כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות - חוזר מנכ"ל - End of life care guidelines
הופניתם מהדף הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות - חוזר מנכ"ל לדף הנוכחי.
 | ||
|---|---|---|
| הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות | ||
| ||
| תחום | מנהל רפואי | |
| סימוכין | 7/08 | |
| קישור | באתר משרד הבריאות | |
| תאריך פרסום | 17.3.2008 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זכויות החולה
חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 מסדיר את הטיפול הרפואי בחולה המוגדר כ"נוטה למות", תוך איזון בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומית (Autonomic) הרצון של האדם והחשיבות של איכות חייו. החוק מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת.
בהמשך לחקיקת החוק הותקנו גם תקנות החולה הנוטה למות (ועדות, מסמכים, מאגר מידע ודיווח), התשס"ח-2007 המשלימות את הוראות החוק ומאפשרות את יישומן באופן מלא וברור יותר.
מטרת החוזר
ליידע את המטפלים, את עובדי מערכת הבריאות ואת הציבור הרחב בדבר הוראות חוק החולה הנוטה למות, התקנות לפיו ודרכי יישומם, על מנת לאפשר את ביצוע החוק באופן תקין, כמתחייב.
העקרונות בבסיס החוק
חוק החולה הנוטה למות נחקק נכנס לתוקף ב 15 בדצמבר 2006. החוק מסדיר את המצב המשפטי בנושא קבלת החלטות רפואיות בסוף החיים. התקנות נכנסו לתוקף ביום 17 בדצמבר 2007.
בעיקרו, החוק קובע מתי הימנעות מטיפול באדם איננה אסורה אלא מותרת, גם אם יש בה כדי לתרום לקיצור חייו.
החוק מסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך האיזון הראוי, כפי שקבע אותו המחוקק, בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומיית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים, והוא מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית, ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת. החוק זכה לתמיכה רחבה של מרבית המגזרים וכל קצוות הקשת החברתית והפוליטית בישראל.
לפי החוק - מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות, רצונו ומידת סבלו, הם השיקולים הבלעדיים בקביעת הטיפול בו בסוף חייו.
החוק והתקנות קובעים כללים אחידים לקבלת החלטות מאורגנת ומובנית, בנושא רגיש וחשוב זה, ואמור למנוע קבלת החלטות לא מתועדות, או חסרות בסיס או סמכות.
החוק מאפשר לאדם לקבוע מראש הוראות לגבי הטיפול בו או הימנעות מטיפול בו בעת שיהיה חולה הנוטה למות (במגבלות מסוימות שיפורטו בהמשך החוזר), באמצעות מתן הנחיות מקדימות בכתב, או מינוי מיופה כוח שיוכל להחליט במקומו.
החוק מעניק הגנה לעובדי המערכת הרפואית, אם הם נמנעים מהארכת חיים במצבים המוגדרים בחוק ובהתאם לכללים הקבועים בו, כל עוד הם עושים זאת במידת הזהירות המתבקשת מרגישותו של הנושא, שהוא בבחינת "דיני נפשות".
הוראות ליישום החוק
קביעת אופן הטיפול במטופל
החוק והתקנות קובעים מנגנון מסודר ומובנה מאד לקבלת החלטות, שמטרתו היחידה היא להבטיח כי החלטות בדבר טיפול רפואי בחולים קשים לקראת סוף חייהם, ובפרט הימנעות מטיפול שיש בה לתרום לקיצור חייהם, יתקבלו ביישוב הדעת, בזהירות, ולאחר שיובהר כי החולה עומד בקריטריונים שנקבעו בחוק, ולאחר שהגורם האחראי שוכנע מעל לכל ספק סביר כי זהו אכן רצונו האמיתי של החולה עצמו, שנקבע באופן שקול ככל שניתן, כשהוא חופשי מלחצים לא ענייניים או לא הוגנים (חברתיים, משפחתיים, כלכליים).
החלטות אלה יתקבלו באופן מובנה ומסודר ויהיו מתועדות, על מנת למנוע פזיזות או חיפזון בהחלטות הרות גורל הקובעות את מועד מותו של אדם.
מילוי הוראות החוק במלואן הוא הכרחי וחיוני. בקבלת החלטות מכוח חוק זה אין מקום לחיפזון או לבהילות ודחיפות, ויש לבצע את התהליכים הקבועים בחוק בדייקנות ובהקפדה, כאשר הדגש הוא על בירור יסודי של רצון המטופל, על מנת להבטיח, ככל שניתן, שאכן השיקולים הבלעדיים בקבלת ההחלטה הם - מצבו הרפואי של החולה, רצונו, ומידת סבלו, כפי שקבוע בחוק.
להלן יפורט, לפי שלביו, התהליך המובנה שיש לבצע כדי לקבוע כיצד יש לטפל (או לא לטפל) במטופל.
קביעה האם מטופל הוא חולה הנוטה למות
הוראות החוק חלות אך ורק לגבי חולים העונים להגדרת "חולה הנוטה למות" לפי החוק. לפיכך בשלב ראשון, יש לקבוע אם המטופל הוא חולה הנוטה למות, לפי הגדרת החוק.
החוק קובע כי רק "רופא אחראי" מוסמך לקבוע שאדם הוא "חולה הנוטה למות". על הרופא האחראי מוטלת האחריות למספר החלטות נוספות כפי שיפורט בהמשך החוזר.
רופא אחראי אינו רשאי להטיל את תפקידיו על רופא שאינו עונה להגדרות ׳רופא אחראי׳ אלא אם נאמר כך במפורש. עם זאת, יכולים לפעול באותו מוסד רפואי מספר רופאים אחראים. במקרה כזה מומלץ שיקיימו ביניהם התייעצויות קבועות ביחס לאופן הפעלת החוק וקבלת החלטות לפיו, על מנת לשמור על אחידות.
הגדרת "חולה הנוטה למות"
הקריטריונים לקביעה (על ידי רופא אחראי), שאדם הוא ׳חולה הנוטה למות׳ לפי החוק הם מצטברים:
- המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא
ובנוסף - - תוחלת חייו של המטופל, גם אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים.
והכל - לפי הידע הרפואי הסביר הקיים באתה עת
מיהו "רופא אחראי"
רופא אחראי הוא אך ורק אחד מאלה:
- מנהל מחלקה או מנהל יחידה במוסד רפואי, האחראי על הטיפול הרפואי במטופל שלגביו נדרשת קבלת החלטה
או - רופא מומחה אחר שמנהל המוסד הרפואי או מנהל מחלקה או מנהל יחידה מינה להיות "רופא אחראי" באותו מוסד רפואי
או - רופא מחוזי של קופת חולים, או רופא שמונה על ידו - לעניין חולים המטופלים בקהילה
או - רופא שהוא מנהל מחלקה או מנהל יחידה במוסד רפואי, או רופא מחוזי של קופת חולים, המטפל במטופל שלא במוסד רפואי ולא באמצעות קופת חולים (כגון במקרה של טיפול בקהילה באופן פרטי)
התייעצות
לפני שרופא אחראי קובע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, עליו להתייעץ עם רופאים מומחים אחרים המטפלים באותו מטופל, ובמידת האפשר גם עם רופאו "האישי" של המטופל, שהוא רופא שיש לו היכרות קרובה עם המטופל ועם רצונותיו ועמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו.
רופא "אישי" עשוי להיות רופא המשפחה של המטופל, או רופא אחר המרכז את הטיפול בו, בקהילה או במוסד רפואי.
בנוסף, הרופא האחראי חייב לשתף את המטופל בקבלת ההחלטה האמורה.
קביעה
אם, לאחר התייעצות כאמור, הרופא האחראי סבור שהמטופל עונה על הגדרת "חולה הנוטה למות" שבחוק - עליו לקבוע זאת בהחלטה מפורטת ומנומקת. יש לתעד את ההחלטה והנימוקים בתיקו הרפואי של החולה (ראה סעיף 9 בעניין תיעוד).
יידוע
הרופא האחראי יודיע למטופל על החלטתו ועל הקביעה שהוא חולה הנוטה למות.
אם הרופא האחראי סבור שאם המטופל ידע שהוגדר כחולה הנוטה למות עלול להיגרם לו כתוצאה מכך נזק גופני או נפשי חמור, עליו לפעול לפי הוראות סעיפים 13(ד) או 18(ג) לחוק זכויות החולה, בעניין הסתרת מידע ממטופל, ולהפנות בקשה מנומקת בנושא לוועדת אתיקה לפי חוק זכויות החולה.
ניתן לערער לוועדה מוסדית על הקביעה כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, או לערער על הקביעה כי אינו חולה הנוטה למות (ראה סעיף 8.1 בעניין וועדות מוסדיות וסעיף 8.1.13 בעניין ערעורים).
קביעה אם חולה הנוטה למות הוא בעל כשרות
לאחר שנקבע כי אדם הוא חולה הנוטה למות, יש לקבוע האם הוא בעל כשרות לקבל החלטות בעניין הטיפול בו, לפי חוק החולה הנוטה למות.
הגדרת חוק החולה הנוטה למות לאדם שהוא בעל כשרות היא מיוחדת וייחודית, כפי שיפורט להלן:
חזקת הכשרות
החוק קובע חזקה (הניתנת לסתירה) כי אדם מגיל 17 הוא כשיר לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו, אלא אם הוכרז פסול דין על ידי בית משפט (הכרזה על פסלות דין היא החלטה נדירה ביותר, ולא כל חולה שמונה לו אפוטרופוס הוא בהכרח גם פסול דין).
אם לנוכח התנהגותו של המטופל או מידע קודם עליו, יש ספק בדבר כשירותו המשפטית, ניתן לערוך בירור מול הרשויות המוסמכות:
- בירור אם אדם הוכרז פסול דין
ניתן לברר אם אדם הוכרז פסול דין על ידי פניה בכתב אל:
המזכירות האזרחית, מדור מינהל,
בית המשפט המחוזי בירושלים,
פקס: 02-6292521/2.
מספר הטלפון של מזכירות בית המשפט הוא 02-6291453, אולם בדרך כלל לא יינתן מענה בעל-פה בנושא זה.
בפניה יש לציין שם מלא ומספר תעודת זהות של המטופל, ופירוט הסיבה לבקשת המידע זה.
עם זאת, המידע המצוי במזכירות בית המשפט כאמור אינו מלא. לפיכך, במקרה בו יש חשש ממשי כי המטופל הוא אכן פסול דין אך הוא אינו רשום במרשם פסולי הדין בבית המשפט - אין להסתפק רק בבירור האמור ויש לברר לעומק את הנושא מול בני משפחה ורשויות הרווחה בקהילה, העשויות להכיר את המטופל ולדעת פרטים נוספים ביחס למעמדו המשפטי. ניתן להיעזר לשם כך בשירות הסוציאלי של המוסד הרפואי וקופת החולים.
- בירור אם מונה לאדם אפוטרופוס
ניתן לברר אם מונה לאדם אפוטרופוס, ומיהו האפוטרופוס שמונה, על ידי פניה לסניף האפוטרופוס הכללי באזור מגוריו של המטופל, לפי כתובתו בתעודת הזהות.
להלן מספרי הטלפון של מחוזות האפוטרופוס הכללי. מענה טלפוני ניתן בשעות העבודה הנקובות בלבד:
- מחוז ירושלים: 02-6215777 א - ה בין 12:30-08:30
- מחוז תל אביב: 03-6899635 א - ד בין 12:30-08:30
- מחוז חיפה והצפון: 04-8633777 א, ב, ד, ה, בין 12:30-08:30
- מחוז באר שבע: 08-6264562 א, ב, ד, ה, בין 12:30-08:30
פרטים נוספים על דרכי התקשרות עם יחידות האפוטרופוס הכללי ניתן למצוא באתר משרד המשפטים באינטרנט http://www.iustice.qov.il
גם המידע המצוי במחוזות האפוטרופוס הכללי אינו מעודכן ומלא, וכולל רק מקרים בהם מונה אפוטרופוס לרכוש ולגוף גם יחד. יהיו מקרים בהם לא יהיה מצוי ברישומים מינוי אפוטרופוס לגוף בלבד, או מינוי זמני.
לפיכך, במקרה בו יש חשש ממשי כי המטופל הוא חסוי ומונה לו אפוטרופוס, אין להסתפק רק בבירור זה ויש להצליב מידע עם בני משפחה ועם רשויות הרווחה בקהילה העשויות להכיר את המטופל ולדעת פרטים נוספים ביחס למעמדו המשפטי. ניתן להיעזר לשם כך בשירות הסוציאלי של המוסד הרפואי או קופת החולים.
יש להבהיר כי לעניין חוק החולה הנוטה למות, אדם שמונה לו אפוטרופוס (אך לא הוכרז פסול דין), עשוי להיות בעל כשרות, אלא אם כן קבע רופא אחראי שנסתרה לגביו חזקת הכשרות, כפי שיוסבר להלן.
עם זאת, אם נודע כי יש למטופל אפוטרופוס שמונה על ידי בית משפט, יש לערב גם את האפוטרופוס בתהליך קבלת ההחלטות, לפי הוראות החוק.
סתירת חזקת הכשרות
החוק קובע מנגנון, רפואי בעיקרו, ל"הוצאה מחזקת הכשרות", כלומר - לקביעה כי על אף שמתקיימים התנאים האובייקטיביים (גיל 17 לפחות, ואי הכרזה כפסול דין), המטופל אינו בעל כשרות לקבל החלטות עבור עצמו לפי חוק החולה הנוטה למות.
הרופא האחראי הוא המוסמך להחליט שמטופל אינו בעל כשרות, וזאת לאחר שהתייעץ עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים רלוונטיים אחרים לפי העניין, ובמידת האפשר גם עם רופאו האישי של החולה.
