דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

דלקת מפרקים ספחתית
Psoriatic arthritis
Severe psoriatic arthritis of both feet and ankles. Note the changes to the nails
ICD-10	Chapter L 40.5 Chapter M 07.
ICD-9	696.0
MeSH	D015535
יוצר הערך	פרופ' אורי אלקיים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת מפרקים ספחתית

דלקת מפרקים ספחתית היא אחת מדלקות המפרקים השכיחות באוכלוסיה. המחקרים מראים כי בין עד 30 אחוזים מחולי פסוריאזיס עלולים לפתח דלקת מפרקים פסוריאטית. בכ-65 אחוזים מן החולים, הפסוריאזיס מקדימה את דלקת המפרקים בתקופה ממוצעת של כ-10 שנים, ב20% שתי המחלות מופיעות בו זמנית ואילו ב15% ,מחלת המפרקים מקדימה את העור . ברוב חולי דלקת מפרקים פסוריאטית, קיימת מעורבות פסוריאטית של הציפורניים.

למחלה רקע גנטי ברור ובכ40% מן החולים ,קיים רקע משפחתי של פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית. המחלה נוטה להופיע בין גילאי 30 עד 50 אך היא עלולה להתפרץ בכל גיל ושכיחותה זהה בין שני המינים .

ביטוי מחלת המפרקים

קיימות חמש צורות של מעורבות מפרקים במחלה זו:

1. המפרקים המרוחקים (מפרקים הקרובים יותר לציפורניים) של אצבעות הידיים
2. מעורבות מצומצמת של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו. המפרקים אינם מפוזרים באופן סימטרי בין צידי הגוף
3. מעורבות מפרקית סימטרית בין חלקי הגוף (יד ימין ויד שמאל או רגל ימין ורגל שמאל) הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו דומה לדלקת מפרקים שגרונית ( Rheumatoid arthritis) ולעיתים קשה להבחין ביניהם
4. דלקת מפרקים הרסנית הגורמת לנזקים ניכרים בעיקר במפרקי אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו היא נדירה יחסית
5. מעורבת מפרקי עמוד השדרה ומפרקי אגן הירכיים

חלוקה זו מתארת היטב את המנעד הרחב של הביטויים הקלינים של דלקת מפרקים פסוריאטית אך היא מלאכותית היות ולעיתים קיים ערוב של התבניות השונות, לדוגמא רוב המקרים הפוליארטיקולרים מערבים את המפרקים המרוחקים של אצבעות כפות הידיים . כמו כן, רוב רובם של המטופלים עם מחלה אקסיאלית מפתחים גם מעורבות פריפרית .

מאפיין נוסף טיפוסי לדלקת מפרקים פסוריאטית היא מעורבות של מפרקים באותה גפה או אותו אצבע – לדוגמה , ברך וקרסול ימין . כשקיימת מעורבות של מפרקים וגידים באותו אצבע, נוצרת נפיחות של האצבע כולה המכונה דקטיליטיס או "אצבע נקניקיה" ,תופעה טיפוסית לדלקת מפרקים פסוריאטית. ביטוי נוסף של המחלה הינו דלקות של האנתזיס , הקשור של הגיד או שריר, לעצם כשהביטוי הקליני עשוי להיות דלקת באזור הגיד אכילס לדוגמא או אתרים אחרים.

תחלואות נוספות : לחולי דלקת מפרקים פסוריאטית יש לעיתים תחלואות נלוות נוספות כשהשכיחה היא תסמונת מטבולית המתאפיינת בעודף משקל, יל"ד, היפרליפידמיה ושכיחות יתר של מחלות קרדיו-וסקולריות שונות .

