אימון גופני - מבדקי מאמץ - Physical training - exercise testing

מרשם אישי לאימון גופני ולבריאות
מאת פרופסור נעמה קונסטנטיני, שחר נייס

הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #4: אימון גופני - מבדקי מאמץ - Physical training - exercise testing

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פעילות גופנית לאורח חיים בריא

מבדק מאמץ קליני - Clinical Exercise Testing

במבדק מאמץ קליני נבדקות תגובת הלב [רִשְׁמַת לב חשמלית - אק"ג (Electrocardiogram, ECG)], התגובה ההמודינמית (לחץ דם) ותחושת הנבדק למאמץ מדורג.

הפניה למבדק מאמץ קליני

ההחלטה אם לשלוח למבדק מאמץ קליני נתונה לשיקולו המקצועי של הרופא, תוך בחינת התסמינים המפורטים לעיל ונתונים של גנים ואורח חיים המופיעים ברשימת "גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם" שבהמשך, ואמורה להסתמך על אחת משתי הגישות שלהלן:

1. האיגוד הקרדיולוגי בישראל ממליץ לבצע מבדק מאמץ קליני למתאמנים פוטנציאליים שעונים לקריטריונים הבאים:
   • נשים שגילן נמוך מ-55 וגברים שגילם נמוך מ-45, שלהם שלושה גורמי סיכון לפחות, או הסובלים מסוכרת מסוג 1 במשך 15 שנים לפחות, או מסוכרת מסוג 2 בפרק זמן של 10 שנים לפחות והמעוניינים לעסוק בפעילות גופנית בעצימות גבוהה
   • נשים בגילאי 55 עד 64 וגברים בגילאי 45 ועד 64, שלהם שני גורמי סיכון לפחות (נוסף לגיל), או הסובלים מסוכרת והמעוניינים לעסוק בפעילות גופנית בעצימות גבוהה
   • גברים ונשים בני 65 או יותר, שלהם שני גורמי סיכון לפחות (נוסף לגיל), או הסובלים מסוכרת והמעוניינים לעסוק בפעילות גופנית בעצימות בינונית או גבוהה
2. הקולג' האמריקני לרפואת ספורט (American College of Sports Medicine ,ACSM), בהנחיותיו המעודכנות (ACSM's GETP, 2010), ממליץ לסווג את האנשים על פי רמת הסיכון שלהם להיארעות מחלות לב וכלי דם ולקבל החלטה על ביצוע מבדק מאמץ קליני בהתאם:
   • סיכון נמוך - מי שאינו סובל מתסמינים או מסימנים כדלהלן: לחץ או אי-נוחות בקדמת החזה, עייפות או קוצר נשימה חריג, דפיקות לב מהירות או לא סדירות, תחושת סחרור בעת ביצוע מאמץ גופני או לאחריו וכן בצקות ברגליים, צליעה לסירוגין או קיומה של אוושה לבבית - ויש לו עד גורם סיכון אחד. אנשים עם סיכון נמוך יכולים להתחיל בפעילות גופנית ללא צורך במבדק מאמץ קליני
   • סיכון בינוני - מי שאינו סובל מתסמינים ויש לו שני גורמי סיכון או יותר. אנשים עם סיכון בינוני יכולים להתחיל בפעילות גופנית בעצימות קלה עד בינונית ללא צורך במבדק מאמץ קליני. מומלץ לבצע מבדק מאמץ לפני תחילת פעילות גופנית בעצימות גבוהה
   • סיכון גבוה - מי שסובל מתסמין אחד או יותר ומאובחן עם מחלת לב, כלי דם, ריאות או מחלה מטבולית. לאנשים אלה מומלץ לבצע מבדק מאמץ קליני לפני תחילת פעילות גופנית בעצימות בינונית או גבוהה

במרבית המקרים, לרופא אין דרך להעריך את עצימות הפעילות הגופנית שתבוצע או לשלוט בה. כמו כן, יש להביא בחשבון שעצימות האימון אמורה להתגבר במהלך האימונים, ולכן אנו מציעים להתייחס לכל נבדק כאילו הוא עומד לעסוק בפעילות בעצימות גבוהה, אלא אם ידוע בוודאות אחרת.

לעיתים יידרשו בדיקות משלימות דוגמת אקו לב, מיפוי לב, הולטר, תפקודי נשימה ובדיקות דם לרמות שומני הדם, גלוקוז בצום וקריאטינין (Creatinine). לעיתים יהיה צורך גם בהפניה לייעוץ נוסף ברופא ספורט, קרדיולוג, אורתופד או כל מומחה אחר. זאת בהתאם לשיקול הקליני של הרופא, תוך התחשבות בהמלצות לכלל האוכלוסייה, בגיל המטופל ובמינו, ממצאי השאלון, הבדיקה הגופנית והעצימות הצפויה של המאמצים הגופניים.

גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם

להלן פירוט של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, שבאמצעותם נקבעת רמת הסיכון. אם קיומו או היעדרו של גורם סיכון מסוים איננו ברור (אין מידע/בדיקה), יש להפנות את האדם לביצוע הבדיקה המתאימה. גורמי הסיכון הם אלה:

• גיל: גברים מגיל 45 ומעלה, נשים מגיל 55 ומעלה
• היסטוריה משפחתית: התקף לב, טרשת עורקים כלילית או מוות פתאומי לפני גיל 55 של אב או גבר אחר מקרבה ראשונה, או לפני גיל 65 של אֵם או אישה אחרת מקרבה ראשונה
• עישון: עישון בהווה או הפסקת עישון בששת החודשים האחרונים, או חשיפה לסביבה עם עשן סיגריות
• אורח חיים לא פעיל: בשלושת החודשים האחרונים לא בוצעה פעילות גופנית בתדירות של שלוש פעמים בשבוע לפחות, במשך 30 דקות לפחות ובעצימות בינונית ומעלה
• השמנה: מדד מסת הגוף (Body Mass Index - BMI) מ-30 ומעלה, או היקף מותניים מעל 102 סנטימטרים לגברים ומעל ל-88 סנטימטרים לנשים
• יתר לחץ דם (Hypertension): לחץ דם סיסטולי מ-140 מילימטר כספית ומעלה או גם לחץ דם דיאסטולי מ-90 מילימטר כספית ומעלה. הערכים אומתו על ידי שתי מדידות בזמנים שונים, או שהמדידה נעשתה בזמן קבלת טיפול תרופתי כנגד יתר לחץ דם. בטבלה ד1 מוצג סיווג ערכי לחץ הדם במבוגרים

טבלה ד1: סיווג ערכי לחץ דם במבוגרים (ACSM's GETP, 2010)
דרגה	לחץ דם סיסטולי (מילימטר כספית)		לחץ דם דיאסטולי (מילימטר כספית)
תקין	<120	ו	<80
טרום יתר לחץ דם - Prehypertension	139-120	או	89-80
יתר לחץ דם דרגה 1	159-140	או	99-90
יתר לחץ דם דרגה 2	≥160	או	≥100

• פרופיל שומנים לא תקין (דיסליפידמיה): LDL מ-130‏ (Low-Density Lipoprotein) מיליגרם/100 מיליליטר דם ומעלה או HDL מתחת ל-40 (High-Density Lipoprotein) מיליגרם/100 מיליליטר דם, או נמצא בטיפול תרופתי להפחתת שומני דם. אם המדד היחיד הוא רמת כולסטרול כללית - אזי מ-200 מיליגרם/100 מיליליטר דם ומעלה. בטבלה ד2 מוצג סיווג פרופיל השומנים בדם בצום. ערך היעד של כל אדם נקבע על פי גורמי הסיכון ומצבו הרפואי.

טבלה ד2: סיווג פרופיל השומנים בדם בצום (ACSM's GETP, 2010)
LDL		HDL		כולסטרול כללי		טריגליצרידים
<100	מיטבי	<40	נמוך	<200	תקין	<150	תקין
129-100	קרוב למיטבי	≥60	גבוה	239-200	גבולי-גבוה	199-150	גבולי-גבוה
159-130	גבולי-גבוה			≥240	גבוה	499-200	גבוה
189-160	גבוה					≥500	גבוה מאוד
≥190	גבוה מאוד

• ערכים נתונים במיליגרם לדציליטר
• קדם סוכרת: בין 100 ל-126 מיליגרם/100 מיליליטר דם גלוקוז בצום, או בין 140 ל-200 מיליגרם/100 מיליליטר דם גלוקוז שעתיים לאחר העמסה (של 75 גרם גלוקוז), המוגלובין A1C (מסוכרר) מעל ל-5.6 אחוזים
• גורם מגן: HDL מעל 50 מיליגרם/100 מיליליטר דם לנשים ומעל 40 מיליגרם/100 מיליליטר דם לגברים נחשב לגורם סיכון שלילי, כלומר הוא מפחית גורם סיכון חיובי בסיכום מספר גורמי הסיכון

מטרות מבדק המאמץ

מטרות מבדק המאמץ הן:

• לזהות מחלת לב כלילית
• לסייע באבחנה של תעוקת חזה או הפרעות קצב
• לבדוק את תגובת לחץ הדם למאמץ
• להעריך חומרת מחלת לב כלילית קיימת
• להעריך טיפול תרופתי. לדוגמה, בדיקת השפעתן של תרופות מסוג חוסמי בטא (Beta blockers) על הפרעות קצב המופיעות בזמן מאמץ (Exercise Induced Arrhythmias)
• להעריך את היכולת של המערכת הקריווסקולרית - הכושר האירובי
• לזהות את הדופק המרבי (HRmax - Maximal Heart Rate)
• להעריך את יכולת ההתאוששות ממאמץ (Recovery)
• לקבוע מרשם לאימון לשיפור הכושר האירובי (Exercise prescription)
• לאמוד את התבנית הנשימתית
• להעריך את התפקוד של מערכת התנועה ואת יעילות התנועה