החלטת הרופא האחראי כי מטופל אינו בעל כשרות חייבת להיות החלטה רפואית מנומקת, ועליו לתעד בקפדנות הן את הליך הבירור וההתייעצות והן את נימוקי ההחלטה ותוכנה.
חובת יידוע על אפשרות לתת הנחיות/למנות מיופה כוח
לאחר שרופא אחראי קבע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, וקבע כי הוא בעל כשרות הוא חייב להודיע לו פי באפשרותו לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח לפי החוק, או לעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שכבר נתן בעבר.
מידע על דרך מתן הנחיות ויפוי כוח ועדכונם ראה בסעיף 6 להלן.
קביעת רצונו של החולה הנוטה למות שלא יאריכו את חייו
משנקבע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, יש לברר את רצונו באשר לטיפול בו בסוף חייו, כפי שיוסבר להלן.
חזקת הרצון לחיות
החוק קובע כי חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת.
חזקה זו ניתנת לסתירה, אולם הנטל להוכיח כי אדם אינו רוצה להוסיף ולחיות הוא נטל כבד, המוטל על מי שטוען זאת.
כלומר - כל עוד לא הוכח מעבר לכל ספק סביר כי אדם רוצה שלא להוסיף ולחיות - יש להניח כי האדם רוצה להוסיף ולחיות, ולפעול בהתאם לכך.
בירור רצונו של חולה הנוטה למות תיעשה אך ורק לפי הכללים הקבועים בחוק ובתקנות וכפי שיפורטו להלן.
בירור רצונו של החולה, וקביעה כי אינו רוצה שיאריכו את חייו, וכן קביעת מידת סבלו אם איננו בעל כשרות - הם תנאים מקדמיים שבלעדיהם אין להימנע מטיפול.
כל עוד לא התברר רצונו של המטופל ברמה גבוהה של ודאות כאמור - יש להניח כי הוא רוצה להוסיף ולחיות, ויש לטפל בו בהתאם.
הוצאה מחזקת הרצון לחיות
משנקבע כי אדם הוא חולה נוטה למות, על הרופא האחראי לקיים דיון מפורט יחד עם המטפלים האחרים בחולה, בהקדם האפשרי, על מצבו של המטופל ועל הטיפול הרפואי שיש לתת לו, ועליו לעשות (בעצמו או באמצעות מי שהסמיך) מאמץ סביר כדי לקבל את כל הנתונים והמסמכים הדרושים לצורך בירור רצונו של החולה, ולקבל החלטה בעניינו.
- בחולה בעל כשרות (לא נקבע שאינו בעל כשרות)
אם נקבע כי החולה הוא בעל כשרות - יש לשאול את פיו לרצונו, והטיפול (או אי הטיפול) בו יקבע על פי הבעת רצונו המפורשת.
אם החולה מביע רצונו במפורש שאינו רוצה להוסיף ולחיות, והוא לא נתן הנחיות מקדימות מראש בכתב - עליו לתעד את רצונו בכתב בטופס המצורף כנספח 4 לחוזר זה, לאחר שקיבל הסברים מתחייבים.
אם מסיבה כלשהי החולה אינו יכול לכתוב או לחתום על הבעת רצונו כאמור לעיל, עליו להצהיר על רצונו, בעל-פה, בפני שני עדים, וההצהרה והעדות יתועדו בכתב סמוך ככל האפשר לאחר מכן.
הבעת רצונו המפורשת בכתב של חולה בעל כשרות, מהווה הוכחה מספיקה לסתירת חזקת הרצון לחיות, מעבר לכל ספק סביר.
- הערה לרופא - אם זהו המקרה בטיפולך ניתן לעבור לסעיף 1.6 להמשך.
חולה שנקבע שאינו בעל כשרות
אם נקבע כי החולה אינו בעל כשרות - יש לברר את רצונו בדרכים אחרות, כמפורט להלן, ובסדר עדיפויות זה:
- על פי הנחיות רפואיות מקדימות שנתן מראש לפי הוראות החוק
או - על פי החלטה של מיופה כוחו, לפי ייפוי כוח שנתן המטופל מראש לפי הוראות החוק
- לשם כך יש לברר אם המטופל נתן הנחיות מקדימות או יפויי כוח, על ידי
- בדיקה בתיקו הרפואי של החולה במוסד הרפואי;
- בדיקה עם בני משפחה, האם ידוע להם על קיומו של מסמך כזה;
- פניה בכתב למאגר המידע במשרד הבריאות, כמפורט בסעיף 6.6.6 לחוזר
(א) אם נמצאו הנחיות רפואיות או ייפוי כוח ומיופה כוח, יש לפעול לפי ההוראות בסעיפים 1.5 או 1.6.2 לחוזר, לפי המקרה.
אם יש קושי בהבנת כוונת המטופל בהנחיות, או שיש סתירה בין הנחיות לבין הוראת מיופה כוח, או כל מחלוקת אחרת בנושא יישום ההנחיות המקדימות או הוראות מיופה הכוח - יש להפנות את העניין להכרעת "ועדה מוסדית" בבית החולים האזורי המתאים (הוראות בנושא פעילות הוועדות המוסדיות ודרכי הפניה אליהן - ראה סעיף 8.1 לחוזר זה).
רופא אחראי שקבע פי חולה הנוטה למות איננו בעל כשרות, והחליט כי בכוונתו לפעול בהתאם להנחיות רפואיות מקדימות שנתן החולה או לפי הוראות מיופה כוח - חייב להודיע על כך למיופה הכוח, למי שנקבע שהוא "אדם קרוב" לחולה הנוטה למות (ראה להלן סעיף 1.4.3), ולאפוטרופסו של החולה, לפי העניין, ככל שישנם ושניתן לאתרם במאמץ סביר.
(ב) אם 'לא' נמצאו הנחיות מקדימות ו/או מינוי מיופה כוח יש לנסות ולגלות את רצונו של החולה ברכים אחרות כמפורט להלן:
- על הרופא האחראי לנסות ולקבוע מהו רצונו של החולה, אם ניתן לעשות כן, מתוך תצהיר של "אדם קרוב" (עדיף - יותר מאדם אחד) ממנו עולה בבירור כי החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות. (להסבר מיהו אדם קרוב ועל מה עליו להצהיר ראה סעיף 1.4.3)
- אם אין די בתוכן התצהיר כדי לשכנע את הרופא האחראי ברמה גבוהה של וודאות כי החולה אינו רוצה להוסיף ולחיות, הוא (או מי שהוא הסמיך לעניין זה) רשאי לבקש מן האדם קרוב הבהרות לתצהיר, או לבקש מסמכים או תצהירים נוספים ומידע נוסף, ככל שיראה לנכון
- אם לא נמצאו הנחיות מקדימות או ייפוי כוח ואין גם אפשרות לקבל תצהיר של אדם קרוב - הרופא האחראי רשאי (אך אינו חייב) להתחשב בדעתו האישית של אפוטרופסו לענייני גוף של המטופל (אם מונה כזה*), אך זאת רק אם האפוטרופוס עונה גם על הגדרת "אדם קרוב". במקרה זה יש לזכור שדעתו ועמדתו של האפוטרופוס אינה משקפת בהכרח את דעותיו ועמדתו של החולה עצמו. עמדתו של האפוטרופוס לעניין זה תינתן בכתב, ובחתימת ידו.
- יש לוודא כי מדובר באפוטרופוס לגוף, ולא רק לרכוש. יש לבדוק את צו האפוטרופסות ולוודא כי הוא עדכני ותקף, ולתייק עותק ממנו בתיק הרפואי של המטופל
הגדרת "אדם קרוב"
לעיתים נדרשת עדותו של "אדם קרוב" על מנת לגלות את רצונו של חולה הנוטה למות שנקבע שאנו בעל כשרות, ולא השאיר הנחיות מקדימות או יפוי כוח לפי החוק. החוק מגדיר מיהו אדם קרוב לעניין זה.
אדם קרוב לחולה הנוטה למות הוא, בשלב ראשון, אחד משני אלה:
- אדם בעל קרבה משפחתית לחולה הנוטה למות, שהיא אחת מאלה: בן זוג, לרבות ידוע בציבור כבן זוג (חיים זוגיים וקיום משק בית משותף במשך תקופה משמעותית), הורה, בן, בת, אח, אחות, גיס, גיסה, דוד, דודה, נכד או נכדה, ולרבות קרבה משפחתית חורגת (עקב נישואי הורים) או קרבה משפחתית עקב אימוץ;
או - אדם בעל קרבה רגשית לחולה הנוטה למות, שקיימת אם האדם היה בקשר ממושך, קרוב ובעל אופי רגשי, עם החולה הנוטה למות
הבהרה: אדם המטפל בחולה נוטה למות תמורת שכר או מסייע לו תמורת שכר לא יחשב לעניין זה כ"אדם קרוב" גם אם מתקיימות בו הנסיבות שלעיל
(פרט לבן משפחה שמונה כאפוטרופוס, ומקבל 'שכר אפוטרופוס' לפי קביעת בית משפט).
בנוסף, על הרופא האחראי להשתכנע (על סמך תוכן התצהיר כפי שיוסבר להלן ו/או מסמכים נוספים) שהאדם הטוען שהוא אדם קרוב, אכן מכיר היטב את החולה הנוטה למות על יסוד קשר רצוף איתו שמתקיימים בו שני התנאים הבאים (במצטבר) -
- הוא מצוי במערכת יחסים קרובה עם החולה הנוטה למות, הכוללת מפגשים תכופים, שיחות מרובות ופעילויות משותפות נוספות, הנמשכת לפחות בשנתיים האחרונות ברציפות
- האדם יודע פרטים רבים אודות החולה, ובכלל זה - מצבו המשפחתי והחברתי, מצבו הרפואי העדכני, נסיבות מחלתו, טיפולים רפואיים שקיבל או שסירב לקבל בעבר, מוסדות רפואיים שטופל בהם, ורצונותיו והעדפותיו האישיות של החולה
- הצהרה של אדם קרוב
הצהרה של אדם קרוב תיערך אך ורק בצורת תצהיר ערוך כדין (נוסח משפטי והנחיות - בנספח 5 לחוזר זה).
על התצהיר לכלול, לפחות, את המידע המפורט להלן, כפי שידוע למצהיר מידיעה אישית (ולא מתוך שמועה, או סברה, ניחוש או הנחה):
- אופי הקרבה בין המצהיר לחולה ומידתה
- נסיבות ההיכרות ביניהם ומשכה
- רציפות הקשר וטיב היחסים
- תיאור אורח חייו של החולה, השקפותיו בענייני דת וביחס לחיים ומוות, והנסיבות שהביאוהו לדבר על רצונו בהארכת או בסיום חייו
- ביטויים של התנהגות שהחולה הפגין לאופן שבו ירצה לחיות או למות
- תיאור נסיבות שהביאו את החולה למצבו הנוכחי
- כל מידע נוסף שיש בו כדי לחשוף ולגלות את רצונו האמיתי של החולה באשר לטיפול בו בסוף חייו
- הצהרה מפורשת ומפורטת על רצונו של החולה הנוטה למות לקבל טיפול רפואי או להימנע מקבלתו, לפי מיטב ידיעתו של המצהיר
הגשת מסמכים
כל מסמך המוגש לצורך קבלת החלטות לפי החוק כמפורט לעיל (כגון: הנחיות מקדימות, ייפוי כוח, תצהירים ומסמכים אחרים) יוגשו, ככל שניתן, במקור, או בהעתק שעורך דין אישר כי הוא מתאים למקור.
למסמך שהוגש שלא במקור או בהעתק מאושר - יש לתת משקל נמוך יותר בקביעת רצונו של החולה.
הבהרה והדגשה
יש לחזור ולהדגיש כי רצונו של חולה הנוטה למות שלא להוסיף ולחיות חייב להיות מבוסס מעל לכל ספק סביר.
בכל מקרה שבו יש ספק סביר - יש לקבוע כי לא הורם הנטל הנדרש על מנת להוציאו מחזקת הרצון לחיות ולהתייחס לחולה כאל מי שרוצה להוסיף ולחיות.
חולה הנוטה למות המבקש כי חייו יוארכו - באמצעים חריגים
בנוסף לרשות הניתנת לאדם לבקש כי חייו לא יוארכו וכי לא יקבל טיפול - החוק קובע גם רשות וזכות לחולה להביע רצונו כי חייו כן יוארכו - לרבות על ידי קבלת טיפול העשוי להיות בלתי מוצדק בנסיבות העניין, לדעת הרופא האחראי.
הקביעה כי רצונו של חולה הנוטה למות הוא שחייו יוארכו - תיעשה בדרך דומה לדרך שתוארה לקביעת רצונו לעיל, אולם אין צורך להשתכנע ברמה שמעל לכל ספק סביר כי זהו רצונו, אלא די ברמת שכנוע רגילה.
אם נקבע פי רצונו של החולה הוא שחייו יוארכו גם באמצעים חריגים - יש לכבד את רצונו ולתת לו את הטיפול המבוקש. מתן הטיפול המבוקש יעשה בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל.
הבהרות
אין בהוראה זו של החוק כדי לחייב רופא אחראי לאשר מתן טיפול רפואי שלדעתו אינו צפוי להאריך את חייו של החולה הנוטה למות כלל, או שעלול לגרום נזק משמעותי לחולה, או שעלול לגרום נזק משמעותי לאדם אחר.
כמו כן, הוראה זו של החוק אינה עוקפת את הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי או הסדרים אחרים בנוגע לטיפול רפואי, ואינה הופכת חולה הנוטה למות לזכאי לטיפולים ללא הגבלה, או שאינם בסל הבריאות, או ללא תשלום וכיוצא בזה.
