רפואה שלמה - שילוב התערבויות מבניות במפגש הרפואי הפרטני הלכה למעשה - Integration of structural interventions in the individual medical meeting

הפניה ל:

• רפואה שלמה - התערבות משפחתית מערכתית בטיפול השלם - Family systems interventions in the comprehensive care

התערבות בסמכות ובהיררכיה במפגש המשפחתי

אחת הדרכים היעילות לבחון את נושא ההיררכיה במשפחה ולחזק את כוחם של ההורים היא ההצעה להורים לשוחח עם בנם במפגש בנוכחות הרופא.

במפגש צופה הרופא באינטראקציה ויכול שלא בנוכחות הילד, לומר לאב במקרה מסוים, שבו היה מעמד האב מוטל בספק: "עדיף שהבן שלך ישמע ממך, שבזמן מחלה עליו לשתות הרבה ולנוח כדי שיתרגל שגם אתה קובע בענייני בריאות וחינוך ומצדיק את עמדת אשתך".

ההצעה, שמציעים הרופאים להורים להעביר אחריות על ילדם בהקשר לנטילת תרופות, מסייעת לא אחת להגביר את הסמכות שבידי ההורים.

הוצע לדן ולחנה לבדוק אחת לשבוע את הרישום שינהל בנם בן השש עשרה לגבי התרופות שהוא נוטל. פרק זמן של חודשיים להתארגנות מסוג זה החזירה את כוח ההשפעה לידי ההורים ואת האמון שהם רוכשים למתבגר ביכולתו לשמור על בריאותו.

רופא, המשאיר בסיום פגישה משפחתית, מקום לדיון בין בני הזוג ומעודד אותם להפעיל את סמכותם על ילדם הסרבן בן החמש, יגלה לא אחת, שעצם האמון, שהוא מפגין ביכולתם לבצע זאת, מגביר את סיכויי ההצלחה. לעיתים יכול הרופא להחליט, שכדאי דווקא להוריד מסמכות ההורים לשם קידום מטרה מסוימת:

במשפחתה של מרי הציע הרופא להעביר את הסמכות על ארגון החיים בבית באופן זמני לבנות הבוגרות, וזאת עד שהזוג יוכל להתארגן ולנהל אורח חיים חדש ונוח יותר. הפחתת הסמכות והאחריות באופן חלקי מן ההורים אפשרית על ידי הרופא, מבלי שהאנשים ייפגעו, היות שקיים "התירוץ" הרפואי. נכונות האנשים לשתף פעולה יוצרת חוויה חיובית ומאפשרת שינוי שעשוי להתמיד גם בהמשך.

התערבות בקואליציות במפגש המשפחתי

במפגש עצמו יכול הרופא לסייע בשינוי וביצירת בריתות חדשות על ידי בקשה לבצע משימה מסוימת במשותף במשך מספר דקות.

הרופא הציע לדני לסייע לאחיו בביצוע תרגילי התעמלות מסוימים כחלק מטיפול בכאבי גב תחתון שמהם הוא סובל על אף גילו הצעיר. הוא אף הדגים בפניו בזמן הבדיקה הגופנית כיצד לעזור בביצוע תרגילים אלו. בכך תרם לחיזוק הקשר בין האחים. קשר שהיה רופף בגלל טיפוח יתר של דני על ידי אימו. במקביל לחיזוק הקשר בין האחים (תת קבוצה במשפחה), הוחלש מעט הקשר החזק מדי בין האם לבין דני.

הרופא יכול לבקש מחברי משפחה מסוימים לשנות מקומות בזמן המפגש, לשוחח זה עם זה, לבנות תוכנית משותפת לפתרון בעיה וכדומה. חווית שיתוף פעולה וקרבה עם הרופא בזמן המפגש יכולה לשמש תבנית יחסים שתתאים למצבים אחרים מוכרים, ובעיקר אם שיתוף הפעולה מניב תוצאות טובות יותר מדרך ההתנהגות המקובלת במשפחה.

