אבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וקביעת טיפול - קווים מנחים - Diagnosis and treatment of fibromyalgia - guidelines

הדפס

קווים מנחים לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וקביעת טיפול
'
יוצר הערך	יעקב אבלין, הווארד עמיטל, מיכאל אהרנפלד, ואלרי אלוש, אורי אלקיים, פנינה לנגביץ, דרור מבורך, ראובן מדר, טלי סחר, דניאלה עמיטל, דן בוסקילה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דאבת השרירים

תקציר

בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים להתהוות תסמונת הפיברומיאלגיה, ובסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול במצב זה התרחב באופן ניכר. הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות תרופות נוגדות כפיון ותרופות נוגדות דיכאון, עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של הפעילות הגופנית האירובית כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול. קיימים מספר קווים מנחים מעשיים ומבוססי־ראיות עבור ציבור הרופאים בישראל באשר לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה ולקביעת הטיפול בה. באותן הסוגיות שבהן לא קיים עדיין בסיס עדויות מוצק, נשענים על דעת מומחים וקווים מנחים של איגודים מקבילים.

• יעקב אבלין - המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• הווארד עמיטל - מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• מיכאל אהרנפלד - מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• ואלרי אלוש - המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• אורי אלקיים - המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• פנינה לנגביץ - היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• דרור מבורך - המרכז למחקר ריאומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
• ראובן מדר - היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה
• טלי סחר - המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
• דניאלה עמיטל - המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• דן בוסקילה - מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

הקדמה

תסמונת הפיברומיאלגיה מתאפיינת בכאב כרוני מפושט בכל חלקי מערכת השרירים והשלד. תסמונת שכיחה זו נחשבת כיום לאבטיפוס של כאב כרוני ממקור מרכזי, קרי תוצר של הגברת עיבוד כאב והולכתו במערכת העצבים המרכזית . פיברומיאלגיה גורמת לפגיעה משמעותית ביותר באיכות החיים וביכולת התפקוד של החולים הלוקים בה. היא מהווה סיבה שכיחה לפנייה לבקשת עזרה רפואית, הן במסגרות הרפואה הראשונית והן במרפאות המומחים, לרבות אורתופדים וראומטולוגים, ואחראית להוצאות כספיות גבוהות, ישירות ועקיפות, ברמה הלאומית.

לצד הביטוי המרכזי של כאב מפושט, מתבטאת הפיברומיאלגיה בקשת תסמינים נוספים ובראשם הפרעות שינה, עייפות כרונית, הפרעות ריכוז וזיכרון וביטויים האופייניים למעי רגיש. מגוון תסמינים אלה אחראי לכך, שחולים הלוקים בפיברומיאלגיה סובלים מירידה קשה ברמת התפקוד המקצועי, החברתי והמשפחתי. חולים רבים מפתחים במקביל תסמינים אופייניים של דיכאון וחרדה המשניים למצבם, אשר תורמים אף הם לירידה באיכות החיים ומקשים על הטיפול.

הגישה הטיפולית בפיברומיאלגיה איננה אחידה. לא אחת נתקלים החולים ברופאים המעבירים להם מסר מבלבל ומתסכל בנוגע למהות הפיברומיאלגיה ולדרכי הטיפול העשויות להועיל להם. בשנים האחרונות, חלה התקדמות משמעותית בהבנת הפתוגנזה והאטיולוגיה של תסמונת הפיברומיאלגיה, הודות לשיטות מתקדמות בחקר מנגנוני עיבוד הכאב במערכת העצבים המרכזית .

המטרות בנייר העמדה הנוכחי הן להציע קווים מנחים לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וטיפול בה, תוך התבססות על עדויות מחקר (Evidence based) ככל שנתונים אלה קיימים. באותן הסוגיות שבהן לא קיים עדיין בסיס עדויות מוצק, נשענו על דעת מומחים וקווים מנחים מקבילים של איגודים מקבילים.