התוויות-נגד לביצוע מבדק מאמץ

ישנם אנשים שלגביהם הסיכון שבביצוע מבדק מאמץ עולה על הרווחים שיתקבלו ממנו:

• אנשים שלגביהם קיים איסור מוחלט לביצוע מבחן מאמץ (פירוט להלן). על אלה חל איסור לבצע את המבדק, עד אשר הבעיה מתייצבת או מטופלת בצורה הולמת
• אנשים שלגביהם יש התוויית-נגד חלקית (ראו פירוט). אלה יבצעו את מבדק המאמץ רק אחרי הערכה יסודית של הרווחים מול הסיכונים. כאן ניתן לשקול ביצוע מבדק מאמץ תת-מרבי, שיאפשר השגה של חלק מהמטרות שצוינו לעיל במגבלת עצימות המאמץ הגבוהה ביותר שאליה יגיע הנבדק

ישנם מצבים שאינם מאפשרים ניתוח מהימן של תרשים האק"ג כמו בעת טיפול בדיגיטליס (Digitalis, תרופה לטיפול באי-ספיקת לב ובהפרעות בקצב הלב), או כאשר קיים חסם של הצרור השמאלי של מערכת ההולכה בלב (LBBB - Left Bundle Branch Block). במקרים אלה ניתן עדיין לקבל מידע שימושי ממבדק המאמץ לגבי רמת הכושר האירובי, הפרעות קצב והתגובה ההמודינמית (לחץ דם) למאמץ, אך יש לשקול בדיקות נוספות כאֶקו או מיפוי לב במאמץ.

התוויות-נגד מוחלטות לביצוע מבדק מאמץ

• שינוי משמעותי באק"ג במנוחה, המצביע על איסכמיה; אוטם בשריר הלב שהתרחש לאחרונה (בהתאם לייעוץ קרדיולוגי ולהערכה מקדימה של תפקוד הלב) או אירוע לבבי אחר עכשווי
• תעוקה לבבית בלתי-יציבה או תעוקה במנוחה
• הפרעות קצב חדריות בלתי יציבות
• אי ספיקת לב חריפה
• היצרות חמורה של המסתם האאורטלי (Severe Aortic Stenosis)
• דלקת בשריר או בקרום הלב (Pericarditis, Myocarditis)
• מפרצת (Aneurism) באבי העורקים או חשד לקיומה
• מחלה דלקתית עם חום, כאבים או בלוטות לימפה נפוחות

התוויות-נגד חלקיות לביצוע מבדק מאמץ

• היצרות של העורק הכלילי הראשי השמאלי (Left Main)
• הצרות מתונה של המסתמים
• הפרעות אלקטרוליטיות כמו רמה נמוכה של אשלגן או מגנזיום (Hypokalemia, Hypomagnesemia) וכדומה
• יתר לחץ דם גבוה במנוחה: לחץ דם סיסטולי מעל 200 מילימטר כספית או גם לחץ דם דיאסטולי מעל 110 מילימטר כספית
• הפרעות קצב (טאכיקרדיה - דופק מהיר, יותר מ-100 פעימות בדקה; בראדיקרדיה - דופק איטי, מתחת ל-60 פעימות בדקה)
• התעבות (היפרטרופיה) פתולוגית של שריר הלב (HCM - Hypertrophic Cardiomyopathy)
• בעיות עצביות-שריריות, שלדיות-שריריות ומפרקיות שמחריפות בזמן מאמץ
• חסימת הולכה פרוזדור-חדר [A-V (Atrio-Ventricular) Block] בדרגה גבוהה
• מפרצת חדרית (Ventricular aneurysm)
• מחלה מטבולית שאינה מאוזנת (סוכרת)
• מחלה דלקתית כרונית (איידס, צהבת, Mononucleosis)
• הפרעה גופנית או מנטלית הפוגעת ביכולת לבצע מאמץ כראוי
• היריון מתקדם או מצוי בסיכון

הנחיות טרם מבדק מאמץ

יש לתת לנבדק את ההנחיות הבאות בעל-פה ובכתב ובפרק-זמן נאות לפני הבדיקה, שיאפשרו הכנה ראויה:

