כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא
טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
מאת יששכר עשת
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה-התערבויות מעולם ה-CBT, לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא | ||
|---|---|---|
| ||
| יוצר הערך | יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי. | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
זהו מאמר שביעי בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) בעבודת רופא המשפחה. מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם ה-CBT המותאמים לעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור שוב ושוב למאמר זה בו ימצא את ההתערבויות להן הוא זקוק בבואו להפעיל את הגישה ה-BPS.
המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. הרופא כבר קיבל את המידע הביו-פסיכו-סוציאלי (BPS) ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. בשלב זה אמור הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, להפעיל מספר התערבויות מתוך ה-CBT, שישתלבו בטיפולו. במאמר זה נכיר התערבויות אפשריות אלו.
התערבויות מעולם ה-CBT מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל רוכש מודעות, ולא אחת גם להפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.
- רשימת המאמרים בסדרה
- טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
- טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
- טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
- טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר, למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
- טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי, הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
- טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים , הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו
מבוא
ספרים רבים נכתבים על ה-CBT שבהם מתוארות התערבויות רבות. כאשר מדובר בטיפול CBT שלם, המטפל מפעיל תהליכים והתערבויות שונות בהתאם להפרעה. רופא המשפחה אינו מטפל CBT, אבל עדיין הוא יוכל עם מעט אימון, לשלב במסגרת עבודתו התערבויות מעולם ה-CBT. במאמר הראשון בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, הכרנו באמצעות חלק מהספרות והמחקר, שילובים שונים של התערבויות מעולם ה-CBT בעבודת הרופא.
במאמר זה נכיר התערבויות שונות אותן יוכל הרופא להפעיל במהלך הטיפול הרפואי ה-BPS אותו הוא מגיש למטופל.
מצבים רפואיים המתאימים לטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT
במאמר החמישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי, למדנו אילו תלונות ומחלות מתאימים לטיפול זה:
*התנהגויות מזיקות והתמכרויות כגון עישון, אכילה, שימוש באלכוהול וסמים
*דיכאון וחרדה
*קשיי קשב וריכוז
*סומטיזציה
*הפרעות שינה
*הפרעות בתיפקוד מיני
*מתחים, משברים וטראומות כגון תאונות דרכים, משברי נישואים, מוות במשפחה
*כאבים
*אלימות במשפחה
*מחלות כרוניות לא מאוזנות
*מחלות מסכנות חיים
*סוף החיים
*מקרים "תקועים"
*מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים ועוד
רמת ההתערבות תהיה מותנית ביכולת של הרופא להעריך את עוצמת הסבל הרגשי, רמת הירידה בתיפקוד ורמת ההשפעה על המשפחה. בהערכה זו ייעזר הרופא במטופל ולפעמים בחברי משפחה. על פי עוצמת הסבל והנזקים, יחליט הרופא אם להפעיל רק מספר התערבויות מעולם ה-CBT, או שיפעיל את מכלול הטיפול ה-BPS המשלב התערבויות מעולם ה-CBT. לא אחת גם יחליט הרופא להפנות את המטופל לטיפול CBT במקביל להמשך טיפולו, וינסה להגיע לעבודה משותפת המטפל אליו פנה המטופל.
מרכיבי הטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT
מרכיבי הטיפול המובאים כאן לא בהכרח יופעלו בסדר המוצע. זוהי רשימה המאפשרת לרופא במצבים של תקיעות בטיפול, לזהות אם חסר מרכיב זה או אחר ולהשלים אותו. לפעמים האמון ברופא אינו מלא. לפעמים זו בעיית מוטיבציה. לפעמים קושי בהבנת התהליך הטיפולי, למשל מחשבות שאינן מתאימות למציאות ועוד.
הקשבה לסיפור המטופל
ההקשבה לסיפור המטופל הכוללת:
- הבעת אמפטיה, תקווה תוך כדי הבירור הרפואי שכולל גם זיהוי תחושות גופניות, מחשבות, רגשות והתנהגות בהקשר לתלונות
- השפעת המצב על המשפחה והתנהגות המשפחה כלפי הבעיה
- הרחבת הברור הרפואי כדי לקבל מידע פסיכוסוציאלי, נעשית אחרי הסבר למטרת המידע הנוסף, ובהסכמת המטופל, בדרך כלל יתנהל ברור מורכב זה במפגש כפול.
הטיפול הרפואי
הרופא מתווה את הטיפול הרפואי הכולל תרופות, בדיקות נוספות, הפניות למומחים ועוד.
התערבות פסיכו-חינוכית: בהמשך להתוויית הטיפול הרפואי, נעזר הרופא בהתערבות הפסיכו-חינוכית כדי להציע למטופל להסכים לקבל טיפול BPS הכולל התערבויות מעולם ה-CBT. לפי הצורך יציע הרופא לטפל בקושי הרגשי שהמטופל מעלה. טיפול בקשיים רגשיים של מטופל שונה במעט מטיפול בקשיים הגופניים. על ההתערבות הפסיכו-חינוכית למדנו במאמר החמישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי. דוגמא שכיחה: המטופל חושש מבדיקה חודרנית. "אני מבין את החששות שלך, אתה לא היחיד, אבל זוהי בדיקה שגרתית והסיבוכים ממש נדירים ביותר. אני אסביר לך איך מתנהלת הבדיקה..."
בניית מוטיבציה
על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט במאמר השישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים. בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:
- בחיזוק כוח הרצון והנחישות
- בעידוד המטופל לשותפות ולמוכנות להתאמן בשינוי הרגלים
- הרופא יוכל להיעזר גם ברעיון של "צמיחה ממשבר" עליו למדנו במפורט במאמר השני בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. דוגמא: עכשיו עם השבר הזה, תהיה מוגבל מאד בתנועה. איך תוכל לנצל את מתנת הזמן החופשי שקיבלת? אני זוכר שתמיד התלוננת שאין לך מספיק זמן פנוי לילדים שלך..."
סידרת מפגשים
הרופא בונה עם המטופל סידרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנת משימות אימונים לתרגול. למשל: "עד הפגישה הבאה תפנה לעצמך פעמיים ביום כעשר דקות לתרגל את טכניקת ההרפיה שלמדנו. במפגש הבא תספר לי איך הלך ואם התעוררו קשיים מסוימים בתרגול."
הפעלת התוכנית הטיפולית
במקביל לטיפול הרפואי שהוצע, מפעיל הרופא התערבויות שונות מהחלק השלישי במאמר זה, המפרט אותן. בדרך כלל תכניות אלו נמשכות בין 4-10 מפגשים מתוכננים מוזמנים מראש. לפי הצורך יפנה הרופא את המטופל להמשך CBT למומחה בתחום. התחומים מהם שואב הרופא התערבויות הם:
- אמון, קשר ותקווה
- הרפיה, הרגעה, וויסות רגשות וחיבור להווה
- אקטיבציה (הפעלת המטופל), מרשמים התנהגותיים ומודל פתרון בעיות
- התאמת מחשבות למציאות
- בניית חוסן נפשי, כושר התאוששות - Resilience
התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל
על דאגות קיומיות אלו למדנו במאמר השני בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה. ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם הן: המוות, הבדידות והניכור, אובדן החירות לממש רצונות, וחוסר משמעות. דוגמא: מורה לריקוד מבוגר שבמהלך חייו מפרקים וגידים הלכו ונשחקו. בשיחה עם הרופא הוא אומר: "אצלי אין יציאה לפנסיה, הריקוד הוא כל חיי האישיים ושייכות שלי. אני מרגיש איך אני צולל אט אט לדיכאון בגלל מגבלות התנועה שלי. בשבילי אין במקום. זה או הריקוד או כלום"
התמודדות עם משברים בטיפול
משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה,
במאמר השישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים , למדנו על הנפילות שהן חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות.
Eshet Margalit & Almagor [1]מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של המטופל, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים:
- מידת שביעות רצון המטופל
- מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה
- אי נוחות של הרופא במהלך המפגש.
בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין הפונה והמשפחה.Kouguell[2] במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שני מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל. בנוסף לכך על הרופא להתחשב:
- בסביבה המתקשה לאפשר שינוי, למשל כאשר השינויים שנוגדים ערכים תרבותיים
- בטיפול שאינו מותאם לכוחות של המטופל מבחינת קצב, הבנה, ויכולת התמודדות
Newman[3] מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה:
- התערבות פסיכו-חינוכית
- ברור מקורות הקושי באמצעות שאלות אמפטיות
- הצעת אפשרויות בחירה למטופל
- פשרות
- ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים
- אמפטיה לקושי בשינוי
- דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו במאמר החמישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי.
- התייחסות למטופל במונחים לא רפואיים
- ברור מטרות החיים של המטופל
- לא להפעיל לחץ
דוגמא: חולה אסטמה שממשיך לעשן. אומר החולה לרופא: "תראה אני כבר בן ארבעים. אתה יודע שהתגרשתי ואני רוצה בת זוג. אם אני מפסיק לעשן, תוך כמה חודשים אני משמין, ומי תרצה אותי?" עכשיו הרופא מבין את פשר ההתנגדות, ויהיה על שניהם לגבש תכנית גמילה שלא תגרום למטופל להשמין.
מבחר התערבויות מעולם ה-CBT לממדי הטיפול ה-BPS
חלק זה הוא המרכזי בכל תהליך הפעלת התערבויות מעולם ה-CBT בעבודת הרופא. ההתערבויות הללו הם חומר לשים על שולחן הרופא, ולעיין בו כאשר הרופא מחפש את ההתערבות המתאימה למצב בו נמצא המטופל.
ההתערבויות המובאות כאן הן בעצם כישורי חיים להפעלה במצבים שונים. התערבויות אלו מתאימות גם לעבודה עם המשפחה. על דרכים להיעזר במשפחה בטיפול נלמד במאמר נפרד. ההתערבויות ניתנות בדרך כלל במהלך סידרה קבועה של מפגשים בני 20 דקות. לכל התערבות יש שלושה מרכיבים:
- המרכיב השיחתי, שבו הרופא מסביר ומנהל שיחה עם המטופל. השיחה כוללת מקום לשאלות של המטופל, הבהרות, עידוד ותקווה מצד הרופא
- מרכיב האימון והתרגול, שבו המטופל מקבל "מרשם" לפעילות קבועה על מנת לרכוש את כישורי החיים המתאימים. למשל לתרגל הרפיה. על מנת להבין את עצמו ואת תהליך האימון, המטופל לומד להיות צופה במחשבות, הרגשות, תחושות הגופניות וההתנהגות שלו במצבים שונים. המטופל לומד לתעד את התצפיות ביומן. מן התיעוד לומדים המטופל והרופא על קשיים, יכולות, פעולות מועילות ופעולות שכדאי לשנות
- מרכיב המשוב והעידוד, שבו המטופל חוזר לרופא, מדווח על הצלחות וקשיים בתהליך האימון, והרופא מעודד את המטופל ומציע לפי הצורך התאמות בתוכנית, על פי יכולות המטופל
דוגמא: מטופל החל באופן הדרגתי לבצע פעילות גופנית, על פי המרשם ההתנהגותי שהרופא הציע לו. אחרי זמן מה, החל לסבול מכאבים באחת הברכיים. עכשיו על הרופא לבחון את מצב הברך ואת קצב האימון של המטופל.
חמשת ממדי ההתערבויות הטיפוליות
ד. התאמת מחשבות למציאות.
