כאב - Pain

הדפס

כאב
Pain
ICD-10	Chapter R 52.{{{3}}}
ICD-9	338
MeSH	D010146
יוצר הערך	ד"ר ליאור גל

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב

רקע כללי

כאב היא חוויה רגשית בלתי נעימה המופיעה בהקשר לנזק אמיתי או פוטנציאלי לרקמה. הכאב הוא בעל תפקיד אבולוציוני והתנהגותי חשוב, כאשר הוא משמש כמנגנון הגנה על הגוף: הוא מניע נסיגה מפני מצבים העלולים להזיק לו, הגנה על איבר בעת החלמה והימנעות ממצבים בעלי פוטנציאל לפגיעה בעתיד. זהו אמצעי חשוב להישרדות ואנשים הסובלים מחוסר תחושתי הם באופן מוכח בעלי תוחלת חיים ירודה.

בנוסף למימד הפיזי, הכאב הוא בעל ממדים אחרים, רגשיים ותרבותיים, כאשר ממדים אלו יכולים באופן מוכח להשפיע על עוצמת הכאב. הללו הופכים את הכאב לתחושה מורכבת, מסובכת להערכה וכימות ולעיתים קשה להתמודדות גם מבחינת טיפול.

במרבית המקרים, הכאב פוסק לאחר שהוסר הגורם (החלמה של הרקמה, התרחקות מן הגורם המזיק). עם זאת קיימים מקרים בהם הכאב נמשך גם לאחר העלמות הגורם המניע, או מקרים בהם כלל לא נראה גורם.

כאב הוא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לפנייה לרופא המטפל. זהו תסמין מרכזי במצבים רפואיים רבים והוא עלול להוביל לפגיע חמורה באיכות החיים.

סוגי כאב

כאב נוציצפטיבי

כאב נוציצפטיבי (Nociceptive) נגרם על ידי גירוי של סיבי עצב היקפיים המגיבים רק לגירויים המתקרבים או עולים על עוצמה הגורמת נזק לרקמה. כאב נוציצפטיבי ניתן לסווג גם לכאב 'ויסצרלי' (Visceral) וכאב 'סומטי' (Somatic).

כאב ויסצרלי הוא כאב אשר מקורו באיברים הפנימיים. כאב זה קשה למיקום ועמום ופעמים רבות מלווה בהקרנה של הכאב לאזור מרוחק מהאיבר הפגוע (כך לדוגמה קרע בטחול עלול להוביל להופעת כאב בכתף שמאל). כאב סומטי עמוק הוא כאב אשר מקורו ברצועות, גידים, עצמות, כלי דם, שרירים, עור ורקמות חיבור. זהו כאב חד ומוגדר יותר במרבית המקרים.

כאב נוירופטי

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב נוירופתי

כאב נוירופטי (Neuropathic) הוא כאב הנובע מנזק או מחלה הפוגעים בעצבים תחושתיים. כאב קשור בפגיע בעצבים פריפריים מתואר לרוב כתחושת עקצוץ, שריפה, זרם חשמלי או מחטים. כאב נוירופטי מתחלק לכאב פריפרי או מרכזי. כאב מרכזי נראה לדוגמה בחולים אחרי אירוע מוחי הסובלים מכאב באזור המשותק.

כאבי פנטום מהווים סוג של כאב נוירופטי:

ערך מורחב – כאב פנטום - Phantom pain

כאב פנטום הוא כאב הנובע מחלק בגוף שנקטע או שהמוח הפסיק לקבל ממנו אותות. זהו סוג של כאב נוירופתי, הנפוץ ביותר בקטועי גפיים. הכאב מתואר לרוב ככאב שורף, מועך, או עוויתי.

כאב פסיכוגני

כאב פסיכוגני הוא כאב הנובע, מוגבר או מתמשך עקב גורמים רגשיים, נפשיים או התנהגותיים. כאבים נפוצים המאובחנים ככאבים פסיכוגנים הם כאבי ראש, כאבי גב וכאבי בטן. פעמים רבות כאב זה מלווה בסטיגמה של כאב שאינו 'אמיתי'. עם זאת יש מומחים הטוענים כי אין כל הבדל בין כאב זה לכל כאב ממקור אחר. רבים הסובלים מכאב פסיכוגני ארוך טווח מאובחנים עם הפרעות נפשיות שונות. מחקרים מראים כי הכאב ארך הטווח הוא הגורם להפרעות אלו והללו נפתרות או מופחתות באופן משמעותי לאחר הקלה בכאב.