שיטות

הקווים המנחים גובשו על ידי הקבוצה לחקר תסמונת הפיברומיאלגיה, מטעם האיגוד הישראלי לראומטולוגיה. קבוצה זו התגבשה במסגרת האיגוד לראומטולוגיה, וכוללת ראומטולוגים בעלי עניין קליני ומחקרי בתסמונת הפיברומיאלגיה. במהלך עבודה זו נדונו הסעיפים השונים של ההמלצות בפורום רחב והוצגו סקירות ספרות עדכניות. החיפוש בספרות נעשה תוך שימוש במנוע החיפוש של Medline, תוך שימוש במילות החיפוש Treatmenn Fibromyalgia guidelines ללא הגבלת טווח שנים. בנוסף, בוצע חיפוש ממוקד בבסיס הנתונים של - Cochrane collaboration.

אבחנה

על בסיס המחקרים הקליניים שנעשו, גובשו קווים מנחים להערכה האבחונית של חולי הפיברומיאלגיה. באופן טיפוסי, תסמונת הפיברומיאלגיה מאובחנת בקרב חולים הסובלים מכאב מפושט במערכת השרירים והשלד, אשר לגביהם נשללה האפשרות שקיימת מחלה אחרת המסבירה את תסמיניהם. עם זאת, התסמונת יכולה להופיע בשילוב עם מחלות רקע נוספות, גופניות ונפשיות כאחד, ועם מחלות דלקתיות או אחרות.

אנמנזה

מומלץ לקבל מהחולה אנמנזה מכוונת, אשר תאפשר לסקור את מגוון התסמינים האופייניים למצב זה (טבלה 1) .

והן לגישה הטיפולית בחולים המאובחנים כלוקים בפיברומיאלגיה.

טבלה 1: - סוגיות שיש להתמקד בהן באנמנזה של החולה הלוקה בפיברומיאלגיה

נוכחות כאב בשרירים, במפרקים, ברקמות החיבור, באזורים השונים של הגפיים העליונות והתחתונות, בצוואר, בשכמות, ועל פני הגב האמצעי והתחתון.

נוכחות תסמינים אופייניים כגון הפרעות בשינה, לרבות קושי להירדם, יקיצות מרובות במשך הלילה, דפוסי שינה לקויה, שינה בלתי מרעננת.

תלונות של תשישות כרונית לאורך שעות היום.

הפרעות בריכוז ובזיכרון, בייחוד בזיכרון לטוות הקצר.

תלונות אופייניות לתסמונת המעי הרגיש, לרבות כאבי בטן, שלשולים, עצירות ונפיחות בבטן.

תלונות של תכיפות ודחיפות במתן שתן (תלונות אורינריות).

חרדה, דכדוך או דיכאון.

אנמנזה של חבלה ובייחוד חבלה לעמוד השדרה הצווארי, לפני תחילת התסמינים .

הערכת תפקוד כללית, לרבות הערכה של רמת התפקוד המקצועי והחברתי.

מומלץ לבקש באנמנזה מידע בנוגע לקיומם של גורמי דחק נפשי מובהקים, לרבות אירועים של שכול טראומטי, התעללות, חשיפה למצבי אלימות, טרור או אירועים מלחמתיים וכדומה.

אנמנזה של מחלה זיהומית או מחלת תום חדה או ממושכת לפני תחילת התסמינים, לרבות זיהום מתועד במחוללים סגוליים, לפני תחילת התסמינים או בסמוך להופעתם.

אנמנזה בנוגע לטיפול תרופתי נוכחי וטיפול בעבר.

בנוסף, האנמנזה תתמקד בחיפוש אחר מחלות אחרות, המסבירות התפתחות של כאב מפושט: מחלות מפרקים דלקתיות, תלונות של יובש בפה ו/או יובש בעיניים (תסמונת SICCA הידועה גם בשם תסמונת שיורגן Sjogren syndrome). מומלץ לבקש באנמנזה פרטים בנוגע לקיומן של תסמונות סומטיות או פוסט טראומטיות .