במקרה של מרי התברר, שקיימת קואליציה בין הנשים במשפחה, והאב נותר בודד. הרופא מסייע לחיזוק הקשר עם אחת הבנות על ידי הבקשה למסור לאב מידע על שהתרחש במפגש. התברר, שלאחות הבכורה יש תקשורת טובה עם האב, והיא יכולה להיות "אשת הקשר" אתו. הפעולות שהוצעו יוצרות אפשרות לברית מחודשת בין ההורים, בין האב לבנותיו ובין הבנות לבין עצמן.

התערבות בגבולות הפנימיים של תת-קבוצות במשפחה במפגש המשפחתי

בנושא זה ישים הרופא לב ליכולתם של בני הזוג להגיע להחלטה על מדיניות ולתיאום בפעולות הדורשות שיתוף פעולה, כגון התמודדות עם חוליו הקשה של הסבא.

תת-מערכת הילדים כהתנסות עם בני גיל דומה, מהווה גורם מבני נוסף שאליו יש להתייחס. משמעות הדבר היא היכולת שיש למשפחה לתת לילדים לפעול באופן עצמאי ולהתפתח בתוך מסגרת החוקים שההורים קובעים. הרופא יכול לסייע בהגברת האוטונומיה הקבוצתית באמצעות עידוד לקיום דיונים פנימיים ללא סיוע חיצוני.

לדוגמה, יכול רופא בזמן הפגישה לבקש מאבא ואימא להחליט, באיזו דרך הם יפעלו על מנת לשכנע את סבתא להשתמש במכשיר השמיעה שלה. במקביל יבקש הרופא מן הילדים לדון בדרך שבה הם יכולים לסייע להורים לקחת חופשה קצרה מדי פעם ולשחררם מהעול הכבד של הטיפול בסבתא המתגוררת בביתם. היגדים מסוימים בזמן המפגש ממחישים אף הם את גבולות תת-קבוצה מסוימת. לדוגמה, רופא יכול לומר "רק ההורים יכולים להבין, מדוע חשוב כל כך לקחת פסק זמן מדי פעם תוך כדי הטיפול בסבתא".

החלפת מקומות בזמן המפגש ממחישה אף היא את תת-הקבוצה. הרופא יכול להציע: "אני מבקש ממך לשבת ליד בעלך ולהסביר לו ..." הרופא גם יכול בעצמו להתיישב במקום מסוים וליצור הפרדה ממשית בין תת-קבוצות במפגש. בצורה דומה יכול הרופא לבקש להזמין תת-קבוצה מסוימת למפגש נפרד.

במקרה של יסמין, הרופא פועל באמצעות תת-קבוצת הבנות שנמצאות מחוץ לבית על מנת להפעילן בסיוע לאבא, לאימא ולבת הבכורה. הוא ממחיש את חשיבותן על ידי הטלת משימות ועל ידי עצם השיחה איתן על האם, על בעלה ועל אחותן.

התערבות בגבולות החיצוניים של המשפחה במפגש המשפחתי

כאשר הרופא זימן את המשפחה לעזור לו לפתור את בעיותיה של מרי, וכאשר ביקש בזמן המפגש את הצעותיהן של הבנות, הוא הוריד מעצמו את הציפייה הבלתי אפשרית להיות "היודע כל" ופותר הבעיות של המשפחה והעביר משימה זו למשפחה. תקוותו הייתה שחיזוק כוחה של המשפחה יאפשר פתרון טוב יותר הן של בעיית הסוכרת והן של הבעיות המבניות. ואכן הבנות "הרימו את הכפפה" והצליחו לשפר את התפקוד במשפחתן. למהלך כזה יש משמעות רבה בעיקר במשפחות בעלות דפוס התנהגות סומטופורמי (Somatomorphic) ונטייה לתלות ברופא ובמרפאה.

התערבות בתקשורת המשפחתית במפגש המשפחתי

הרופא צופה בדפוסי התקשורת במשפחה במטרה לברר, האם הם ברורים וגמישים, האם קיים תיאום בין המלל לביטויי הרגש וההתנהגות. המטרה אינה בהעברת ביקורת אלא בסיוע במשימות להן נדרשת המשפחה.

