טיפול פליאטיבי על רקע התפרצות 19-COVID - הנחיה קלינית - Palliative care during the COVID-19 outbreak

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
טיפול פליאטיבי על רקע התפרצות 19-COVID
הוועדה המקצועית	האיגוד לרפואה פליאטיבית בישראל
עריכה	ד"ר תלם רתם, ד"ר דוד האוזנר, ד"ר אהוד פז, ד"ר רוני צבר, דר אמיתי אוברמן, פרופסור פסח שוורצמן
קישור	ct,r vthdus
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טיפול פליאטיבי, קורונה

הקדמה

התפרצות 19-COVID‏ (CoronaVirus Disease 2019) בישראל מחייבת את כולנו להיערכות שונה כדי להבטיח למטופלינו ולבני משפחתם טיפול מיטבי .

בנוסף לחולים הפליאטיבים (Palliative) המוכרים לנו מהתחלואה הרגילה, יש לציין את אוכלוסיית החולים אשר הם אוכלוסייה בסיכון להידבקות 19-COVID ולהתפתחות מחלה קשה וסבוכים. אוכלוסייה זו כוללת בין השאר חולים עם מחלות רקע כגון:

• מחלת ריאות חסימתית או רסטריקטיבית (Restrictive) עם פגיעה בינונית בתפקודי ריאה
• מחלות לב וכלי דם אירוע לב איסכמי או ACS‏ (Acute Coronary Syndrome) בששת השבועות האחרונים, ניתוח מעקפים, אבי עורקים או מסתמים בשלושת החודשים האחרונים
• 3 NYHA‏ (New-York Heart Association) - אי ספיקת לב בינונית ומעלה ללא קשר לאטיולוגיה (Etiology), מחלה מסתמית בדרגת חומרה בינונית ומעלה [לפי בדיקת אקוקרדיוגרפיה (Echocardiography) מן השנה האחרונה], מומים בלב שהצריכו התערבות ניתוחית והותירו לאחר הניתוח הפרעה תפקודית, מומי לב כחלוניים. הפרעות קצב שאינן מאוזנות תחת טיפול תרופתי או כאלו שהצריכו השתלת קוצב (למעט השתלת קוצב זמני)
• יתר לחץ דם כרוני: יתר לחץ דם כרוני, שאינו ניתן לאיזון תחת טיפול תרופתי מיטבי משך חצי שנה לפחות, ובעיקר בחולים עם פגיעה בתפקודי כליה
• סוכרת: סוכרת תלוית אינסולין (Insulin) או סוכרת היריון, עם המטופלת באינסולין, למעט מקרים בעלי איזון אופטימלי [בעיקר תחת משאבה ו/או סנסור (Sensor)] - עדות לפגיעה בשני איברי מטרה או יותר, או עדות לפגיעה בכליה
• גיל סיכון גבוה גיל 70 ומעלה או גיל 60 ומעלה עם לפחות מחלת רקע אחד

החולים ב-19-COVID מציגים תמונה קלינית של מחלה חריפה, ארוכה (בדרך כלל פרק זמן של שבועות) עם צפי לכמות גדולה של חולים במצב קשה וכאלה הנפטרים כתוצאה מהמחלה. גם במהלך הפנדמיה (Pandemia) על הטיפול הרפואי להיצמד, ככל שהמשאבים יאפשרו, לעקרון של מניעה והקלה על סבל ולזכותו של המטופל להיות שותף ולקבל החלטות לגבי הטיפול בו על פי אמות המוסר המקובלות והחקיקה הישראלית.

אתגרים פליאטיבים בטיפול בחולי 19-COVID

אתגרים פליאטיבים בטיפול בחולי 19-COVID:

1. מתח אתי (Ethical) סביב הצורך לקבוע מטרות טיפוליות עם השלכות של "חיים או מוות" בחולים עם מחלה לא מוכרת וחדשה
2. תקשורת עם מטופלים ומשפחות סביב סוף החיים וסביב החלטות טיפוליות לעיתים לא במיפגש פנים אל פנים
3. תמיכה תרופתית ומניעת סבל בחולים מורכבים ועם ריבוי תסמינים וכאלו הנוטים למות
4. מצוקה של צוותים רפואיים נוכח עבודה במתח רב, תוך סיכון אישי, דאגה למשפחות, התמודדות עם תמותה משמעותית והצורך בקבלת החלטות מורכבת בתנאים תת-אופטימליים