בדיקות מעבדה

כיום לא קיימת בדיקת מעבדה אבחונית וסגולית עבור תסמונת הפיברומיאלגיה. האבחנה היא קלינית ביסודה ומטרת הבירור במעבדה היא שלילת אבחנות חלופיות. יחד עם זאת, מומלץ לבצע בכל מקרה את סדרת הבדיקות הבאה, לפני מתן אבחנה חד-משמעית של פיברומיאלגיה: ספירת דם, בדיקת דם כללית, תפקודי כליה (קריאטינין ואוריאה), רמות סידן וזרחן, אנזימי כבד וקריאטין פוספוקינאזה (CPK), שקיעת דם (ESR)‏, [[TSH) [[Thyroid Stimulating Hormone), ‏C-Reactive Protein ‏(CRP) ‏ וויטמין D. ההחלטה על ביצוע בדיקות סרולוגיות, לרבות ANA ‏(Antinuclear antibody) ו-RF ‏(Rheumatoid factor), תלויה בקיומם של רמזים קליניים המצדיקים ביצוע בדיקות אלו.

הסבר למטופל לגבי מהות המחלה

השיחה הראשונה בין הרופא לחולה, המתבצעת בזמן האבחון, הינה בעלת חשיבות רבה עבור המשך הטיפול בחולי פיברומיאלגיה, כמו במחלות כרוניות אחרות, ועשויה להשפיע במידה רבה על המשך מהלך הטיפול. יש לספק לכל חולה הסבר ברור לגבי האבחנה ולגבי מהות התסמונת. גישה זו מסייעת להפחתת החרדה הכרוכה בכאב הכרוני ללא מקור ברור ומסייעת לחולים להתמודד עם מצבם בצורה רציונלית.

טיפול

ככלל הטיפול המיטבי משלב בין טיפולים תרופתיים לטיפלום שאינם תרופתיים - טבלה 2

טבלה 2: הגישה המדורגת לטיפול בחולה המאובחן כסובל מפיברומיאלגיה

הגישה המדורגת לטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה:
חינוך (Education): הסבר ממצה בנוגע למהות התסמונת, הפרוגנוזה ודרכי ההתמודדות
זיהוי מחוללים היקפיים של כאב, בעיות אנטומיות, דלקת בגידים (טנדיניטיס), דלקת ברקמת הבורסה (בורסיטיס) וכדומה) התורמים לכאב וניתנים לטיפול מקומי
התחלת מינון נמוך של תרופה טריציקלית ו-Elatrol ‏(Amitriptyline hydrochloride)‏ 10 מ"ג)
שילוב טיפול שאינו תרופתי, לרבות פעילות גופנית, טיפול קוגניטיבי־התנהגותי (Cognitive behavioral therapy, CBT), הידרותרפיה
יש לחזור ולהעריך את התגובה לטיפול לאתר 12-24 שבועות. בשלב זה ניתן לשקול עלייה במינון האמיטריפטילין עד 25 מ"ג), או מעבר לתרופה חלופית:
עבור חולה עם מרכיב בולט של דיכאון, עייפות, הפרעות ריכוז וזיכרון - הוספת תרופה מקבוצת ה-SNRI‏ (Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors) כגון Duloxetine‏, Cymbalta ‏(Duloxetine),‏ Milnacipran hydrochloride ‏(Ixel),‏ Efexor‏ (Venlafaxine), ‏ו-Viepax‏ (Venlafaxine).	עבור חולה הסובל מהפרעות שינה כסימפטום עיקרי - יש להתחיל טיפול ב-Lyrica‏ (Pregabalin) או ב-Neurontin‏ (Gabapentin).
על פי הצורך, יש להוסיף טיפול נגד כאב (Tramadol)