• יש להימנע מלאכול, לעשן ולשתות אלכוהול או קפה בטווח של שלוש שעות לפחות לפני הבדיקה
• יש לישון שינה מספקת (8-6 שעות) בלילה שלפני הבדיקה
• יש להימנע מאימון או ממאמץ גופני קשה ביום המבדק
• יש ללבוש בגדי ספורט ונעלי ספורט נוחים לביצוע הפעילות
• המבדק עשוי להיות מעייף, וייתכן שכדאי להגיע עם מלווה שינהג ברכב בדרך בחזרה
• אם המבדק נעשה למטרת אבחון, ייתכן שיהיה צורך להפסיק את הטיפול התרופתי - אבל זאת על פי הנחיית רופא בלבד
• אם המבדק נעשה לשם קבלת מידע לבניית תוכנית אימונים, הנבדק ימשיך בשגרת הטיפול התרופתי כדי שתגובת הגוף למאמץ במבחן תהיה דומה לתגובה בשגרה היום-יומית
• הנבדק יביא עמו את רשימת התרופות שהוא נוטל
• יש לשתות מים בכמות מספקת במהלך 24 השעות שלפני המבדק כדי להבטיח רמת רוויה תקינה בזמן המבדק

בחירת האמצעי (ארגומטר) למבדק המאמץ

לבדיקות מאמץ משמשים מכשירים ארגומטריים, שבאמצעותם ניתן לבצע פעילות גופנית מבוקרת ומדודה. הארגומטרים השכיחים במבחני מאמץ הם:

• מסילת כושר (הליכון, Treadmill), שבה עצימות המאמץ נקבעת על ידי מהירות המסילה ושיפועהּ
• אופניים, שבהם עצימות המאמץ נקבעת על ידי ההתנגדות שמופעלת על גלגל התנופה ומבוטאת ביחידות של ואט (W-Watts)

לכל מכשיר יתרונות וחסרונות, כדלהלן:

מסילת כושר (תמונה ד1): לבדיקה על מסילה ישנן כמה מגבלות: ביצוע המאמץ עשוי להוות קושי לאנשים שאינם רגילים בהליכה על מסילה, והדבר עלול לעורר אצלם חשש וחוסר ביטחון. מדידת לחץ דם באופן ידני תוך כדי ביצוע המאמץ על מסילה גם היא בעייתית עקב רעשי רקע. אם הנבדק אינו מיומן בהליכה על מסילה, או שחש בקשיי שיווי משקל ונאלץ לאחוז בידיות, יש להביא בחשבון שהעבודה האמיתית המבוצעת פחותה מזו שבאה לביטוי במהירות ובשיפוע של המסילה. יש לכך משמעות כאשר עושים שימוש במהירות ובשיפוע שהושגו בשיא המאמץ לצורך הערכת הכושר האירובי. לפיתת הידיים את הידיות עלולה לגרום להערכת יתר של הכושר האירובי בין 10 ל-20 אחוזים. כדי להפחית ככל האפשר את הטעות בחיזוי כמו גם לצורך איזון ובקרת המיקום על המסילה, יש לבקש מהנבדק לגעת בידיות בעדינות באמצעות הגב של כף ידו, במקום ללפות את הידיות בכפות הידיים.

למרות כל החסרונות שצוינו לעיל, מסילת כושר היא הארגומטר המועדף, מאחר שבאמצעותה יכולים רוב האנשים להביא את המערכות המרכזיות (לב, דם ונשימה) לרמות מאמץ גבוהות יותר מאלו שיושגו על אופניים.

תמונה ד1: מבדק מאמץ על מסילת כושר

אופניים (תמונה ד2): ביצוע מבדק מאמץ על אופניים בטוח יותר מאשר על מסילה. הישיבה על האופניים יציבה, והנבדק יכול לעצור את המבדק בכל עת שירצה, מאחר שהוא זה ששולט בדיווש ובמאמץ. לעומת זאת, עצירת הבדיקה על המסילה יכולה להתבצע באופן מבוקר רק על ידי הבודק או באמצעות מעצור החירום על ידי הנבדק או הבודק. עם זאת, מבדק על אופניים עשוי להוות קושי לאנשים שאינם מיומנים ברכיבה, או שחסרים את הקואורדינציה הדרושה לשמירה על קצב דיווש קבוע במהלך הבדיקה ולכאלה שישיבה על כיסא האופניים אינה נוחה להם. מאחר שברכיבה על אופניים העומס מתרכז בשריר הירך הקדמי (שריר הארבעה-ראשי, Quadriceps), ייתכן שהנבדק יסיים את הבדיקה עקב עייפות שרירים עוד לפני שהמערכות המרכזיות הגיעו למאמץ מרבי. מדידת לחץ דם תוך כדי המאמץ על אופניים היא נוחה, וניתן לבצעה ללא קושי על ידי בודק מיומן.

ככלל, האופניים ישמשו כארגומטר מועדף במקרים שבהם הנבדק אינו מסוגל, מסיבה קואורדינטיבית או גם בריאותית-אורתופדית, לבצע מאמץ של הליכה בשיפוע על מסילה, או במקרים שבהם הנבדק הוא רוכב מיומן המסוגל להביא את המערכות המרכזיות למאמץ מרבי ברכיבה על אופניים.

