש לו בציפורן בכף הרגל. היא מספרת לרופא בגילוי לב על בושה לנעול סנדלים פתוחות, החושפות את הציפורן המכוערת. רונית היא אלמנה מזה שנתיים. היא כבר שיתפה את הרופא בהחלטתה למצוא בן זוג. לצורך כך סיפרה שהיא משקיעה בטיפוח החיצוניות שלה. טיפולים שונים לפטרייה לא נתנו את התוצאה המקווה. הרופא מבין לליבה, מציע לחזור על טיפולים לאורך זמן ארוך יותר. הוא גם מביע תקווה שבקרוב ימצא בן הזוג שיהיה מוכן לקשור איתה קשר משמעותי בגלל איכותה כאשה.
בניית המשגה והתערבות פסיכו-חינוכית
במאמר החמישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי , בשני תת הפרקים, מובאות הצעות: א. לתהליך בניית הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות למטופל ולמשפחה. ב. לתהליך הסבר פסיכו-חינוכי להפרעות רגשיות וקשיים תפקודיים למטופל ולמשפחה.
הרופא מסביר למטופל אודות הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT. כדי שהמטופל יוכל להחליט אם הגישה מתאימה לו. חומר מפורט יותר ניתן למצוא בפרק השני בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה.
1. הרופא מסביר שהתערבויות מעולם ה-CBT עוזרות למטופל לחשוב באופן מותאם יותר למציאות, להיות מסוגל לווסת את רגשותיו ולרכוש הרגלים מועילים שיסייעו לו בהתמודדות עם קשיים. למשל: המחשבה שכאב מעיד על נזק במקום הכאב לא תמיד נכונה. הפחד מנזק אפשרי לא בהכרח מעיד שיש באמת בעיה גופנית. כאבים רבים חולפים מעצמם, או אחרי מנוחה קצרה, פעילות מתונה, וטכניקות הרפיה ושחרור.
2. הרופא מפרט:
*מחשבות: המחשבות שלנו הן הערכות לגבי המציאות והן גורמות לנו להרגיש ולהגיב למציאות. אם המחשבה לא תהיה מבוססת על עובדות, היא תטעה אותנו, ואנו עלולים לטעות בתגובה. למשל: אני חש דופק מהיר, ואני עלול לפחד ולחשוב: "בטוח שיש לי התקף לב," וזאת מבלי שעברתי בדיקה רפואית. וגם הפוך, אני מרגיש דופק מהיר, לחץ וכאב בחזה, והרגשת פחד. אני יכול לבטל את התחושות ולומר לעצמי: "אה, זה שום דבר זה תיכף יעבור." וכמובן לסכן את עצמי, אם אכן אני עובר אירוע לבבי.
*תגובות, התנהגות והרגלים: התגובות שלנו הן הפתרון לבעיה שנתקלנו בה. הרגלים הם פעולות אוטומטיות שמטרתם לפתור בעיות או לממש רצונות. למשל: מטופל כבד משקל מספר לרופא, כי הוא הולך לישון מאוחר, ובדרך כלל חש רעב. הוא מתקשה לעמוד בפיתוי ולא לאכול אוכל עשיר סוכר ופחמימות.
*פתרונות לא יעילים: במקרים רבים הבעיות שלנו נוצרו כתוצאה מפתרונות לא יעילים לקשיים. למשל: אם אדם חש חולשה ועייפות, אינו מבצע פעילות גופנית ופותר את הבעיה על ידי הרבה שעות שינה ומנוחה.
*תגובות לא מועילות: 1. תגובות מתוך הרגש ללא שיקול דעת וללא תוכנית. למשל: הרמזור מהבהב והנהג מגביר את המהירות כדי להספיק לעבור את הצומת. 2. במצבי חירום, הרגלים לא יעילים ולא מתואמים למציאות. למשל: המינוס בבנק גדול, ואימא לא יכולה להתמודד עם קשיי בנה לדחות סיפוקים, וקונה לו מתנה יקרה. 3. לסמוך על מה שאומרים אחרים ללא קשר לידע שלהם. למשל: "קראתי בעתון ש..." 4. הימנעויות שונות כגון: הימנעות לבדיקות תקופתיות מותאמות לגיל.
*מצבים רגשיים: מצבים רגשיים הם רגעים בהם עלינו לבחון את המציאות ולגלות אם אכן יש בעיה ואז לחשוב איך להתמודד איתה. הימנעויות ממצבים כשמרגישים רגש לא נוח, או פעולה מתוך רגשות לא נוחים, עלולים במקרים רבים להוביל לפתרונות לא יעילים. הימנעויות מלהרגיש רגשות לא נעימים מחלישות את כוח הסבל של האדם לשאת אי נעימות. פעולה מתוך רגשות בלי תוכנית ברור מובילה במקרים רבים לכישלון ומחשבות שליליות על יכולת ההתמודדות שלנו. למשל: במקום לומר, "זה קשה מדי," ולוותר על פעילות, אפשר לומר, "קשה זה טוב כי זה מחזק אותי," ולפעול. פעולה מתוך קושי מחזקת את החוסן הנפשי ללא קשר לתוצאת הפעולה.