טיפולים בלתי תרופתיים

פעילות גופנית

פעילות גופנית מהווה נדבך מרכזי בתוכנית הטיפולית של חולי פיברומיאלגיה. ההמלצה היא להתחיל בפעילות גופנית סדירה והדרגתית בעלת אופי אירובי. פעילות זו עשויה לכלול צעידה, שחייה, רכיבה על אופניים או כל צורת פעילות אירובית אחרת אשר נוחה לחולה ושניתן לבצעה בצורה הדרגתית. מסקירת תוצאות מחקרים רבים עולה, כי פעילות גופנית מפחיתה את הכאב, העייפות, הדיכאון ואת ההגבלה באיכות החיים הקשורה לבריאות באופן מובהק. חוזק הראיות לגבי היעילות הטיפולית שבפעילות גופנית נחשב גבוה. התדירות המומלצת היא 2-3 פעמים לשבוע.

הידרותרפיה

בשונה מפעילות גופנית אירובית המתבצעת במים, המונח הידרותרפיה כולל קשת של שיטות טיפול המתבצעות בתוך בריכת מים, לרוב בטמפרטורה גבוהה יחסית, וכוללות בין היתר שיטות טיפול סבילות ופעילות ושילובים שונים בין גישות אלה. ניתוח תוצאות מחקרים מצביע על חוזק ראיות בינוני להפחתה ברמת הכאב לאחר טיפול בהידרותרפיה ולשיפור באיכות החיים הקשור לבריאות. לא נמצאה השפעה מובהקת של הטיפולים ההידרותרפיים על מצב הרוח. המחברים הדגישו, שקבוצות המחקר היו לרוב קטנות, וכי לא בוצעה בקרה על טיפולים נוספים אשר ניתנו בו זמנית. על אף הסתייגויות אלו, הרושם העולה מן הספרות הקיימת ומהניסיון הקליני כאחד, מצביע על כך שהידרותרפיה היא שיטת טיפול יעילה ובטוחה עבור תסמונת הפיברומיאלגיה.

בלנאותרפיה (Balneotherapy)

בלנאותרפיה (Balneotherapy) היא שיטת טיפול במים חמים אשר מיושמת במשך אלפי שנים באזורים שונים בעולם כטיפול עבור תחלואים שונים, בעיקר עבור כאבים במערכת השלד. השיטה המסורתית פותחה לרוב באתרים בהם קיימת נביעה טבעית של מים חמים (נביעה געשית), ושולבה לעיתים קרובות ברחצה במים המכילים ריכוז גבוה של מינרלים שונים וכן בשיטות טיפול משלים נוספות (כגון עיסויים). מסקירת המאמרים העוסקים בנושא עולה, כי בלנאותרפיה עשויה להביא לשיפור תסמיני מסוים בקרב חולים הסובלים מפיברומיאלגיה, בשלב זה ניתן להמליץ על טיפול בלנאותרפי בשילוב עם שיטות טיפול אחרות, בחוזק ראיות בינוני.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (Cognitive behavioral therapy - CBT)

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בפיברומיאלגיה מתבסס על ההנחה, שחלק מתהליך עיבוד הכאב במערכת העצבים המרכזית מתבצע במרכזים קוגניטיביים וניתן לשינוי באמצעות התערבויות המשפיעות על תפקודם של מרכזים אלה. הנחה נוספת המובלעת בגישה זו היא, שכאב כרוני הוא מצב המערב בהכרח, מלבד היבטים ביולוגיים "טהורים" של הגברת והולכת כאב (והפחתת סינון אקטיבי של כאב) - גם היבטים נוספים כגון דפוסי חשיבה שליליים, ירידה ברמת הפעילות החברתית והכללית וכדומה. במחקרים אקראיים שונים הודגם שהטיפול לא השפיע באופן משמעותי על רמות הכאב, העייפות, הפרעות השינה ואיכות החיים הכללית הקשורה לבריאות, אך הוביל לשיפור מובהק במדדים של התמודדות עם התסמינים, לרבות דרגת הדיכאון ומדד של תדירות חיפוש אחר סיוע רפואי. על סמך נתונים אלו, מומלץ לשלב טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במתווה הטיפול של חולי פיברומיאלגיה, ובייחוד בקרב חולים הסובלים ממידה ברורה של דיכאון וחרדה, בחוזק ראיות גבוה , .