תמונה ד2: מבדק מאמץ על אופניים

בחירת הפרוטוקול למבדק המאמץ

מבדק המאמץ מבוצע תוך כדי מאמץ מדורג (GXT – Graded Exercise Test). משך הבדיקה המומלץ הוא 8–12 דקות ובאופן שהעומס המטבולי יעלה בכל דקה בשיעור של 1MET Equivalent) Metabolic, שווה ערך מטבולי, צריכת חמצן של 3.5 מיליליטר/קילוגרם גוף/דקה) (ראו פרק י"ג).

ישנם כמה פרוטוקולים הנמצאים בשימוש בבדיקת מאמץ מדורג (ראו נספח 2):

על מסילת כושר: בעת ביצוע מבדק המאמץ על מסילה, הפרוטוקולים השכיחים הם מסוג פרוטוקול מדרגות ((Incremental, שבו בסיום כל שלב, שנמשך בין 1 ל-3 דקות (מדרגת מאמץ), ישנה עלייה במהירות או בשיפוע או גם בשניהם. הפרוטוקול המקובל ברוב המכונים בישראל ובעולם הוא פרוטוקול ברוס (Bruce), שבו כל שלב נמשך 3 דקות. לנבדקים עם מוגבלויות ידועות מראש (כושר גופני נמוך במיוחד, עודף משקל ניכר, מגבלה אורתופדית) יש לשקול שימוש בפרוטוקול Modified Bruce, או בכל פרוטוקול אחר שיאפשר בדיקה שמשכה 8 דקות לפחות. לאנשים פעילים ולספורטאים יש להתאים פרוטוקול בהתאם לכושרם הגופני, כך שיגיעו בהדרגה ובתוך 4–5 דקות למהירות הליכה או ריצה נוחה, שבה הם יכולים להתמיד, ללא שיפוע, לפרק זמן של 30–45 דקות, ואחר-כך דרגת הקושי תעלה על ידי עלייה בשיפועים עד להגעה למאמץ מרבי.

על אופניים: בעת ביצוע המבדק על אופניים יש להתאים את מדרגות המאמץ לרמת הכושר של הנבדק. הפרוטוקולים על אופניים מתחלקים לשני סוגים: א. פרוטוקול מדרגות שבו בסיום כל דקת מאמץ (מדרגת מאמץ) ההתנגדות עולה בהספק (ואט) נתון שנקבע מראש על פי הערכת היכולת של הנבדק; ב. פרוטוקול כבש (מדרגה משופעת, רמפה, Ramp), שבו העלייה בהתנגדות שנקבעה לכל דקה מועלית באופן מדורג ורציף לאורך כל הדקה.

איש המקצוע שמבצע את מבדק המאמץ צריך לדעת להתאים את האמצעי לבדיקת המאמץ (ארגומטר) ואת פרוטוקול הבדיקה לנבדק בהתאם לגיל, למין, למצב הבריאותי ולרמת הכושר.

ניטור תגובות פיזיולוגיות במבדק המאמץ

לפני המאמץ

יש לתעד דופק ולחץ דם לפני תחילת המאמץ במצב מנוחה - בשכיבה ובעמידה (גם בישיבה כאשר המאמץ מבוצע על אופניים).

בעת המאמץ

• המאמץ מתחיל ב-2 או 3 דקות חימום כדי לאפשר לנבדק להתרגל לציוד שייעשה בו שימוש במבדק
• יש לנטר אק"ג, דופק, סימנים וסימפטומים ברצף בכל משך המאמץ. יש לנטר לחץ דם במשך 45 השניות האחרונות של כל שלב בפרוטוקול מדרגות, או במשך 45 השניות האחרונות בכל 2 דקות בפרוטוקול כבש
• יש לתעד אק"ג, דופק, לחץ דם, תחושה סובייקטיבית, תגובות פיזיות, סימפטומים והיגדים מילוליים של הנבדק בפרקי זמן קבועים. פרקי הזמן המומלצים הם: אק"ג ב-15 השניות האחרונות של כל דקה בפרוטוקול מדרגות או ב-15 השניות האחרונות של כל 2 דקות בפרוטוקול כבש; דופק ותחושה סובייקטיבית ב-5 השניות האחרונות של כל דקה; לחץ דם בסיום כל שלב בפרוטוקול מדרגות, או בכל 2 דקות בפרוטוקול כבש. סימנים, סימפטומים והיגדים מילוליים מהרגע שמופיעים. יש לתעד את כל המדדים המפורטים מעלה גם בשיא המאמץ

לאחר המאמץ (התאוששות)

• בסיום המבדק יש להנחות את הנבדק לביצוע התאוששות פעילה (מאמץ בעצימות שאינה עולה על עצימות השלב הראשון). התאוששות פעילה מפחיתה את הסיכון לירידה (נפילה) בלחץ דם עקב הצטברות דם בגפיים התחתונים. יש לנטר אק"ג, דופק, לחץ דם ולעקוב אחרי המראה של הנבדק במהלך 5 דקות לפחות של ההתאוששות, או עד שערכים אלו חוזרים ומתקרבים לערכי המנוחה. אם התרחשו תגובות לא תקינות בהתאוששות יש להאריך את משכה
• יש לתעד:

