תת-ספיגה כירורגית - Surgical malabsorption

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של המעי הדק

תסמונת זו כוללת הפרעות בספיגת השומנים, הסוכרים, החלבונים, הוויטמינים, האלקטרוליטים והמים. הפגיעה תיתכן בכל אחד מהמרכיבים, אך במיוחד נפגעת ספיגת השומנים. התסמונת נחלקת על-פי גורמיה:

1. כישלון העיכול
   • חוסר באנזימי הלבלב, הפוקד את הלוקים בדלקת כרונית של הלבלב, בנצורים לבלביים, בשאת של הלבלב או בפפילה של ואטר.
   • חוסר במלחי מרה, הרווח לדוגמה בחסימת דרכי המרה או במחלה הפטוצלולרית.
   • ערבוב לקוי של המזון, לדוגמה בניתוחים הכוללים מעקפי קיבה (גסטרוגיגיונוסטומיה).
2. כישלון ספיגה
   • שטח ספיגה מצומצם, הנוצר לדוגמה בכריתות מסיביות של המעי הדק או בנצורי קיבה-כרכשת.
   • שינויים בתנועתיות המעי, לדוגמה בתסמונת זולינגר-אליסון, בקרצינואיד ובסקלרודרמה.
   • שינויים בהרכב הפלורה של המעי, כגון בלוקים בנצורים בין הקיבה לכרכשת, בשימוש יתר באנטיביוטיקה, בהיצרויות של המעי הדק, ובתסמונת הלולאה העיוורת.
   • שינויים בשטח הספיגה של הרירית, המתרחשים, לדוגמה לאחר הקרנות באזור הבטן או עקב מחלת הכרסת.
   • חוסר אנזימטי או פגם ביוכימי בהולכה.
   • מחלות דופן המעי, כגון לימפומה של המעי, לימפאנגיואקטזיות של דופן המעי, מחלת קרוהן ושחפת.
   • שינויים באספקת הדם, לדוגמה בחולים הלוקים באי-ספיקה של העורק המזנטרי (המזנטריאלי), באי-ספיקה של המערכת הוורידית או בדלקת סב-לבבית מצרה (Constrictive pericarditis).

תסמינים קליניים

התסמינים הקליניים השכיחים הם:

• ירידה במשקל - נובעת מספיגה לקויה של שומנים, חלבונים וסוכרים. עקב מחסור במקורות אנרגיה, שורף הגוף חלבונים ושומנים אנדוגניים, וחולים אלה יורדים במשקל.
• שלשולים - התלונה השכיחה המביאה את החולים אל הרופא. ייתכנו שלשולים קלים, שיתבטאו ביציאות רכות כמה פעמים ביום, ועד יציאות מימיות מרובות, המפריעות לחולה בחיי היום-יום. הצואה לרוב מסריחה מאוד ומכילה שיירי מזון לא-מעוכל. השלשולים מוחמרים ככל שהחולה אוכל יותר. הם מלווים בתפיחות הבטן, ולכן מקצת החולים מפסיקים לאכול כדי למנוע מעצמם אי-נוחות בטנית. השלשולים מוחמרים עקב אכילת שומנים או מוצרי חלב.
• סטאטוריאה.
• אנמיה - נגרמת מחוסר ספיגת ברזל, חומצה פולית וויטמין B12. היא שכיחה בתת-ספיגה כרונית, עקב דלדול העתודות. ירידה בספיגת הברזל ואנמיה מתרחשות בחולים שקיבתם נכרתה או במחלות מפושטות של כל המעי הדק. אנמיה מגלובלסטית הנובעת מחוסר בוויטמין B12 שכיחה יותר לאחר כריתת קיבה, מחלות הפוגעות באילאום הסופי, צמיחת יתר של חיידקים במעי, לדוגמה בתסמונת הלולאה העיוורת או סעיף של המעי הדק. מחסור בחומצה פולית רווח לאחר כריתת קיבה, בעיקר עקב ירידה בתזונה.
• התכווצויות - טטניות ודה-מינרליזציה של העצם נובעות מתת-ספיגה מתמשכת של ויטמין D, סידן ומגנזיום. תסמינים אלה שכיחים. תת-ספיגה זו קשורה בחוסר ספיגת השומנים, ולכן נגרמות הפרעה בספיגת הוויטמינים מסיסי השומן (D,E,K,A) וספוניפיקציה (Saponification) של הסידן בשומן הנשאר.
• כאבי עצמות.
• שברים פתולוגיים.
• דימומים - נובעים מחוסר בוויטמין K, הגורם להיפופרותרומבינמיה וחוסר בגורמים 5, 7, 9 ו-10.
• בצקות - שכיחות עקב היפואלבומינמיה, הנובעת מתת-ספיגה של חלבונים או מאיבוד חלבון מוגבר במעי, המלווה את השלשולים. מחלות ראשוניות של מערכת העיכול, כגון Hypertrophic gastritis, Protein loosing enteropathy עלולות אף הן לגרום להיפופרוטאינמיה.
• נויריטיס.
• גלוסיטיס.
• נוירופתיות היקפיות, הקשורות בחוסר ויטמינים.
• עיוורון לילה עקב חוסר בוויטמין E.
• אנורקסיה בלתי סגולית ובחילות.