היפנוזה ודמיון מודרך

היפנוזה היא תהליך שבמהלכו המטופל מודרך על ידי אדם אחר (המהפנט) באמצעות טכניקות של סוגסטיה (Suggestion), על מנת להשיג השפעה על תחושה סובייקטיבית, על רגשות, על מחשבות או על התנהגות. היעילות של השיטה נבדקה במספר מאמרים, אולם האיכות המתודולוגית של המחקרים לא הייתה גבוהה. נדרשים מחקרים נוספים על מנת להבהיר את מקומן של שיטות אלו בטיפול בפיברומיאלגיה, וחוזק הראיות נחשב כיום נמוך.

רפואה חלופית

רבות משיטות הטיפול הכלולות תחת כותרת זו נמצאות ביישום רחב על ידי חולים רבים הסובלים מכאב כרוני, הן באמצעות מסגרות הרפואה המשלימה הקיימות בקופות החולים והן במסגרות פרטיות. רק חלק קטן יחסית משיטות אלו נבדק במחקרים העונים על הסטנדרטים המקובלים לגבי מחקר מבוקר אקראי עבור תסמונת הפיברומיאלגיה. לפיכך, בסיס הראיות הקיים בנושא זה מוגבל. עם זאת ניתן להתייחס למספר תחומים:

MMT) Meditative Movement Therapies)

המונח MMT ‏(Meditative Movement Therapies) מתייחס למגוון שיטות טיפול חלופיות (אלטרנטיביות), המבוססות על ביצוע תנועות איטיות בעלות אפקטים דמויי מדיטציה. בין אלו ניתן למנות את הטאי-צ'י, הציי-קונג והיוגה. המשותף לשיטות אלו הוא ביצוע תנוחות מסוימות של הגוף, שימת דגש על טכניקות נשימה, והשגת מצב של הרפיה עמוקה. טאי צ'י וציי קונג הן טכניקות הלקוחות מהרפואה הסינית המסורתית, בעוד שיוגה היא שיטה הודית עתיקה המשלבת מרכיבים של מדיטציה, תנועה ונשימה. יישום שיטות אלו כטיפול עבור תסמונת הפיברומיאלגיה נבדק במספר לא מבוטל של מחקרים, אם כי רבים מהם היו בלתי מבוקרים ובאיכות מתודולוגית שאינה גבוהה. בניגוד לכך, ניתן לציין את הטאי צ'י, אשר נבדק במחקר אקראי מבוקר ברמה גבוהה .

במטה-אנליזה שבוצעה בנוגע לשימוש בשיטות MMT עבור חולי פיברומיאלגיה, הודגם שיפור בהפרעות השינה, ברמת העייפות, בדיכאון ובאיכות החיים הקשורה לבריאות. עם זאת, רק הטיפול ביוגה הביא לשיפור משמעותי ברמת הכאב . על סמך נתונים אלו, ניתן להמליץ על שילוב שיטות טיפול מתחום MMT, במסגרת הטיפול בפיברומיאלגיה, אם כי רמת הראיות נמוכה.

דיקור (אקופונקטורה)

דיקור (אקופונקטורה) הוא אחת משיטות הרפואה המשלימה הנפוצות ביותר, והוא מקובל כטיפול עבור כאב כרוני בנוסף למחלות רבות אחרות. במטה-אנליזה שפורסמה בנושא הודגמה השפעה משככת כאב קטנה בלבד של הטיפול בדיקור, אשר לא הייתה מובהקת במידה מספקת בכדי שניתן יהיה להמליץ על טיפול זה עבור תסמונת הפיברומיאלגיה, וחוזק הראיות של טיפול זה נחשב נמוך.