הסברת כאב

קיימות תיאוריות שונות להסברת הכאב. להלן מפורטות תיאוריות שונות אשר התפתחו במהלך השנים עד לתאוריה המקובלת נכון להיום.

תורת ספציפיות

תאוריית הספציפיות גורסת כי כאב הוא תחושה ספציפית, עם מנגנון תחושה עצמאי מזה של מגע וחושים אחרים. תאוריה זו אשר מקורה כבר במאה ה-11 התבססה מאוחר יותר במאה ה-19 עם בידודם של קולטנים ספציפיים במערכת העצבים לתחושות שונות (לחץ, רטט, חום, קור). ההנחה בתאוריה זו היא כי גירוי בסף נמוך מפעיל את קולטני המגע ואילו כאשר הגירוי עובר סף גבוה יותר מופעלים קולטני כאב.

תאוריית העוצמה

תאוריה זו אשר מקורה עוד בכתביו של אפלטון (Plato), גורסת כי כאב אינו סוג נפרד של תחושה, אלא מצב רגשי המיוצר עקב גירוי גבוה מן הרגיל דוגמת אור, לחץ או טמפרטורה קיצוניים. התאוריה הורחבה מאוחר יותר וקבעה כי כל סיב עצב תחושתי יכול לעורר 3 סוגי תחושה נפרדים: דגדוג, תחושה וכאב, כאשר איכות התחושה תלויה בעוצמת הגירוי; וכי פעילות בעצב פריפרי יכולה להצטבר באזור התחושתי של חוט השדרה (אזור המכונה הקרן האחורית) ו'לגלוש' לעצבים המאותתים כאב מרגע כנחצה סף פעילות מסוים. כלומר, כל גירוי עודף או פגיעה ישירה בכל עצב חישה מוביל לתחושה של כאב.

תאוריית התבנית

תאוריה המתבססת על ההנחה כי איכויות תחושתיות שונות הן תוצאה של תבניות גירוי בעלות זמן ומרחב שונים. תאוריה זו גורסת כי כל קצוות סיבי העצב זהים וכאב הוא תוצאה של גירוי אינטנסיבי כאשר תבנית הגירוי משנה את עוצמת הכאב. התאוריה מודגמת בפעולה של עיסוי אזור שנחבל – הגירוי העדין המעורר תחושה של מגע ולחץ מעקב את האותות הנשלחים עקב הפגיעה האינטנסיבית שעוררה את הכאב.

תאוריית השער

תאוריית השער הוצעה לראשונה ב-1965 וגרסה כי בעת פגיעה שני סוגי סיבים – דקים, המובילים כאב ועבים, המובילים מגע, לחץ ורטט – מעבירים את הגירוי ל-2 מטרות בחוט השדרה: תאים המעבירים את האות של הכאב ותאים מעכבים שתפקידם לעכב את פעילות התאים המעבירים את המידע.

הסיבים הדקים מעכבים את פעילות התאים המעכבים ואילו הסיבים העבים מעודדים את פעילותם. ככל שיחס הסיבים העבים המופעלים עולה על הסיבים הדקים, כך פוחתת תחושת הכאב.

למעשה על פי תאוריה זו בכל גירוי של כאב מתקיימים 2 מסלולים:

האחד מגיע לחוט השדרה ועולה ישירות למרכז הכאב במוח ואילו השני מגיע לחוט השדרה ופועל על תאי העיכוב וההעברה ומשם עובר הגירוי למוח. המסלול העולה ישירות למוח יכול להוביל להעברת אות חוזר לחוט השדרה הפועל גם הוא על תאי העיכוב ומשפיע כך על תחושת הכאב.

תאוריית הכאב העדכנית

אנו יודעים כי סיבי עצב דקים מ-2 סוגים מובילים את תחושת הכאב לחוט השדרה ומשם למוח. הסוג הראשון מכונה 'אלפא-דלתא' והוא מצופה בשכבת מיאלין – חומר מבודד המאפשר העברה מהירה של הזרם החשמלי לאורך סיב העצב. הסוג השני מכונה 'C' אינו מצופה במיאלין ועל כן פעולתו איטית יותר. התחושה המועברת על ידי סיבי ה-'Alpha Delta' גורמת לתחושה מהירה וחדה של כאב בעוד שזו המועברת על ידי סיבי ה-'C' גורמת לכאב עמום מאוחר.