• אק"ג מיד לאחר סיום המאמץ, במהלך 15 השניות האחרונות של הדקה הראשונה בהתאוששות ובכל 2 דקות בהמשך ההתאוששות
• דופק במהלך 5 השניות האחרונות של כל דקה בהתאוששות
• לחץ דם מיד לאחר סיום המאמץ ואחר כך בכל 2 דקות במהלך ההתאוששות
• סימנים וסימפטומים - כשהם מופיעים

אם הנבדק אינו חש בטוב במהלך המבדק או ההתאוששות, או אם התרחש אירוע חירום, יש לעבור להתאוששות פסיבית בישיבה או בשכיבה.

תגובת הדופק למאמץ מדורג

הדופק צפוי לעלות ביחס ישר לעומס המכני שתואם ל-8 עד 12 פעימות לכל עלייה של MET 1 בעצימות המאמץ אצל אנשים שאינם מאומנים. בשיא המאמץ הנבדק אמור להגיע לדופק המרבי. הדופק המרבי החזוי חושב באופן מסורתי לגברים ולנשים באמצעות הנוסחה הבאה - 220 פחות הגיל. הנוסחה פשוטה לשימוש, אך היא לוקה בהערכת יתר אצל שני המינים מתחת לגיל 40 ותת-הערכה מעל גיל 40. נוסחה הנחשבת למדויקת יותר היא:

HRmax = 206.9 – (0.67 X age) (דופק מרבי)

בחולים המקבלים תרופות כמו חוסמי בטא, הדופק המרבי נמוך יותר ועשוי להגיע לבין 50 עד 60 אחוזים מהחזוי.

כאשר הנבדק אינו נוטל תרופות מסוג חוסמי בטא, וכאשר בשיא המאמץ הדופק נמוך בכ-20 פעימות מהדופק המרבי החזוי לגיל ולמין, או שאינו מגיע מעבר ל-85 אחוזים מהדופק המרבי החזוי - אזי תגובת הדופק נחשבת לתגובה כרונוטרופית לא תקינה (Chronotropic incompetence).

במהלך ההתאוששות הדופק אמור לרדת בהדרגה, ולאחר 5 או 6 דקות להגיע קרוב לערך המנוחה. ירידה איטית של הדופק במהלך ההתאוששות (מ-12 פעימות ומעלה לאחר דקה של התאוששות בהליכה או מ-22 פעימות ומעלה לאחר 2 דקות של התאוששות בשכיבת פרקדן) איננה תקינה וקשורה בתחזית בריאותית לבבית (פרוגנוזה לבבית) לא טובה.

תגובת לחץ דם למאמץ מדורג

על פי תגובת לחץ דם במאמץ ניתן להסיק באופן לא ישיר על פעולת ההתכווצות של הלב. בתגובה תקינה, לחץ דם סיסטולי עולה ביחס ישר למאמץ, עד בין 160 ל-220 מילימטר כספית. קצב העלייה הוא כ-8 עד 12 מילימטר כספית לכל עלייה של MET1 בעצימות המאמץ, והוא משקף תגובה טובה של הלב שמוצאת ביטוי בעלייה בעוצמת ההתכווצות (תגובה אינוטרופית חיובית, Positive inotropic). עלייה בלחץ דם סיסטולי ליותר מ-225 מילימטר כספית נחשבת לתגובה היפרטנסיבית (Hypertensive response). לחץ דם סיסטולי מרבי של מעל 250 מילימטר כספית, או עלייה של יותר מ-140 מילימטר כספית מעל ערך המנוחה מנבאים יתר לחץ דם עתידי במנוחה. לחץ דם סיסטולי מרבי הנמוך מ-140 מילימטר כספית מהווה מדד לתחזית בריאותית לבבית (פרוגנוזה לבבית) לא טובה. ירידה בלחץ דם סיסטולי של יותר מ-10 מילימטר כספית, למרות עלייה בעצימות המאמץ, או אי עלייה בלחץ דם עם העלייה בעומס, מוגדרת כתגובה היפוטנסיבית (Hypotensive response) למאמץ ועשויה להעלות חשד לבעיה איסכמית לבבית או לתפקוד לא תקין של חדר שמאל.

בחולים המקבלים תרופות כמו חוסמי בטא, לחץ הדם הסיסטולי עולה ב-20 עד 30 מילימטר כספית בלבד. לחץ הדם הדיאסטולי נותר יציב או יורד מעט בתגובה למאמץ, וערכיו נמצאים בטווח שבין 50 ל-90 מילימטר כספית. ערכים של יותר מ-90 מילימטר כספית נחשבים לתגובה היפרטנסיבית.

במהלך ההתאוששות, לחץ דם סיסטולי אמור לרדת בהדרגה, ולאחר כבין 5 ל–6 דקות להגיע קרוב לערך המנוחה.