הסבר פסיכו-חינוכי
מתן מידע
סיוע בהתאמת מחשבות למציאות
שאלות להטלת ספק (תשאול סוקרטי)
מיתון מחשבות מטרידות
טכניקות קשיבות ((mindfulness
מודל פתרון בעיות ובחירה בין אפשרויות
סיוע לדאגנות, מה יקרה אם? החץ היורד
ה. בניית בניית חוסן נפשי, כושר התאוששות, Resilience
המלצות APA לפיתוח כושר התאוששות
חיזוק כושר התאוששות באמצעות חיזוק המערכת העצבית
חיזוק כושר התאוששות באמצעות בניית הרגלים נכונים.
חיזוק נחישות ויכולת להתמיד בעבודה ולהתמודד עם כישלונות
טיפוח אסטרטגיות למידה
פירמידת התיפקוד המנטאלי
חיזוקים רוחניים
אמון, קשר ותקווה
הקשבה, אמון, אמפתיה, הקלה ותקווה
- הרופא מקשיב לסיפור המטופל מה הביא אותו למרפאה הפעם, מבצע ברור ובדיקה גופנית. למשל: "איזה קושי או קשיים הביא אותך הפעם למרפאה?"
- הרופא שואל על התחושות הגופניות, עוצמתן, איך הן מפריעות למטופל בתיפקוד, בין השאר איך התחושות מפריעות לשינה ולתאבון. ואיך הוא מתמודד איתן. למשל: "איך התחושות הגופניות שלך משפיעות על התיפקוד שלך במשפחה, בעבודה, בחיי החברה? על השינה? על התיאבון?"
- הרופא שואל על המחשבות הכוללות דאגות ותסריטים שליליים שעולים בהקשר לקשיים שהביא בפני הרופא. למשל: "מה מדאיג אותך? ממה אתה חושש?"
- הרופא שואל בנפרד מהמחשבות, איזה רגשות מתלווים למצבו ואיך הוא מתמודד עם הרגשות. למשל: "איזה הרגשות מלוות אותך בהקשר לקושי שלך?"
- הרופא שואל איך הקושי משפיע על המשפחה, על המצב הכלכלי, הזוגיות, משימות יומיומיות ועוד. ואיך המשפחה ומרחבים חברתיים נוספים מגיבים ומתמודדים עם המצב. למשל: "איזה מחשבות יש לחברי המשפחה השונים לגבי הקושי שלך? מה הם עושים?"
בכל שלב בבירור ה-BPS מביע הרופא בנוסף לשאלות גם: אמון, אמפטיה, הבנה ותקווה. תהליך זה חושף בפני הרופא את סבל המטופל, את המחשבות, הרגשות וההתנהגות של המטופל בהקשר לסבלו ואת השפעת סיבלו על הסביבה ותגובות הסביבה לקשייו. מידע זה מאפשר לרופא להביע אמון, אמפטיה, הבנה ותקווה באופן אמין ומבוסס על החוויה כפי שהמטופל חווה אותה. כך המטופל יבין שהרופא מבין אותו. דרך זו גם מאפשרת לרופא בהמשך, להשתמש במושגים ובעקרונות הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT. ככל שניתן יציע הרופא פעולות שונות שמטרתן הקלה על סיבלו של המטופל למשל: ימי מחלה, מכתב, זירוז תור, תרופה, הימנעות מתזונה מסוימת ועוד
לדוגמא: רונית בת 65 מתלוננת על הפטרייה שיש לו בציפורן בכף הרגל. היא מספרת לרופא בגילוי לב על בושה לנעול סנדלים פתוחות, החושפות את הציפורן המכוערת. רונית היא אלמנה מזה שנתיים. היא כבר שיתפה את הרופא בהחלטתה למצוא בן זוג. לצורך כך סיפרה שהיא משקיעה בטיפוח החיצוניות שלה. טיפולים שונים לפטרייה לא נתנו את התוצאה המקווה. הרופא מבין לליבה, מציע לחזור על טיפולים לאורך זמן ארוך יותר. הוא גם מביע תקווה שבקרוב ימצא בן הזוג שיהיה מוכן לקשור איתה קשר משמעותי בגלל איכותה כאשה.
בניית המשגה והתערבות פסיכו-חינוכית
במאמר החמישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי , בשני תת הפרקים, מובאות הצעות:
- לתהליך בניית הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות למטופל ולמשפחה.
- לתהליך הסבר פסיכו-חינוכי להפרעות רגשיות וקשיים תפקודיים למטופל ולמשפחה.
הרופא מסביר למטופל אודות הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT. כדי שהמטופל יוכל להחליט אם הגישה מתאימה לו. חומר מפורט יותר ניתן למצוא בפרק השני בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה.
- הרופא מסביר שהתערבויות מעולם ה-CBT עוזרות למטופל לחשוב באופן מותאם יותר למציאות, להיות מסוגל לווסת את רגשותיו ולרכוש הרגלים מועילים שיסייעו לו בהתמודדות עם קשיים. למשל: המחשבה שכאב מעיד על נזק במקום הכאב לא תמיד נכונה. הפחד מנזק אפשרי לא בהכרח מעיד שיש באמת בעיה גופנית. כאבים רבים חולפים מעצמם, או אחרי מנוחה קצרה, פעילות מתונה, וטכניקות הרפיה ושחרור
- הרופא מפרט:
- מחשבות: המחשבות שלנו הן הערכות לגבי המציאות והן גורמות לנו להרגיש ולהגיב למציאות. אם המחשבה לא תהיה מבוססת על עובדות, היא תטעה אותנו, ואנו עלולים לטעות בתגובה. למשל: אני חש דופק מהיר, ואני עלול לפחד ולחשוב: "בטוח שיש לי התקף לב," וזאת מבלי שעברתי בדיקה רפואית. וגם הפוך, אני מרגיש דופק מהיר, לחץ וכאב בחזה, והרגשת פחד. אני יכול לבטל את התחושות ולומר לעצמי: "אה, זה שום דבר זה תיכף יעבור." וכמובן לסכן את עצמי, אם אכן אני עובר אירוע לבבי
- תגובות, התנהגות והרגלים: התגובות שלנו הן הפתרון לבעיה שנתקלנו בה. הרגלים הם פעולות אוטומטיות שמטרתם לפתור בעיות או לממש רצונות. למשל: מטופל כבד משקל מספר לרופא, כי הוא הולך לישון מאוחר, ובדרך כלל חש רעב. הוא מתקשה לעמוד בפיתוי ולא לאכול אוכל עשיר סוכר ופחמימות.
- פתרונות לא יעילים: במקרים רבים הבעיות שלנו נוצרו כתוצאה מפתרונות לא יעילים לקשיים. למשל: אם אדם חש חולשה ועייפות, אינו מבצע פעילות גופנית ופותר את הבעיה על ידי הרבה שעות שינה ומנוחה.
- תגובות לא מועילות: 1. תגובות מתוך הרגש ללא שיקול דעת וללא תוכנית. למשל: הרמזור מהבהב והנהג מגביר את המהירות כדי להספיק לעבור את הצומת. 2. במצבי חירום, הרגלים לא יעילים ולא מתואמים למציאות. למשל: המינוס בבנק גדול, ואימא לא יכולה להתמודד עם קשיי בנה לדחות סיפוקים, וקונה לו מתנה יקרה. 3. לסמוך על מה שאומרים אחרים ללא קשר לידע שלהם. למשל: "קראתי בעתון ש..." 4. הימנעויות שונות כגון: הימנעות לבדיקות תקופתיות מותאמות לגיל.
- מצבים רגשיים: מצבים רגשיים הם רגעים בהם עלינו לבחון את המציאות ולגלות אם אכן יש בעיה ואז לחשוב איך להתמודד איתה. הימנעויות ממצבים כשמרגישים רגש לא נוח, או פעולה מתוך רגשות לא נוחים, עלולים במקרים רבים להוביל לפתרונות לא יעילים. הימנעויות מלהרגיש רגשות לא נעימים מחלישות את כוח הסבל של האדם לשאת אי נעימות. פעולה מתוך רגשות בלי תוכנית ברור מובילה במקרים רבים לכישלון ומחשבות שליליות על יכולת ההתמודדות שלנו. למשל: במקום לומר, "זה קשה מדי," ולוותר על פעילות, אפשר לומר, "קשה זה טוב כי זה מחזק אותי," ולפעול. פעולה מתוך קושי מחזקת את החוסן הנפשי ללא קשר לתוצאת הפעולה.
- הרופא מתאר דרכי התמודדות לא מועילות:
- כניעה, זה אבוד. במקום כניעה ניתן לחשוב על פתרונות חלקיים, או על תהליך הדרגתי של פתרון
- זה מסוכן, וכדאי להימנע. במקום להימנע, אפשר להתקרב בהדרגה, להתאמן כדי להתקרב, לגייס כוחות חדשים לפני ההתקרבות
- מה שיהיה יהיה, בסוף זה יסתדר. במקום להחליט באופן סתמי שיהיה בסדר, ניתן לתכנן תוכנית פעולה, ולהעריך קשיים וכוחות העומדים לרשותי. גם החלטה מתוכננת לא לעשות משהו עשויה להועיל במצבים בהם אנו נותנים לגוף לפעול לריפוי עצמי באמצעות מנוחה
- להפעיל כוח יפתור את הבעיה. אפשר להשתמש בכוח באופן מתוכנן ובמקרים רבים לחתור לפשרות
- הרופא מציע לפעול ולהיות אקטיביים אבל בצעדים קטנים. למשל: "תתחיל בהדרגה לבצע פעילות גופנית, מספר קטן של פעמים בשבוע 10 דקות..."
- הרופא מציע מעקב על הפעולות כדי שביחד יוכלו ללמוד מהניסיון. למשל: "נקבע לנו מפגשים אחת לשלושה שבועות ותספר לי על קשיים ועל הצלחות. נתמודד ביחד עם הקשיים ונשמח בהצלחות."
- הרופא מציע, תהליך הדרגתי שבו יתקיימו סידרת מפגשים קבועה למשך מספר חודשים כדי ללמוד את דרכי ההתמודדות שיוצעו
- הרופא מעודד את המטופל להירתם לתהליך וכך ללמוד דרכי התמודדות לא רק עם הקושי העכשווי, אלא גם עם קשיים עתידיים שלו ושל יקיריו
בניית מוטיבציה ויצירת שותפות
על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל ובניית שותפות, למדנו במפורט במאמר השישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים.
עקרון הפשרה והמתינות
הרופא מעודד את המטופלים לבחור רוב הזמן בפשרות, דרך האמצע והמתינות. הרופא מסביר שמדובר בדרך המזכירה את הלוליין על חבל הזקוק כדי לשמור על שיווי משקל לכישורים גופניים, אימונים רבים, סבלנות, נחישות, אמונה ביכולת, ויכולת קבועה של התאזנות.
בסקירות ספרות, גם קראיוטו [4] וגם פלורה[5] מדברים על בריאות גוף ונפש טובים יותר כאשר אנו בוחרים בדרך האמצע, הפשרה והמתינות. הרופא מדגיש בפני המטופל את מאפייני הפשרה והמתינות:
פשרה באה לידי ביטוי בין השאר:
- בגיוון של תגובות ואפשרויות
- במוכנות לוותר על חלק מהרצון
- במוכנות לשלם מחיר הוגן עבור ממוש רצון
מתינות באה לידי ביטוי בין השאר:
- בהשהיית תגובה כאשר אנו בסערת רגשות
- במוכנות לסגת מחוויות עוצמתיות לטובת חוויות מתונות
- במוכנות לשלב במסגרת שאיפות לא רק הישגים, אלא הנאות נוספות כגון קשרים חברתיים, נדיבות, ענין או בריאות
למשל לאיש מבוגר יציע הרופא במקום ריצות הליכות.