החלטה על הימנעות ממתן טיפול רפואי
לאחר שנקבע כי חולה הוא נוטה למות, ונקבע מעל לכל ספק סביר כי רצונו הוא שחייו לא יוארכו, יש לקבוע את מהלך הטיפול בו, לרבות מאילו טיפולים יש להימנע, לפי הוראותיו ורצונו, ולפי מגבלות החוק כפי שיוסברו להלן.
מגבלות אי טיפול בחולה בעל כשרות
אם חולה הוא בעל כשרות ונתן הוראות - יש לכבד את הוראותיו, ויש לקבוע לגביו הוראות מפורטות לטיפול ולהימנעות מטיפול לפי רצונו, בכפוף למגבלות שלהלן ושבסעיף 1.7 לחוזר.
עם זאת חלה חובה לעשות מאמץ סביר לשכנעו לקבל את הטיפולים הבאים:
- חמצן
- מזון
- מזון ונוזלים באמצעים מלאכותיים
- טיפולים שגרתיים למחלות בו זמניות (אינטרקורנטיות, Intercurrent) או למחלות רקע (כגון אנטיביוטיקה, או טיפול לסוכרת וכיוצא בזה) וכן יש לנסות לשכנעו לקבל טיפול מקל (פליאטיבי, Palliative)
אם לאחר ניסיונות השכנוע הוא מסרב בכל זאת - אין לכפות עליו טיפולים אלה.
קביעת סבל משמעותי לגבי חולה שאינו בעל כשרות
במקרה של חולה שאינו בעל כשרות - מותר להימנע מטיפול בו לפי הוראותיו רק אם הוא "סובל סבל משמעותי". רק לאחר מכן ניתן לקבוע הוראות לטיפול בו.
לפיכך, יש לקבוע האם החולה סובל סבל משמעותי. לקביעה זו השלכות מהותיות על קביעת אופן הטיפול בו, ולכן יש לעשותה בהתייעצות עם מומחים מתאימים, במידת הצורך.
"סבל משמעותי" לפי החוק הוא אחד מאלה:
- רמת סבל כפי שהגדיר אותה החולה עצמו בהנחיות מקדימות שנתן או בייפוי הכוח שערך
או (במקרה בו אין הנחיות/ייפוי כוח, או שההנחיות או ייפוי הכוח אינם מכילים הגדרה לסבל משמעותי) - - כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו
מגבלות אי טיפול בחולה שאינו בעל כשרות
גם אם החולה אינו בעל כשרות וגם סובל סבל משמעותי - אסור להימנע מ"טיפול נלווה" גם אם נקבע באופן וודאי שזה היה רצונו של החולה (ולמעט אם הוא כבר ב"שלב סופי" של מחלתו, כפי שיפורט בהמשך)
טיפול נלווה הוא אחד מאלה -
- טיפול שאינו קשור כלל לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא של החולה, כגון טיפולים שגרתיים במחלות בו-זמניות או במחלות רקע
- טיפול מקל (טיפול פליאטיבי)
- מתן מזון ונוזלים, אפילו באמצעים מלאכותיים
קביעת הטיפול באופן מפורט
לגבי חולה שנקבע כי הוא כל אלה:
- חולה נוטה למות
- אינו בעל כשרות אך סובל סבל משמעותי, או - בעל כשרות
- אינו רוצה שחייו יוארכו
יש לקבוע מה היה רצונו המדויק, ככל שניתן, (מאילו טיפולים להימנע ואילו טיפולים היה מוכן להמשיך ולקבל) ולהימנע מטיפול בו לפי הוראותיו ורצונו, במגבלות הבאות:
איסור המתה אקטיבית וסיוע להתאבדות
החוק קובע שוב, ובמפורש, איסור פלילי וחד משמעי לבצע המתה אקטיבית של חולה, ואוסר במפורש סיוע רפואי להתאבדות. לפיכך, על אף כל הבעת רצון מפורשת או אחרת של חולה, נוטה למות או בשלב סופי, חל איסור חמור על היענות לרצון של חולה לבצע את אחד מאלה -
- עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות. עשיית פעולה כאמור מהווה עבירה פלילית של גרימת מוות במעשה, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין אם היא נעשית לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר, ובין שלא
- עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות. עשיית פעולה כאמור מהוה עבירה פלילית של סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר, ובין שלא
טיפולים שמותר וניתן להימנע מהם
- יש להימנע (לפי רצון החולה כפי שנקבע) מטיפול רפואי הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא של החולה הנוטה למות, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור (בלבד) למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות או דיאליזה, וכיוצא באלה
- לגבי טיפולים שכבר ניתנים לחולה טרם ההחלטה בעניינו, החוק מבחין בין שני סוגי טיפולים: טיפול מחזורי, וטיפול רציף:
- מותר שלא לחדש טיפול רפואי מחזורי, שהוא טיפול רפואי הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, ואפשר להבחין באופן מעשי וברור בין סיום מחזור אחד של טיפול לתחילת המחזור הבא
- אסור להפסיק טיפול רפואי רציף, שהוא טיפול רפואי שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות, אם ההפסקה עלולה להביא למותו של החולה (בעל כשרות או לא בעל כשרות)
- מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שנפסק שלא במכוון או בדרך חוקית אחרת, וכן מותר להשתמש באמצעים טכנולוגיים שבעזרתם טיפול רציף מתוכנן מראש להינתן כטיפול מחזורי, למרות שעל פי טיבו הוא ניתן בדרך כלל באופן מתמשך וללא הפסקות
הסתייגות מצפונית, ערכית או מקצועית של מטפל
החוק אינו מחייב מטפל לתת לחולה נוטה למות טיפול רפואי מסוים, או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי.
עם זאת, מטפל המסרב לפעול לפי הוראות החוק מסיבות כאמור, חייב להעביר את הטיפול באותו חולה למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי.
חולה בשלב סופי
חוק החולה הנוטה למות מתייחס באופן שונה מעט לחולה בשלבים הסופיים של חייו, לאחר שברור כבר שימיו ספורים והוא גווע, וכל טיפול שיינתן לו, בעיקר דוחה את הקץ במעט, ואינו עשוי להאריך את חייו באופן משמעותי.
"חולה בשלב סופי" - הוא קודם כל חולה הנוטה למות, כלומר הוא סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא, ושכשלו מספר מערכות חיוניות בגופו, ולנוכח מצבו, תוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים.
קביעה פי מטופל הוא "בשלב סופי"
קביעה כי מטופל הוא חולה בשלב סופי תתקבל על ידי הרופא האחראי. לקביעה זו יש השלכות מרחיקות לכת על היכולת להימנע מטיפולים מסוימים בחולה, ולפיכך יש לנקוט משנה זהירות בקבלת החלטה כי חולה הוא "בשלב סופי".
קביעת רופא אחראי כי חולה הנוטה למות מצוי בשלב סופי תיעשה לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים בו, ובמידת האפשר גם עם רופאו האישי.
הטיפול בחולה בשלב סופי
בדרך כלל, לפני שחולה נוטה למות מגיע לשלב הסופי, ניתן לברר מראש האם הוא בעל כשרות, האם נתן הנחיות מקדימות או יפוי כוח, מה הוא רצונו ביחס להמשך הטיפול בו בסוף חייו, והאם הוא סובל סבל משמעותי.
אם מסיבה כלשהי טרם נערך בירור כזה לגבי חולה, ונקבע שהוא חולה בשלב סופי, יש לקיים את הבירור באשר לרצונו, כשרותו והוראות שנתן, בהקדם האפשרי לפי הוראות חוזר זה.
לגבי חולה בשלב סופי שנקבע - לפי ההוראות שבחוק ובחוזר זה - שאינו רוצה שחייו יוארכו (ואם אינו בעל כשרות - נקבע גם שהוא סובל סבל משמעותי):
- יש להימנע מכל טיפול רפואי בו (לפי רצונו והוראותיו)
- מותר להימנע גם מ"טיפול נלווה" (ראה פירוט בסעיף 1.6.3 לעיל) - אך חובה בכל זאת לתת לו נוזלים (אפילו באמצעים מלאכותיים), אלא אם קבע הרופא האחראי שמתן הנוזלים גורם לחולה סבל או נזק
מצב חירום רפואי
- ככלל, במצב חירום רפואי יטופל חולה הנוטה למות ככל חולה אחר במצב חירום, לפי הוראות סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה, אלא אם כן המטפל בו יודע כי כבר נקבע לגביו (לפי ההוראות שלעיל) שרצונו הוא שחייו לא יוארכו, ובהוראותיו או בהחלטה על רצונו, נקבע כי יש להימנע מטיפול רפואי בו גם במצב חירום רפואי
- לשם הנוחות, להלן תזכורת לגבי הוראות חוק זכויות החולה לטיפול במטופל המצוי מצב חירום רפואי -
"מצב חירום רפואי" הוא נסיבות שבהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או קיימת סכנה מיידית פי תיגרם לו נכות חמורה בלתי הפיכה, אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף.
במצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל נסיבות החירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת.
אם נדרש טיפול רפואי שהוא אחד מאלה: ניתוח (למעט כירורגיה זעירה), צנתור כלי דם, דיאליזה (Dialysis), טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה, Radiotherapy), כימותרפיה (לטיפול בתהליכים ממאירים): יינתן הטיפול בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום אינן מאפשרות זאת - לגבי חולה בשלב סופי, מותר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים בו גם במצב חירום רפואי, אלא אם כן ידוע למטפל כי רצונו הוא שחייו יוארכו גם במצב זה
מטופלים מיוחדים
קטין נוטה למות
כפי שצוין בסעיף 1.2 לחוזר (קביעת כשרות) - הרי שבאופן חריג, ולעניין חוק החולה הנוטה למות בלבד, אדם שמלאו לו 17 נחשב כבגיר וכשיר לכל דבר ועניין בקשר לקבלת החלטות לפי החוק.
לפיכך, כאשר נאמר להלן "קטין" הכוונה היא רק למי שטרם מלאו לו 17 שנה.
החוק קובע כללים מיוחדים לטיפול ולהימנעות מטיפול בקטין שהוא חולה הנוטה למות, וכן כללים הנוגעים למעמד המשפטי של רצונו של הקטין, כשהוא מתנגש עם רצונותיהם של הוריו/אפוטרופסיו.
החוק מאפשר לקטין להביע את דעתו ורצונו גם בשלב בו עדיין אינו בעל הסמכות להחליט בעצמו על הטיפול שיינתן לו.
מעמד ההורים ואפוטרופוס
ככלל, וגם בחוק החולה הנוטה למות, הורהו של קטין הוא נציגו החוקי ומוסמך לקבל החלטות עבור הקטין לעניין הטיפול הרפואי בו, בין לעניין הארכת חייו ובין לעניין הימנעות מהארכת חייו.
לעיתים ממנים לקטין אפוטרופוס בנוסף להוריו או במקומם, אך לא שוללים לחלוטין את אפוטרופסותם של ההורים. במקרה כזה, האפוטרופוס רשאי להשמיע את עמדתו בעניינים הנוגעים לחוק החולה הנוטה למות, רק אם הוא "אדם קרוב" (לפי המבחנים המפורטים לעיל). הרופא האחראי רשאי (אך אינו חייב) לפעול לפי עמדת האפוטרופוס.
מצב בו אין הורים כשירים/אפוטרופוס שהוא אדם קרוב
אם מתקיים אחד מאלה:
- אין לקטין הורים כלל;
- אפוטרופסותם של ההורים על הקטין נשללה לחלוטין (על ידי בית משפט);
ולא מונה לו אפוטרופוס, או שהאפוטרופוס שמונה לו איננו "אדם קרוב" - יש להעביר את עניינו להכרעת הוועדה המוסדית.
שיתוף הקטין בהחלטות
בעת קבלת החלטות בעניינו של קטין חולה, הוא זכאי לקחת חלק בתהליך קבלת ההחלטות, אם מתקיימים כל אלה:
- הוא מודע למצבו (יש להשאיר לשיקולם של הורים ו/או האפוטרופוס אם לשתף את הקטין במידע על מצבו אם לאו. החוק אינו נוקט עמדה בנושא זה ואינו מחייב לשתף קטין בעובדת היותו חולה הנוטה למות, ובהשלכותיו של מצב זה).
- הוא מבקש להשתתף בקבלת ההחלטה
- הרופא האחראי, לאחר התייעצות עם ההורים/אפוטרופוס ועם מטפלים אחרים בקטין, רופאים ומומחים, ובמידת האפשר עם הרופא האישי של הקטין - קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים מאפשרים שיתופו בקבלת ההחלטות כאמור
אם הקטין זכאי לקחת חלק בקבלת החלטות לגביו כאמור, יש למסור לו מידע רפואי שיסייע לו להיות שותף אמיתי בתהליך.
מסירת המידע תיעשה בדרך זהירה והמתאימה לגילו ולמידת בשלותו ובגרותו של הקטין, ולאחר שהרופא האחראי, לאחר התייעצות עם ההורים/אפוטרופוס ועם מטפלים אחרים בקטין, רופאים ומומחים, ובמידת האפשר עם הרופא האישי של הקטין, שוכנע כי אין במסירת המידע, או חלק ממנו, כדי לגרום נזק לבריאותו הגופנית או הנפשית של הקטין, או לסכן את חייו, וכי כושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים לו הבנה נאותה של המידע ומשמעותו.
מחלוקות בעניין טיפול בקטין
אם יש מחלוקת בין ההורים לבין עצמם, או מחלוקת בין ההורים לבין הרופא האחראי בעניין הטיפול בקטין - תועבר המחלוקת להכרעת הוועדה המוסדית.
