קידום בריאות ורפואה מונעת - נושאים שנויים במחלוקת - Health promotion and preventive medicine – controversies

ברפואה המונעת אנו מטפלים באנשים בריאים שאינם סובלים ממחלה עכשווית. בעקבות זאת חל בפעילות המונעת הכלל ״קודם אל תזיק״ בצורה ברורה יותר מבתחומים רפואיים אחרים. כל המלצה מניעתית תקיף מיליוני מטופלים, התועלת תהיה רק לבודדים, וגם סיבוך נדיר עלול להופיע מעת לעת. לכן יש להוכיח שהתועלת רבה מהנזק. ככלל המלצות ברפואה מניעתית צריכות להיות מוכחות כמועילות בעזרת מחקר שהוא Evidence Based.

ארגונים שונים ממליצים על פעילות בתחום הרפואה המניעתית אשר לא תמיד נתמכות על־ידי נתונים. לכן פרק זה ינסה להמליץ אילו פעילויות המומלצות מעת לעת, לא לבצע. וכן איזה נושאים שנויים במחלוקת.

האם יש צורך במתן ברזל שיגרתי לכל התינוקות מגיל 4 חודשים עד עד 18 חודשים? הדעות חלוקות אך משרד הבריאות בישראל ממליץ.
בדיקת שיגרה לעקמת אצל ילדים ומתבגרים מקובל ומומלץ כיום בישראל ע"י משרד הבריאות כחלק מבדיקת שיגרה בגיל 12-7. ארגון הבריאות העולמי אינו ממליץ וכן גם כוח המשימה הקנדי מ־1994, והאמריקאים מ־1996. בנוסף:

סריקה לעקמת: הסריקה הרוטינית לעקמת בעלת רגישות נמוכה. 37%-11% מהילדים הופנו לבדיקת אורתופד. בעקבות תוצאה שגויה נחשף בד"כ הילד לקרינה עקב בדיקות ההדמיה ובעיקר צילום עמוד שידרה. עקמת קשה מתגלה גם ללא כל בדיקות סריקה. לגבי עקמת קלה (25%) אין כל ביטחון שהטיפול הקיים (מחוכים) משנה את ההתפתחות הטבעית של המחלה. עם הפסקת השימוש במחוך יש שוב החמרה בעקמת. בבדיקת הספרות לא נמצא אף מחקר אקראי פרוספקטיבי המראה השפעה מיטיבה של תוכנית סריקה. ישנו רק מכתב אחד ב-JAMA לגבי מחקר שתוצאותיו עדין לא פורסמו. לאור זאת שבעקבות הסריקה קיים סיכוי לנזק ניראה שאין להמליץ בשלב זה על ביצוע הסריקה. במחקר סיכום מעקב של 50 שנה שפורסם ב-JAMA בשנת 2003 נמצא כי אנשים עם אבחנה של סקוליוזיס אידיופטית בילדות נמצאו לאחר 50 שנה, פעילים וללא נכות.

מספר הפעמים הרצוי לבצע אולטרהסאונד שיגרתי בהריון רגיל: ההמלצות העולמיות (כוח המשימה האמריקאי, הקנדי, הבריטי) הן בדיקה אחת בלבד. המועצה הלאומית לגינקולוגיה ומיילדות בישראל ממליצה על 3 בדיקות ומשרד הבריאות ממליץ על 2 בדיקות.
בדיקת לחץ דם בילדים: יש מקום לבדוק לחץ דם לכל הילדים בגיל 17. יש חילוקי דעות לגבי בדיקה שגרתית של לחץ דם בגילאים נמוכים יותר.
בדיקה גינקולוגית שגרתית לנשים בריאות: אין עדויות מחקריות מספיקות לגבי הצורך או לגבי תדירות ביצוע הבדיקות בישראל. רופאי הנשים ממליצים על בדיקה שגרתית אחת לשנה ולפחות אחת ל־3 שנים לכל הנשים הבריאות.
בדיקת עור לנבוסים כבדיקת סריקה לכלל האוכלוסייה, הינו נושא השנוי במחלוקת. הימנעות מחשיפה לשמש הינה מניעה יעילה יותר של סרטן העור. יש הממליצים בדיקת נבוסים על־ידי רופא ויש הממליצים בדיקה עצמית (בעיקר אצל אנשים עם עור בהיר ונמשים מרובים).
סרטן צוואר הרחם: ראו פירוט בנספח 13 — מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות.
ECG במנוחה או א.ק.ג במאמץ כבדיקת סקר: אין הצדקה לבדיקות אלה כבדיקות לאיתור מוקדם של מחלת לב כלילית. עם זאת, יש מקום לביצוע בדיקת אק״ג אחת עד גיל 50 שתהווה בדיקת בסיס להשוואה בעתיד (Base-line).

כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת בהמלצתו משנת 2012 קובע כי לא מומלץ לבצע סקירה באמצעות א.ק.ג במנוחה או במאמץ לאיתור מוקדם של מחלת לב כלילית.

בדיקת סקר לכלל האוכלוסיה מגיל 40 לאיתור מוקדם של מחלת כליה כרונית באמצעות בדיקת שתן לחלבון ובדיקת רמת קריאטינין בדם להערכת התפקוד הכלייתי — סקירת ספרות רחבה שנעשתה במסגרת ועדה מייעצת לרופא הראשי של שירותי בריאות כללית ולפי המלצה אחרונה של כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת — אין עדות בספרות לתועלת או לנזק בבדיקת סקר של תפקודי כליה לכלל האוכלוסיה מגיל 40 ואין כל עדות ליעילותה להפחתת שעור אי ספיקת כליות. יש עדויות על חשיבות הבדיקה בחולי סוכרת, יל״ד ומחלות לב ובעיקר מגיל 60 ומעלה. גם בהמלצות NICE משנת 2008 מומלץ לבצע תפקודי כלייה רק לאוכלוסיה בסיכון גבוה. נכון להיום אין כל ספרות מבוססות עדות (EBM) על בדיקת סקר זו לכלל האוכלוסיה. לעומת זאת נקבעה בדיקה לתפקודי כליות (באמצעות רמת קריאטינין בדם) לכל האוכלוסיה מגיל 40 כמדד איכות בשירותי בריאות כללית למרות העדר כל ביסוס מדעי לכך ולפני שבוצעו מחקרים שיתמכו במדד זה כיעיל למניעת מחלת כליה כרונית. הנושא שנוי מאוד במחלוקת וספק רב אם יש הצדקה לעלות הכספית הגבוהה הכרוכה בבדיקת סקר זו לכלל האוכלוסיה מגיל 40.
מבחן מאמץ: מהחולים האסמפטומטים עם מבחן מאמץ חיובי יפתחו אוטם שריר הלב (M1) או מוות פתאומי במשך מעקב של 13-4 שנים, זאת בעיקר כיוון שרוב החולים האסימפטומטים מפתחים קודם תעוקת לב ורק לאחר מכן אוטם או מות. למבחן מאמץ חיובי שגוי יש משמעות שלילית: שינוי עבודה, פגיעה בביטוח, חרדה, תווית של חולה כרוני.

בנוסף אין מחקר המדגים שטיפול בחולים אסימפטומטים משנה את הפרוגנוזה, מעבר למה שידוע על טיפול בגורמי סיכון. אין מקום לביצוע מבחן מאמץ בבדיקת סריקה.

בדיקות לתפקוד בלוטת המגן: כיום הבדיקה של TSH הינה בדיקה רגישה, אולם עקב השכיחות הנמוכה של מחלות בלוטת המגן הערך המנבא החיובי של הבדיקה באוכלוסיה כללית הוא 20%-10%. רוב החולים הללו יתגלו בין כה וכה על פי החשד הקליני. אין מחקרים שהדגימו שאבחון מוקדם על־ידי בדיקות סריקה מביא לשינוי הפרוגנוזה או הקטנת הסבל לחולים לעומת הטיפול הרגיל. יש אפילו מעט נזק בטיפול מיותר בהורמוני תירואיד או במצבים של היפרתירואידיזים. בעקבות זאת גם לא נמצא ארגון שימליץ על ביצוע הבדיקה כבדיקה שגרתית לכל האוכלוסייה.

ביבליוגרפיה

רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000 פריטים 66-74,170-199
תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 339-342, 312-316 ,222-234 ,214 ,209-210
תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 485-489 ,463-466
ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 902 ,899-900

ראו גם

לנספח הקודם: אלימות במשפחה - Domestic violence

לתוכן העניינים של הספר

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת

שם המחבר	ד״ר אמנון להד ופרופ' חוה טבנקין
שם הפרק	נספח מס' 23 - נושאים שנויים במחלוקת
עורך מדעי	פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	מהדורת 2013
מספר עמודים	249