הרפיה, הרגעה, הקלה, וויסות רגשות וחיבור להווה
ב. הרפיה, הרגעה, הקלה, וויסות רגשות וחיבור להווה.
הרפיה כללית הוראה ותרגול
הרגעה
הקלה
ויסות רגשות וחיבור להווה
*תפקיד הרגשות
*שיום רגשות
*פסק זמן
*שינה
*תזונה
*קשיבות
הרפיה כללית הוראה ותרגול.
הרופא מסביר מהי הרפיה, ומתרגל עם המטופל בחדר הטיפול את סוגי ההרפיות השונות. בהמשך הרופא מציע למטופל לתרגל הרפיה כל יום במשך מספר דקות עד שתרגול ההרפיה הופך להרגל: הרופא מסביר: הרפיה היא תגובה טבעית של הגוף שנועדה להפיג מתחים, לשחרר לחצים.
ארגון הרפיה:
התארגנות לזמן, מקום ותנאים מתאימים להרפיה: לפנות עשר עד חמש עשרה דקות ביום להרפיה, במקום ללא הפרעות. להפנות את תשומת הלב לעולם הפנימי: לתחושות הגוף, לנשימות, למחשבות, לרגשות. לבצע את סוג ההרפיה שנבחרה. להשתחרר מההרפיה לאט, לחזור למציאות.
*קח לך דקות לעצמך: מצא מקום. מצא תנוחה נוחה. הסתדר בנוחיות.
*הפנה תשומת לב לעולמך הפנימי: שים לב לתחושות הגוף, שים לב לזרם המחשבות ולרגשות שבאים והולכים. שים לב לנשימות. תן מקום לזרימה הפנימית.
כניסה אט אט להרפיה שבחרת, רצוי בעיניים עצומות:
הרפיית נשימות: נשום שתיים שלוש נשימות עמוקות... התרכז בנשימות קלות ונוחות... תן לאוויר להיכנס, למלא את עולמך הפנימי... אנרגיית חיים נכנסת ומתפשטת בכל הגוף. הכפיים ובית החזה מתרוממים... האוויר יוצא, כתפיים נשמטות, הרפיה קלה הולכת ומתפשטת בכל הגוף... שחרור והרפיה הולכים ומתפשטים בכל הגוף. התרכז באוויר שנכנס ויוצא... אוויר טהור נכנס, אתה מתמלא באנרגיות חדשות... אוויר יוצא, אתה מתנקה, נרגע... הרפיה ושלווה מתפשטים בכל הגוף... הגוף שליו... הרפיה, נינוחות, שלווה ושקט...
הרפיית שרירים: נשום שתיים שלוש נשימות עמוקות... התרכז בנשימות קלות ונוחות... התחל למתוח ולכווץ באופן שיטתי את איברי הגוף מלמטה למעלה... כל איבר שלוש פעמים. מתח וכווץ את הרגליים כולל את כפות הרגליים, מתח מספר שניות... והרפה... מתח וכווץ את הירכיים מספר שניות... הרפה... כווץ את הבטן ואת הגב התחתון מספר שניות... והרפה... קבץ את הכתפיים ובית החזה, קפל את הידיים וכנס אותן אל הגוף, תוך כווץ את האגרופים מספר שניות... והרפה. מתח את הידיים לפנים מספר שניות... והרפה. הטה את הראש והצוואר לצדדים מספר שניות... והרפה. עסה את הפנים, הרקות, השער מספר שניות... והרפה. חזר על התהליך ארבע פעמים. שחרור והרפיה הולכים ומתפשטים בכל הגוף... הנשימה נשארת קלה ונוחה... ההרפיה והנעימות מעמיקים…
נשימות בטן: קח נשימה עמוקה רגילה כסימן להתחלת נשימות בטן... הכנס אוויר כאילו לבטן באמצעות דחיקת שריר הסרעפת למטה... הוצא את האוויר על ידי כאילו על ידי הכנסת הבטן... העזר בידיים. יד אחת מונחת על החזה ויד שנייה מונחת על הבטן מתחת לצלעות. בנשימת בטן שים לב שרק היד שעל הבטן נעה... נשום נשימות רגילות כפי שאתה רגיל אבל דרך הבטן. שים לב לנשימה ולנשיפה באופן רגיל וחלק בהתחלה זה קשה אחר כך מסתדרים... עם הנשימה ספור אחת עם הנשיפה אמור הרפיה, ספור עד 10 וחזור על התהליך מספר פעמים.
השתחררות באופן הדרגתי מההרפיה:
שמור על תחושות הרעננות, המרץ והרגיעה... שים לב לקולות מסביב, לקולות החיים... חזור לתחושות טבעיות... הכן לך חפץ מעבר... עוגן שאתה נוגע בו ומזכיר לך הרפיה... מרץ ורעננות. החזק חפץ מעבר בזמן ההרפיה למשל גומייה על פרק כף היד.
בניית ערכת הרגעה:
הרופא ישאל את המטופל את השאלות הבאות כדי לזהות מה מרגיע את המטופל:
*שים לב לפעולות שאתה עושה שמרגיעות אותך קצת?
*שים לב מה בסביבה עוזר לך להירגע?
*שים לב איך עוזרים לך אחרים להירגע?
*שים לב איך אתה מרגיע אחרים?
*על פי התשובות יציע הרופא למטופל לבנות "ערכת הרגעה" מהמרכיבים שזוהו ומרכיבים נוספים שיציע הרופא. שימוש בְּמָסָכִים אינו מומלץ. אנשים נעזרים בין השאר במרכיבים הבאים: נשימות. תנועה, הליכה. הרפית שרירים. רחצה שתייה. מחשבות טובות ותסריטים חיוביים. משהו מתוק. מוזיקה מרגיעה. פעילות אומנותית, תשומת לב לקולות, מראות ותחושות שבאים מהסביבה. משחקים. שיחה עם קרובים.
תנועה בהרפיה וחיים בהרפיה:
במקביל לתרגולי ההרפיה יציע הרופא למטופל עוד שתי דרכי הרפיה:
*הרופא יציע למטופל פעם פעמיים ביום לשים לב לדרך בה הוא מתנועע, פועל עם הידיים, מדבר, ועוד. תוך כדי כך לשים לב לשחרר את השרירים ולהמשיך את הפעולה עם מעט מאמץ ככל האפשר.
*הרופא יציע לטופל לשים לב לאורח חיי המטופל, להוריד עומסים, מתחים, ולפעול בלוח זמנים מרווח יותר. אלו הם חיים בהרפיה.
חיפוש סרטוני יו-טיוב בעברית ובאנגלית להדגמת הרפיה:
סרטונים אלו הם תחת הכותרות בעברית ובאנגלית: הרפיה, נשימות הרפיה, הרפיה שרירית, וכו'.
ויסות רגשות
תפקיד הרגשות: תפקיד הָרֶגָשׁוֹת הוא לא מה שחושבים בדרך כלל. רגשות אינן תוכנית פעולה. רגש הוא לא סימן שאפשר לסמוך עליו ולפעול על פיו במציאות החיצונית. אם נמליץ: "סמוך על הרגשות שלך," "עשה מה שבא לך," אנו מסתכנים. כאשר מתעורר רגש, לפני שנפעל עלינו לבדוק אם יש במציאות ענין להגיב אליו. בהמשך נברר את הכוחות העומדים לרשותנו, נעריך את מגבלות המציאות ורק אז נחליט אם להגיב ואיך נגיב. למשל אין סיבה לקום להכות כל מי שאנו כועסים עליו. אפילו אין סיבה לצעוק!
רגש "מזמין" אותנו לבדוק את עובדות המציאות: אם אנו חווים למשל פחד, נבדוק אם יש סכנה. אם אין סכנה, זו הייתה "אזעקת שווא". אם יש סכנה, נפעל להגן על עצמנו.
רגש תורם בבחירת דרך: אחרי שהפעלנו שיקול דעת ועומדות בפנינו מספר אפשרויות, הרגש יכול להועיל בבחירה הסופית, אך לא כמידע בלעדי.
רגש מעורר אותנו בזמן הפעולה: רגש אינו תוכנית פעולה, אבל אחרי שכבר החלטנו לפעול הרגש מעודד אותנו להמשיך עד להשגת המטרה. חוויה אנושית מלאה כוללת מחשבות, רגשות ופעילות.
הבעת רגש: חוויה מווסתת מאפשרת לזולת להבין אותנו באופן ברור יותר.
אינטואיציה: אינטואיציה שהיא היכולת להגיב מידית ללא מחשבה תחילה, שמורה לתחום בו צברנו ידע, ניסיון וְוֶתֶק רבים. במילים אחרות, אין אינטואיציה ללא לימוד, עבודה קשה בתחום מסוים במשך זמן ארוך ביותר, ולימוד מהצלחות וכישלונות. רופא מסוגל תוך זמן קצר להעריך מהי האבחנה, מתוך מפגש עם אלפי מטופלים.
איך רגש נעשה יותר מותאם למציאות: אם נשים לב קודם כל לעובדות המציאות, אט אט מחשבות ורגשות יתחברו לעובדות הללו. אם נשים לב קודם כל לרגשות, הם יתחברו למחשבות ולא למציאות.
שיום רגשות: הרופא מסביר למטופל את תפקיד הרגשות ואת חשיבות המודעות לרגשות, ומציע למטופל התנסויות שמטרתן זיהוי ושימוש נכון ברגשות. הרופא מסביר: על מנת להצליח לא לפעול מתוך רגשות ולא להימנע מלהרגיש הרגשות, מתחילים בזיהוי הרגשות על פי שמות (שיום).
*בוחרים במשך כל יום שלושה מצבים שונים.
*שמים לב ברגעים הללו לרגשות שעולים.
*נותנים שמות לרגשות.
*מזהים את העניין שהרגש מצביע עליו אבל לא פועלים (אשמה-אולי פגיעתי באחר. כעס-אולי נפגעתי. פחד, דאגה, חשש-אולי יש סכנה. אהבה, חיבה-אולי האחר ראוי לקשר איתו. עלבון-אולי נפגע כבודי. תסכול-אולי הפסדתי משהו שרציתי. עצב-אולי נפרדתי סופית ממשהו חשוב. שמחה- אולי זכיתי במשהו. געגוע-אולי תהיה פרידה. זילזול-אולי אין לדבר ערך. הפתעה-אולי יש כאן משהו עבורי. שנאה-אולי הדבר מסוכן).
*מפעילים שיקול דעת בהתאם למידע שהתקבל מהרגש במשולב עם עובדות מציאות, מכינים תוכנית פעולה ופועלים.
פסק זמן: הרופא מציע, כדי לא לפעול מתוך רגשות, לוקחים פסק זמן, והשהיית התגובה. במהלך פסק הזמן:
*מבצעים הרגעה.
*אחרי הרגיעה מזהים את המצב ואת הקושי.
*חושבים על פתרון ודרך פעולה של פשרה, כלומר לתכנן הישג שיהיה בדרך כלל חלקי.
*אם יש צורך ואפשרות, חוזרים למצב כדי להפעיל את הפתרון.