הרופא יכול לעודד את המשפחה לתקשורת ישירה שיש בה הקשבה הדדית, העברת מסרים אמפתיים, מתן היזון חוזר חיובי, דיונים ענייניים, מסרים ישירים ולא עקיפים וכן מסרים שאין בהם כפל משמעות. הרופא יוכל לסייע ביצירת תקשורת כזו בזמן המפגשים עם המשפחה באמצעות הבלטת דרך התקשורת שבה הוא נוהג, באמצעות חיזוקים הניתנים לאלו הנוהגים בתקשורת אפקטיבית ובאמצעות הדרכה לאלו החסרים ידע זה.

כאשר הבן חולה האסתמה מקבל התקף קשה, אין זה הזמן לאפשר לאם לדון עם האב על הפסקת העישון, או להאשימו בהחמרת מצב הילד. הרופא עוסק בהדרכת ההורים כיצד ליצור אווירה רגועה ליד הילד, מציע לאב לא לעשן בסביבת הילד כדרך להגביר את אווירת הרגיעה. בכך ירגיע את האם הנסערת ואפשר שיזמין את הזוג למפגש נפרד שבו יוכל לדון עימם בשיטות להפסקת העישון.

על מנת לסייע למשפחה בתחומים הללו, יכול הרופא בזמן המפגש המשפחתי להציע תרגול באמצעות משחק תפקידים שבו הוא מבקש מאחד המשתתפים להיות במקום זולתו ולבחון, איך מתבצעת התקשורת מזווית ראייה זו. הרופא יכול בעצמו לקחת את אחד התפקידים במשפחה ולהדגים את הפעולה הרצויה.

בפגישה עם הבנות שם לב הרופא, שכל אימת שהזכיר את האב התעוררה המולה רגשית. על ידי חלוקת תפקידים והעלאת נושא מעמדו של האב במשפחה לדיון, הוא הצליח ליצור תקשורת רגועה ויצירתית. ניתן להגדיר את הטיפול במשפחתה של מרי כטיפול שבאופן עקיף התמקד בבעיות התקשורת התוך-משפחתיות תוך כדי הניסיונות להגיע לאיזון הסוכרת.

התערבות באווירה המשפחתית במפגש המשפחתי

התערבות באווירה המשפחתית תתרום להגברת כוחות ההתמודדות. במפגש המשפחתי ישלב הרופא בדבריו מרגע "ההצטרפות" ולאורך המפגש נושאים הקשורים לחיי היום-יום הכוללים עיסוקים מעניינים, תחביבים, אנשים מעניינים ואהובים שהמשפחה קשורה איתם ועוד. להומור, אפילו ברגעים קשים, יש כוח משחרר. מילים שיש בהן תקווה, הצלחה, אפשרות, תמיכה וניחומים תורמות לאווירה המתאימה להתמודדות.

משפטים כגון:

"אחרי שתרגיש יותר טוב, אני מציע לכם לצאת לשבוע חופש". מעבירים לפונים את הרעיון שהרופא מאמין שיהיה סוף טוב לטיפול. "רצוי לעסוק גם בתוכניות לטווח ארוך". מעביר רעיון דומה. "אני רואה במחלה הזאת הזדמנות להשיג גיבוש מסוים במשפחה וריכוז מאמץ עם תקופות של מנוחה".

כאן הרופא מעביר רעיון שגם במחלה קשה ישנם נושאים משפחתיים ואישיים שניתן לקדם מעצם עניין המחלה. לא מעט חולי סרטן ביצעו שינויים מרחיקי לכת בסגנון חיים, משום שהרגישו שזו ההזדמנות שלהם. התברר במבט לאחור אצל חלק מן החולים, שעצם השינוי נטע בהם כוחות חדשים להתמודד ולהצליח נפשית לעבור סדרות טיפולים קשים בהצלחה. בצורה דומה ניתן להעביר רעיונות שיש בהם חיזוק להרגשת השותפות והגיבוש המשפחתי.