מבחנים לתת-תזונה

עיבוד החולה בתת-ספיגה כולל:

• בדיקת צואה מאקרו- ומיקרו-סקופית, בחיפוש אחר שומן בצואה, שרידי מזון לא-מעוכל וחיידקים או תולעים.
• בדיקת קרוטן בדם. רמת הקרוטן בנסיוב גבוהה מ-07 מיקרו-גרם. רמות נמוכות מזו מעידות על תת-ספיגה של שומנים.
• מבחן דיקסילוז (D-xylose absorption test).‏ 25 גרם דיקסילוז באדם בריא גורמים להפרשת 5 גרם בשתן של חומר זה בתוך 5 שעות. הפרשה של פחות מ-5 גרם דיקסילוז מעידה על מחלה מפושטת של המעי הדק.
• מבחני מאזן של שומן וחנקן, המשווים בין כמות השומן או החלבון הניתנים בדיאטה לבין הכמות המופרשת בצואה. מבחן הליפיודול (Lpiodol test) בודק את הפרשת היוד המסומן הקשור לשומן בשתן. ירידה בהפרשת היוד המסומן בשתן מבטאת ירידה בספיגת השומן. מבחן טריאולאין (Triolein test) בודק את ספיגת חומצות השומן הנייטרליות. מבחן האלבומין המסומן מעריך את ספיגת החלבונים במעי הדק (האלבומין ניתן כמאקרו-מולקולה הקשורה ליוד מסומן, לכרומיום מסומן או לנחושת מסומנת).
• מבחנים על-ידי חומרים מסומנים בסימנים רדיואקטיביים לבדיקת הספיגה של ויטמין D, חומצה פולית, ברזל, סידן וחומצות אמינו סגוליות.
• מבחנים מיוחדים, כגון מבחן שילינג (Schilling test) בודק את ספיגת ה-B12 המסומן על-ידי קובלט. פגיעה בספיגת ה-B12 מבטאת הפרעות בספיגה במעי הדק, ובייחוד הסופי.
• בדיקות רנטגניות של המעי הדק הן בעלות ערך שולי. בצילומי המעי הדק, לאחר בליעת חומר ניגוד, ייראו פגיעות האופייניות למחלת קרוהן, היצרויות, סעיפים של המעי הדק, נזקי קרינה וכו'.
• הביופסיות מהמעי הדק עוזרות בקביעת הסיבה לתת-ספיגה ומראות את השינויים במבנה התא. הביופסיות מתבצעות על-ידי החדרת זונדה מיוחדת דרך הפה למעי הדק ושאיבת קטע רירית דרכו.
• תת-ספיגה, הנגרמת על-ידי ריבוי חיידקים במעי (לולאת מעי עיוורת - Blind loop) או הפרעות בספיגת מלחי מרה, ניתנת למדידה באופן בלתי ישיר. מבחן נשיפה לקסילוז C14 ‏(C14-Xylose Breath test) הוא מבחן שבו הקסילוז, שאינו נספג בדרך כלל במעי אדם, מפורק על-ידי החיידקים במעי עד פחמן דו חמצני ומים. הפחמן הדו חמצני המסומן נספג בדרך כלל במעי ומופרש דרך מערכת הנשימה. רמת הפחמן הדו חמצני הנפלט מעידה באופן בלתי ישיר על כמות החיידקים במעי. מבחן נשיפה לגליקוכולאט C15‏(C15-Glycocholate breath test) או מבחן הנשיפה לטאורוכולאט C14‏(C14-Taurocholate breath test), שבו הכולט מסומן, נספגים בדרך כלל במעי הדק הסופי ואינם מתפרקים. אם ספיגתם נפגעת, מתפרקים החומרים הללו על-ידי חיידקי המעי עד פחמן דו חמצני מסומן ומים. הפחמן הדו חמצני מופרש דרך מערכת הנשימה, ולכן עלייה בכמותו באוויר הנפלט דרך הריאות מעידה על תת-ספיגה של מלחי המרה.
• בדיקות סקר (Screening tests)

מחלת קרוהן

• • בדיקה מאקרוסקופית ומיקרוסקופית של הצואה
  • זיהוי שומנים בצואה וכמותם
  • בדיקה של רמת הקרוטן בנסיוב
  • מבחן ספיגת הליפיודול
  • מבחן דיקסילוז
• מבחנים למאזן הכנסה-הוצאה (Intake-output balance tests)
  • מבחני מאזן שומן
  • מבחני מאזן חלבון
• מבחנים לתרכובות ספציפיות (Test for specific compounds)
  • מבחן שילינג
  • תרכובות רדיואקטיביות אחרות (Other radioactive compounds - Vi)