שינה מרעננת: הרופא מסביר את חשיבות השינה לבריאות הגוף והנפש, ומציע לפנות זמן במהלך היום למנוחה ובלילה לשעות שינה מספיקות. הרופא מסביר: אדם עייף, חלש יותר גופנית, כוח הרצון נחלש, ושיקול הדעת לא בהיר מספיק. הרופא מציע: על מנת לצמצם קשיי הרדמות ונדודי שינה, יש המלצות תחת הכותרת היגיינה של השינה. למשל ההמלצות של האגודה האמריקאית לשינה Sleep Hygiene[6]. אלו הם סדרת פעולות המסייעות להרגשות ושינה מרעננת. לדוגמא: הרופא יבדוק את הרגלי השינה וההרדמות של המטופל באמצעות יומן תצפית ורישום שיעשה המטופל במשך שבוע. על פי הדיווח יציע הרופא המלצות התנהגותיות, בשלב הראשוני ללא טיפול תרופתי. לגבי מטופלים הנוטלים תרופות מציע הרופא את אותה התוכנית ובהדרגה עם התקדמות התוכנית, לצמצם את התרופות.
הרופא מסביר עוד: אין צורך להירדם! אין אפשרות לשלוט בהירדמות. כל מה שעלינו לעשות הוא לשדר למוח שעכשיו הזמן להרדים אותנו, או במילים אחרות לנתק את החושים שלנו באופן כמעט מלא מהמציאות, ולהשאיר את מערכות החיים החשובות לפעול בעצמן. השינה "חוטפת אותנו". אנו מפקידים עצמנו בידיה. כדי שזה יקרה עלינו:
*לשהות בחדר נעים, מאוורר, חשוך ושקט.
*בזמן שנכנסים למיטה, טכניקות הרפיה תורמות לשינה איכותית. אחרי ההרפיה זה הזמן להריץ בדמיוננו סרטים נחמדים ונעימים התופסים את תשומת הלב שלנו. את כל השאר כבר יעשה אותו אזור מוח האחראי על השינה.
*הולכים לישון כשעייפים. אבל לא אחרי פעילות גופנית מאומצת.
*כאשר לא מצליחים להירדם אחרי כרבע שעה, חשוב לקום מהמיטה ולחזור אליה כשעייפים.
*חשוב לבנות סדר יום שבו יש שעה קבועה לשינה והשכמה.
*הקיבה והתודעה לא אמורים להיות עמוסים לכן לא רצוי לאכול ארוחות כבדות, אבל גם לא להיות רעב. אלכוהול ומשקאות מעוררים משבשים את מנגנון ההרדמות והשינה.
*תזונה מגוונת: הרופא מסביר את חשיבות התזונה המגוונת המכילה את כל אבות המזון וכוללת שתיה מרובה, מעט מלח וסוכר. הרופא מסביר את חשיבות התזונה הזאת, כדי לסייע לגוף לפעול באופן תקין ולא לבזבז אנרגיה בהתגברות על קשיים המתעוררים כתוצאה ממחסור בוויטמינים ומינרלים שונים, או קשיים המתעוררים כתוצאה מעודף משקל. בשלב הבא ינהל המטופל במשך שבוע יומן ובו ידווח על הרגלי האכילה שלו. על פי הדיווח יכין הרופא עם המטופל תפריטים מתאימים לאורח חיי המטופל, ובהדרגה המטופל עובר לתזונה החדשה. את ההדרגתיות קובע המטופל.
קשיבות
בספרות וברשת כיום, נמצא אין סוף של טכניקות קשיבות ((mindfulness. אחת הטכניקות הפשוטות והיעילות פותחה בהשראת Farchione, Fairholme et al [7] מהקבוצה של David Barlow החוקרת לעומק את נושא וויסות הרגשות.
הרופא מסביר: קשיבות אינה הרפיה, אך היא מאפשרת לבנות ביטחון בפעילות שלנו, מתוך התחברות למציאות. קשיבות היא הדרך בה אנו יכולים להתחבר להווה, כי רק בו אנו נמצאים ופועלים. העבר עבר, העתיד עוד לא הגיע. רק בהווה אנחנו באמת כאן. להיות קשוב להווה, להיות במצב של Mindfulness או קשיבות, פרושו להיות מסוגל להיות מחובר למציאות בה אנו חיים ובתוכה לתכנן את הפעילות שלנו, כדי להשיג מטרות ולהימנע מסכנות.
הדרך לבצע את תהליך האימון:
*שלבים א-ד מבצעים 5 דקות פעם- פעמיים ביום למשך כשבוע.
*שלב ה' מבצעים את כל השלבים, פעם ביום במשך 15-20 דקות
*שלב ו' לשים לב מדי פעם לחיבור שלנו לרגע בהווה (מחשבות ורגשות מחוברים למציאות החיצונית).
*מדי פעם חשוב לרשום דו"ח חוויות מההתנסות על מחשבות, רגשות, והתנהגות שזיהינו ועל היכולת לחיות את ההווה ללא א. הימנעות, ב. כניעה ג. פעולה ללא תכנון.
שלב א. קשיבות לראות עת עצמי בחדר: מצא מקום ללא הפרעות. הסתדר בנוחיות. בעיניים עצומות היזכר בחדר על כל חפציו. בהמשך ראה עצמך בחדר. שים לב לעצמך ולתחושות שלך בזמן הנוכחות בחדר. מגע עם הכיסא, חום, קור הקולות שמסביב ועוד. כל זאת ללא פעולה ולא תנועה.
שלב ב. קשיבות לנשימה: במקום ללא ההפרעות, הסתדר בנוחיות. עצום עיניים. שים לב לנשימה לאוויר שנכנס ויוצא. הנשימה היא העוגן להווה. שים לב לגוף כשהאוויר נכנס ויוצא. חזור לנשימה בכל רגע שתרצה לשוב להווה.
שלב ג. קשיבות למחשבות שבאות והולכות: המוח מייצר מחשבות שבאות והולכות, יש שנשארות וממקדות אותך בהן ולא בהווה. במרום ללא ההפרעות, נשום נשימה עמוקה וחזור להיות קשוב למחשבות שבאות והולכות, בעדינות היפרד מהן, שחרר אותן, ללא שיפוט.
שלב ד. קשיבות להרגשות שבאות והולכות: הורמונים מייצרים הרגשות, מחשבות מייצרות הרגשות. הרגשות באות בגלים, לפעמים הן באות אחרי מחשבה. יש שנשארות. יש שלוקחות אותך מהווה. במקום ללא ההפרעות, נשום נשימה עמוקה חזור לצפות במחשבות. בעדינות חזור להווה, היפרד מהן, שחרר אותן, ללא שיפוט.
שלב ה. תרגול מלא של כל ארבעת השלבים: פעם ביום.
שלב ו. קשיבות בחיים: פעם פעמיים ביום. שים לב לפעילות שאתה עושה ברגע זה.
*עצור לרגע את הפעילות, נשום נשימה עמוקה כדי התחבר להווה.
*שים לב לתחושות השונות: מגע, קולות, מראות, ריחות, טעמים.
*שים לב למחשבות והרגשות שהתחושות מעוררות בך.
*נשום נשימה עמוקה חזור להווה, למכלול החוויה במציאות החיצונית והפנימית ביחד.
*המשך להיות מחובר לפעילות בכל החושים. תן להם לעורר מחשבות ורגשות. נשום מדי פעם כדי לחזור למציאות, להווה.
שלב ז. קשיבות בשיחה: פעם פעמיים ביום במהלך שיחה, שים לב לשוחח ללא פרשנות, היצמד לעובדות. הקשב לעובדות. נשום נשימה עמוקה כדי לחזור לעובדות, שחרר פרשנויות.
ג. אקטיבציה, מרשמים התנהגותיים, מודל פתרון בעיות.
ג. אקטיבציה (הפעלת המטופל), מרשמים התנהגותיים ומודל פתרון בעיות.
הסבר פסיכו-חינוכי לגבי התנהגות
ניסויים התנהגותיים
הפעלה התנהגותית של המטופל היא האקטיבציה
מרשמים התנהגותיים
פתרון בעיות
אימונים ושינוי הרגלים
מודל ה-SPEAK
סדר יום וסדר שבוע מגוונים: Schedule
*הנאות על ידי פעולות מהנות, רצוי עם אחריםactivities : Pleasurable
*קצת פעילות גופנית בכל כיום: Exercise
*לממש רצונות באופן מתחשב גם באחר: Assertiveness
*הסטת הקשב גם לטוב שבעצמנו ובעולם ביחד עם הרע: Kind thoughts
*מרכיב נוסף שאינו מופיע במודל הוא ההתנדבות למען אחרים.
הסבר פסיכו-חינוכי לגבי התנהגות:
הרופא מסביר: שינויים בהתנהגות ובמחשבות משפרים מצב רוח, ועוזרים להתמודד עם קשיים גופניים ומחלות כרוניות. שינוי התנהגותי מביא לשינוי תפיסת מציאות ולשינוי בהרגשות. כל שינוי התנהגותי בהתחלה הוא מלאכותי, אבל הוא משנה מחשבות והרגשות ואם מתמידים בו הוא הופך לטבע. למשל: אנשים רבים שרגילים לקום בבוקר עם שעון מעורר במשך השנים מתעוררים גם ללא השעון.
אמונות ועקרונות חיים בלתי מסתגלים מובילים אותנו להתנהגות לא יעילה ואף פוגעת בעצמנו או בסביבה. למשל: אבא נוהג להעניש את בנו, כי הוא מאמין שכך "ילמד לקח" וישנה את התנהגותו. ברוב המקרים הוא לא שם לב שאין שינוי בהתנהגות הילד, ולא אחת ילדו מתחיל להסתיר ממנו התנהגויות לא רצויות. שאלה פשוטה של הרופא: "האם התגובה שלך יצרה את השינוי?" עשויה לסייע למטופל להטיל ספק באמונתו ולשנות או להגמיש אותה.
הרופא מציע למטופל להתחיל בשאלה: מה תרוויח מה תפסיד עם ההתנהגות החדשה, ומה מרוויח ומה מפסיד עם ההתנהגות העכשווית? כאשר המטופל מסכים לשינוי ההתנהגותי, מציע הרופא תוכנית שינוי התנהגותי בצעדים קטנים. כל צעד שהושג הוא מדרגה לצעד הבא. הרופא מציע למטופל לצפות לקשיים בתהליך השינוי, לא להיות מופתע מהם, ולחפש ביחד עם הרופא דרכים להתגבר על הקשיים.
ניסויים התנהגותיים
הרופא מסביר: התנהגות נותנת לנו זווית ראיה מסוימת על המציאות. התנהגות שונה או מחשבה שונה שתוביל להתנהגות שונה, נותנת לנו עוד זוויות ראיה שונה על העולם. שינוי התנהגותי קטן, או תגובה שונה או פעולה אחרת מול בעיה, יביאו לראיה חדשה של הבעיה. אני מציע לך לשאול את עצמך מספר שאלות:
*מה הדבר החדש שאעשה?
*מה אני מצפה שיקרה?
*מה הדבר הרע שעלול לקרות?
*האם אוכל להתמודד עם המצב החדש שיתגלה בעקבות ההתנהגות החדשה?
*אם המטופל ניסה שינוי התנהגותי לפרק זמן קצר: מה למדתי מהניסוי?
הערכת התנהגות: בעקבות הניסויים המטופל והרופא יוכלו לתכנן דרכי התמודדות יעילות יותר עם קשיים שהתגלו במהלך השינוי.