עקרונות הטיפול התרופתי בתסמונת הפיברומיאלגיה:

כיוון שתסמונת הפיברומיאלגיה מהווה מצב שבו קיים ריגוש יתר של מערכת העצבים המרכזית להולכת כאב ולעיבודו, הטיפול התרופתי מתבסס על תרופות עם יכולת מוכחת להשפיע על תהליכים אלו. חולים הלוקים בפיברומיאלגיה נוטים להיות רגישים לתופעות לוואי של טיפול תרופתי ופעמים רבות נאלצים להפסיק את הטיפול עקב כך. לנוכח זאת, ההמלצה הכללית בנוגע לטיפול התרופתי היא להתחיל במינונים קטנים ולבצע עלייה הדרגתית במינון התרופות, תוך מעקב אחר התגובה הקלינית של החולים וניטור תופעות הלוואי. בחלק מהחולים ניתן להשיג שיפור משמעותי תוך שילוב בין הגישות התרופתיות והבלתי תרופתיות.

Elatrol ‏(Elatrolet, Amitriptyline hydrochloride)

Elatrol ‏(Amitriptyline hydrochloride) היא תרופה ותיקה מקבוצת התרופות הטרי-צקליות נוגדות הדיכאון. תרופה זו מומלצת כטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה במינונים שהם לרוב נמוכים מאלה המומלצים כטיפול נוגד דיכאון. מטרות הטיפול באמיטריפטילין הן לשפר את איכות השינה ולהפחית כאב. יעילות הטיפול הוכחה במספר רב של מחקרים, אם כי הם ישנים יחסית ולא כולם בוצעו ברמה מתודולוגית גבוהה . עם זאת, בסיס הראיות לטיפול זה נחשב חזק.

המינון המומלץ להתחלת הטיפול הוא 10 מ"ג ליום ומומלץ להתחילו בשעות הערב. על פי הצורך ניתן לעלות במינון עד 25 מ"ג, לרוב לאחר ניסיון של מספר שבועות. תופעות הלוואי השכיחות של אמיטריפטילין כוללות יובש בפה, עצירות וישנוניות. הטיפול באמיטריפטילין במינונים נמוכים אינו מהווה טיפול נוגד דיכאון.

תרופות מקבוצת ה-SNRI

הספרות הרפואית מצביעה על כך, שטיפול בתרופות מקבוצת ה-SNRI‏ (Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors) הינו יעיל עבור כאב בפיברומיאלגיה. הטיפול מתבסס על תרופות המעלות את רמת הסרוטונין והנוראפינפרין בצורה משולבת. הוכח כי תרופות אלו יעילות יותר מתרופות המעלות סרוטונין או נוראפינפרין בלבד בצורה בררנית (סלקטיבית). בסיס הראיות הוא חזק.

Cymbalta ‏(Duloxetine)

הטיפול ב-Cymbalta ‏(Duloxetine) הביא לשיפור ברמות הכאב ובמדדים נוספים של תסמונת הפיברומיאלגיה במחקרים גדולים, מבוקרים ואקראיים, בהכללת מספר גבוה של חולים . במחקרים אלה הוכח, כי הטיפול בדולוקסטין יעיל הן עבור חולים הסובלים מדיכאון והן עבור כאלו שאינם מדוכאים. במחקר מבוקר נוסף, טיפול בדולוקסטין במשך שישה חודשים לא הביא לשיפור משמעותי במדדים הראשוניים שנבדקו (מדד Brief Pain inventory - BPI; מדד הכאב הממוצע - Average pain severity, ומדד Patient Global - PGI-I Impression of Improvement), אך נצפה שיפור בשורה של מדדים משניים כמו במדד Fibromyalgia Impact Questionnaire - FIQ. בסה"כ, קיים בסיס ראיות חזק ליעילות הטיפול.

תופעות הלוואי העיקריות כוללת בחילות (אשר לרוב פוחתות בהדרגה), יובש בפה וכאבי ראש. דולוקסטין מאושרת לטיפול בארה"ב ובישראל בחולי תסמונת פיברומיאלגיה. המינון המומלץ הוא 60 מ"ג ליממה, אך ברוב החולים רצוי להתחיל את הטיפול במינון נמוך יותר (30 מ"ג) ולהעלותו כעבור מספר שבועות ל-60 מ"ג או יותר, בהתאם לתגובה הקלינית.