הרופא מציע במקביל לתקווה ולאופטימיות אפשרות לבטא פחד וייאוש באמצעות התייחסות רגשית למצב הקשה, תוך תמיכה, אמפתיה והכלה. על פי שלבי האבל של Kubler - Ross‏, אדם עובר מהכחשה וחוסר אמון דרך כעס, דיכאון עד להשלמה. עם ההשלמה באה התקווה וראיית האפשרות. בכל מחלה יש אובדן של חופש, של פעילות שאינה מתרחשת, של חוויות שאדם מפסיד ועוד. האפשרות לתת לאדם לעכל בקצב שלו את רעיון האובדן חשובה, על מנת שיוכל להמשיך את חייו ללא סימני השאלה המנקרים והספקות שלפעמים הם קשים מאוד: למה דווקא לי? איך זה קרה לי? וכדומה. כך בונה הרופא במפגש שלב אחר שלב תהליך של התמודדות עם רגשות קשים, גיוס כוחות נפש ויציאה למצב של תקווה והתמודדות.

לעיתים חשוב לגרום לאווירה במשפחה להרצין. כאשר, למשל, נוכח הרופא במפגש המשפחתי, שישנה אווירה של קלות ראש וחוסר אכפתיות של חלק מחברי המשפחה לבעיה רצינית, כמו איום מוסווה של מתבגר בהתאבדות, נוטל הרופא על עצמו את המשימה להתייחס ברצינות לבעיה - מה שבטיפול משפחתי מכונה "אינטנסיפיקציה" (Intensification).

"ייתכן, שחלק מבני המשפחה אינו מבין בדיוק למה רומז אלי במילה "להסתלק". אני מתייחס ברצינות רבה לכל רמיזה של רצון למות".

השינוי המבני המוצע על ידי הרופא יכול לשנות אווירה של ייאוש, הנובע מחוסר פתרון של בעיה רפואית כאובה לאווירת תקווה שהמצב החדש יקל על כולם את ההתמודדות.

בפגישה עם מרי ובנותיה היה ברור, שקיימת אווירת ייאוש אצל הבנות בתחילת הפגישה: "כל שני וחמישי, זה בית חולים... באחת בלילה... לילה שלם בלי סוף". הרופא מתייחס בהבנה לביטויי הייאוש שלהן ונותן להם אפשרות להתבטא. אווירה זו משתנה בסיום הפגישה לאווירת תקווה ושיתוף פעולה: "מחר אנחנו ביחד כל המשפחה. אני אדבר עם האחות הבכורה..."

התערבות בלכידות ובהרמוניה המשפחתית במפגש המשפחתי

במפגש יימנע הרופא מלהצטרף למאבקים פנימיים, שאליהם חלק מחברי המשפחה ינסו לגרור אותו. למשל: "תגיד לבני שהוא צריך לצאת עם מעיל בערב", "תגיד לאשתי שהיא צריכה לנוח יותר" וכדומה. לגבי נושאים שונים, השנויים במחלוקת במשפחה, יכול הרופא להציע מידע, או תהליך קבלת החלטות ולאפשר למשפחה להגיע לידי הסכמה.

במפגש המשפחתי עם מרי והבנות, הרופא משאיר כל הזמן את האב בתמונת המשפחה ומציע הצעות לתהליכים הכוללים גם אותו. "... כי כשבן אדם שותף, הוא עוזר, וכשהוא אינו שותף הוא עלול להפריע...". במקרה הנידון משתמש הרופא לחלופין במושגים של איזון הסוכרת והאיזון המשפחתי וקושר בכך את שני הנושאים והמשימות, כך שכל משימה תתרום לרעותה.

הלכידות המשפחתית בנויה בין היתר על האפשרות הניתנת לחברי המשפחה לאוטונומיה בתוך התא המשפחתי. הרופא מעודד את הפונים לפתח חיים עצמאיים ומכוון את המשפחה ליצור אווירה שיש בה הרמוניה הבנויה על פרטים המתפקדים בדרך עצמאית תוך כדי התחשבות בשאר חברי המשפחה.