דוגמא: מטופלת מורה, עובדת שעות רבות גם בבית בהכנת חומר לימודי ובדיקת עבודות. לקראת אמצע השנה, היא מתקשה להירדם. לשאלות הרופא היא מספרת על מתח רב, חוסר סבלנות לתלמידים ולילדיה וחששות להוריד את רמת ההוראה שלה, כי אז היא תהיה מורה לא טובה. במקום להציע תרופה להרגעה, הציע הרופא סדרת מפגשים קצרה אחת לשבוע. ביחד עם המטופלת הם מתכננים תוכנית צימצום העבודה החינוכית בבית. הזמן שהתפנה מוקדש עכשיו למנוחה והנאות. במהלך הניסוי והתהליך, מופתעת המורה לגלות שרמת ההוראה שלה עולה וכך גם שביעות הרצון של ההורים והתלמידים. "מורה מרוכזת, לא עייפה, מסוגלת בפחות זמן לעשות אפילו יותר ממורה עייפה ושחוקה," מציין הרופא בחיוך.
הפעלה התנהגותית של המטופל היא האקטיבציה:
Cully& Teten[8] מציעים חמישה שלבים לאקטיבציה, שהיא הפעלת המטופל. את השלבים הללו מתאר הרופא בפני המטופל.
*התערבות פסיכו-חינוכית: הרופא מסביר את התועלת שיש בהפעלה.
*הרופא ממחיש באמצעות דוגמאות מעולם המטופל את הקשר בין פעילות ורגשות.
*הרופא מעודד את המטופל לזהות פעולות מהנות ויעילות של התמודדות שהיו קיימות אצל המטופל.
*הרופא והמטופל מכינים תוכנית פעולה בסדר היום לפעילויות אלו.
*המטופל מגיע למעקב מסודר אחת לשבועיים, כדי לסייע בהתמדה בפעילויות שנבחרו.
מרשמים התנהגותיים
הפעלת המטופל נעשית באמצעות מרשמים התנהגותיים שהם הוראות הדרגתיות מפורטות כיצד לבצע שינוי התנהגותי בהתנהגות שהרופא והמטופל בוחרים לשנות.
Tolin[9] מביא ארבע שלבים במתן מרשם התנהגותי אותם מסביר הרופא למטופל:
*יערך זיהוי ההתנהגות שרצוי לשנות.
*המטופל יבצע תצפית על ההתנהגות ויזהה את ההנאה והשליטה שיש בהתנהגות זו.
*הרופא והמטופל יכינו תוכנית הדרגתית שתהיה מרשם להתנהגות אותה בוחרים לשנות.
*הרופא יראה בקשיים המתעוררים במהלך השינוי כמשוב לזהות קשיים שהתעוררו ולא אי שיתוף פעולה.
Christensen[10] מספר מניסיונו שהוא נותן את המרשם ההתנהגותי בסיום שיחה על תהליך השינוי. את המרשם מציע הרופא לתלות במקום בולט בבית, והרופא שומר לעצמו עותק מההמלצות למעקב. גם מרגלית ועשת[11] ממליצים על מרשמים התנהגותיים. מרגלית אף הכין מרשמים מודפסים לנושאים שונים כגון הפסקת עישון, פעילות גופנית ועוד.
דוגמא: מטופל שוכח ליטול את התרופה להורדת הסוכרת אותה עליו ליטול פעמיים ביום בוקר וערב. זו הפעם הראשונה שעליו ליטול תרופות באופן קבוע. בדיקות תקופתיות מאשרות שרמת הסוכר שלו גבוהה. כמו מטופלים רבים קופסאות התרופות מאוכסנות בארון, "רחוק מהעין רחוק מהלב". "מה אתה עושה עם התרופות שאתה קונה בבית מרקחת?" שואל הרופא. "בשביל זה יש לנו ארון תרופות מסודר!" עונה המטופל. הרגל שכלל סידור הכדורים במארגן תרופות, והנחת התרופות מול עיני המטופל ליד במחשב, הספיק כדי להעלות בהרבה את אחוז נטילת התרופות בזמן. "אז מה, עכשיו אני כמו הזקנים הללו עם הקופסאות לפי ימים... אני רק בן 45!" נאנח המטופל. "עם התרופות הללו, נראה שתמשיך להיות צעיר עוד הרבה שנים." סיכם הרופא.
פתרון בעיות
בעיה אין פותרים בסערת רגשות. עלינו להירגע ואז נוכל להפעיל את תהליכי חשיבה הגיוניים ושיקול דעת לגבי הבעיה שלנו. David [12]מפרטת מודל מקובל של פתרון בעיות. למודל שמונה שלבים:
*הכנת רשימת קשיים.
*בחירה בקושי על פי סדר עדיפות של המטופל ובשיקול דעת של הרופא.
*הגדרה מציאותית עובדתית של הקושי.
*העלאת מספר אפשרויות לפתרון.
*בחירה בפתרון אפשרי בהתחשב במשאבים קיימים ובכוחות נגד שפועלים.
*הכנת תוכנית פעולה.
*הפעלת התכנית.
*מעקב על קשיים ופתרון קשיים.
הרופא יציע למטופל את התהליך המתואר. תהליך זה נמשך יותר ממפגש אחד. כאשר בין המפגשים בוחר המטופל את הקושי ואת הפתרונות האפשריים, וביחד עם הרופא מגבשים את תוכנית הפעולה.
דוגמא: זוג מתייעץ עם הרופא לגבי המשך הטיפול באבי האישה, הנמצא בשלבים הראשונים של תהליך דמנטי. ביחד עם הרופא הועלו הקשיים, ונבחרו דרכי פעולה להתמודדות עם הקשיים. בנוסף התחיל הזוג לברר אפשרויות הגנה על האב, שלאט לאט יתקשה להתמצא. התהליך כלל גם את הקושי הרגשי של האישה לבחון אפשרות שהעלה בעלה להשמה בבית אבות, מול הרעיון שלה לאפשר לו להתגורר בביתם. לצורך כך הציע הרופא להפנות את הזוג ליעוץ בטיפול קוגניטיבי התנהגותי על מנת לארגן את הקושי הרגשי שהיא חווה שאינו מאפשר לה לחשוב באופן מציאותי.
אימונים ושינוי הרגלים
כפי שלמדנו בפרק השישי בסדרה זו טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים , קשה לשנות הרגל כשם שקשה לשנות התמכרות. על מנת להחליף הרגל, יש לפעול באמצעות תהליך "הריאיון המוטיבציוני" ולבחור בהרגל אחר. הרגל הוא תגובה אוטומטית לגירוי המחוזקת בדרך זו או אחרת. דוגמא: למטופל שהתגלו אצלו ערכי קריאטנין גבוהים מהממוצע, הומלץ להימנע בין השאר ממלח. אבל מה לעשות? יש לו הרגל לאכול גרעינים ממולחים. צפייה בטלוויזיה היא גירוי עבורו לגשת אוטומטית לשקיות הגרעינים. פיצוח הגרעינים הממולחים כראוי, מקבלת חיזוק באמצעות ההנאה מהמלח וההרגל מתקבע שוב ושוב. על מנת לשנות את ההרגל, יהיה עליו לקבוע התנהגות שונה, למשל לאכול פרי או ירק. אבל אין הנאת התפוח כהנאת המלח. המטופל יהיה חייב לפתח הנאה למשל כשהוא חושב על בריאותו והחופש שיזכה לו כשלא יאלץ להתחבר למכונת הדיאליזה. לפי Lally Et Al [13] הרגלים מתקבעים אחרי תרגול יום-יומי במשך כחודשיים עד שנה. יש לזכור שמעגלי גירוי תגובה קודמים אינם נמחקים אלא לא מחוזקים, והם עלולים לפעול מחדש במצבי לחץ. שלבי שינוי ההרגלים הם:
*הגדרת התנהגות שניתן למדוד אותה על ידי סרגל שניבנה. סרגל הכנת שעורים, סרגל התפשרות, סרגל שליטה רגשית, סרגל פחד ועוד. המטרות שיוגדרו חייבות להיות מציאותיות וכדאיות, לכן שלב ההרהור ב"ראיון המוטיבציוני" הוא הכרחי.
*כמו ב"ריאיון המוטיבציוני", אנו בונים תוכנית הדרגתית ולוח זמנים לביצועה.
*קובעים מועדים יום-יומיים לתרגול השינוי, עד להתייצבות השינויים.
*מטפחים אמונה ששינוי התנהגותי הוא יקר ערך ואפשרי.
*שינויים התנהגותיים מתקבעים ומעמיקים באמצעות חיזוקים, פרסים, עידוד ותמיכה בעיקר לעבודה ולהתמודדות עם נסיגות.
*חשוב שנפילות ונסיגות בתהליך, כמו ב"ראיון המוטיבציוני", יִתָּפְסוּ כחלק מהתהליך ולא כאירועים יוצאי דופן.
*בדרך כלל רצוי לגייס שותפים לתהליך השינוי.
*במהלך תהליך השינוי חשוב לפנות זמן לדמיין את החיים אחרי השינוי ולדמיין את החיים ללא השינוי בעוד כמה שנים.
לדוגמא: תהליך הפסקת עישון בדרך זו איטי יותר, אך התמדה בתהליך זה מגדילה את הסיכוי לא רק להפסיק לעשן, אלא גם למצוא התנהגויות חלופיות שיספקו את הצורך שסופק על ידי העישון. כך יוכל האדם להיות לא רק בהפסקת עישון אלא להיות איש לא מעשן.
מודל ה-SPEAK
את המודל פיתחו Feldman & Christensen [14]והוא כולל שינויים בחמישה ממדים. שינויים אלו משפרים את איכות החיים של המטופל ומהווים בסיס לאפשרות להקלה והחלמה.
הרופא מביא בפני המטופל את חמשת המרכיבים הללו ומציע למטופל חמישה מפגשים כאשר בכל מפגש ידונו כיצד ליישם את חמשת הממדים הללו.
*סדר יום וסדר שבוע מגוונים: Schedule
*הנאות על ידי פעולות מהנות, רצוי עם אחריםactivities : Pleasurable
*קצת פעילות גופנית בכל כיום: Exercise
*לממש רצונות באופן מתחשב גם באחר: Assertiveness
*הסטת הקשב גם לטוב שבעצמנו ובעולם ביחד עם הרע: Kind thoughts
*מרכיב נוסף שאינו מופיע במודל הוא ההתנדבות למען אחרים.
סדר יום וסדר שבוע מגוונים
הרופא מסביר את הערך שיש לסדר יום וסדר שבוע מגוונים המשפרים במספר יכולות חשובות לחיים: א. כושר תכנון. ב. יכולת לדחות סיפוקים. ג. חשיבה כלכלית נבונה. ד. יכולת לעמוד בהתחייבויות. ה. יכולת להפיק יותר משמעות מהחיים. ו. חיים מגוונים ומעניינים.
מגוון הפעילויות עשוי לכלול פעילות גופנית, פעילות חברתית, יצירה, תרומה למשפחה ולקהילה, פעילות תרבותית, תחביבים, משחקים וכמובן עבודה ועוד. חשוב לבחור גם פעולות מהנות במיוחד ולתכנן זמן ומקום להפעלתם.
המרשם ההתנהגותי למעבר הדרגתי ליום ושבוע מתוכננים:
*מתחילים בתכנון יום אחד או אפילו חלק של היום.
* בהדרגה, אחת לשבוע או שבועיים מוסיפים עוד זמן או עוד יום. עד שמגיעים לשבוע מתוכנן.
*אחת לשבוע מתכננים את השבוע הבא.
*שיבושים ושינויים בתוכנית הם חלק מהסדר, והם דורשים התאמות.
הנאות על ידי פעולות מהנות, רצוי עם אחרים
הנאות קטנות מאירות מעט את חשיכת הרע. מומלץ להכין רשימת הנאות קטנות ולממש חלק מהן במהלך היום. אם הרשימה תהיה בידי בן משפחה, הוא יוכל להזכיר למטופל לבצע פעילות זו וגם להצטרף לביצוע כדי לתמוך ולעודד.