3. הרופא מתאר דרכי התמודדות לא מועילות:
*כניעה, זה אבוד. במקום כניעה ניתן לחשוב על פתרונות חלקיים, או על תהליך הדרגתי של פתרון.
*זה מסוכן, וכדאי להימנע. במקום להימנע, אפשר להתקרב בהדרגה, להתאמן כדי להתקרב, לגייס כוחות חדשים לפני ההתקרבות.
*מה שיהיה יהיה, בסוף זה יסתדר. במקום להחליט באופן סתמי שיהיה בסדר, ניתן לתכנן תוכנית פעולה, ולהעריך קשיים וכוחות העומדים לרשותי. גם החלטה מתוכננת לא לעשות משהו עשויה להועיל במצבים בהם אנו נותנים לגוף לפעול לריפוי עצמי באמצעות מנוחה.
*להפעיל כוח יפתור את הבעיה. אפשר להשתמש בכוח באופן מתוכנן ובמקרים רבים לחתור לפשרות.
4. הרופא מציע לפעול ולהיות אקטיביים אבל בצעדים קטנים. למשל: "תתחיל בהדרגה לבצע פעילות גופנית, מספר קטן של פעמים בשבוע 10 דקות..."
5. הרופא מציע מעקב על הפעולות כדי שביחד יוכלו ללמוד מהניסיון. למשל: "נקבע לנו מפגשים אחת לשלושה שבועות ותספר לי על קשיים ועל הצלחות. נתמודד ביחד עם הקשיים ונשמח בהצלחות."
6. הרופא מציע, תהליך הדרגתי שבו יתקיימו סידרת מפגשים קבועה למשך מספר חודשים כדי ללמוד את דרכי ההתמודדות שיוצעו.
7. הרופא מעודד את המטופל להירתם לתהליך וכך ללמוד דרכי התמודדות לא רק עם הקושי העכשווי, אלא גם עם קשיים עתידיים שלו ושל יקיריו.
בניית מוטיבציה ויצירת שותפות
על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל ובניית שותפות, למדנו במפורט במאמר השישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים.
עקרון הפשרה והמתינות
הרופא מעודד את המטופלים לבחור רוב הזמן בפשרות, דרך האמצע והמתינות. הרופא מסביר שמדובר בדרך המזכירה את הלוליין על חבל הזקוק כדי לשמור על שיווי משקל לכישורים גופניים, אימונים רבים, סבלנות, נחישות, אמונה ביכולת, ויכולת קבועה של התאזנות.
בסקירות ספרות, גם קראיוטו [4] וגם פלורה[5] מדברים על בריאות גוף ונפש טובים יותר כאשר אנו בוחרים בדרך האמצע, הפשרה והמתינות. הרופא מדגיש בפני המטופל את מאפייני הפשרה והמתינות:
פשרה באה לידי ביטוי בין השאר:
*בגיוון של תגובות ואפשרויות.
*במוכנות לוותר על חלק מהרצון.
*במוכנות לשלם מחיר הוגן עבור ממוש רצון.
מתינות באה לידי ביטוי בין השאר:
*בהשהיית תגובה כאשר אנו בסערת רגשות.
*במוכנות לסגת מחוויות עוצמתיות לטובת חוויות מתונות.
*במוכנות לשלב במסגרת שאיפות לא רק הישגים, אלא הנאות נוספות כגון קשרים חברתיים, נדיבות, ענין, בריאות ועוד.
למשל לאיש מבוגר יציע הרופא במקום ריצות הליכות.
בבליוגרפיה והערות
- ↑ Eshet I, Margalit A, Almagor G, SFAT-AM: Short Family Therapy in Ambulatory Medicine. Treatment Approach in 10–15 Minute Encounters Family Practice. 1993: 10(2) 178–187
- ↑ Kouguell M, Recognizing and Dealing with Resistance. Brookside Center for Counseling and Hypnotherapy. http://www.brooksidecenter.com/recognizing_and_dealing_with_res.html
- ↑ Newman C. E. Understanding Client Resistance: Methods for Enhancing Motivation to Change. Cognitive and Behavioral Practice. 1994: 1 47-69
- ↑ קראיוטו א, מקום טוב באמצע. אלכסון, 2017 https://alaxon.co.il/thought/%d7%9e%d7%a7%d7%95%d7%9d-%d7%98%d7%95%d7%91-%d7%91%d7%90%d7%9e%d7%a6%d7%a2/ Craiutu A, Faces of Moderation: The Art of Balance in an Age of Extremes. University of Pennsylvania Press, 2016
- ↑ פלורה ק. ההפרזה מהשטן. אלכסון, 2017 https://alaxon.co.il/article/%d7%94%d7%94%d7%a4%d7%a8%d7%96%d7%94-%d7%9e%d7%94%d7%a9%d7%98%d7%9f/ Flora C, Down with Extremes. Psychology Today, 2017 https://www.psychologytoday.com/articles/201707/down-extremes