אבחנה

האבחון של דלקת מפרקים פסוריאטית הוא קליני בהעדר בדיקת מעבדה ספציפית למחלה אם כי קיימים גם רמזים מעבדתיים והדמיתיים העשוים לתמוך באבחנה. באופן בסיסי, אם חולה פסוריאזיס מפתח תבנית מפרקית מתאימה לצורות השונות של דלקת מפרקים פסוריאטית, ניתן לקבוע את האבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית. ניתן למצוא עליה במדדי הדלקת לא ספציפים. הבדיקות הסרולוגיות הטיפוסיות לדלקת מפרקים שגרונתית כגון גורם ראומתואידי או ANTI CCP הם שליליות. במקרים בהם קיימת מעורבות של מפרקי העצה והכסל, הסממן הגנטי HLA-B27 נמצא חיובי בעד כ50% מן החולים בסדרות מסויימות אם כי נראה שבישראל, השכיחות נמוכה יותר. במקרים אלו, יש גם חשיבות רבה להדמיה בצילום רנטגן או MRI , לצורך אשור באבחנה של דלקת במפרקי העצה והכסל.

על מנת לקיים סטנדרטיזציה של אבחון דלקת מפרקים פסוריאטית לצורכי מחקר, נקבעו קריטריוני אבחנה ע"ש CASPAR – קריטריונים אלה יכולים להיות מיושמים על חולים הסובלים מדלקת מפרקים , מעורבות ע"ש או אנתזיטיס – מדדים נוספים כגון פסוריאזיס מקנה נקודה 2, ואילו ספור משפחתי של פסוריאזיס, מעורבות ציפורניים, אצבע נקניקיה, גורם שגרונתית שלילי וממצאים רנטגנים טיפוסים מקנים נקודה 1 כשמצבור של 3 נקודות מספיק על מנת לקבוע אבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית .

טיפול

הגישה הטיפולית לחולה דלקת מפרקים פסוריאטית מורכבת וחייבת לקחת בחשבון את כל היבטי המחלה.ראשית כל, יש צורך לקבוע את חומרת מחלת הפסוריאזיס ודלקת המפרקים האם מדובר בדלקת מפרקים אקסיאלית או פריפרית ? ואם פריפרית, האם היא מערבת מפרקים בודדים או מפרקים רבים ? האם קיים מרכיב בולט של אצבע נקניקיה או אנתזיטיס? האם קיימת תסמונת מטבולית משמעותית?

על כן, הגישה הנכונה היא גישה מולטידיסיפלינרית בה לפחות רופא עור וראומטולוג מעורבים בטיפול ומחליטים במשותף על הטיפול המתאים לחולה. מבחינת דלקת המפרקים גרידא , במידה וקיימת מעורבות אקסיאלית, הגישה הטיפולית כוללת תחילה שימוש בתכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידלים ובמידה ולא תהיה תגובה מספקת, יש לעבור לטיפול ביולוגי . טיפולים ביולוגים שהוכחו כיעילים להיבט האקסיאלי של המחלה הם חוסמי TNF וחוסמי IL-17.

במידה ועיקר המעורבות היא פריפרית , יש צורך להתאים את הטיפול לחומרת המחלה. אם מדובר במעורבות של מפרק בודד, ניתן לשקול טיפול מקומי במפרק. אם הטיפול המקומי אינו מספק או במידה וקיימת מעורבות של מספר מפרקים, יש צורך בטיפול סיסטמי כשהקו הטיפולי הראשוני כולל תרופות כגון מתוטרקסט , ערבה או סלזופירין. בבחירת הטיפול, שוב תילקח בחשבון מידת המעורבות העורית. לדוגמא, לסלזופירין אין כמעט השפעה מטיבה על העור לעומת מתוטרקסט אשר משפר גם את המחלה העורית. בשל כך , מתותרקסט נחשב לתרופת הבחירה , במקרים בהם לא קיימת התווית נגד. במידה והחולה אינו מגיב לקו הטיפולי הראשון, יש צורך לשקול קוים טיפולים נוספים :