פעילות גופנית
University of Minnesota[15] בדפים המפרטים המלצות לשיפור איכות חיים, יש המלצות מפורטות לגבי הערך של פעילות גופנית וכיצד להתאים לעצמנו פעילות גופנית. הרופא מסביר: יש רווחים גדולים מפעילות גופנית: א. מקטין סיכוי לחלות. ב. הרגשה גופנית טובה. ג. נראים טוב יותר. ד. ישנים טוב יותר. ה. מאריכים ימים. ו. מונעים פציעות. ז. משפרים יכולת קוגניטיבית.
המרשם התנהגותי לרכישת הרגלי פעילות גופנית:
*הערכת וטיפוח המוטיבציה של המטופל לבצע פעילות גופנית. הערכת הקשיים האפשריים ואת הדרך להתמודד איתם.
*בחירה של סוג הפעילות הגופנית.
*ביצוע פעילות גופנית בצעדים הדרגתיים.
*מתחילים במספר קטן של פעמים בשבוע לזמן קצר.
*מעלים את מספר הפעמים ואת משך הזמן.
*קובעים זמן קבוע ביום לפעילות גופנית.
*מלווים את הפעילות הגופנית ברישום הישגים ובהקשבה למכשיר שמע.
*נעזרים במאמר כושר או ברופא למעקב אחרי ההתקדמות.
זיהוי רצונות ותכנון הדרך להגשמתם באופן חלקי
ניתן לסייע למטופל במימוש רצונות ולתכנן ביחד אתו תכניות מעשיות למימושן. רצונות יכולים להיות פשוטים, לטווח הקצר או מורכבים יותר ולטווח הארוך. במצבים בהם המטופל מתמודד עם בעיות רפואיות, עדיף להתרכז ברצונות פשוטים לטווח הקצר. רצונות אלו יכולים להיות להנות מאוכל טוב, לפגוש מכר וותיק, טיול קצר בטבע, סרט, הקשבה למוזיקה שאוהב ועוד. לממש רצונות בדרך כלל ניתן באופן חלקי, תוך התחשבות ברצון האחר (מצב של WIN (WIN.
כפי שלמדנו בפרק השישי בסדרה זו טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים , כוח רצון הוא משאב מוגבל לכן ההמלצות מתחשבות במגבלה זו. מרשם התנהגותי למימוש רצונות יעשה על פי המרכיבים הבאים:
*בחירת רצונות למימוש, ומיונם לטווח קצר, בינוני, ואורך.
*לבחור בכל יום רצון קטן ולפעול למימושו.
*קביעת לוח זמנים למימוש הרצון.
*לבצע ממוש רצון אחרי מנוחה.
*אם אפשר, לא לפעול לבד.
*להתרכז במימוש רצון אחד בכל פעם.
הסטת הקשב גם לטוב שבעצמנו ובעולם, ביחד עם הרע:
לשים לב למחשבות ריאליות. לשים לב שגם כאשר רע יש רגעים טובים, שיש גם צד טוב ברוב הדברים הרעים שקורים. לבחור בכל יום מספר רגעים נעימים, לעצור לדקה ולספוג אותם. אפשר לנהל יומן ובו רושמים בכל יום מספר רגעים נעימים ובסוף השבוע לקרוא את כולם.
התנדבות למען אחרים כולל משפחה
Brown & Brown[16] מביאים הסבר נוירו-פיזיולוגי אודות הקשר העצבי וההורמונלי בין פעילות של עזרה לזולת לבין בריאות. המחברים מצביעים על שני הורמונים, האוקסיטוצין והפרוגסטרון, המופרשים במהלך פעילות של עזרה לזולת, המסייעים במיתון לחצים ומתחים. Stephen[17] במאמר סקירה נרחב, מראה עד כמה התנהגות פרו-חברתית מסייעת לבריאות הגוף והנפש. בין השאר מביא המחבר המלצות מעשיות לשירותים חברתיים ליצור מערכות מאורגנות בהן אזרחים יכולים להתנדב בסיוע לאחרים.
הרופא מסביר: התנדבות וסיוע לאחרים ממתנים לחצים ומתחים ומקדמים בריאות גוף ונפש. מחקרים רבים מצביעים על כך שפעילות למען אחרים משפרת מצב נפשי וערך עצמי. הרופא מעודד את המטופל לפנות לשירותים חברתיים לקבלת מידע על אפשרויות התנדבות, או ליזום בעצמו מהלכי עזרה לזולת.
ד. התאמת מחשבות למציאות
הסבר פסיכו-חינוכי
הרופא מסביר: המחשבות שלנו הן הערכות לגבי המציאות והן גורמות לנו להרגיש ולהגיב למציאות. אם המחשבה לא תהיה מבוססת על עובדות, היא תטעה אותנו, ואנו עלולים לטעות בתגובה. למשל: אני חש דופק מהיר, ואני עלול לפחד ולחשוב: "בטוח שיש לי התקף לב," וזאת מבלי שעברתי בדיקה רפואית. וגם הפוך, אני מרגיש דופק מהיר, לחץ וכאב בחזה, והרגשת פחד. אני יכול לבטל את התחושות ולומר לעצמי: "אה, זה שום דבר זה תיכף יעבור." וכמובן לסכן את עצמי, אם אכן אני עובר אירוע לבבי.
הרופא מדגיש שמחשבות אינן עובדות, ומחשבה ניתן להחליף אם היא אינה מותאמת למציאות. הרופא מציע למטופל ללמוד ביחד להכיר מחשבות במצבים מסוימים וללמוד כיצד להתאימן למציאות.
מתן מידע
למטופלים רבים מידע מוטעה אודות המחלה, תהליך הטיפול, סיכויי ההחלמה ועוד. הרופא שואל את המטופל מה הוא יודע על הקושי שלו והטיפול בו ולפי הצורך יתקן את המידע בשפה לא רפואית. למשל: "המחקרים הרפואיים מלמדים אותנו שברוב המקרים אין צורך בניתוח במצבים הללו..."
סיוע בהערכת מציאות (מחשבות) מבוססת על עובדות
הרופא מסביר למטופל על מחשבות, שהן בעצם הערכות מציאות, שאין להן מספיק עובדות ולכן הן יכולות להטעות, כי מחשבה היא גם הוראת הפעלה. למשל: מטופל חושב, "הרופא אף פעם לא מקבל אותי בזמן," כאשר העובדות מראות שברוב המקרים המטופל כן מתקבל בזמן, אבל אכן לא תמיד." גם מחשבות נוקשות עלולות להטעות. למשל: "לחץ הדם שלי חייב להיות מאוזן כל הזמן, אחרת אני בסכנה."
כדי להתרגל לחשיבה מבוססת עובדות מציע הרופא למטופל לתרגל סוג זה של חשיבה. הרופא מבקש מהמטופל לשים לב ולרשום פעם ביום שני סוגי מחשבות שעלו בזמן אירוע שעורר אי נוחות קלה:
*מחשבות על האירוע עצמו. כמו זה חייב להיות, יש רק אפשרות אחת, זה או או , זה קורה רק לי וכו'.
*ניבויים לגבי העתיד והיכולת להתמודד עם קושי במידה ויתרחש. בטוח שזה יקרה, הכל אבוד וכו'
ביחד עם הרופא ילמד המטופל להעריך:
*האם למחשבה יש בסיס עובדתי? ואם לא יסייע הרופא למטופל לבחור מחשבה מבוססת עובדות.
*לפי הצורך תיקון הסיכויים לניבוי השלילי להתקיים, ואיך ניתן להתגבר על הקושי אם הניבוי השלילי יתממש באופן מלא או חלקי. במצב זה הרופא יכול להציע: "אם חס וחלילה זה לא יצליח... בא נכין תכנית למקרה חירום."
*הרופא יציע למטופל להתרכז גם בניבוי החיובי וביחד לבחון אפשרויות להגדיל את הסיכוי שהניבוי החיובי יתממש.
דוגמא: מטופל חושש מניתוח הקטרקט. "מה אם הרופא יפגע לי בעין ואני אתעוור?" והרופא מציע "ניתוח קטרקט הוא אחד הניתוחים הפשוטים ביותר, הסיבוכים נדירים ביותר. אין סיבוך של עיוורון. אני מציע שתתרכז בלדמיין איך תראה הרבה יותר ברור אחרי הניתוח."
שינוי המחשבה והערכת המציאות המחודשת מתבצעת על ידי שאלות להטלת ספק (תשאול סוקרטי)
איזה עובדות יש לנו שיתמכו בהערכת המציאות שלך?
באיזה עוד דרכים אפשר להסביר או לפרש, להעריך את הכוונה, את ההתנהגות, את הבעת הפנים?
אם האמירה של המטופל מנוסחת כשאלה, שואלים מה התשובה שלך לשאלה שאתה שואל?
דוגמא: "לקרדיולוג לא היה אכפת ממני," מספר המטופל לרופא המשפחה שלו.
"בא נבדוק אם ההערכה שלך נכונה, כמה זמן ישבת אצלו?" שואל הרופא.
"כמעט שעה," עונה המטופל.
"מה עשיתם בפגישה?""
"הוא חקר אותי לפרט פרטים ובדק אותי."
"מה גרם לך לחשוב שלא אכפת לו ממך?" מתפלא הרופא.
"הוא לא חייך אפילו פעם אחת."
"ומה עם העובדות שהוא השקיע בך זמן ורצינות, יתכן שהוא רופא רציני?"
"יתכן, אבל אני רגיל שאתה מחייך וצוחק איתי."
"האם יתכן שאני אולי לא רציני כמוהו?" מחייך רופא המשפחה...
הטלת ספק בתרחישים קשים וחסר אונים להתמודד עם המצב הקשה שעלול להגיע:
מה הסיכויים שהתרחיש שלך יתרחש?
מה הסיכויים שהתרחיש שלך יתקיים במלואו?
איזה חלקים בתרחיש אולי לא יתקיימו כלל?
באיזה דרכים ניתן להתמודד עם התרחיש אם הוא יתקיים?
דוגמא: "החלטתי השנה לא ללכת לממוגרפיה, מודיעה המטופלת כבדרך אגב לרופא שלה."
"מה יקרה אם תלכי?" שואל הרופא.
"אני בפחד כבר חודש לפני זה?"
"את מפחדת שאולי יגלו משהו, זה טבעי."
"נכון, נמאס לי כל פעם לפחד מחדש."
"מה סיכוי שאכן יתגלה משהו?"
"תמיד יש סיכוי, אומרים אחת מתשע."
"ואיך באמת תתמודדי אם חס וחלילה יתגלה משהו?"
"בעלי אמר לי שהוא יתמוך בי."
"ומה עוד?"
"נראה לי שבגלל שעד היום הקפדתי להיבדק, זה יהיה גילוי מוקדם ויצליחו לסלק את הגידול."
"את צודקת." חייך הרופא.
מיתון מחשבות מטרידות
*אי אפשר לא לחשוב. אבל אפשר לא לייחס חשיבות לרגש המחובר למחשבה. במצב הזה המחשבה באה והולכת והיא אינה מטרידה.
*אם המחשבה מתארת היבט שלילי של מצב, אפשר להציע לעצמנו מחשבה חלופית המתארת היבט חיובי של המצב, כי מחשבות אפשר להחליף. למשל אם אנו חושבים "בגלל השפעת אפסיד עכשיו ימי עבודה וכסף," ניתן לחשוב "לפחות אוכל לנוח כמו שצריך."