לאנשי המקצוע הפליאטיבים, בהם רופאים מומחים ברפואה פליאטיבית, רופאים אחרים בעלי ידע וניסיון פליאטיבי, אחיות בעלות מומחיות קלינית בטיפול פליאטיבי, עובד/ת סיציאלי/ת בעלי הכשרה ייעודית בתחום ואנשי מקצועות בריאות אחרים עם ידע בתחום, יש את הכישורים והמיומנויות המתאימים שיכולים להועיל למערכת הבריאות ולמטפלים מתחומים (Disciplines) אחרות בהתמודדות עם תחלואה מורכבת ותמותה משמעותית.
אנשי המקצוע ברפואה פליאטיבית מומחים ב:

• איזון תסמינים אצל חולים מורכבים [גם באמצעות פרוטוקולים (Protocols) לטיפול בתסמינים ולסדציה פליאטיבית (Palliative sedation)]
• ביצוע הערכת הסיכוי להשתחרר מבית החולים לצד הערכת תוחלת חיים ואיכות חיים משמעותית
• מיומנות תקשורת בניהול שיחות לגבי החלטת טיפוליות שנוגעות למתן או הימנעות ממתן טיפול מאריך חיים בחולים מורכבים ולהחלטות סוף חיים
• ייעוץ בקביעת תוכנית טיפולית המתחשבת במצב הקליני, החוק, רצון המטופל והמשפחה
• מתן סיוע ותמיכה לצוותים המטפלים האחרים סביב הטיפול בחולים מורכבים ובמצבי סוף חיים

עקרונות למתן טיפול פליאטיבי בבית החולים במהלך התפרצות COVID-19

1. אוכלוסיית החולים הפליאטיבים הקיימת (עוד לפני התפרצות 19 COVID) היא מהרגישות והמורכבות שבמערכת הבריאות . הם מושפעים ישירות מהפנדמיה גם מבלי לחלות ב־19-COVID בשל צמצום המשאבים הכולל. יש חשיבות עליונה להמשך מתן מענה פליאטיבי תוך שימת דגש על מיגון הצוותים והגנה על המטופלים:
   • שימוש בטלמדיסין (אelemedicine) ועבודה מרחוק מול המטופלים בביתם ככל האפשר
   • מתן ייעוצים במחלקות על פי הנחיות המיגון הארגוניות
   • בחולים פליאטיביים הנוטים למות (צפי בן חצי שנה עם טיפול מיטבי) המשבר הנוכחי מהווה עבור רופאיהם הראשוניים או הרופאים הפליאטיביים הזדמנות לשוחח על הוראות מקדימות אם יזדקקו לטיפול מוגבר/נמרץ אם ידבקו בנגיף
2. חלק מחולי ה-19-COVID הנמצאים בסכנה לחייהם ירוויחו משיחה על מטרות טיפוליות בדומה לכל חולה אחר הנמצא במצב מאיים חיים. השיקולים הקליניים הם זהים לשיקולים הרגילים אולם לשיקולים האתים (Ethical) נוספים בעת זו שיקולים הקשורים לשימוש מושכל במשאבים. לצורך כך ניתן להיעזר במשאבים הפליאטיבים הקיימים במערכת הרפואית