במחלוקת בין הקטין עצמו לבין הוריו, או מחלוקת בין הקטין עצמו לבין הרופא האחראי בעניין הטיפול בו יחולו הכללים הבאים:
- אם הקטין רוצה שחייו יוארכו - דעתו קובעת, בכל מקרה ובכל גיל, ויש לפעול לפיה
- אם הקטין רוצה שחייו לא יוארכו, ומלאו לו 15 שנה - המחלוקת תועבר להכרעת ועדה מוסדית
ועדה מוסדית חייבת לשמוע גם את עמדתו של הקטין בכל בירור מחלוקת כאמור, אם עמדתו הובעה, ויש למסור לה מהו המידע שנמסר לקטין.
הועדה צריכה להכריע, בין היתר, גם לפי טובת הקטין, אם שוכנעה כי אין זה לטובתו של הקטין שחייו יוארכו. ואולם - אם הועדה סבורה שהקטין רוצה שחייו יוארכו אין היא מוסמכת לקבוע כי אין זה לטובתו שחייו יוארכו, ויש לפעול לפי רצון הקטין.
חסוי הנוטה למות
החוק קובע התייחסות מיוחדת לאדם שהוא חסוי, ושהיה חסוי גם בטרם הפך לחולה נוטה למות, ומקנה מעמד משפטי ומשקל מסוים לרצונו, אם הוא ידוע.
מיהו חסוי לעניין החוק
לעניין חוק החולה הנוטה למות בלבד, "חסוי" (להבדיל מאדם שהוכרז כבר כחולה נוטה למות ולאחר מכן הפך ללא כשיר עקב מחלתו) הוא אדם שמתקיימים בו שני אלה:
- הוא אינו יכול, דרך קבע, לדאוג לענייניו, בשל מוגבלות שכלית או נפשית והיה במצב זה לפני שנקבע לגביו פי הוא חולה נוטה למות;
- אין לגביו הנחיות רפואיות מקדימות בתוקף, או ייפוי כוח בתוקף, שניתנו בטרם הפך לחסר יכולת לדאוג לענייניו כאמור
מעמד אפוטרופוס של חסוי
על אף הוראות חוקים אחרים בעניין תפקידו של אפוטרופוס וסמכויותיו - אפוטרופוס שמונה לאדם לא יהיה מוסמך לייצגו בעניינים שחוק החולה הנוטה למות חל עליהם, למעט המקרים המנויים במפורש בחוק זה.
("חוקים אחרים" כגון חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962, חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960, חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991, חוק הסעד (טיפול במפגרים), התשכ"ט-1969' וחוק ההגנה על חוסים, התשכ"ו-1966).
שיתוף חסוי בהחלטות
בעת קבלת החלטות בעניינו של חסוי חולה, הוא זכאי לקחת חלק בתהליך קבלת ההחלטות אם -
- הוא מודע למצבו; (יש להשאיר לשיקולו של האפוטרופוס אם לשתף את החסוי במידע על מצבו אם לאו. החוק אינו נוקט עמדה בנושא זה ואינו מחייב לשתף חסוי בעובדת היותו חולה הנוטה למות, ובהשלכותיו של מצב זה).
- הוא מבקש להשתתף בקבלת ההחלטות
- הרופא האחראי, לאחר התייעצות עם האפוטרופוס ועם מטפלים אחרים בחסוי, רופאים ומומחים, ובמידת האפשר עם הרופא האישי - קבע שכושרו השכלי והנפשי מאפשרים שיתופו בקבלת ההחלטות כאמור
אם החסוי זכאי לקחת חלק בקבלת החלטות לגביו כאמור, יש למסור לו מידע רפואי שיסייע לו להיות שותף אמיתי בתהליך. מסירת המידע תיעשה בדרך זהירה והמתאימה למידת בשלותו ולכושרו השכלי והנפשי, ולאחר שהרופא האחראי, לאחר התייעצות עם האפוטרופוס ועם מטפלים אחרים בחסוי, רופאים ומומחים, ובמידת האפשר עם הרופא האישי שלו, שוכנע כי אין במסירת המידע, או חלק ממנו, כדי לגרום נזק לבריאותו הגופנית או הנפשית של החסוי, או לסכן את חייו, וכי כושרו ובשלותו השכליים והנפשיים מאפשרים לו הבנה נאותה של המידע ומשמעותו.
מחלוקות בעניין טיפול בחסוי
אם יש מחלוקות בנושא הטיפול בחסוי יש לפעול לפי הכללים הבאים:
- אם החסוי מביע רצונו שחייו יוארכו - דעתו קובעת ויש לפעול בהתאם לרצונו
- אם החסוי מביע רצונו להימנע מהארכת חייו - המחלוקת תועבר להכרעת ועדה מוסדית
- אם רצונו של החסוי לא ידוע, והרופא האחראי והאפוטרופוס מסכימים ביניהם שיש להאריך את חייו - יש לפעול להארכת חייו
- בכל מקרה אחר - מחלוקת תועבר להכרעת ועדה מוסדית
ועדה מוסדית צריכה להכריע, בין היתר, גם לפי טובת החסוי, ורשאית לקבוע שאין זה לטובתו של החסוי שחייו יוארכו. ואולם - אם הועדה סבורה שהחסוי רוצה שחייו יוארכו - אין היא מוסמכת לקבוע כי אין זה לטובתו שחייו יוארכו, ויש לפעול לפי רצונו.
דיון חוזר תקופתי
אם ידוע כי אדם סובל ממחלה חשוכת מרפא, או שנקבע שהוא חולה נוטה למות, על הרופא האחראי לשוב ולקיים דיון בעניינו מדי פעם, בנוגע למצבו הרפואי, לכשירותו, ולרצונותיו, ואם חל שינוי באחד מאלה - יש לשוב ולקבל החלטות חדשות לעניין דרך הטיפול הרפואי בו.
ערעורים על החלטות, ופתרון בעיות ומחלוקות
על מרבית ההחלטות שנדרש רופא אחראי לקבל במהלך הטיפול בחולה הנוטה למות, ניתן לערער לוועדה מוסדית. כמו כן, הוועדה המוסדית היא הגורם המוסמך לקבוע את ההחלטות במקום הרופא האחראי במספר מקרים.
על החלטות ועדה מוסדית ניתן לערער לוועדה הארצית.
כנגד החלטת הוועדה הארצית ניתן לעתור לבית המשפט העליון בשבתו כבית דין גבוה לצדק (בג"ץ).
על פעולת הוועדות המוסדיות והועדה הארצית - כיצד הן מתמנות ופועלות, מהי סמכותן, באילו מקרים פונים אליהן וכיצד - ראה סעיף 8 להלן.
הנחיות מקדימות ויפויי כוח
החוק קובע דרכים בהן יכול אדם לתת מראש הוראות ביחס לטיפול הרפואי בו בעתיד. אדם יכול לכתוב הנחיות רפואיות מקדימות, או למנות מיופה כוח שיחליט במקומו בבוא העת, על גבי טפסים הקבועים בחוק, והמצורפים בנספח 3 לחוזר זה.
מטעמים שונים שנועדו בין היתר לצמצם אפשרות לזיופים, עדיף למלא את הטפסים בעט כדורי בכתב יד ברור.
בכל מקרה חייבת להיות חתימת ידו של עורך הטפסים עליהם.
יידוע המטופלים
ככלל, מומלץ ליידע חולים הלוקים במחלות חשוכות מרפא, או העלולות להביא את המטופל להפוך בעתיד לחולה הנוטה למות, כי באפשרותם לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח, ולעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שכבר נתנו, ולרשום אותם במאגר המידע שהוקם לעניין זה במשרד הבריאות.
כאמור בסעיף 1.1.5 לעיל - לאחר שרופא אחראי קבע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, והוא בעל כשרות, חייב הרופא האחראי להודיע לו כי באפשרותו לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח, וכן לעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שכבר נתן.
הנחיות מקדימות
אדם המוגדר לפי החוק "בעל כשרות" (ראה סעיף 1.2) רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות, שבהן יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו, אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות.
אדם יכול לתת הנחיות אלה בהיותו בכל גיל (מעל 17) ובכל מצב רפואי, כל עוד לא הוכרז פסול דין.
הנחיות מקדימות יינתנו בכתב על גבי טופס שנוסחו מצוי בתוספת לחוק, ומצורף כנספח 3א לחוזר זה.
בין היתר, אדם רשאי לכלול בהנחיות המקדימות הגדרה סובייקטיבית שתקבע מה נחשב בעיניו כ"סבל משמעותי", שרק בהתקיימה ניתן יהיה להימנע מטיפול רפואי בו אם יהפוך לחולה נוטה למות שאינו בעל כשרות.
קבלת מידע רפואי לשם מתן הנחיות מקדימות
אדם שאינו חולה הנוטה למות הרוצה לתת הנחיות רפואיות מקדימות חייב לקבל מידע רפואי בנושאים המפורטים בטופס ההנחיות המקדימות, מרופא, או מאחות מוסמכת.
המידע הרפואי יכלול מידע אודות סוגי טיפולים הנפוצים במסגרת טיפול בחולה במחלה חשוכת מרפא בשלביה המתקדמים, הצורך בטיפולים כאלה, מטרותיהם, התועלת שבהם וכן הסיכונים, הסבל ואי הנוחות שהם עלולים לגרום. מטרת מסירת המידע היא להביא לכך שנותן ההנחיות יבין, ככל שניתן, את המצבים הנפוצים בהם נדרשת קבלת החלטות בסוף החיים, ואת ההשלכות הרפואיות האפשריות של הוראות שייתן בעניין זה, וכן את המגבלות שמטיל החוק על הימנעות מטיפול רפואי בסוף החיים, על אף קיומן של הנחיות מקדימות, כמפורט בחוזר זה.
הרופא או האחות המוסמכת שמסרו את המידע, ירשמו בטופס את תמצית המידע הרפואי שמסרו לנותן ההנחיות, יאשרו כי מסרו לנותן ההנחיות את המידע הנחוץ והסבירו לו את כל המונחים הרפואיים שבטופס, ויחתמו במקום המתאים בטופס.
חתימת נותן ההנחיות והעדים
נותן ההנחיות יאשר את מתן ההנחיות בחתימת ידו, ועליו לחתום על ההנחיות בפני שני עדים, בו זמנית.
שני העדים יאשרו, באותו מעמד, בחתימת ידם במקום המתאים בטופס, את הפרטים הבאים:
- היכרותם עם נותן ההנחיות - האם נותן ההנחיות מוכר להם אישית או הזדהה בפניהם באמצעות תעודה מזהה המכילה תמונה
- שנותן ההנחיות נראה בעיניהם ערני, מדבר לעניין, וללא סימנים להפעלת לחץ עליו
- שהם אינם מיופי כוחו של נותן ההנחיות, ואינם מועמדים להתמנות לכך
- שאין להם כל אינטרס (Interest) כלכלי או אחר בנותן ההנחיות
- שנותן ההנחיות חתם בפניהם על טופס ההנחיות
אסור שיהיה למי מהעדים אינטרס כלכלי או אחר ביחס למצבו הרפואי של נותן ההנחיות (לרבות בן משפחה בעל אינטרס, למשל יורש), והם אינם יכולים להיות מיופי כוחו לפי החוק, או מועמדים להיות מיופי כוחו. עם זאת, מותר, שאחד מהעדים יהיה הרופא/אחות שמסרו לנותן ההנחיות את המידע הרפואי הנדרש בחוק.
תקופת תוקף ההנחיות
תוקפן של הנחיות מקדימות לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפן לתקופות נוספות שכל אחת מהן לא תעלה על חמש שנים. ההארכה תעשה על גבי טופס הארכה המצוי בתוספת השלישית לחוק, ומצורף כנספח 3ג' לחוזר זה.
אם לא נקבעה בהנחיה מקדימה תקופת תוקפה - היא תעמוד בתוקף חמש שנים מיום שניתנה.
תוקפן של הנחיות פגומות
הנחיות רפואיות מקדימות שאינן מקיימות אחר כל הוראות החוק אינן הנחיות מחייבות, אך הרופא האחראי חייב לעיין בהן ורשאי להתחשב בהן בבואו לקבוע את רצונו של החולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות.
אם לא ניתן לקבוע בבירור את רצונו של החולה מההנחיות המקדימות שנתן, או שההנחיות אינן מתאימות לנסיבות המקרה - יש להעביר את קביעת רצונו של החולה אל ועדה מוסדית.
משמעות אי מתן הנחיות רפואיות מקדימות
אי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות אין בו, כשלעצמו, כדי להעיד מהו רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו או להימנעות מהטיפול הרפואי בו.
מתן הנחיות מקדימות על ידי חולה הנוטה למות
לאחר שנקבע לגבי אדם שהוא חולה הנוטה למות (על ידי רופא אחראי כאמור לעיל), והוא עדיין בעל כשרות, ישנן שתי אפשרויות:
- אם הוא מבקש לתת הנחיות לגבי הטיפול בו ב"זמן אמת" - עליו להביע את רצונו בכתב בנוסח המצורף כנספח 4 לחוזר זה
- אם בדעתו לתת הנחיות למצב עתידי, בו הוא עלול להיות לא בעל כשרות - עליו לתת הנחיות מקדימות לפי הוראות החוק, אך לפני נתינתן, עליו לקבל הסברים מפורטים מרופא מומחה אודות מחלתו, הפרוגנוזה ומהלך המחלה הצפוי, הסברים אודות הטיפולים השונים שהוא עתיד להיזקק להם וכל מידע נוסף הדרוש לו באופן סביר על מנת לקבל החלטה בנושא רגיש זה. יש למסור לו מידע אודות ההשלכות של ההנחיות המקדימות אותן הוא מבקש לתת, על הטיפול בו בעתיד.