סיום מבדק מאמץ

רצוי שמבדק הלב במאמץ יהיה מרבי - מוגבל תסמינים (Symptom limited), שמשמעותו סיום הבדיקה כאשר הנבדק סימן מרצונו שאין ביכולתו להמשיך, או שהופיעו התוויות (אינדיקציות) לסיום הבדיקה (ראו בהמשך).

על-פי עבודתו של Cumming ‏(1972), אצל 50 אחוזים מהנבדקים שבדיקת האק"ג שלהם הייתה חיובית בעת ביצוע מאמץ מדורג עד מרבי, הבעיה לא הייתה מאותרת אילו המבדק היה מסתיים ב-85 אחוזים מקצב הלב המרבי החזוי. אם נבדקים אלה היו מבצעים בדיקת מאמץ עד 85 אחוזים מקצב הלב המרבי החזוי עבורם ואחר כך היו מתאמנים בעצימות גבוהה יותר, הם היו נמצאים בסיכון גבוה לאירוע לבבי.

בדיקות המסתיימות מתחת ל-85 אחוזים מהדופק המרבי החזוי נחשבות לבדיקות תת-מרביות. מבחן מאמץ שמסתיים מתחת ל-80 אחוזים מהדופק המרבי החזוי נחשב כלא אבחנתי. מבחן תחת טיפול בחוסמי בטא נחשב למבחן שלא לצורך אבחנתי אלא לשם קביעת תוכנית אימונים.

לאור הנאמר לעיל יש להימנע מלהנחות את המתאמן לבצע מאמצים בעצימות הגבוהה מהעצימות הגבוהה ביותר שהגיע אליה בזמן המבדק. אם מבדק המאמץ היה תת-מרבי, הדבר הנכון לעשות הוא לבחור את עצימות המאמץ שהנבדק הגיע אליה שלב אחד לפני תום המבדק ולראות בה את גבול העצימות העליון שאליו יכול המתאמן להגיע ובדרך זו להשאיר שוליים של ביטחון.

התוויות (אינדיקציות) לסיום מבדק מאמץ

התוויות לסיום מבדק המאמץ הן כדלהלן:

• הופעה של תעוקת חזה או הופעת סימנים הדומים לתעוקת חזה
• שינויים באק"ג
• ירידה בלחץ דם סיסטולי מתחת לערך שנמדד במנוחה, או ירידה של יותר מ-10 מילימטר כספית למרות עלייה בעצימות המאמץ
• עלייה חריגה בלחץ הדם: לחץ דם סיסטולי של יותר מ-250 מילימטר כספית או לחץ דם דיאסטולי של יותר מ-115 מילימטר כספית
• קוצר נשימה, צפצופים בנשימה, עווית (ספזם) של שרירי הרגליים
• סימנים המעידים על ליקוי באספקה דמית: כאב ראש קל, בלבול, חיוורון, רעד ותנועה לא יציבה
• תגובה כרונוטרופית שלילית (Negative chronotropic) - הדופק אינו עולה עם העלייה בעומס העבודה, או ירידה בקצב הלב
• שינוי בולט (הפרעת קצב) בקצב הלב
• עדות פיזית או מילולית לעייפות קשה
• הגעה לצריכת חמצן מרבית בעת בדיקת מאמץ מורחבת (קרדיופולמונרית)
• בקשה של הנבדק להפסיק
• תקלה בציוד המשמש לבדיקה

ניתוח ממצאי בדיקת המאמץ יכול להיעשות בעזרת נייר העמדה של איגוד הלב האמריקני AHA - American Heart Association) (Fletcher et al., 2001)).

מבדק מאמץ מורחב

מבדק מאמץ מורחב (קרדיופולמונרי, CPET – Cardio-Pulmonary Exercise Testing), המוצג בתמונה ד3, מיועד להעריך את תגובתן של שלוש מערכות למאמץ גופני המכונות שרשרת פיזיולוגית - מערכות הנשימה, הלב וכלי הדם והשרירים. המבדק כולל את מבדק המאמץ הקליני כשהנבדק מחובר, באמצעות מסיכה או פייה, אל מערכת מדידה מטבולית, המנטרת את המדדים הנשימתיים הבאים: נפח מתחלף, תדירות נשימה, אוורור ריאתי, צריכת חמצן ופליטת פחמן דו-חמצני.