Milnacipran hydrochloride ‏(Ixel)

Milnacipran hydrochloride ‏(Ixel) היא תרופה נוספת מקבוצת ה-SNRI אשר הוכחה כיעילה עבור הטיפול בפיברומיאלגיה במחקרים גדולים, מבוקרים ואקראיים, שנכללו בהם למעלה מ-1,000 חולים . במחקרים אלו ניתן הטיפול ב-Milnacipran במינון של 100-200 מ"ג ביום (מחולק לפעמיים ביום) והביא לשיפור משמעותי במדדים של כאב, עייפות והערכה כללית. בסיס הראיות לטיפול נחשב חזק. תרופה זו מאושרת כיום לטיפול בפיברומיאלגיה בארה"ב, ואילו בישראל היא מאושרת לטיפול בדיכאון.

תרופות מקבוצת ה-SSRI

תרופות מקבוצת ה-SSRI ‏(Selective serotonin reuptake inhibitors), המעלות באופן בררני (סלקטיבי) את רמת הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית, הן בעלות יעילות מוכחת כטיפול בדיכאון וחרדה. עם זאת, היעילות נוגדת הכאב של תרופות אלו פחותה בהשוואה לתרופות המעלות בצורה משולבת רמות של סרוטונין ונוראדרנלין. מתן משולב של תרופה מקבוצת ה-SSRI כגון ‏Fluoxetine ‏(Prizma ,Flutin, Prozac) יחד עם אמיטריפטילין, אשר לה אפקט אדרנרגי, הוכח בעבר כיעיל עבור חולי פיברומיאלגיה. כמו כן, מתן תרופות מקבוצת ה-SSRI במינון גבוה יחסית, עשוי לשפר את יעילותן כטיפול בכאב, כיוון שבמינון גבוה חלק מהתרופות נושאות גם השפעה אדרנרגית.

הטיפול בתרופות נוגדות כפיון

התרופות נוגדות הכיפיון - Lyrica‏ (Pregabalin) ו-Neurontin ‏ (Gabapentin, ידועה גם בשם Gabapentin או Gabapentin Teva) - פועלות במנגנון של ויסות תעלות סידן (Alpha-2delta-ligands). הוכח במספר מחקרים מבוקרים, כי תרופות אלו יעילות כטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה. פרגבאלין, התרופה הראשונה שאושרה כטיפול עבור תסמונת הפיברומיאלגיה על ידי מנהל התרופות האמריקאי (ה-FDA‏, Food and Drug Administration), נחקרה במספר מחקרים מבוקרים שהוכללו בהם למעלה מ-3,000 חולים. במטה-אנליזה של מחקרים אלו הודגם, כי הטיפול בפרגבאלין מביא לשיפור משמעותי באיכות החיים וברמות הכאב של חולי פיברומיאלגיה. במחקר נוסף הודגם, כי יעילות הטיפול בפרגבאלין נשמרת גם לאחר שנה של טיפול בתרופה זו . בסך הכל, בסיס הראיות לטיפול הוא חזק.

המינון המאושר לטיפול של פרגבאלין בארה"ב הוא 300-450 מ"ג ביום. גבאפנטין היא תרופה הפועלת במנגנון דומה לזה של הפרגבאלין, ובמחקר מבוקר יחיד הודגם כי גם לתרופה זו יעילות בהשוואה לאינבו (פלצבו) כטיפול בפיברומיאלגיה .

Tramadol ‏(Tramadol hydrochloride)

Tramadol ‏(Tramal, Tramadex) ‏(Tramadol hydrochloride) היא תרופה נוגדת כאב אשר פועלת במנגנון משולב, הן כאופיאט (Opiate) חלש יחסית, והן כמעכבת פירוק של סרוטונין ונוראפינפרין. תרופה זו ניתנת בטיפות או בטבליות, לעיתים במשולב עם תרופות משככות כאב אחרות כמו Paracetamol. הוכח, כי לטרמדול יש יעילות מתונה בטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה, בבסיס ראיות בינוני.