התערבות במשימה המיוחדת לשלב התפתחות המשפחה

במקרה של מרי "הקן התרוקן", ההורים נשארים לבד זה מול זה, ולא פעם הם מגלים שיש ביניהם איבה ודחייה. הבת הגדולה אינה מרגישה זאת. הרופא מציע לה: "אם את היית אימא שלה, איזו עצה טובה היית נותנת לה?" בדרך זו קלטה הבת את מצבה של האם והציעה לאמה: "עכשיו את יכולה להיות פנויה לעצמך".

משחק תפקידים, שבו חברים במשפחה מתרגלים את שלב ההתפתחות הבא, או את תפקידו של אחד החברים האחרים בשלב ההתפתחות הנוכחי, תסייע לגלות יותר אמפתיה והבנה לקשיי הסתגלות הפרט ותתרום למציאת פתרונות לקשיים הללו. אם אינם מגלים אמפתיה, ניתנת הבמה לפרט לבטא בצורה ברורה יותר את מצוקתו וצרכיו. לעיתים הבעיות הגופניות מחמירות בתקופה מסוימת במעגל חיי המשפחה, עקב המתח והלחצים או כתוצאה מדיכאון, חרדה וחוסר רצון לפעול למען הבריאות. ניסיונם של בני המשפחה לחוות תפקידם של אחרים מוסיף ממד חשוב להסברי הרופא לגבי בעיות רפואיות נדונות.

שילוב מספר מרכיבי התערבות מבנית בטיפול במפגש המשפחתי

הרופא משלב מספר התערבויות זו בזו ופועל בכמה מישורים של מבנה המשפחה. היכרותו של הרופא את המשפחה לפני המפגש ובמהלכו וניסיונו הקודם בטיפול באמצעות התערבות משפחתית, יסייעו בידו "לתפור" את ההתערבויות המתאימות זו לזו ולמשפחה המטופלת.

אביב בן 22, גר עם הוריו וסובל מכאבי בטן ומהקאות במשך כשבוע. כשישב מול הרופא שהגיע לביקור בית, היה חיוור וחלש, דיבר בקול לא ברור. לדברי אחותו, הירבה לעשן בימים האחרונים. הרופא החדש הציץ בתיק הרפואי תוך כדי תגובה אמפתית לתלונות ונבהל לרגע, מדובר בשימוש בסמים! הבחור עורר בו רגשי חמלה מהולים בכעס ודחייה. משפחתו הסתובבה סביבו בהתעלמות ובשאננות. הרופא בדק אותו וכינס את קרוביו על מנת להודיע על מצבו הקשה מאוד ועל הצורך בהתגייסות מהירה של כולם לעזרתו. הוא אף דיבר על התדרדרות עד לאפשרות של מוות. לשאלתו, מי במשפחה מוכן לקחת אחריות על הצלתו הדחופה של אביב, להפתעתו, התארגנה המשפחה בניהולו של האב, בשיתוף הפעולה של אשתו ושל הבן הבכור ובגיוס שני אחיינים. הם החליטו לבודד את אביב מחבריו בעלי ההשפעה השלילית, להיות צמודים אליו בתורנות יומם ולילה, להעסיקו, לתמוך בו ולדאוג לכך שייקח בזמן את התרופות שנרשמו לו. הרופא הגיע לביקורת אחת ליומיים ושמר על קשר טלפוני קבוע עם המשפחה ועם עובדת סוציאלית שנרתמה אף היא למשימה. בשבועות הראשונים היו קשיים רבים, בעיקר בדרגת המחויבות שגילו בני המשפחה. בהדרגה, בתמיכת הרופא ובעידודו, ובסיוע טיפול תרופתי, הצליחו בני המשפחה לשתף פעולה ביניהם. אביב הופנה לטיפול פסיכולוגי. העובדת הסוציאלית סייעה בשיקום בעבודה, הקשרים המשפחתיים התהדקו, והרופא נסוג להישאר ברקע. המשפחה חזרה לאיזון ולהמשך טיפול אצל גורמי בריאות הנפש, תוך שמירת קשר גם עם רופא המשפחה.