צעדים מומלצים

1. הפצת פרוטוקולים לניהול תסמינים ולסדציה פליאטיבית (אם אפשר, בתוך הגיליון האלקטרוני)
2. בניית תהליך לבירור קיום הנחיות מקדימות או יפוי כח/אפוטרופוס בכל מטופל עם מחלות רקע מורכבות המאושפז בבית החולים בעת קבלתו. רצוי לדאוג שעותק יהיה בידי החולה/הצוות הרפואי המטפל/משפחה
3. להיערך לטיפול פליאטיבי בחולי 19 COVID, שיבחרו לקבל טיפול פליאטיבי ולא להתחבר למכשירי הנשמה. בתוך כך להדריך ולהכשיר לכך את צוותי הטיפול
4. להקים מערך אשפוז מותאם, המופעל על ידי צוות מיומן לחולים הסופניים. באזור זה יינתן טיפול מקל לתסמינים גופניים ורגשיים. רבים מחולים אלו יאושפזו ללא נוכחות של קרובי משפחה בשעות האחרונות. כתלות במצב, ניתן להיערך במצבים מסויימים לנוכחות נציגי משפחה ממוגנים לצד יקיריהם או לקשר טלפוני/בוידאו
5. זימון ייעוץ פליאטיבי לחולים, משפחות חולים ולצוותים המטפלים בחולים שיש סיכוי שיזדקקו להנשמה או מונשמים לקבלת החלטות על המשך טיפול או הימנעות מטיפול אינטנסיבי להארכת חיים
6. אם לאחר דיון קליני, אתי ותיעוד מדויק ברשומה נקבעת תוכנית טיפולית שאינה כוללת הארכת חיים מלאכותית יש לבנות תוכנית טיפולית הכוללת טיפול פליאטיבי מתאים (הקלה על תסמינים וסדציה פליאטיבית)
7. הפעלת צוותים פליאטיבים וגריאטרים לזיהוי מטופלים עם פרוגנוזה ירודה (זקנים או צעירים) עוד לפני הגעה למצב החריף הקריטי ׁׁ(Critical) (מדובר במחלה עם מהלך ארוך ויש אפשרות לזהות חולים כאלו בצורה מסודרת) ולסייע בקבלת החלטות טיפוליות מבעוד מועד
8. מרפאות פליאטיביות יגבירו קשר טלפוני/טלמדיסין, ויקבלו לביקור מקרים דחופים ו/או ייעוצים לרופאי המשפחה
9. לשקול בניית פרוטוקול זיהוי ממוחשב שיישען על מדדים קליניים בגיליון האלקטרוני (חולה קורונה/גיל מעל 60/ מחלת רקע המעלה לסיכון גבוה)
10. בניית דרכי תקשורת יעילים בין הצוותים להתייעצויות, תאום הטיפול והעברת מטופלים בין מחלקות ואזורים בתוך הארגון ובין הארגון לקהילה ולמוסדות לטיפול ממושך
11. קביעת 2 ועדות Ad hoc (שיוכלו להחליף זו את זו). חברים בוועדה זו צריכים להיות רופא/ה, עובד/ת סוציאלי/ת ואם יש גם עורך/ת דין. ועדות Ad hoc צריכות לעמוד לרשות רופאי טיפול נמרץ בשלב הראשון, ומחלקות פנימיות בשלב השני ולתמוך בהם בקבלת החלטות קליניות לפי הצורך
12. יש לבנות תהליך לתיעוד והפצת המידע לגבי קביעת העדפות טיפוליות בין הצוותים. (הנחיות מקדימות/יפוי כח/אפוטרופוס)
13. הפצה בכלל הארגון של זהות הצוותים הפליאטיבים או הגריאטרים ודרכי ההתקשרות אליהם שיהיו זמינים לכל הצוותים, כמו גם רשימת חברי הוועדה המוסדית וועדות ה-Ad hoc.

עקרונות למתן טיפול פליאטיבי בבית בקהילה במהלך התפרצות COVID-19

לחולים הפליאטיבים הלחץ הנוכחי הוא כזה שנוסף על לחץ קבוע שהמשפחות נמצאות בו.

הרוב המכריע של החולים הפליאטיבים בהוספיס בית בסיכון גבוה להידבקות ובסיכון גבוה למוות על רקע COVID-19.

יש להניח שתהיה קבוצת חולים אשר תלויים במטפל עיקרי ויבקשו להישאר בביתם, לא להתאשפז וגם לא להתחבר למכונת הנשמה.

תהיה גם קבוצה של חולים ב-19-COVID ללא מחלת רקע אך בסיכון גבוה עקב גילם שירצו להישאר בביתם בבידוד מאחר שלא ירצו להיתחבר למכונת הנשמה.