1. טיפול מכוון כנגד מטרות תוך תאיות המעורבות בתהליך הדלקתי .
   • טיפול מכוון כנגד האנזים פוספודיאסטרזה 4 (אוטזלה) . מדובר בטיפול פומי . יתרונו בכך שהוא אינו מדכא את המערכת החיסונית באופן משמעותי . הוא מיועד לחולים עם מחלה קלה עד בינונית, המתבטאת במעורבות של מפרקים בודדים או דקטיליטיס
   • טיפול המעכב אנזים JAK (קסלג'אנז) – מדובר בטיפול פומי הנמצא בשימוש מזה כמה שנים לדלקת מפרקים שגרונתית . יעילות התרופה הוכחה במחקרים שונים אשר בדקו את ההשפעתה על ההיבט הפריפרי של דלקת מפרקים פסוריאטית, עם רמת יעילות דומה לנצפית עבור חוסמי TNF
2. טיפולים ביולוגים :
   • חוסמי TNF – קיימים 5 תכשירים במשפחה זאת ( רמיקייד, יומירה, אנברל, סימפוני וסימזיה) – תכשירים אלה יעילים מאד הן בטיפול בעור והן במפרקים
   • חוסמי IL17 – קיימים שני תכשירים ( קוסנטיקס, טאלז) . טיפולים אלה יעילים מאד לטיפול בפסוריאזיס ועל פי מחקרים אחרונים , יעילותם בטיפול בהבט המפרקי של המחלה דומה לזו של חוסמי TNF
   • חוסם IL12-IL23 – קיים תכשיר אחד (סטרלה) . תכשיר זה יעיל מאד לטיפול בעור. כמו כן, הוא עשוי להועיל להבט הפריפרי של המחלה
   • חוסמי IL23 – קיים כעת תכשיר אחר (תרמפיה) – תכשיר זה מאושר בארץ לטיפול בפסוריאזיס אך על פי מחקרים ראשונים הינו גם יעיל לדלקת מפרקים פסוריאטית

לסיכום, דלקת מפרקים פסוריאטית היא מחלה מורכבת בעלת מאפיינים שונים ומגוונים. ללא טיפול , בחלק מן המקרים, המחלה עלולה להיות קשה ולגרום לשינויים בלתי הפיכים. אין ספק כי הגישה הטיפולית הנכונה חייבת להיות רב תחומית ומבוססת על שיתוף פעולה בין דיסיפלינות שונות. אאנו עדים להתקדמות מדהימה בטיפול במחלה אשר מסוגל לשנות את פני המחלה. בנוסף לארסנל הטיפולי הזמין , פורסמו מחקרים מבטיחים על עיכוב דואלי של IL17 , A וF, מעכבי JAK נוספים ועוד.

טיפול

נוגדי דלקת לא סטרואידלים

נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs,‏ Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs) מהווים את הקו הראשון של הטיפול במחלה.

טיפולים משני מהלך מחלה (DMARDs‏, Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)

• Methotrexate - משמשת גם היא כקו ראשון של טיפול במחלה. התרופה מאוד מקובלת בראומטולוגיה, היא תרופת הבחירה בדלקת מפרקים שגרונתית, ועוזרת גם לספחת בעור. התרופה מעכבת יצירת פורינים (Purins) ובכך מעכבת את התהליך החיסוני (Immune). יעילות התרופה כטיפול בספחת תוארה לראשונה בשנות ה-60 אך מאז המחקרים מאוד מאכזבים, ונמנעים מביצוע מחקרים על תרופה זו משום שהיא גנרית (Generic). על אף כי אין מחקר טוב אודות הטיפול בתרופה השימוש בה מאוד מקובל
• Sulfasalazine ‏(Salazopyrin) - יעילות התרופה היא בינונית. יש הרבה מחקרים אודות הטיפול בתרופה זו. הראומטולוגים טוענים כי לרוב טיפול זה לא עוזר על אף שמחקרים מראים שהוא יותר טוב מאינבו (Placebo). התרופה יכולה לשפר את מצבם של מפרקים רגישים אך אינה עוזרת למעורבות אקסיאלית ולא מועילה לספחת בעור
• Azathioprine‏ (Imuran)
• Cyclosporin
• Leflunomide‏ (Arava) - תרופה המעכבת יצירה של פירימידינים (Pyrimidines) (פעולה משלימה ל-Methotrexate). מחקר בהשתתפות 188 חולים הראה תוצאות טובות מבחינת יעילות בשיפור מצב העור והמפרקים. התרופת כלולה בסל התרופות לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית
• סטרואידים הניתנים בהזרקה - מנסים להימנע משימוש בסטרואידים במתן סיסטמי משום שכאשר מפסיקים את הטיפול יש החמרה של המחלה בעור