קו-תרפיה עם אנשי צוות המרפאה

המפגש עם המשפחה עלול להיות מורכב ומסובך מבחינת המשימות העומדות בפני הרופא וכן מבחינת השליטה בתהליך המפגש. בעיקר כשמדובר במשפחה עם בעיות מורכבות, שיתוף של איש צוות נוסף וחלוקה נכונה של תפקידים בין השניים עשויים לסייע במקרים, שבהם נתקל הרופא בקושי להנחות את המפגש בעצמו. חלוקת התפקידים בין שני המטפלים יכולה להפחית את המתח ואת הלחץ הנפשי שבו מצוי לעיתים הרופא עקב הצורך לשלוט במהלך העניינים, להיות קשוב, אמפתי, בלתי שיפוטי ומרוכז. כאשר הרופא משוחח עם המשפחה, יכול שותפו להתרפות ולתת לרצף אסוציאטיבי להנחותו לקראת המשך התערבות. קו תרפיה מגבירה את היכולת היצירתית של המטפלים ומאפשרת להם לתת משוב מידי זה לזה לאחר כל מפגש.

איש צוות מרפאה יכול להיות: רופא אחר, אחות, עובדת סוציאלית, רוקח, מזכירה רפואית ועוד. חשוב, שהרופא ירגיש נוח עם המטפל הנוסף ויוכל להגיע אתו להבנה על חלוקה ברורה של תפקידים ולתיאום בזמן המפגש.

עם תחילת המפגש מציג הרופא את שותפו לטיפול, כמי שהוזמן לסייע עקב חשיבות המשימה וכדי להגדיל את סיכויי ההצלחה.

"הזמנתי את לאה האחות למפגש, על מנת שנוכל לקבוע יחד את התוכנית לטיפול ביתר לחץ הדם שלך. לאה תשמש בהמשך כאשת קשר. תפגוש אתכם, למדידת לחץ דם, חידוש התרופות וכדומה. אנחנו נמשיך להיפגש יחד לסייע לכם בשינוי אורח החיים."

בטיפול המבני יש לקו-תרפיה משמעות נוספת. המטפלים מציגים מודל אפשרי של עבודה משותפת בין שניים בדרך אנלוגית מסוימת לתפקיד הורים במשפחה. המסר המועבר מעבודת צוות למשפחה הוא ישיר ומשמש מודל לחיקוי.

המטפל השני ממחיש במקרים רבים למשפחה את מורכבות הבעיה ואת רצינות הצוות הרפואי בניסיונם להתמודד עם המצב. המחשה זו מגבירה את שיתוף הפעולה ואת האחריות שהמשפחה תיטול בטיפול בעניינם.

קו-תרפיה עם מטפל משפחתי יכולה להיות דרך להפניה לטיפול משפחתי. במהלך המפגש/ים מכירים בני המשפחה את המטפל, יוצרים קשר טיפולי משמעותי ובשלב הבא ממשיכים להיפגש עימו גם ללא הרופא. שיטה זו יעילה, בעיקר כאשר מדובר בבעיות משפחתיות קשות ובהתנגדות ראשונית של המשפחה להפניה לפסיכותרפיה.

לא אחת מצאנו, שתיתכן התערבות יעילה למדי, כאשר נעזרים באחד מבני המשפחה "כקו-תרפיסט": דנים עימו על דרכים שונות להשפיע על המשפחה לשנות את עמדותיה ותגובותיה, ולעיתים אפשר לסכם מראש על תפקידו של קו-תרפיסט זה במפגש המשפחתי.

במפגש עם מרי נטלה הבת הצעירה על עצמה את תפקיד "סוכנת השינוי" במשפחה, וסייעה לדיון עם הרופא שנסב על הדרכים להשפיע על האב ועל האחים כיצד לעזור לבני הזוג לשפר את איכות חייהם.

חלוקת זמן המפגש המשפחתי:

• דקה הכנה והתאמה
• 10-5 דקות "הצטרפות" וחקירת הסיפור
• 2 דקות בדיקה גופנית
• 4 דקות הסכמה על האבחנה ועל החוזה
• 5 דקות התערבות מבנית
• 1 דקה מעקב ובדיקת היענות

סך הכל כ-25-20 דקות בממוצע

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי :

• ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
• ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)