הצעדים המומלצים

1. לעבוד על פי הנחיות משרד הבריאות למניעה, זיהוי וטיפול במטופלים עם חשיפה או חשד ל-COVID-19
2. לתת מידע והדרכה אודות היגיינה למניעת הדבקות: ניקיון הבית והימנעות ממגע קרוב ולחיצת יד, ניקוי טלפון סלולרי ועוד בהתאם להנחיות משרד הבריאות
3. לספק למטופלים, למטפלים ולמשפחותיהם מידע על הדרכים לשמירת בטיחותם, דרכי הימנעות מהדבקה ומידע האזורי על האפשרויות להצטיידות במזון, בציוד עזר, גופי מתנדבים, תרופות, קריאה לאמבולנס, קריאה לצוות רפואי
4. בני משפחה שאינם מטפלים עיקריים ואינם גרים עם המטופל יכולים לערוך ביקורים וירטואליים (Virtual): ב-Skype וב-Whatsapp, במיוחד בני משפחה בבידוד
5. להקטין מספר ביקורים פרונטליים (Frontal) בחולים יציבים, ניתן להסתפק בביקור פרונטלי פעם בשבוע
6. ניתן להשתמש בטלמדיסין למעקב בתדירות גבוהה יותר לחולים אלה. במידת הצורך ניתן לאפשר ביקורים פרונטלים רק מאיש צוות רלוונטי (Relevant)
7. קשר עם המטופל והמשפחה לברר חשיפה ותסמינים של המטופלים ושל בני הבית כדי להחליט על מיגון על פי הנחיות משרד הבריאות
8. שוחח על הנושאים המדאיגים את החולה או המטפל העיקרי כגון הסיכון באשפוז אם המצב מתדרדר, הניתוק מהמשפחה וחברים ועוד
9. נצל הזדמנות לשוחח על הוראות מקדימות/יפוי כח אם יזדקקו לטיפול מוגבר/נמרץ אם ידבקו בנגיף
10. את מי חובה לבקר:
    • מטופל ומשפחה שאינם יציבים/ מתדרדר/ גוסס
    • מטפל עיקרי ו/או משפחה מבקשים
    • תסמין או תסמינים אינם בשליטה
    • אם יש צורך בשיחה משפחתית או החתמת הנחיות מקדימות
    • יש צורך לערוך שינוי או שינויים בתוכנית הטיפול
    • אם יש צורך במרשמים
    • מטופל עם Karnofsky‏ של מעל KPS20
11. יש לדאוג לציוד מיגון מתאים לכל אנשי הצוות ולהדריך בשימוש נכון בהתאם לחשיפה לנגיף של החולה ו/או המטפל העיקרי בביקור הבית המתוכנן
12. יש להקפיד על היגיינת רחיצת ידיים לפני ואחרי כל ביקור. יש לנגב כל ציוד וטלפון סלולרי לפני ואחרי כל מטופל
13. בחולה יציב ניתן לשקול בקור בתקשורת מרחוק טלמדיסין
14. כל מטופל ומשפחה יציבים יש ליצור קשר ולתעד שיחה לפחות פעמיים בשבוע:
    • תחילת שבוע לברר צרכים או שינויים
    • לפני סופ"ש לוודא המצאות תרופות וציוד
15. בניית דרכי תקשורת יעילות בין הצוותים להתייעצויות, תאום הטיפול והעברת מטופלים בין מחלקות ואזורים בתוך הארגון ובין הארגון לקהילה ולמוסדות לטיפול ממושך
16. איש צוות עם תסמינים של 19-COVID ידווח למנהל הממונה ויפעל על פי נוהל משרד הבריאות

ביבליוגרפיה

1. https: //www.nhpco.org/coronavirus
2. https://www.pallimed.org/2020/03/a-letter-of-support-for-you-and.html?utm source=Pallimed&utm campaign=cda419dd8c-Pallimed+Daily+%28Mail+Chimp%29&utm medium=email&utm term=0 24a5418a01- cda419dd8c-100975481
3. https://www.mwe.com/insights/cms-covid-19-infection-control-guidance-for-nursing- hospice-home-health-and-dialysis-facilities/
4. https: //www.nhpco.org/wp-content/uploads/COVID-19 CMS-Verma letter 031220.pdf? zs=mLtjF1& zl=JJad5
5. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/medicare-telemedicine-health-care-provider- fact-sheet
6. https://www.pallimed.org/p/covid-19-pandemic-resources.html?utm source=Pallimed&utm campaign=cda419dd8c-Pallimed+Daily+°/028Mail+Chimp°/029&utm medium=email&utm term=0 24a5418a01- cda419dd8c-100975481
7. https://www.capc.org/about/press-media/press-releases/2020-3-11/capc-statement-covid-19/