הרופא המומחה ימסור לחולה את המידע הרפואי הדרוש, אלא אם ועדת אתיקה הפועלת לפי חוק זכויות החולה אישרה להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים, מחשש שמסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית.
הרופא המומחה שמסר את המידע, ירשום בטופס את תמצית המידע הרפואי שמסר לנותן ההנחיות, יאשר כי מסר לו את המידע הנחוץ והסביר לו את כל המונחים הרפואיים שבטופס, ואת פרטי המידע המפורטים לעיל, ויחתום במקום המתאים בטופס.
בהקשר זה יש לשוב ולציין כי לאחר שנקבע על ידי רופא אחראי שמטופל הוא חולה הנוטה למות, והוא בעל כשרות, על הרופא האחראי חלה חובה להודיע לו כי באפשרותו לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח, וכן לעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שכבר נתן.
אישור על רישום הנחיות רפואיות מקדימות במאגר המידע של משרד הבריאות בהתאם לסעיף 6.6.1 להלן, מהווה אסמכתא פי ההנחיות נבדקו לפני רישומם על ידי מנהל המאגר, ונמצאו מתאימות לדרישות החוק.
יפויי כוח לעניין חוק החולה הנוטה למות
אדם בעל כשרות רשאי למנות מיופה כוח על גבי טופס שנוסחו מובא בחוק ובנספח 3ב לחוזר זה. יפוי כוח יכול להיות בנוסף להנחיות מקדימות או במקומן.
תפקידו של מיופה הכוח הוא להחליט במקום החולה על הטיפול הרפואי שיינתן או שלא יינתן לו אם יהיה חולה נוטה למות שאינו בעל כשרות.
בייפוי הכוח יש לפרט את הנסיבות והתנאים שבהם מיופה הכוח יהיה מוסמך לקבל את ההחלטות הנזכרות למעלה.
מיופה הכוח יהיה רשאי ומוסמך לקבל מידע רפואי אודות החולה, שיהיה דרוש לו לצורך קבלת החלטה אודות הטיפול בחולה.
יובהר כי ייפוי כוח רגיל כללי, ייפוי כוח נוטריוני בלתי חוזר, או ייפוי כוח לפי סעיף 16 לחוק זכויות החולה אינם ייפויי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות.
איך נותנים ייפוי כוח
ייפוי כוח יינתן בכתב, מתוך רצון חופשי ועצמאי, על יסוד הבנה ושיקול דעת.
אם נותן ייפוי הכוח מבקש להתייחס בייפוי הכוח למצבים רפואיים מסוימים או לטיפולים רפואיים מסוימים - עליו לקבל לפני מתן ייפוי הכוח הסבר ומידע רפואי בדומה למידע הרפואי שיש לקבל לפני מתן הנחיות רפואיות מקדימות (ראה סעיף 6.2.1 לעיל), מרופא או מאחות מוסמכת, או מרופא מומחה, בהתאם למצבו הרפואי של נותן ייפוי הכוח בעת עריכתו.
ייפוי הכוח ייחתם בחתימת ידו של מייפה הכוח, וכן ייחתם על ידי שני עדים שאין להם אינטרס כלכלי או אחר במייפה הכוח, ושאינם מיופי כוח בעצמם (אחד העדים יכול להיות מי שמסר למייפה הכוח מידע רפואי כאמור לעיל).
ניתן לכלול בייפוי הכוח הגדרה סובייקטיבית שתקבע מה נחשב בעיני נותן יפוי הכוח כ"סבל משמעותי", שרק בהתקיימו ניתן יהיה להימנע מטיפול רפואי בו אם יהפוך למי שאינו בעל כשרות.
מותר למנות גם מיופה כוח חלופי, למקרה בו מיופה הכוח העיקרי לא יהיה זמין במועד, יסרב למלא את התפקיד, או לא יוכל למלא את תפקידו מכל סיבה אחרת.
אישור על רישום מתן ייפוי כוח במאגר המידע של משרד הבריאות בהתאם לסעיף 6.6.1 להלן, מהווה אסמכתא פי טופס מתן ייפוי הכוח נבדק לפני רישומו על ידי מנהל המאגר, ונמצא מתאים לדרישות החוק.
תקופת תוקף ייפוי הכוח
תוקפו של ייפוי כוח לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפו לתקופות נוספות שכל אחת מהן לא תעלה על חמש שנים. ההארכה תעשה על גבי טופס הארכה המצוי בתוספת לחוק, ומצורף כנספח 3ג' לחוזר זה. אם לא נקבע בייפוי הכוח תקופת תוקפו - הוא יעמוד בתוקף חמש שנים מיום שניתן.
תוקפו של ייפוי כוח שלא חודש
ייפוי כוח שלא חודש או שלא נקבעה בו תקופת תוקף - אין הוא מחייב, אך הרופא האחראי חייב לעיין בו ורשאי להתחשב בו בבואו לקבוע את רצונו של החולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות.
משמעות אי מתן יפוי כוח
אי-מתן יפוי כוח אין בו, כשלעצמו, כדי להעיד מהו רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו או להימנעות מהטיפול הרפואי בו.
השגה על החלטת מיופה כוח
אדם שיש לו יסוד סביר לחשש, פי מיופה כוח פועל שלא לפי רצונו של החולה הנוטה למות או מתוך ניגוד עניינים, רשאי לפנות לוועדה המוסדית בהשגה.
אם הוועדה המוסדית משתכנעת שמיופה הכוח אכן פועל ממניעים שאינם מבטאים את רצונו של החולה הנוטה למות, או מתוך ניגוד עניינים, היא רשאית לקבוע מהו הטיפול הרפואי הראוי באותו חולה לאותו מקרה, או לבטל את ייפוי הכוח לחלוטין.
שילוב הנחיות מקדימות ויפוי כוח
אדם רשאי לשלב הנחיות רפואיות מקדימות עם מינוי מיופה כוח מטעמו, ואם עשה כן מומלץ שיכלול הוראות מפורשות למקרה שבו ייווצר ניגוד בין הנחיה רפואית מקדימה לבין הוראה של מיופה הכוח שמינה.
אם לא נקבעה הוראה מה לעשות במקרה של ניגוד, בדרך כלל תהיה ההנחיה המקדימה עדיפה על פני ייפוי הכוח, אולם אם ייפוי הכוח ניתן תקופה משמעותית לאחר מתן ההנחיה המקדימה - יש להביא את ההכרעה לוועדה מוסדית, שתקבע מי מהם גובר.
שינוי וביטול הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח
הנחיה מקדימה שניתנה במועד מסוים מבטלת הנחיה מקדימה שניתנה קודם לכן, ויפוי כוח שניתן במועד מסוים מבטל ייפוי כוח שניתן במועד מוקדם יותר, אלא אם מדובר במינוי מיופה כוח נוסף, והדבר נאמר במפורש בייפוי הכוח.
- שינוי יפוי כוח או הנחיה מקדימה יעשו על גבי טופס מתאים הקבוע בתוספת לחוק ומצורף כנספח 3א' או 3ב' לחוזר זה, לפי העניין, בפני שני עדים, כפי שמפורט לעיל
אם יש שינוי בהנחיות הרפואיות או בהוראות אודות מצבים רפואיים מסוימים בייפוי הכוח - יש לקבל שוב מידע רפואי והסבר מרופא/אחות מוסמכת, או מרופא מומחה, לפי העניין, כפי שמפורט לעיל (ראה סעיף 6.2.1 לעיל) - ביטול יפוי כוח או הנחיה מקדימה יעשו על גבי טופס מתאים הקבוע בתוספת לחוק ומצורף כנספח 3ד' לחוזר זה, בפני שני עדים, כפי שמפורט לעיל
מתן, שינוי וביטול הנחיות או ייפוי כוח על ידי אדם בעלת מוגבלות פיזית
אדם שאינו מסוגל, בשל מחלה או מום, לחתום את שמו לצורך מתן, שינוי או ביטול הנחיות מקדימות או ייפוי כוח - רשאי להטביע את אצבעו במקום המיועד לחתימה, במקום חתימה בכתב ידו.
עם זאת, על האדם להיות מסוגל לחתום את שמו או להטביע את אצבעו ללא סיוע פיזי של אדם אחר. אם אדם נזקק לעזרת אדם אחר לצורך הנעת ידו לשם ביצוע החתימה או ההטבעה - חתימתו או הטבעת אצבעו היא פגומה ואין לה תוקף.
במקרה שאדם אינו מסוגל לבצע את הפעולה ללא סיוע אדם אחר - האדם רשאי לתת, לשנות או לבטל את ההנחיות או ייפוי הכוח על ידי הצהרה בעל-פה, בפני שני עדים, בה יאמר כי נבצר ממנו לחתום על המסמך בשל מוגבלות פיזית, וכי כל הכתוב בו נכתב על דעתו ובהסכמתו, לאחר שיקול דעת מעמיק ומתוך רצון חופשי ועצמאי ולא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר.
הצהרתו תתועד בכתב, ושני עדים יאשרו בחתימת ידם כי האדם הצהיר בפניהם כאמור.
שינוי או ביטול זמני לטובת הרצון לחיות - במצב חירום רפואי
אם חולה נוטה למות נקלע למצב חירום רפואי, ובאותו מצב הוא מודיע כי רצונו להוסיף ולחיות, כלומר שרצונו שיטפלו בו במהלך אותו מצב חירום - השינוי או הביטול מחייבים גם אם לא נעשו בכתב, וגם בפני עד אחד בלבד. יש לתעד בכתב שינוי/ביטול אלה סמוך ככל האפשר לאחר מכן.
עם זאת, בחלוף מצב החירום, ואם החולה מסוגל עתה לבצע שינוי או ביטול לפי הכללים הרגילים, ולא עשה כן - יחזרו ההנחיות המקדימות וייפוי הכוח שניתנו קודם לכן, לתוקפן. הוראה זו באה לאפשר לחולה להורות שיטפלו בו במצב חירום רפואי, ויצילו את חיו באותו רגע, מבלי להביא לבטלותן הכוללת של ההנחיות המקדימות או ייפוי הכוח שנתן. עם זאת, אם לאחר ביצוע פעולות הצלת החיים הדחופות, החולה נותר במצב בו אינו בעל כשרות עוד לשנות או לבטל את הוראותיו - תחול שוב החזקה כי רצונו להוסיף ולחיות, וההנחיות/ייפוי הכוח שנתן יחשבו כאילו בוטלו או שונו באופן קבוע.
מאגר המידע להנחיות מקדימות ויפויי כוח
לפי החוק, הוקם במשרד הבריאות מאגר מידע למטרת רישום הנחיות רפואיות מקדימות וייפויי כוח, ומונה אחראי על המאגר.
כל אדם רשאי לבקש לרשום במאגר המידע הנחיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן, וכן יכול לבקש לרשום ביטול או שינוי שלהם.
הרישום במאגר אינו חובה, ואינו מקנה תוקף רב יותר להנחיות או לייפוי הכוח, אולם הוא עשוי להקל על איתורם של הנחיות ויפוי כוח בשעת הצורך, ומעמיד לרשות הנרשם מנגנון של תזכורות תקופתיות לקראת פקיעת התוקף, בכל חמש שנים.
כאמור - אישור על רישום הנחיות רפואיות מקדימות במאגר המידע של משרד הבריאות בהתאם לסעיף 6.6 להלן, מהווה אסמכתא פי ההנחיות נבדקו לפני רישומם על ידי מנהל המאגר ונמצאו מתאימות לדרישות החוק.
רישום הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח במאגר המידע
אדם המבקש לרשום הנחיות מקדימות או ייפוי כוח במאגר המידע, ישלח בדואר את הטופס הרלוונטי, במקור, כשהוא מלא וחתום בחתימתו ובחתימות עדים לפי החוק, ויצרף אליו צילום של תעודת הזהות שלו, כולל הספח (או דרכון במקרה של מי ששוהה בישראל דרך קבע אך אינו תושב), אל האחראי על המאגר, לכתובת:
המרכז להנחיות רפואיות מקדימות
משרד הבריאות
ת.ד. 1176
ירושלים 91010
קבלת הטופס, או הטפסים, אצל האחראי - תחשב כבקשה לרישום במאגר.
את הטפסים הרלוונטיים ניתן להוריד בקלות מאתר האינטרנט של משרד הבריאות, מאגר המידע בכתובת: www.health.gov.il/term-ill
כמו כן ניתן לקבל את הטפסים בדואר על פי פניה טלפונית או בכתב למאגר המידע בדרכי ההתקשרות המפורטים בסעיף 6.6.6 להלן.
ככלל, יש לרשום בטופס/טפסים כתובת מגורים עדכנית. עם זאת, אדם רשאי לרשום בנוסף לכתובת מגוריו גם כתובת אחרת למשלוח דואר בלבד. כל הודעה הנשלחת מן המאגר אל אדם תישלח לכתובת מגוריו, כפי שרשם או כפי שתעודכן בהמשך מתוך נתוני מרשם האוכלוסין, אלא אם ציין כתובת למטרת משלוח דואר. לאחר שרשם הנחיות או יפוי כוח במאגר, אדם ראשי לשלוח למאגר הודעה על שינוי כתובת מגוריו או על שינוי כתובת למשלוח דואר.
סירוב לרשום הנחיות או יפוי כוח
האחראי על המאגר, או רופא/אחות שהוא מינה לעניין זה (הממונה), יבחן את הטפסים לפני רישומם, והוא רשאי לסרב לרשום הנחיות או ייפוי כוח במאגר אם מצא כי הטפסים שהוגשו אינם לפי החוק, או שאינם שלמים, ברורים או מעודכנים, או לא מולאו לפי הוראות החוק או שחסרה בהם חתימת האדם או חתימת עדים, או חסר בהם אישור רופא/אחות מוסמכת/רופא מומחה, לפי הוראות החוק או שנפל בהם פגם מהותי אחר.