*אפשר להסיח את הדעת לעיסוקים ונושאים מעניינים, לטווח קצר הסחת הדעת עוזרת לא להתמקד במחשבות מטרידות.
*במצבי מצוקה ישנה נטייה לצמצם את זווית הראיה לבעיות בלבד. תזכורות להרחיב את זווית הראיה מסייעת למתן את הדאגות. למשל לזכור הצלחות, אנשים שאוהבים אותנו, הדברים הטובים שיש לנו, הדברים הטובים שיש בעולם ועוד.
*הכנת רשימת העיסוקים העיקריים שבהם אנו עוסקים ביום יום, מאפשרת ראיית הבעיה הרפואית בפרופורציה מתאימה.
*רישום המחשבות המטרידות ובחינתן מול המציאות יגלה שלרוב המחשבות אין להן בסיס עובדתי.
*תרגול קשיבות שהובא בסעיף ב. הרפיה, הרגעה וויסות רגשות בפרק זה. מאפשר לחוות את המציאות המורכבת והמחשבות והרגשות המתלווים ולא רק את הבעיה העצמה. ריכוז מרבי בפעולות שגרתיות, מרחיקה מחשבות ורגשות שאינן קשורים כמו למשל, ריכוז בחוויה החושית של אכילת תפוח או מקלחת, חוויות שיש בהן מגוון של תחושות, מחשבות ורגשות.
*היי-ביי: אין לנו שליטה על מחשבות ורגשות, אבל אין צורך להגיב מיד מתוכם. מחשבה ורגש לא פוגעים בנו. אפשר לזהות ולציין שזו רק מחשבה ולשחרר אותה, לקחת פסק זמן כדי להירגע, לחשוב באופן מותאם למציאות, ואז לתכנן תגובה מותאמת למציאות.
*זמן מוגבל לדאגות: קביעת רבע שעה פעם ביום, או לפי הצורך עשר דקות פעמיים-שלוש ביום, בשעות קבועות. רושמים במחברת מסודרת מחשבות מטרידות במשך כל הזמן שהוקצב. בין הזמנים לדאגות, כאשר צצות מחשבות מטרידות, אנו מורים לעצמנו: "את המחשבות הללו אחשוב בזמן המוקצב לכך." בזמן הבא, פותחים את המחברת, קוראים את המחשבות בקול רם, ורק מוסיפים מחשבות, אם יש. אם מגלים מחשבה שיש מה לעשות לגביה, מכינים תכנית פעולה ופועלים. כעבור מספר ימים מגלים שהמחשבות חוזרות על עצמן והן מאבדות מעוצמת האיום שבהן. דוגמא: מטופל צעיר הסובל מפסוריאזיס גילה באמצעות "הזמן המוגבל לדאגות", שרוב הדאגות שלו לגבי איך הוא נראה חוזרות על עצמן. הוא גם "נזכר" שחברתו אינה עוזבת אותו והוא אפילו "התפלא" על כך. עוצמת הדאגות לגבי מראהו ירדה בהרבה.
טכניקות קשיבות (mindfulness )
שהובאה בסעיף ב. הרפיה, הרגעה וויסות רגשות. בפרק זה.
מודל פתרון בעיות ובחירה בין אפשרויות
שאותו למדנו בסעיף ג. אקטיבציה, מרשמים התנהגותיים, מודל פתרון בעיות. בפרק זה.
סיוע לדאגנות, מה יקרה אם? החץ היורד
אם המטופל מציין חשש כלשהו, הרופא מבקש מהמטופל לחשוב מה יקרה אם החשש יתממש. אחרי שהמטופל מתאר מה יקרה. ממשיך הרופא לשאול ומה יקרה אם...? יש רגע בו המטופל מבהיר שזה הדבר החמור ביותר שיקרה. על פי המצב החמור שתיאר המטופל, אפשר לתכנן מה לעשות. כמובן שאיננו מדברים על מוות, אלא על השלבים השונים בהידרדרות מצב שעלול להוביל למותו, אבל בכל שלב ושלב יש מה לעשות כדי להקל ואף לעצור את ההידרדרות. דוגמא: מטופל חושש שהירידה בחשק המיני שלו תוביל לכך שאשתו תבגוד בו. הטיפול שהוא עובר והטיפול הזוגי, משפרים בינתיים מעט את המצב.
הרופא שואל: "אם חס וחלילה אשתך תבגוד בך, מה יקרה?"
"אני אכעס נורא," עונה המטופל.
"ומה יקרה אז?" שואל הרופא.
"נראה לי שאגרש אותה מהבית." אומר המטופל בכעס.
"מה יקרה אז?"
"אשאר לבד."
"ואז מה יקרה לך?"
"אני לא יודע איך אסתדר לבד..." לוחש המטופל.
השיחה הובילה את המטופל לחשוב על דרכי תגובה אחרות לבגידה, וגם לחשוב יותר לעומק איך יסתדר אם בסופו של דבר יוביל המצב לגירושים."
ה. בניית חוסן נפשי, כושר התאוששות Resilience
מתוך המקורות הבאים, הרופא מסביר מהו חוסן נפשי, או כושר התאוששות (Resilience): במאמר מפורט שהופיע באתר איגוד הפסיכולוגים האמריקאי APA,[18] מגדירים כושר התאוששות כיכולת להתמודד במצבי קשים של משבר, טראומה וטרגדיות בזמן אובדנים , במהלך מלחמה, במצבי אלימות קשים, במצבי משבר משפחתיים, מחלות קשות, מצבים כלכליים, קונפליקטים בעבודה ועוד. ניתן להתייחס לכושר התאוששות כאל מצב של הבובה "נחום תקום". רוב האנשים מפגינים כושר התאוששות. Bonanno[19] מדגיש במאמרו כי אחרי האסון התאומים, מעל שמונים אחוז מהאנשים בנו מחדש את חייהם. הנתונים מראים שהדרך להתאוששות מלווה במצוקה רגשית קשה ממנה מתאוששים. Masten[20] מציינת כי כושר התאוששות אינו תכונה, אלא אוסף התנהגויות, מחשבות ופעילות שניתן ללמוד ולפתח בכל אחד. הרופא מציע למטופל לטפח פעולות אלו כיד שהוא יוכל להתמודד טוב יותר עם משברים אפשריים בעתיד.
במאמרים הקודמים בסדרה זו כבר למדנו על כושר התאוששות שהוא החוסן הנפשי. במאמר השני בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הובא נושא זה בפרק ארבע דאגות קיומיות ואפשרות צמיחה מתוך משבר. במאמר השלישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, הובא הנושא בפרקים השונים העוסקים במניעה והתמודדות עם שחיקה. במאמר החמישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי , הובא הנושא בפרק חיזוק כוח הרצון, נחישות, שיתוף פעולה ובניית רגלים בריאים.
המלצות APA לפיתוח כושר התאוששות
הרופא יכול להמליץ בפני מטופליו את ההמלצות הבאות. ניתן לתת אותם בכתב.
טיפוח יחסים בין אישים: שמור וטפח יחסים בין אישיים עם משפחה, חברים וחברי קהילה. עזור לאחרים והיה מוכן לקבל עזרה לפי הצורך.
משברים הם הזדמנות: ראה משברים כמצבים שניתן להתגבר אליהם. לא ניתן להימנע ממשברים, אבל ניתן לשנות את הפרשנות והתגובות שלנו כלפיהם. הקושי העיקרי הוא גם באירוע עצמו, אבל יותר מכך הוא לא במחשבות על האירוע. ניתן לראות באירועים קשים הזדמנות לצמיחה אישית. חשוב על כך שמצבים לא נשארים קבועים, שים לב לשינויים קטנים חיוביים. כך מתרחשים שינויים. חפש הזדמנויות לשיפור עצמי.
שינוי הוא טבעי: קבל את העובדה ששינויים הם מצב טבעי. יש דברים שלא ניתנים לשינוי, אבל הם מפנים לך אנרגיה לעסוק במה שכן ניתן לשינוי.
מטרות ברות השגה: תכנן מטרות ברות השגה. פעל לקראתן באופן קבוע. זכור שהישגים קטנים מצטברים אט אט. חפש משימות קטנות שמקדמות אותך אל המטרה שבחרת. הצלחה במשימות אלו מקדמת אותך למטרה.
פעולות החלטית: פעל כמיטב יכולתך במקום לחשוב שהבעיה תחלוף מעצמה.
ראיה עצמית חיובית: שים לב ליכולות שלך. באמצעותם תוכל להתמודד עם קשיים לא מעטים.
הקשרי הדברים: ראה את כל מרכיבי המציאות ולא רק את המרכיבים המאיימים. ראה אותם בראיה לטווח ארוך. כך תשמור על יחסיות נכונה של קשיים.
תקווה: תקווה היא בחירה, כי איננו יודעים אף פעם בדיוק מה צופן העתיד. דמיין את עצמך בעתיד באופן שאתה רוצה, במקום לדמיין את האסונות שאולי יתרחשו.
דאג לעצמך: דאג לצרכים גופניים ונפשיים ולבריאות הגוף והנפש. פנה זמן ליהנות ולהירגע.
למידה מניסיון: למד מניסיון העבר על יכולות ההתמודדות שלך ועל יכולות שעליך לרכוש. פעל לרכוש אותם.
דרכי בניית חוסן נפשי: חפש ולמד עוד דרכים לחיזוק החוסן הנפשי.
חיזוק כושר התאוששות באמצעות חיזוק המערכת העצבית
הקבוצה של Barlow [21] בונה במטופל חוסן נפשי להתמודד עם מצבים רגשיים מאיימים. בנוסף לדברים שהובאו הם מציעים שני סוגי אימון אותם יכול הרופא להציע למטופליו.
לעשות דווקא: להתרגל לעשות "דווקא" במצבי הימנעות. אלו הם תרגילי "אומץ". העיקרון "מה שלא הורג אותי מחשל אותי," יוצר מוטיבציה באמצעות הרעיון שחשיפות למצבי אי נוחות רגשית, שבדרך כלל אני נמנע מהם, מחזקות את החוסן הנפשי כמו שריר שמאמנים אותו.
חשיפות: להכין רשימת הימנעויות. רשימת ההימנעויות כוללת מצבים בהם אנו נמנעים ממצבים מעוררי רגשות אי נוחות, ורשימת מצבים בהם איננו שולטים ברגשות שלנו ומגיבים מתוך הרגש. חשיפה פרושה היכולת לפעול עם הרגשות, אבל באופן מבוקר, תוך כדי הפעלת תוכנית פעולה. את ההימנעויות השונות מדרגים מהקל לכבד. בוחרים הימנעות אחת לשבועיים. במשך חמישה ימים מדמיינים את החשיפה כולל את כל הרגשות השליליים ודרך ההתמודדות איתם ועם המצב. ביום השישי רושמים את תסריט ההתמודדות שנירשם בדמיון ואת דרכי ההתמודדות. בשבוע השני מבצעים את החשיפה במציאות ועוברים לחשיפה הבאה.
חיזוק כושר התאוששות באמצעות בניית הרגלים נכונים.
דוהינג [22]שחקר את נושא רכישת הרגלים מציע שתי פעולות אותן יציע הרופא למטופל בבואו לשנות הרגלי חיים אותם יבחר המטופל ביחד עם הרופא.
אימונים: תרגולים יום יומיים לרכישת הרגלים שונים. האימונים נעשים באופן הדרגתי מבחינת דרגת הקושי.
תגובה חלופית: תכנון תגובה חלופית לתגובה הבלתי מסתגלת. מתרגלים יום יום את התגובה החלופית לפחות חודשיים, באמצעות מניעת תגובה קיימת וביצוע התגובה חלופית. עד שהתגובה החלופית הופכת להרגל.