מחוט השדרה מועברים האותות למוח, כאשר מסלולים שונים מוקדשים לסיבי ה-'Alpha Delta' וה-'C'. במוח מגיע האות לאזור המכונה 'Thalamus' ומשם למרכזים אחרים במוח הקשורים לדוגמה בתחושת פחד או במיקום תחושה.

טיפול

הרפואה מטפלת בפציעה או במחלה על מנת להאיץ את תהליך ההחלמה. הטיפול בתסמינים מלווים דוגמת כאב במהלך ההחלמה נעשה על מנת להקל על סבלו של המטופל אך מהווים לרוב חלק שולי בטיפול. הקלה על הכאב הופכת למרכז הטיפול במקרים בהם הכאב נותר גם לאחר החלמה מהפציעה או המחלה, או כאשר הגורם לכאב אינו מזוהה. הגישה הטיפולית בכאב מתבססת על שילוב בין טיפול תרופתי, פיזיותרפיה ופעילות גופנית ולעיתים גם התערבות פסיכולוגית ורפואה משלימה בהתאם לרצון המטופל.

הכאב הוא בעל מימד פסיכולוגי בנוסף למימד הפיזיולוגי שלו והוא משתנה בין חולה לחולה. בהיעדר אמצעים אובייקטיביים לכימות הכאב, האמצעי הנפוץ ביותר להערכתו הוא 'סרגל כאב'. זוהי שיטה נוחה ופשוטה בה מתבקש המטופל להעריך את עוצמת הכאב מ-0 עד 10, כאשר 10 נקבע כ'כאב העצמתי ביותר שהורגש בחייו'.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי בכאב מתבסס על גישה המכונה 'סולם כאב'. גישה זו תוארה לראשונה לצורך שימוש בניהול כאב בחולי סרטן, אך כעת הפכה לגישה המקובלת לטיפול בכל סוגי הכאב.

'סולם הכאב' הוא סולם בעל 3 שלבים המתבסס על המלצות ארגון הבריאות העולמי (WHO‏, World Health Organization) ומספק הנחיות לבחירת סוג משכך הכאבים ולהעלאת המינון.

הטיפול על פי סולם הכאב

כאב קל

• Acamol
• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAIDs‏, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) – Advil, Nurofen

כאב קל עד בינוני

• Acamol
• NSAIDs
• Acamol בשילוב עם Opioid חלש (Hydrocodone)

כאב בינוני עד חמור

בטיפול בכאב בינוני עד כאב חמור, יש להתחשב גם בסוג הכאב – חריף או כרוני, מאחר שקיים הבדל בין יעילות של תרופות שונות על סוגי הכאב.

תרופות המשמשות לטיפול בכאב בינוני עד חמור כוללות:

• Morphine – תרופה שמקורה במורפיום והיא מהווה את המדד אליו מושוות יתר התרופות
• Fentanyl – תרופה הניתנת גם בצורת מדבקה ומשמשת פעמים רבות לטיפול בכאבים כרוניים
• Oxycodone – משמשת להקלה על כאב כרוני חמור. תרופה זו קיימת בתצורות שונות, חלקן בעלות פעילות מהירה לכאב חד ואילו אחרות דוגמת ה-OxyContin הן בעלות שחרור איטי וכך פעילות ממושכת
• Pethidine – תרופה בעלת התחלת פעילות מהירה אך משך קצר. זוהי אינה תרופה מקובלת לשימוש ביתי בשל הנטייה להתפתחות מהירה של תלות וסבילות (צורך במינונים הולכים ועולים לצורך הגעה לאותה רמת פעילות). זוהי תרופה מקובלת בעיקר לניהול כאב בעת לידה ולאחר ניתוח
• Amitriptyline – תרופה הניתנת לכאב שרירי כרוני. תרופה זו משתייכת לקבוצה המכונה 'טריצקליים' (Tricyclic antidepressants) ומשמשת בעיקר לטיפול בדיכאון
• Tramadol‏ (Tramadex) – תרופה יעילה לשימוש, הקיימת בתצורות שונות (טבליות, טיפות, מתן תוך שרירי). קיימת סכנה להתפתחות תלות וסבילות בשימוש ממושך