אם האחראי או הממונה מסרב לרשום הנחיות או יפויי הכוח במאגר, הוא חייב להודיע על כך למבקש, בתוך 30 ימים מקבלת הטופס. אי-משלוח תשובה למבקש בתוך המועד האמור, דינו כדין אישור שהטפסים נרשמו במאגר.
השגה על סירוב לרשום הנחיות או יפוי כוח
אדם שהאחראי סירב לרשום במאגר הנחיות או יפוי כוח ששלח, רשאי להגיש השגה, במכתב, למנהל הכללי של משרד הבריאות או למי שהוא הסמיך לעניין זה.
אם תתקבל ההשגה - המנהל הכללי או מי שהסמיך יורה לאחראי על המאגר לרשום את ההנחיות או יפוי הכוח, ולהודיע על כך למבקש. אם הוחלט לדחות את ההשגה- תשלח על כך הודעה למבקש בתוך 30 ימים, כאמור לעיל.
רישום שינוי או ביטול הנחיות או ייפוי כוח
בקשה לביטול או שינוי הנחיות או יפויי כוח הרשומים במאגר יש לשלוח לאחראי על המאגר בכתב ולציין שהנחיות או ייפוי כוח של המבקש כבר נרשמו במאגר.
תזכורת תקופתית
כאמור - תוקפם של הנחיות מקדימות ושל ייפוי כוח לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפם לתקופות נוספות שכל אחת מהן לא תעלה על חמש שנים. ההארכה תעשה על גבי טופס הארכה המצוי בתוספת השלישית לחוק, ומצורף כנספח 3ג' לחוזר זה.
אם לא נקבעה בהנחיה מקדימה או בייפוי כוח תקופת תוקפם - הם יעמדו בתוקף חמש שנים מיום שניתנו.
לפיכך, אחת לחמש שנים ישלח האחראי על המאגר תזכורת לכל אדם שרשם במאגר הנחיות מקדימות או ייפוי כוח, ויודיע לו כי הוא רשאי לחדש את ההנחיות הרפואיות המקדימות או ייפוי הכוח.
אדם שלא חידש הנחיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן, או שלא נקבעה בהם תקופת תוקפם, הם ייחשבו כמסמך שאינו מחייב, אך על הרופא האחראי לעיין בהם, והוא רשאי להתחשב בו לעניין קביעת רצונו של החולה הנוטה למות, אם אינו בעל כשרות.
בירור במאגר
פניה למאגר המידע לבירור קיום הנחיות מקדימות או יפוי כוח תיעשה על ידי אחד מאלה בלבד:
- הרופא האחראי
- מי שהרופא האחראי הסמיך
- הרופא האישי של החולה הנוטה למות
ניתן לקבל מידע מהמאגר רק לגבי חולה הנוטה למות המצוי בטיפול הרופא באותה עת, כשהמידע דרוש לשם קביעת דרך הטיפול במטופל.
בקשה לקבל מידע מהמאגר תיעשה, בדרך כלל, בכתב, תופנה לאחראי על המאגר ויפורטו בה כל אלה:
- שם המטופל שעליו מבוקש המידע, פרטי זיהויו ומענו, אם ידוע
- שמו ותפקידו של הפונה
- המועד בו נקבע על ידי רופא אחראי כי המטופל הוא חולה הנוטה למות, ופרטי הרופא האחראי שקבע זאת
- מידת הדחיפות בהעברת המידע
- תיאור הנסיבות והנימוקים המצדיקים את קבלת המידע מהמאגר : העובדה שהמטופל מצוי בטיפול הרופא המבקש את המידע, והמידע דרוש לו לשם קביעת דרך הטיפול
להלן דרכי ההתקשרות עם המאגר:
דואר: המרכז להנחיות רפואיות מקדימות,
משרד הבריאות
ת.ד. 1176
ירושלים, 91010
למקרים דחופים בלבד:
פקס: 6706922 - 02
דוא"ל: maagar.meida@moh.health.gov.il
טלפון: 02-6706825
(בדרך כלל לא יימסר מידע מהותי בטלפון, מטעמי הגנת הפרטיות).
טיפול מקל (טיפול פליאטיבי)
חוק החולה הנוטה למות קובע כי על הרופא האחראי מוטל אחריות לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, וזאת על פי העקרונות הנאותים של טיפול מקל.
טיפול פליאטיבי כאמור יינתן בהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל, וגם בהתאם לרצונו של החולה ולפי הוראות חוק זכויות החולה.
כמו כן, הרופא האחראי צריך לגרום לכך שבמידת האפשר, יעשה כל שניתן כדי להקל על בני משפחתו של החולה הנוטה למות, ולדאוג לרווחתם בעת אשפוזו וגם זאת על פי העקרונות הנאותים של טיפול סוציאלי וטיפול מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל.
הוועדות - מינוי ונוהלי עבודה
החוק קובע מנגנון ייעודי לפתרון מחלוקות והכרעה בנושאים מיוחדים. ועדות אלו נועדו להוות גורם מתאים יותר מאשר בתי המשפט, לקבל החלטות בשאלות אתיות, רפואיות ומוסריות.
הקמת והפעלת הוועדות המוסדיות והוועדה הארצית ימנעו את הצורך לקבל הכרעה מבית משפט, במקרה של חילוקי דעות או במקרה של אי-בהירות ביחס לרצונו של החולה, וכדומה.
הוועדות המוסדיות
המנגנון הראשון, ה"מקומי" לפתרון בעיות, מחלוקות, ולהכרעה בעניינים מסוימים שהחוק מחייב הכרעת ועדה - היא הוועדה המוסדית.
היכן פועלות ועדות מוסדיות ואזור סמכותן
לא בכל מוסד רפואי יוקמו ועדות מוסדיות.
לפי החוק, המנהל הכללי של משרד הבריאות רשאי להורות למנהל מוסד רפואי למנות ועדה מוסדית, ואם הורה כך - על מנהל המוסד הרפואי למנות ועדה מוסדית, לאחר התייעצות עם יושב ראש הוועדה הארצית, ולקבל את אישור המנהל הכללי להרכב שבחר.
ככלל, ועדה מוסדית תדון בעניינו של חולה המטופל באותו מוסד רפואי ובעניינו של חולה שאינו מטופל באותו מוסד אך הרופא האחראי בעניינו מועסק במוסד. אולם - בשלב ראשון יוקמו מספר מצומצם יחסית של ועדות מוסדיות, בבתי החולים העל-אזוריים (רמב"ם, בילינסון, שיבא, איכילוב, הדסה, סורוקה) בלבד, ולפי הוראת המנהל הכללי של משרד הבריאות הוועדות שיוקמו בבתי חולים אלה ישרתו את כל בתי החולים ואת הקהילה, באותו אזור.
אם וכאשר ימונו בהמשך ועדות מוסדיות בקופות החולים, הן יהיו מוסמכות לדון בעניינו של חולה המבוטח באותה קופה, והמטופל בידי רופא אחראי שאינו עובד בבית חולים, אלא הוא רופא מחוזי או מי שמונה על ידו, או רופא אחראי המטפל בחולה באופן פרטי.
הרכב ועדה מוסדית
מנהל מוסד רפואי שקיבל הוראה לעשות כן ימנה ועדה מוסדית הרכב ועדה מוסדית התייעצות עם יושב ראש הוועדה הארצית, ואישור המנהל הכללי, שהרכבה הוא כמפורט להלן:
- שלושה רופאים, שאינם מטפלים ישירות בחולה, שהם רופאים מומחים באחד מתחומים אלה:
- רפואה פנימית, גריאטריה, קרדיולוגיה, נוירולוגיה, אונקולוגיה, טיפול נמרץ, הרדמה, רפואת המשפחה;
- היה החולה יילוד - יהיה אחד מבין הרופאים כאמור רופא מומחה בנאונטולוגיה;
- היה החולה קטין - יהיה אחד מבין הרופאים כאמור רופא מומחה ברפואת ילדים וכמו כן ישתתף בדיון פסיכולוג קליני או רפואי, שעיסוקו בטיפול בילדים ונוער, במקום אחד הרופאים;
- רופא שאינו מטפל ישירות בחולה, שהוא רופא מומחה בפסיכיאטריה;
- אחות מוסמכת;
- עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;
- איש אקדמיה המומחה בתחום הפילוסופיה או האתיקה;
- משפטן הכשיר להתמנות שופט בית המשפט המחוזי, מתוך רשימה שערך שר המשפטים;
- איש דת לפי דתו של החולה, ככל האפשר.
וממלא מקום לכל אחד מהם, שגם הוא בעל הכשירות הנדרשת.
לתשומת הלב - ההרכב הדרוש לוועדה הוא רחב, ובעל דינאמיות (Dynamics) מסוימת המושפעת מגילו ודתו של החולה הנוטה למות שעניינו נדון.
הוועדה המוסדית עצמה תבחר את יושב הראש, מבין חבריה.
מילוי מקום
נבצר מיושב ראש ועדה או מחבר אחר בה להשתתף בדיון, ישתתף בדיון ממלא מקומו, לפי כתב המינוי.
ניגוד עניינים
חבר ועדה מוסדית לא ישתתף בדיון בוועדה אם הוא עלול להימצא, במישרין או בעקיפין, במצב של ניגוד עניינים בין תפקידו כחבר ועדה לבין עניין או תפקיד אחר שלו.
אם מסתבר לחבר ועדה שהוא מנוע מלהשתתף בדיון מסוים בשל ניגוד עניינים, עליו להודיע על כך בהקדם האפשרי ליושב ראש הוועדה ועליו להימנע מלהשתתף בדיון, ובמקומו ישתתף ממלא מקומו.
מנכ"ל משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לעניין זה רשאי להעביר פניה שהוגשה לוועדה מוסדית אל ועדה מוסדית אחרת, אם ראה לנכון לעשות כן בשל דחיפות הנושא או בשל ניגוד עניינים של חברי הוועדה שאליה הוגשה הפניה, שאינו מאפשר בשום אופן קיום הדיון באותה ועדה.
סיום כהונה של חבר ועדה מוסדית
- התפטרות
חבר ועדה מוסדית יחדל לכהן לפני תום תקופת כהונתו אם התפטר על ידי הגשת התפטרות בכתב למנהל המוסד הרפואי. על מנהל המוסד הרפואי להודיע על כך למנהל הכללי של משרד הבריאות. הוגש מכתב התפטרות - תופסק כהונתו בתוך לא יותר מ-30 יום.
- העברה מכהונה
המנהל הכללי רשאי להעביר מכהונתו חבר ועדה מוסדית אם התקיים אחד אלה:
- הוגשו נגדו כתב אישום או קובלנה משמעתית בשל עבירה שמפאת נסיבותיה המנהל סבור כי לא ראוי שימשיך לכהן בוועדה;
- הוא נמצא תדיר במצב של ניגוד עניינים בין תפקידו בוועדה ובין עיסוק אחר שלו או קשר אישי או סיבה אחרת;
- הוא נעדר משלוש ישיבות רצופות או ממחצית הישיבות במהלך שנה אחת לכהונתו, ולאחר שנשלחה לו התראה בכתב על כך - נעדר פעם נוספת;
- המנהל הכללי קבע, על יסוד חוות דעת רפואית ולאחר ששמע את החבר או נציגו החוקי, שמחמת מצב בריאותו נבצר מחבר הוועדה להמשיך במילוי תפקידו.
מנהל מוסד רפואי הסבור שיש עילה להעביר מכהונתו חבר בוועדה המוסדית, יפנה בעניין זה אל מנכ"ל משרד הבריאות בפניה מנומקת.
- מינוי חבר תחת חבר שסיים כהונתו
חדל חבר בוועדה מוסדית לכהן בוועדה, מכל סיבה כאמור לעיל, או שנפטר חבר הוועדה -מנהל המוסד הרפואי, לאחר התייעצות עם יושב ראש הוועדה הארצית ובאישור המנהל הכללי של משרד הבריאות - ימנה חבר אחר תחתיו. החבר החדש שמונה כאמור - יכהן עד תום תקופת הכהונה של יתר חברי הוועדה. המינוי יעשה באופן שנעשה מינוי הוועדה המקורי.
מניין חוקי וקבלת החלטות
החלטת ועדה מוסדית תהיה תקפה רק אם השתתפו בדיון ובקבלת ההחלטה חמישה חברים לפחות, שהם:
- המשפטן;
- רופא מומחה אחד;
- שני חברים נוספים, מבין החברים שאינם רופאים;
- חבר נוסף;
החלטות הוועדה יתקבלו ברוב דעות; היו הדעות שקולות - תכריע דעתו של היושב ראש.
דיון במקרים דחופים
על אף האמור לעיל בנושא המניין החוקי (קוורום, Quorum), ועדה מוסדית רשאית להסמיך הרכב חלקי מתוכה, שידון במקרים דחופים.
ההרכב החלקי, למקרים דחופים בלבד, יכלול לפחות שלושה חברים אלה:
- רופא מומחה אחד
- אחות מוסמכת או עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;
- איש אקדמיה או משפטן או איש דת
פרוטוקול וסודיות
יושב ראש הוועדה או מי שהוא יקבע לצורך זה, ירשום פרוטוקול של הדיון בוועדה. הפרוטוקול יכול להיערך על ידי הקלטה או רישום או באופן אחר שיורה היושב ראש, ובלבד שאם הפרוטוקול מתנהל באמצעי שאינו כתב - תוכנו יועלה על הכתב לאחר מכן ויצורף לתיק הדיון. יושב ראש הוועדה יחתום על הפרוטוקול בחתימת ידו.