טיפולים בעבר

• Cyclosporine - כאמור, ניתן לשקול טיפול זה
• מלחי זהב - קיימים מחקרים מעטים אודות טיפול זה

תכשירים ביולוגים

ניתנים לחולים שכל הטיפולים האחרים נכשלו אצלם.

• נוגד TNF Alpha - מסייעים לדלקת המפרקים. ישנן רמות גבוהות של TNF בנסיוב ובנוזל המפרקי של החולים. מספר מחקרים בהשתתפות מאות חולים ניסו להעריך את יעילות הטיפול
  • Etanercept‏ (Enbrel) - באחד המחקרים 205 חולים עם מחלה פעילה טופלו ב-Etanercept או באינבו ומעל ל-60 אחוזים מהחולים הגיבו בצורה משמעותית לטיפול ב-Etanercept. כל המדדים שכללו הערכה של הרופא והחולה, עוצמת כאבים, נוקשות בוקר, מדדים של דלקת כמו חלבון מגיב C ‏ (CRP‏, C Reactive Protein) ומדדים של העור השתפרו. התוצאות דומות גם בנוגדנים ל-TNF Alpha
  • Adalimumab‏ (Humira) ו-Infliximab‏ (Remicade) יעילים יותר בטיפול בדלקת מפרקים פריפרית ואקסיאלית
• Alefacept‏ (Amevive) תכשיר החוסם את תאי ה-T
• Secukinumab‏ (Cosentyx) - נוגדן חד-שבטי אנושי מלא, כנגד Interleukin-17A, ראשון מסוגו, שאושר לשימוש גם בארצות הברית ובאירופה לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. ניסויים קליניים הראו כי Secukinumab בשימוש ארוך-טווח שיפרו באופן מתמשך הן את הסימנים והן את תסמיני המחלה, איכות החיים והתפקוד הפיזי תוך הדגמת פרופיל בטיחותי טוב. בארץ התרופה כלולה בסל, בחולים עם דלקת מפרקים ספחתית פעילה אשר לא הגיבו באופן מספק לטיפול ב-DMARDs

גישה לחולה

יש להעריך מעורבות פריפרית, אקסיאלית, עורית, ונוכחות של מחלת ציפורניים, דלקת של כל האצבע או דלקת בחיבור הגיד לעצם:

• במחלה אקסיאלית הטיפול הוא ב- NSAIDs, פיזיותרפיה ונוגדי TNF alpha
• אם מדובר במחלה קלה יחסית המערבת מספר קטן של מפרקים, מטפלים ב-NSAIDs לטווח קצר כדי לטפל בהתלקחות
• אם המחלה בחומרה בינונית ומערבת מספר גדול יותר של מפרקים ניתן לטפל ב-NSAIDs בהזרקה למפרק
• במחלה המערבת מפרקים רבים, הטיפול הוא ב-Methotreaxate‏, Sulfasalazine, וכן שני מחזורים לפחות של טיפול בנוגדי TNF alpha.

פרוגנוזה

גורמים לפרוגנוזה פחות טובה:

• מחלה קשה המערבת מעל ל-5 מפרקים כבר בתחילתה
• סוגי HLA מסוימים, לא נהוג לבצע בדיקה הזו
• נוכחות תסמונת מטבולית או אוטם שריר הלב, מחלות קרדיווסקולריות (Cardiovascular) המביאות להפחתה בתוחלת החיים

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אורי אלקיים - מנהלת המכון הראומטולוגי , מרכז רפואי תל אביב