חיזוקים: לכל אימונים שחוב לבנות מערכת חיזוקים לא להצלחות אלא להתמודדות.
חיזוק נחישות ויכולת התמיד בעבודה ולהתמודד עם כישלונות
דואק[23] , מומחית בתחום טיפוח נחישות ויכולת התמדה בין השאר באמצעות ההתנסויות הבאות:
חיזוקים לעבודה והתמודדות: חיזוקים לא נותנים לכישורים, יכולת והצלחות, אלא לעבודה קשה, להתמדה, לנחישות, ליצירתיות.
עידוד להיכשל: היכולת להתמודד עם כישלונות היא מפתח חשוב להצליח תוך כדי לימוד מטעויות. עידוד להתמודדות עם מצבים בהם יש סיכוי להיכשל, מסייע להיות מוכנים לצאת למסע מורכב זה, כדרך להגיע להישגים אישיים.
טיפוח אסטרטגיות למידה
קניאל[24] מדגיש את החשיבות הרבה לרכוש אסטרטגיות למידה. הצורך שלנו ללמוד ולהתפתח כל הזמן, מחייב אותנו לרכוש אסטרטגיות, כדי ליעל את תהליכי הלמידה.
אסטרטגיות למידה: משפרות הישגים, מקנות ביטחון, מאפשרות תהליך התקדמות. את האסטרטגיות ניתן ללמוד אצל מורות לחינוך מיוחד המתמחות בתחום זה.
פירמידת התיפקוד המנטאלי
Siegal & Rock [25] סוברים שריבוי המשימות והצפת המידע בעולם של היום, פוגמים בתפקודיי המוח וגורמים לחוסר ריכוז וקשב, דיכאון וחרדה, פגיעה בזיכרון ועוד. הם מציעים כמו ב"פירמידת המזון" "פירמידת התפקוד המנטאלי" ובו שבע פעולות מומלצות לשמירה על בריאות מנטאלית ביום-יום. במוח בעקבות חוויות היום-יום, נוצרים עוד ועוד קשרים בין נוירונים. קשרים אלו הופכים לרשת נוירונים שהיא מעגל גירוי, עיבוד הגירוי באמצעות מחשבות ורגשות, הוראות הפעלה וזיהוי המשוב מהסביבה. רשתות אלו הם ההרגלים שלנו. הרשתות מתחזקות באמצעות הפעולות שהם מציעים ב"פירמידת התפקוד המנטלי."
זמן ממוקד לריכוז מירבי במהלך משימה: מעמיק את הקשרים בין הנוירונים ברשתות הקיימות במוח.
זמן למשחק, יצירתיות, ספונטניות חוויות חדשות: יוצר קשרים חדשים בין הנוירונים ורשתות במוח.
זמן לקשרים משמעותיים עם אנשים ועם העולם סביבנו: מעמיק ומחזק את רשתות נוירונים האחריות לקשרים עם אנשים והעולם.
זמן לפעילות גופנית: מחזק אזורים שונים במוח בדרכים שונות.
זמן לקשב פנימי לרגשות, מחשבות, ותחושות: מאפשר אינטגרציה בין רשתות נוירונים.
זמן ללא פעילות, בהרפיה, לבהות בחלל, ללא מטרה, כשהמוח נודד בין מחשבות, רגשות ותחושות: מאפשר למוח להטעין עצמו באנרגיה.
זמן לשינה: מאפשרת לחלק ממערכות המוח עיבוד וארגון נתוני היום יום שהצטברו בו, ולחלק ממערכות המוח מנוחה.
חיזוקים רוחניים
Twerski[26] מציע מספר פעולות המחזקות את הממד הרוחני של התודעה שלנו:
טיפוח יכולת למודעות עצמית: כדי לחזק או לתקן התנהגות מוסרית
יכולת להיות צנוע: כדי להכיר במגבלות הכוח והידע שלנו ולפעול בזהירות.
יכולת במהלך בחירות להבחין בין טוב לרע: כדי לצמצם פגיעות בעצמנו והסביבה.
יכולת להשהות תגובות: כדי לבחון תכניות פעולה יעילות, עם מינימום פגיעה בסביבה.
יכולת לזהות את המרב והמיטב הקיים במצבים שונים: כדי לא לבזבז משאבים.
יכולת ומוכנות להשקיע בפיתוח יכולות: כדי להגדיל את חופש הבחירה.
יכולת להפגין חמלה: כדי לחזק שותפות במערכות חברתיות.
יכולת לתת משמעות ויעוד לחיים: כדי לבסס ולהעמיק את התרומה שלנו לעולם.
יכולת לפעול באופן הגון ומתחשב: כדי לא לפגוע באחרים ולהוסיף לעצמנו אויבים.
יכולת ומוכנות לתקן הרגלים ותכונות: כדי לפעול ביעילות במינימום השקעת משאבים.
חלק רביעי: הצעות לאימון עצמי של הרופא לרכישת יכולת להפעיל התערבויות אלו.
עקרונות תהליך האימון עצמי של הרופא לשימוש בהתערבויות.
*החלטה להשתמש בהתערבויות.
*רכישת מלווה יועץ מומחה בתחום ה-CBT.
*עיון בהתערבויות ודמיון הפעלתם מול מטופלים שונים.
*התערבות אחרי התערבויות, הפעלה ההתערבויות על הרופא עצמו, לפני הפעלה על מטופל.
*ניצול הזדמנויות להפעלת התערבות זו או אחרת.
*הזמנת משוב מהמטופל לגבי הפעלת ההתערבות.
*הרחבת ההשכלה באמצעות קריאה עצמית.
רשימת ספרים לשימוש עצמי
*מקגוניגל ק, כוח הרצון. הוצאת ידיעות ספרים, 2013.
*דואק ק, כוחה של נחישות. הוצאת כתר, 2008.
*פרוצ'סקה ג, נורקרוס ג, דיקלמנטה ק, להשתנות לתמיד, תכנית מהפכנית בשישה שלבים להיפטרות מהרגלים רעים. הוצאת כרמל, 2006
*מקיי מ, דיוויס מ, פנינג פ, מחשבות ורגשות. פוקוס, פוקוס, 2003
*אליצור ב, (1988) הרפיה עצמית. הוצאת אור-עם. 1988
*מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. תל אביב: הוצאת היילגר, 1997
*דוהינג צ, כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013.
*Farchione T.J, Fairholme C.P, Ellard K.K, Barlow D.H, Allen L.B, Ehrenreich M.J.T, Boisseau C.L, Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Workbook (Unified Transdiagnostic Treatments That Work). Oxford University Press, 2010
*David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006.
*Feldman M.D, Christensen JF, Behavioral Medicine: A Guide For Clinical Practice. McGraw-Hill Medical, 2007
*Branch R, Willson R, Cognitive Behavioral Therapy For Dummies. John Wiley & Sons, 2010
*Stuart M.R, Lieberman J.A, Joseph A, et al, The Fifteen Minute Hour: Therapeutic Talk in Primary Care. Radcliffe Publishing, 2008.
בבליוגרפיה
- ↑ Eshet I, Margalit A, Almagor G, SFAT-AM: Short Family Therapy in Ambulatory Medicine. Treatment Approach in 10–15 Minute Encounters Family Practice. 1993: 10(2) 178–187
- ↑ Kouguell M, Recognizing and Dealing with Resistance. Brookside Center for Counseling and Hypnotherapy. http://www.brooksidecenter.com/recognizing_and_dealing_with_res.html
- ↑ Newman C. E. Understanding Client Resistance: Methods for Enhancing Motivation to Change. Cognitive and Behavioral Practice. 1994: 1 47-69
- ↑ קראיוטו א, מקום טוב באמצע. אלכסון, 2017 https://alaxon.co.il/thought/%d7%9e%d7%a7%d7%95%d7%9d-%d7%98%d7%95%d7%91-%d7%91%d7%90%d7%9e%d7%a6%d7%a2/ Craiutu A, Faces of Moderation: The Art of Balance in an Age of Extremes. University of Pennsylvania Press, 2016
- ↑ פלורה ק. ההפרזה מהשטן. אלכסון, 2017 https://alaxon.co.il/article/%d7%94%d7%94%d7%a4%d7%a8%d7%96%d7%94-%d7%9e%d7%94%d7%a9%d7%98%d7%9f/ Flora C, Down with Extremes. Psychology Today, 2017 https://www.psychologytoday.com/articles/201707/down-extremes
- ↑ American Sleep Association. Sleep Hygiene Tips. https://www.sleepassociation.org/patients-general-public/insomnia/sleep-hygiene-tips
- ↑ Farchione T.J, Fairholme C.P, Ellard K.K, Barlow D.H, Allen L.B, Ehrenreich M J. T, and Boisseau C.L, Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Workbook (Unified Transdiagnostic Treatments That Work). Oxford University Press, 2010
- ↑ Cully, J.A, & Teten, A.L, A Therapist’s Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy. Department of Veterans Affairs South Central MIRECC, Houston, 2008 https://www.mirecc.va.gov/visn16/docs/therapists_guide_to_brief_cbtmanual.pdf
- ↑ Tolin D.F, Doing CBT, A Comprehensive Guide to Working with Behaviors, Thoughts, and Emotions. Guilford press, 2016
- ↑ Christensen R.C, Prescribing behavioral and lifestyle changes Current Psychiatry. 2006: 5(7)120-130
- ↑ מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. תל אביב: הוצאת היילגר, 1997
- ↑ David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006
- ↑ Lally P, Van Jaarsveld C.H.M, Potts H.W.W, Wardle J, How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology 2010: 4(6) 998-1009
- ↑ Feldman M.D, and Christensen J,F, Behavioral Medicine in Primary Care. 2nd Ed, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2003
- ↑ Taking charge of your Wellbeing. Physical Activity & Fitness https://www.takingcharge.csh.umn.edu/enhance-your-wellbeing/health/physical-activity-fitness/why-physical-activity-fitness-important
- ↑ Brown S. L Brown R. M, Connecting prosocial behavior to improved physical health: Contributions from the neurobiology of parenting. Neurosci Biobehav Rev. 2015: 55 1-17
- ↑ Stephen G, Altruism, happiness, and health: it’s good to be good. Int. Jou of behavioral Medicine, 2005:12(2) 66–77
- ↑ The Road to Resilience. The American Psychological Association ) APA( http://www.apa.org/helpcenter/road-resilience.aspx
- ↑ Bonanno, G. A, (2004). Loss, trauma and human resilience. American Psychologist, 2004: 59(1) 20-28
- ↑ Masten A.S, Odinary Magic: Resilience Processes in Development. American Psychologist, 2001: 56(3) 22-238
- ↑ Farchione T.J, Fairholme C.P, Ellard K.K, Barlow D.H, Allen L.B, Ehrenreich M. J. T, and Boisseau CL, Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Workbook (Unified Transdiagnostic Treatments That Work). Oxford University Press, 2010
- ↑ דוהינג צ, כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013
- ↑ קרול ס. ק, כוחה של נחישות, הוצאת כתר. 2008
- ↑ קניאל ש, ספר האסטרטגיות ללמידה: ללמוד איך ללמוד. תל אביב: המרכז לטכנולוגיה חינוכית, 2006
- ↑ Siegel D.J, Rock D, The Healthy Mind Platter, 2010 http://www.drdansiegel.com/resources/healthy_mind_platter
- ↑ Twerski A.J, Happiness and the Human Spirit. The Spirituality of Becoming the Best You Can Be. Jewish Lights, 2009