פרוטוקול הוועדה המוסדית יהיה חסוי ולא יימסר לכל אדם, למעט לוועדה הארצית או לבית המשפט המוסמך, לצורך דיון בערעור, או לצורכי בקרה ומחקר לפי נהלים שיקבע השר בכתב. למרות זאת, המטופל או בא כוחו רשאים לעיין בפרוטוקול הוועדה שדנה בעניינו של המטופל, אך אינם רשאים לקבל העתק שלו;
הועדה רשאית שלא לאפשר למטופל או לבא כוחו לעיין בפרוטוקול, אם האמור בפרוטוקול עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו;
דיוני הוועדה ינוהלו בדלתיים סגורות, אולם הוועדה רשאית להרשות לאדם להיות נוכח בעת הדיון, כולו או מקצתו, וזאת בכפוף להוראות הדין כגון חוק הגנת הפרטיות וכיוצא בזה.
פניה לוועדה מוסדית
ניתן לפנות אל ועדה מוסדית בכל מקרה של מחלוקת בין הנוגעים בדבר או ספק כיצד לנהוג בחולה הנוטה למות, ובין היתר בסוגיות הבאות:
- ערעור על קביעת רופא אחראי, האם מטופל הוא חולה נוטה למות או בשלב סופי;
- השגה על החלטת רופא אחראי בדבר כשירותו של החולה הנוטה למות;
- בירור רצונו של חולה נוטה למות מתוך הנחיות רפואיות מקדימות שנתן שאינן ברורות, אינן מתאימות לנסיבות המקרה, או שלא ניתן לקבוע מתוכן בבירור את רצונו, ואין מיופה כוח או עדות ברורה של אדם קרוב;
- השגה על החלטת מיופה כוח אם יש יסוד סביר לחשש שמיופה הכוח פועל שלא לפי רצון החולה או בניגוד עניינים או ממניעים זרים;
- קביעת העדיפות בין הנחיות רפואיות לבין ייפוי הכוח אם ניתן ייפוי הכוח תקופה משמעותית לאחר מתן ההנחיות, ואין הוראות מפורשות במסמכים מי מהם עדיף;
- קביעת רופא אחראי האם אדם הוא "אדם קרוב" לחולה הנוטה למות;
- השגה על החלטת רופא אחראי מהו רצונו של החולה הנוטה למות;
- מחלוקת בין הוריו של קטין שהוא חולה הנוטה למות לגבי הטיפול בקטין, או מחלוקת בינם לבין הרופא האחראי;
- מחלוקת בין קטין נוטה למות שמלאו לו 15, לבין הוריו, או בינו לבין המטפלים בו, לגבי הטיפול בו;
- מחלוקת בין אפוטרופוס שמונה לקטין, לבין הקטין, הוריו או הרופא האחראי;
- מי רשאי לפנות לוועדה מוסדית?
כל אלה רשאים לפנות לוועדה מוסדית:
- מטופל שנקבע לגביו שהוא חולה הנוטה למות או שנקבע שאינו חולה כאמור, או מי מטעמו;
- מיופה כוחו של חולה הנוטה למות;
- אדם קרוב או אפוטרופסו של חולה נוטה למות שאינו בעל כשרות;
- מטפל מבין חברי הצוות הרפואי במוסד הרפואי שבו מטופל החולה;
- רופאו האישי של החולה;
- עובד סוציאלי
וכל אחד מהם גם רשאי לטעון בפני הוועדה.
- כיצד פונים לוועדה מוסדית?
פניה לוועדה מוסדית תעשה בכתב ותכיל את הפרטים הבאים:
- שם המוסד הרפואי בו נמצא החולה הנוטה למות (אם הוא מאושפז) ושם הרופא המטפל;
- שם המטופל;
- פרטי הפונה -
- אם הוא המטפל - תפקידו;
- אם אינו המטפל או המטופל - שמו, מספר הזהות שלו, מקום מגוריו ומען להמצאת תשובה;
- העובדות העיקריות הנוגעות לפניה;
- עניינו של הפונה בקביעת הוועדה המוסדית;
- קרבת הפונה למטופל;
- דתו של המטופל
על הבקשה להיות מפורטת ככל שניתן, ויצורפו לה כל המסמכים הרלוונטיים המצויים בידי הפונה.
הפניה תועבר באמצעות מנהל המוסד הרפואי בו מכהנת הוועדה, או מי שהוא יקבע לעניין זה.
הודעה לחולה על פניה לוועדה
אם הפונה הוא אדם שאינו החולה או מי מטעמו, הוועדה חייבת להודיע על הפניה לחולה או למי מטעמו. אם החולה אינו בעל כשרות הוועדה תודיע על הפניה גם למיופה כוחו ולאפוטרופסו, אם ישנם, וכן לאדם קרוב, אם יש כזה.
קווים מנחים להפעלת שיקול הדעת של הוועדה המוסדית
בבואה להכריע במחלוקת על הוועדה המוסדית לברר את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו, על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה, ולתת הוראות למימוש רצונו בהתאם לממצאיה ובכפוף להוראות החוק.
לשם הכרעה, הוועדה המוסדית רשאית לדרוש תצהירים ומסמכים כפי שתראה לנכון, שיוגשו לה באופן בו עליהם להיות מוגשים לרופא אחראי, כפי שמוסבר לעיל.
אם המחלוקת היא בנוגע לרצונו של החולה ואופן הטיפול בו, ואין נתונים עובדתיים מספיקים בדבר רצונו - רשאית הוועדה להחליט בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.
יובהר כי גם ועדה מוסדית כפופה לחזקת הרצון לחיות, ולהוראת החוק הדורשת שכנוע מעל לכל ספק סביר בדבר רצונו של חולה שלא יאריכו את חייו.
לעניין מטופל קטין או חסוי - ראה הנחיות נוספות להפעלת שיקול דעת הוועדה, בסעיף 3 לעניין מטופלים מיוחדים.
הכרעת הוועדה
ועדה מוסדית תתכנס סמוך ככל האפשר למועד שקיבלה פניה, ובכל מקרה - בזמן שיבטיח כי קביעתה עדיין תהיה רלוונטית. ועדה מוסדית חייבת לתת החלטתה (בכפוף לאמור בהמשך) בתוך עשרה מיום קבלת הפניה, אלא אם קבע יו"ר הוועדה כי הדיון דחוף, שאז עליה לדון בפניה בתוך 48 שעות.
ועדה מוסדית רשאית להכריע בפניה, או להביא את הצדדים המעורבים להסכמה מבלי לתת הכרעה בעצמה, וכן היא רשאית שלא להחליט, אם לדעתה מדובר במקרה עקרוני או רגיש במיוחד, או שאין באפשרותה להכריע בו, ובמקרה כזה תעביר את הפניה להכרעתה של הוועדה הארצית.
החלטת ועדה מוסדית תימסר לפונה בכתב, סמוך ככל האפשר למועד קבלתה. ההחלטה תהיה מנומקת, אלא אם כן, החליטה הוועדה שלא לנמק את ההחלטה, מטעמים מיוחדים שיירשמו.
דיון חוזר וערר
לאחר מתן הכרעה, ניתן לשוב ולפנות לוועדה בבקשה לדיון חוזר אם חל שינוי בנסיבות, וכן ניתן לערער על החלטת ועדה מוסדית אל הוועדה הארצית.
אם הוגשה בקשה לדיון חוזר, יושב ראש הוועדה רשאי לבחון אותה ולקבוע אם אכן חל שינוי בנסיבות המצדיק דיון חוזר, אם לאו.
ועדה מוסדית לא תקיים דיון חוזר בפניה שלגביה הוגש ערר לוועדה הארצית, או הוגשה עתירה לבג"ץ (שהיא ערכאת ה׳ערר׳ על החלטת ועדה ארצית).
הוועדה הארצית
בנוסף לוועדות המוסדיות מונתה ועדה ארצית, ולה מספר תפקידים ובין היתר היא מהווה ערכאת ערר על החלטות ועדה מוסדית.
מינוי הוועדה הארצית
המנהל הכללי של משרד הבריאות ממנה את הוועדה הארצית, ויקבע מבין חבריה את יושב הראש, וכן את ממלא מקומו.
הוועדה הארצית מונה 24 חברים, שיחולקו על ידי יושב הראש לארבעה מותבים בני ששה חברים כל אחד, שלכל אחד מהם יושב ראש. בנוסף לאלה, ימונו גם ממלאי מקום.
הרכב הוועדה הארצית
הרכב הוועדה הוא כמפורט להלן:
- ארבעה רופאים מומחים, בדרג של מנהל יחידה, מנהל מחלקה, או מנהל בית חולים;
- ארבע אחיות מוסמכות, בדרגה בכירה;
- ארבעה חברים שהם עובדים סוציאליים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה, או פסיכולוגים קליניים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה;
- ארבעה אנשי אקדמיה המומחים בתחום הפילוסופיה או האתיקה, בדרגה אקדמית בכירה;
- ארבעה משפטנים הכשירים להתמנות שופטי בית משפט מחוזי, או שהם בדרגה אקדמית בכירה;
- ארבעה אנשי דת
על כל החברים להיות בעלי ניסיון בתחומים שחוק החולה הנוטה למות דן בהם. מינוי חלק מן החברים מחייב התייעצות עם גורמים שונים לפי העניין, כמפורט בחוק.
מינוי חבר הוועדה הארצית הוא לתקופה של חמש שנים, וניתן לשוב ולמנותו לתקופות נוספות של חמש שנים כל אחת.
מילוי מקום
נבצר מיושב ראש ועדה או מחבר אחר בה להשתתף בדיון, ישתתף בדיון ממלא מקומו, לפי כתב המינוי.
ניגוד עניינים
חבר ועדה ארצית לא ישתתף בדיון בוועדה אם הוא עלול להימצא, במישרין או בעקיפין, במצב של ניגוד עניינים בין תפקידו כחבר ועדה לבין עניין או תפקיד אחר שלו.
אם מסתבר לחבר ועדה שהוא מנוע מלהשתתף בדיון מסוים בשל ניגוד עניינים, עליו להודיע על כך בהקדם האפשרי ליושב ראש הוועדה ועליו להימנע מלהשתתף בדיון, ובמקומו ישתתף ממלא מקומו.
סיום כהונה של חבר הוועדה הארצית
- התפטרות
חבר הוועדה הארצית יחדל לכהן לפני תום תקופת כהונתו אם התפטר על ידי הגשת התפטרות בכתב למנהל הכללי. הוגש מכתב התפטרות - תופסק כהונתו בתוך לא יותר מ-30 יום.
- העברה מכהונה
המנהל הכללי רשאי להעביר מכהונתו חבר הוועדה הארצית אם התקיים אחד אלה:
- הוגשו נגדו כתב אישום או קובלנה משמעתית בשל עבירה שמפאת נסיבותיה המנהל סבור כי לא ראוי שימשיך לכהן בוועדה;
- הוא נמצא תדיר במצב של ניגוד עניינים בין תפקידו בוועדה ובין עיסוק אחר שלו או קשר אישי או סיבה אחרת;
- הוא נעדר משלוש ישיבות רצופות או ממחצית הישיבות במהלך שנה אחת לכהונתו, ולאחר שנשלחה לו התראה בכתב על כך - נעדר פעם נוספת;
- המנהל הכללי קבע, על יסוד חוות דעת רפואית ולאחר ששמע את החבר או נציגו החוקי, שמחמת מצב בריאותו נבצר מחבר הוועדה להמשיך במילוי תפקידו.
- מינוי חבר תחת חבר שסיים כהונתו
חדל חבר בוועדה הארצית לכהן, מכל סיבה כאמור לעיל, או שנפטר חבר הוועדה - המנהל הכללי של משרד הבריאות ימנה חבר אחר תחתיו. החבר החדש שמונה כאמור - יכהן עד תום תקופת הכהונה של יתר חברי הוועדה. מינוי חבר חדש יעשה בדרך בה נעשה מינוי הוועדה המקורי.
מניין חוקי וקבלת החלטות
על מנת שיהיה תוקף חוקי להחלטות הוועדה הארצית חייבים להשתתף בדיון נציג מכל אחד מתחומי העיסוק שמהם מורכבת הוועדה. לפיכך, המניין החוקי (קוורום) של מותב הוא הרכבו המלא בלבד!
החלטות הוועדה הארצית יתקבלו ברוב דעות חברי המותב. היו הדעות שקולות תכריע דעתו של יושב ראש המותב.
פרוטוקול וסודיות
יושב ראש המותב או מי שהוא יקבע לצורך זה, ירשום פרוטוקול של הדיון בוועדה. הפרוטוקול יכול להיערך על ידי הקלטה או רישום או באופן אחר שיורה היושב ראש, ובלבד שאם הפרוטוקול מתנהל באמצעי שאינו כתב - תוכנו יועלה על הכתב לאחר מכן ויצורף לתיק הדיון. יושב ראש המותב יחתום על הפרוטוקול בחתימת ידו.
פרוטוקול הוועדה הארצית יהיה חסוי ולא יימסר לכל אדם, למעט לבית המשפט המוסמך, לצורך דיון בערעור, או לצורכי בקרה ומחקר לפי נהלים שיקבע השר בכתב.
למרות זאת, המטופל או בא כוחו רשאים לעיין בפרוטוקול הוועדה שדנה בעניינו של המטופל, אך אינם רשאים לקבל העתק שלו;
הועדה רשאית שלא לאפשר למטופל או לבא כוחו לעיין בפרוטוקול, אם האמור בפרוטוקול עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו;
דיוני הוועדה ינוהלו בדלתיים סגורות, אולם הוועדה רשאית להרשות לאדם להיות נוכח בעת הדיון, כולו או מקצתו, וזאת בכפוף להוראות הדין כגון חוק הגנת הפרטיות וכיוצא בזה.