סוגי תרופות

אופיואידים (Opioids)

קבוצה של תרופות ממשפחת המורפיום, המסוגלות לספק הקלה בכאב למשך פרקי זמן משתנים, בתלות במאפייניה של כל תרופה. אופן מתן התרופות גם הוא מגוון ביותר וכולל טבליות, טיפות, מדבקות, מתן תוך ורידי ועוד. אופיואידים הם משככי כאבים חזקים, אך לרוב אינם מספקים הקלה מלאה. בשימוש ממושך עלולים להתפתח תלות וסבילות בתרופות אלו.

NSAIDs

קבוצה גדולה של משככי כאבים שכיחים בשימוש יומיומי. אקמול אינו תמיד נכלל בקבוצה זו, אך הוא ניתן פעמים רבות במקום או בשילוב עם תרופות המשתייכות לה. תרופות אלו ניתנות למתן בפני עצמן או בשילוב עם תרופות אופיואידיות.

תרופות נוגדות דיכאון ותרופות נוגדות פרכוסים

תרופות מסוימות המשמשות באופן קלאסי לטיפול בדיכאון ובפרכוסים משמשות לעיתים גם לטיפול בכאב כרוני, כאשר פעילותן המרכזית היא על מסלולים במערכת העצבים המרכזית הקשורים בכאב.

תרופות אחרות

קיימים סוגים נוספים של תרופות המשמות להקלה על כאבים מסוגים שונים. דוגמת Pregabalin‏ (Lyrica) המשמשת לטיפול בכאב נוירופתי או תרופות מרפות שרירים דוגמת Orphenadrine‏ (Flexin).

פיזיותרפיה ופעילות גופנית

פעילות גופנית הראתה הקלה בכאבים ושיפור תפקוד במגוון מצבים המאופיינים בכאב כרוני דוגמת 'דלקת פרקים שגרונית' (Rheumatoid arthritis). חשוב לוודא כי הפעילות נעשית בהתאם למוגבליות רפואיות באם הן קיימות ובהנחיית מדריך המוכשר להתמודד על חולים הסובלים מכאב כרוני.

פיזיותרפיה היא תחום המתמקד בשיפור יכולת תפקודיות ובעיות הנובעות ממערכת העצב-שריר-שלד, כאשר המטרה היא להביא את המטופל לתפקוד המיטבי אליו הוא יכול להגיע. פיזיותרפיה כוללת שימוש בטכניקות מגוונות דוגמת מניפולציות ידניות שונות ועיסויים, תרגילים שונים של סיבולת וכוח, תרמותרפיה (Thermotherapy), גירויים חשמליים ועוד על מנת להקל על הכאב ולשפר את היכולת התפקודית.

טיפול פסיכולוגי

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי - הוא טיפול שעושה שימוש בהתערבויות, מבוססת התניה אופרנטית (Operant conditioning) (שינוי התנהגות המתבסס על הקשר שבין התנהגות לגירוי), אשר הוכחה כיעילה בהפחתת כאב.

ביופידבק

ביופידבק (Biofeedback) הוא טיפול המבוסס על העקרונות ההתנהגותיים. זהו תהליך בו החולה הופך מודע לתפקודים פיזיולוגיים שונים באמצעות שימוש במכשירים המספקים מידע על פעילות מערכות אלו, כאשר המטרה היא לאפשר לאדם לבצע בהם מניפולציות.

היפנותפיה

היפנותרפיה (Hypnotherapy, Hypnosis) היא טיפול הניתן לאדם הנמצא תחת היפנוזה. היפנוזה הוא מצב תת-הכרתי בו המטופל מציג מאפיינים שאינם אפייניים לאדם הנמצא בהכרה מלאה, כאשר אחד הבולטים בהם הוא שכנוע יתר. כלומר, המטופל נוטה לקבל ולבצע את דברי המטפל הרבה מעבר לאדם שאינו נמצא תחת היפנוזה. מצב זה יכול להיות מנוצל לצורך הפחתת תפיסת הכאב והחרדה.

רפואה משלימה

טיפולים משלימים שונים דוגמת דיקור, כירופרקטיקה ועיסויים מקובלים לטיפול בכאב על אף העדר הוכחות מדעיות ליעילותם.