תמונה ד3: מבדק מאמץ מורחב

מידע המופק ממבדק מאמץ מורחב

נוסף למידע המגיע ממבדק מאמץ קליני, באמצעות המבדק המורחב ניתן להשיג את המידע הבא:

• הערכה ישירה ומדויקת של הכושר האירובי באמצעות מדד הנקרא צריכת חמצן מרבית (צח"מ, VO2max – Maximal Oxygen Consumption), או צריכת שיא של החמצן (VO2 peak), המשקף את ההספק האירובי המרבי
• עצימות המאמץ המיטבית לשיפור הכושר האירובי, המבוססת על מדד הנקרא 'סף אנאירובי' (AT - Anaerobic Threshold), המקביל לסף חומצת חלב (סח"ח, LT - Lactate threshold)
• יעילות מכנית (Mechanical efficiency) - מדד המבוטא באחוזים ומשקף את החלק היחסי מסך-כל העלות האנרגטית של המאמץ, שבא לביטוי בהספק המכני החיצוני
• מד קלוריות אישי, הקושר בין קצב הלב לצריכת החמצן ולהוצאה האנרגטית בדרגות מאמץ שונות. מד הקלוריות מאפשר לחשב במדויק, בעזרת הדופק, את העלות האנרגטית של סוגי מאמץ שונים ובמגוון עצימויות
• זיהוי החוליה החלשה בשרשרת הפיזיולוגית (נשימה, לב ודם, שרירים), שמגבילה את ההספק האירובי המרבי (צח"מ) ועקב כך את הכשירות הבריאותית, התפקודית והספורטיבית

אפשרויות היישום ואוכלוסיות היעד של המבדק המורחב

המידע הרב המופק ממבדק מאמץ מורחב מציב אותו כאמצעי סיוע ייחודי לקהלי יעד מגוונים בתחום הספורט, הכשירות התפקודית והבריאות. תפקידיו הם כדלהלן:

• זיהוי הפוטנציאל הפיזיולוגי-אירובי לטובת הערכה ספורטיבית-הישגית, איתור כישרונות והכוונה לענף ספורט
• הערכת כשירות תפקודית ומוגבלות לצורך התאמה תעסוקתית, קביעת אובדן כושר עבודה, הגשת תביעות ביטוח ודרישה לפיצויים
• מתן מרשם אימון לשיפור הכושר האירובי למטרות שיקום, בריאות והישגים ספורטיביים
• סיוע בהתאמת עזרי תנועה לאנשים מוגבלים (פרוטזות, מקלות הליכה וכיוצא בזה) והתאמת ציוד לספורטאים (אופניים, קסדות וכדומה), לחיילים ולכוחות הביטחון (אפודים, תרמילים ועוד), תוך התחשבות ביעילות המכנית (חיסכון אנרגטי)
• בקרה מדויקת על ההוצאה האנרגטית במהלך אימון גופני כחלק מתוכנית לשינוי הרכב גוף ולהפחתה במשקל. במהלך תחרות ספורטיבית - לתכנון הצריכה התזונתית לפני התחרות ובמהלכה
• הערכה קלינית נוספת לטובת חיזוק או שלילה של אבחנות פתולוגיות לבביות, פולמונריות ומטבוליות
• הערכת שינוי בכשירות בריאותית-תפקודית בעקבות התערבות רפואית (תרופות, ניתוח, צנתור וכדומה)

מניעת אירועים לבביים הקשורים למאמץ גופני במהלך המבדק או האימון

כדי למנוע אירועים לבביים או להפחית את חומרת התוצאות, אם יתרחש אירוע לבבי במהלך מבדקי מאמץ או במהלך פעילות/אימון גופני, יש לנקוט את הצעדים הבאים:

• בתוכנית האימונים יש להקפיד על התחלה מתונה ועל התקדמות הדרגתית
• יש להתחיל כל אימון בחימום ולסיימו בשחרור (ראו פרק י"ב)
• יש להנחות את המתאמנים להיות ערים לסימנים המעידים על קיומה האפשרי של מחלת לב כלילית
• אם מתאמנים צעירים או מבוגרים חווים תסמינים לבביים הנובעים מהמאמץ כגון אי נוחות באזור החזה, קוצר נשימה לא צפוי או התעלפות, יש להפנותם לרופא ולבקש חוות דעת רפואית לפני חזרתם לפעילות גופנית נמרצת

כמו כן, מומלץ לפעול על פי ההנחיות הבאות:

• מומלץ שרופאים המבצעים מבדקי מאמץ יעברו הכשרה בהחיאה מתקדמת (ACLS - Advanced Cardiovascular Life Support) (Neumar et al., 2010)
• מומלץ שהצוות המקצועי הנוסף, המבצע מבדקי מאמץ, ומדריכי אימון גופני יעברו הכשרה בהחיאה בסיסית (BCLS - Basic Cardiac Life Support), על פי הנחיות איגוד הלב האמריקני (AHA Berg et al., 2010), שאומצו בישראל על ידי מגן דוד אדום - מד"א (נספח 3)
• במרכזים המבצעים מבדקי מאמץ מומלץ להציב הוראות כתובות להתנהלות במצבי חירום
• מומלץ לבצע תרגול מצב חירום של הצוות המבצע מבדקי מאמץ אחת ל-3 חודשים לפחות, לתעד בכתב ולשמור את מהלך תרגולי החירום

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור נעמה קונסטנטיני, שחר נייסוהפרק נכתב בעזרתה של ד"ר דליה נבות-מינצר