פניה לוועדה הארצית
הועדה הארצית מוסמכת לדון ולהכריע, וניתן לפנות אליה, במקרים הבאים:
- חילוקי דעות בין חברי הוועדה המוסדית, לפי פנייה של אחד לפחות מבין חברי הוועדה המוסדית;
- מקרים חריגים בעלי חשיבות עקרונית אשר ועדה מוסדית העבירה להכרעתה;
- מקרים שוועדה מוסדית העבירה להכרעתה של הוועדה הארצית, בלא שתכריע בהם, מסיבה אחרת;
- ערר על החלטה של ועדה מוסדית שהוגש בידי מי שזכאי לפנות לוועדה מוסדית.
- מי רשאי לפנות לוועדה הארצית ?
- כל מי שזכאי לפנות לוועדה מוסדית כמפורט לעיל, רשאי לערער על החלטת ועדה מוסדית אל הוועדה הארצית
- כל חבר בוועדה מוסדית רשאי לפנות לוועדה הארצית בבקשה להכריע בחילוקי דעות בין חברי הוועדה המוסדית
- ועדה מוסדית רשאית להעביר פניה אל הוועדה הארצית עקב היותה מקרה חריג בעלת חשיבות עקרונית, או מקרה בו הוועדה המוסדית אינה מסוגלת להכריע, מסיבה אחרת.
כל מי שזכאי לפנות לוועדה הארצית, וכל אדם מעוניין אחר, רשאים לטעון בפני הוועדה הארצית.
- כיצד פונים לוועדה הארצית ?
- פניות לוועדה הארצית יוגשו ישירות ליושב ראש הוועדה, והוא יקבע איזה מותב ידון בפניה.
ניתן להעביר פניה לוועדה הארצית גם באמצעות הלשכה המשפטית של משרד הבריאות אשר תמסרן ליעדן - פניה לוועדה הארצית יש לצרף בכתב את כל המידע שהובא בפני הוועדה המוסדית ולמסור את כל המסמכים והמידע שהובא בפני הוועדה המוסדית
קווים מנחים להפעלת שיקול הדעת של הוועדה הארצית
בבואה להכריע במחלוקת על הוועדה הארצית לברר את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו, על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה, ולתת הוראות למימוש רצונו בהתאם לממצאיה ובכפוף להוראות החוק.
לשם הכרעה, הוועדה הארצית רשאית לדרוש תצהירים ומסמכים כפי שתראה לנכון, שיוגשו לה באופן בו עליהם להיות מוגשים לרופא אחראי, כפי שמוסבר לעיל.
אם המחלוקת היא בנוגע לרצונו של החולה ואופן הטיפול בו, ואין נתונים עובדתיים מספיקים בדבר רצונו - רשאית הוועדה להחליט בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.
יובהר כי גם הוועדה הארצית כפופה לחזקת הרצון לחיות, ולהוראת החוק הדורשת שכנוע מעל לכל ספק סביר בדבר רצונו של חולה שלא יאריכו את חייו.
לעניין מטופל קטין או חסוי - ראה הנחיות נוספות להפעלת שיקול דעת הוועדה, בסעיף 3 בעניין מטופלים מיוחדים.
הכרעת הוועדה הארצית
הועדה הארצית חייבת להחליט ולהכריע בכל ערר או בפנייה שהובאה בפניה, בהקדם האפשרי לפי נסיבות העניין.
החלטת הוועדה הארצית תימסר לפונה בכתב, סמוך ככל האפשר למועד קבלתה. ההחלטה תהיה מנומקת, אלא אם כן, החליטה הוועדה שלא לנמק את ההחלטה, מטעמים מיוחדים שיירשמו.
ערעור על החלטת ועדה ארצית
ערעור על החלטת ועדה ארצית יוגש כעתירה לבית המשפט העליון, בשבתו כבית משפט גבוה לצדק, לפי הוראות סעיף 15 לחוק יסוד: השפיטה, סעיף 108 לחוק בתי המשפט התשי"ז-1957, והוראות תקנות סדר הדין בבית המשפט הגבוה לצדק, התשמ"ד-1984.
התייצבות היועץ משפטי לממשלה
היועץ המשפטי לממשלה רשאי, לפי ראות עיניו, לפנות ולהתייצב בפני ועדה מוסדית ו/או הוועדה הארצית, ולהשמיע דבריו, בעצמו או באמצעות מי מטעמו, אם ראה כי עניין הנדון לפני ועדה מוסדית או הוועדה הארצית מעלה שאלה שלגביה נדרשת הצגת עמדתו.
שמירת המצב הקיים
אם ידוע לרופא אחראי כי יש מחלוקת בנוגע להחלטה או קביעה לגבי חולה הנוטה למות (היותו חולה נוטה למות, כשירותו, רצונו וכיוצא בזה), ועולה צורך בפניה לוועדה מוסדית, או שמישהו מהמעורבים כבר פנה או עומד לפנות לוועדה מוסדית בעניין זה - על הרופא האחראי לפעול בעניין הטיפול בחולה באופן שיאפשר, במידת האפשר, את המשך חייו עד לקבלת הכרעה סופית של הוועדה.
ככל שניתן, יש לטפל בחולה בתקופה זו באמצעות טיפול מחזורי, או טיפול שאינו רציף, על מנת שניתן יהיה להפסיק את הטיפול בעתיד, אם כך יוחלט על ידי הוועדה.
תיעוד, הנמקה, דיווח
תיעוד
החוק מחייב לתעד באופן מפורט ומדויק ברשומה הרפואית של חולה כל הליך, דיון, החלטה ופעולה או החלטה להימנע מפעולה, בנוגע לחולה נוטה למות וחולה בשלב סופי, או חולה שנערכה לגביו בירור או דיון האם הוא חולה נוטה למות או חולה בשלב סופי, וכן את המסמכים שהוגשו לרופא האחראי או לצוות המטפל במהלך הבירור והדיון כאמור, ובין היתר:
- התייעצויות שקוימו עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים הנוגעים לעניין או מומחים, או עם רופאו האישי של החולה הנוטה למות;
- בירור שבוצע עם רשויות מוסמכות כדי לקבוע אם החולה בעל כשרות;
- מהלך הדיון בקביעה שהחולה הוא נוטה למות והנימוקים שהביאו לקביעה;
- דרך בירור רצונו של החולה;
- הטיפול הרפואי שהוחלט לתת לו;
- ההנחיות המקדימות שנתן
- הוראות מיופה כוח
וכל מידע רלוונטי אחר.
יש לנמק כל החלטה ולתעד גם את הנימוקים.
יש לשמור בתיק הרפואי של חולה הנוטה למות כל מסמך שהוגש בעניינו לרופא האחראי או לוועדה מוסדית או ארצית.
דיווח
על מנת לעקוב אחר יישום החוק וביצועו באופן תקין, ועל מנת שניתן יהיה לאסוף נתונים סטטיסטיים למטרת קביעת מדיניות וקבלת החלטות בעתיד בדבר המשך יישום החוק, שינויו או תיקונו וכיוצא בזה - נקבעו בחוק ובתקנות לפי הוראות בדבר איסוף מידע למטרות בקרה ומחקר.
- חלה חובה להעביר באופן יזום ולפי דרישה דיווחים מפורטים על יישום החוק לרופא ממשלתי שמינה שר הבריאות. חוזר נפרד בנושא זה יופץ בתקופה הקרובה
- לשם יישום חובת הדיווח לפי החוק והתקנות יש להיערך, ולתעד ולרכז מידע כמפורט להלן:
- פרטים אישיים של כל חולה נוטה למות המטופל במוסד הרפואי או על ידי מטפל בקהילה:
- מין;
- שנת לידה;
- מספר זהות (בהמשך המספר יקודד בדרך שיורה הרופא הממשלתי);
- מידע לצורכי מחקר דמוגרפי כגון עיר מגורים, מצב משפחתי, לאום, מוצא עדתי, וכיוצא בזה
- אבחנת מחלתו העיקרית ואבחנות נוספות
- מועד הקביעה כי הוא חולה הנוטה למות, ובידי מי נעשתה
- אם היה החולה מאושפז - משך האשפוז והמחלקה שאושפז בה
- אמצעים שננקטו לבירור רצונו של החולה הנוטה למות כמפורט בחוזר זה
- האם נתן החולה הנחיות מקדימות ותמצית האמור בהן; האם התקבלו החלטות בניגוד לאמור בהנחיות מקדימות
- האם נתן החולה יפוי כוח ומה היו הוראותיו של מיופה הכוח
- פניות לוועדה המוסדית והארצית בעניינו של חולה הנוטה למות, סיבת כל פניה והחלטות שהתקבלו
- האם היה "אדם קרוב" מעורב בקבלת החלטות לגבי הטיפול בחולה, ואם כן -מידע כאמור בסעיף קטן (1) אודות האדם הקרוב, ומידע אודות קרבתו לחולה הנוטה למות
- האם החולה הנוטה למות או אחר מטעמו ביקש להפסיק טיפול שניתן לו;
- פירוט פעולות רפואיות שבוצעו לבקשת החולה הנוטה למות ופעולות רפואיות נחוצות שלא בוצעו בשל רצונו של החולה הנוטה למות;
- עובדת היות החולה לא בעל כשרות, סיבת אי הכשירות והאם מונה לו אפוטרופוס;
- מידע אודות בעיות, קשיים ודילמות שהתעוררו במהלך טיפול בחולה הנוטה למות
- פרטים אישיים של כל חולה נוטה למות המטופל במוסד הרפואי או על ידי מטפל בקהילה:
הרופא הממשלתי יעשה שימוש במידע המדווח לו כאמור בתקנות אלה לצורכי בקרה על ביצוע הוראות החוק ולצורכי מחקר אודות יישום החוק בלבד.
סודיות
חל איסור מוחלט לגלות מידע מזהה אודות מטופל שהגיע לאדם תוך כדי מילוי תפקידו או במהלך עבודתו לפי חוק החולה הנוטה למות, ולא יעשה כל שימוש בידע כזה אלא לצורך ביצוע הוראות החוק, הוראות כל דין או לפי צו של בית משפט.
מילוי הוראות החוק שלשם ביצוען הכרחי למסור מידע רפואי אודות החולה למיופה כוחו, לאדם קרוב לו, לאפוטרופסו או לאדם אחר שלפי החוק דעתו נדרשת לשם קבלת החלטה על הטיפול שיינתן לו - לא יחשבו כהפרה של חובת הסודיות הרפואית לפי חוק זכויות החולה.
הדרכה, וייעוץ משפטי שוטף
בהתאם להוראות החוק, אדם שפעל לפי הוראות החוק (ושלא ברשלנות) - לא ישא באחריות (פלילית או אחרת), לפי כל דין, על פעולותיו.
אין ספק שהחוק החדש בנושא הטיפול בחולה הנוטה למות, הוא חוק מורכב, רגיש, ויישומו הנכון מחייב משנה זהירות ותשומת לב רבה.
בשנים הראשונות לתחילתו של החוק יבוצעו פעולות הדרכה במוסדות הרפואיים ובקהילה, ובהמשך ייתכן שתוכן לומדה, תוכנה מבוססת אינטרנט, שתסייע ללימוד החוק והדרכים ליישומו הנכון והזהיר.
בתהליך הלמידה להטמעת החוק, ניתן ורצוי להיעזר באופן שוטף בייעוץ המשפטי של המוסד הרפואי (בית החולים, קופת החולים).
כמו כן, ניתן לפנות במידת הצורך אל הגורמים הבאים, בשאלות, או בבקשה לתיאום הדרכה:
- ד"ר מרדכי הלפרין
הממונה על האתיקה הרפואית במשרד הבריאות והאחראי על מאגר המידע טלפון: 02-5657771 פקס: 02-5657772
דוא"ל: medical.ethics@moh.health.gov.il - גב' אתי ביטון
מנהלת רישום במרכז להנחיות רפואיות מקדימות טלפון: 02-6706825 פקס: 02-6706922
דוא"ל: maagar.meida@moh.health.gov.il - עו"ד טליה אגמון
הלשכה המשפטית, משרד הבריאות טלפון: 02-6705870 פקס: 02-5655972
דוא"ל: talia.edery@moh.health.gov.il
כתובת למשלוח דואר לכל אלה: ת.ד. 1176 ירושלים, 91010
רשימת הנספחים
- חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005: מצורף לחוזר המקורי, כנספח 1
- תקנות החולה הנוטה למות (ועדות, מסמכים, מאגר מידע ודיווח), התשס"ח-2007: בתוקף סמכותי לפי סעיפים 9(1), 33(ג), 38(ג), 43(ג), 44, 60(א) ו-61 לחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן - החוק), ובאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, אני מתקין תקנות אלה: מצורפות לחוזר המקורי, כנספח 2
- הטפסים:
- הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות – חוזר מנכ"ל/נספח 3א - טופס הנחיות מקדימות
- הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות – חוזר מנכ"ל/נספח 3ה - הוראות למילוי טופס הנחיות מקדימות
- הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות – חוזר מנכ"ל/נספח 3ב - טופס ייפוי כוח
- הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות – חוזר מנכ"ל/נספח 3ג - טופס הארכת תוקף הנחיות מקדימות וייפוי כוח
- הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות – חוזר מנכ"ל/נספח 3ד - טופס ביטול הנחיות מקדימות וייפוי כוח
- הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות – חוזר מנכ"ל/נספח 4 - הצהרת חולה הנוטה למות, בעל כשרות, בדבר רצונו שחייו לא יוארכו
- הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות – חוזר מנכ"ל/נספח 5 - נוסח תצהיר והנחיות למילויו