תרופות ללא עדות ליעילות

אין כל עדות ליעילות הטיפול בתרופות מקבוצת ה-Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs ‏(NSAIDS) עבור תסמונת הפיברומיאלגיה, למעט כאשר מזוהה בעיה דלקתית מקומית, אשר מצדיקה טיפול בתרופות אלה. בנוסף, אין עדות ליעילות הטיפול בתרופות אופיואידיות (למעט טרמדול כמתואר לעיל) ומומלץ להימנע מטיפול בתרופות אלו, אשר לא רק עלולות להוביל לתופעות לוואי משמעותיות ומתוארות היטב, אלא אף עלולות לגרום באופן פרדוקסלי להחמרה בכאב . בדומה לכך, אין כל עדות התומכת בטיפול בסטרואידים מערכתיים, בבנזודיאזפינים או בהורמוני בלוטת התריס. הטיפול בתרופה המכייחת Guaifenesin אף הוא אינו מבוסס ואינו מומלץ.

הטיפול המדורג בפיברומיאלגיה

הגישה המומלצת לטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה היא גישה מדורגת, אשר מביאה בחשבון את המאפיינים הקליניים הייחודיים לכל חולה. כך, הגישה לחולה אשר לוקה באופן מרכזי בהפרעות שינה ובתשישות, שונה מהגישה לחולה אשר מתלונן על מרכיב מרכזי של דיכאון, חרדה וכדומה. באופן כללי, עקב רגישותם הרבה של החולים בפיברומיאלגיה לתופעות הלוואי של טיפול תרופתי, מומלץ להתחיל במינונים נמוכים של כל תרופה חדשה ולהעלות את המינונים באופן איטי ומבוקר, תוך מעקב קליני אחר החולים (טבלה 3).

טבלה 3: עקרונות הטיפול בשלבים בפיברומיאלגיה

שלב ראשון:

הדרכה בנוגע לפעילות גופנית אירובית מדורגת, המותאמת לרמת תפקודו ולמצב בריאותו הכללי ובסיס ראיות חזק)

הפנייה להידרותרפיה / ביצוע התעמלות במים ובסיס ראיות בינוני)

חינוך והסבר לגבי מהות התסמונת ולגבי עקרונות הטיפול ובסיס ראיות חזק)

התחלת טיפול Elatrol ‏(Amitriptyline hydrochloride) במינון 10-25 מ"ג ביום, בשעות הערב ובסיס ראיות חזק)

הפנייה לטיפול קוגניטיבי־התנהגותי (CBT) (בסיס ראיות חזק)

שלב שני:

המלצות השלב השני בטיפול בפיברומיאלגיה, מתבססות על הערכה נשנית של מצב החולה, כ־12 שבועות לאחר התחלת הטיפול

טיפול בתרופה מקבוצת ה-SNRI‏ כגון Duloxetine‏, Cymbalta ‏(Duloxetine),‏ Milnacipran hydrochloride ‏(Ixel) במקום הטיפול באמיטריפטילין או תוספת טיפול ב-SSRI ‏Fluoxetine ‏(Prizma ,Flutin, Prozac) יחד עם הטיפול באמיטריפטילין ובסיס ראיות חזק)

התחלת טיפול ב-Lyrica‏ (Pregabalin) לשיפור איכות השינה ולהפחתת כאב (בסיס ראיות חזק)

הפנייה לטיפולי בלנאותרפיה (בסיס ראיות בינוני)

הוספת טיפול ברפואה משלימה: טאי צ'י, יוגה (בסיס ראיות חלש)

שקילת האפשרות לשילוב של תרופות מקבוצות שונות, על פי הצורך

לסיכום

פיברומיאלגיה היא תסמונת נפוצה, הגורמת סבל ניכר ללוקים בה ומהווה סיבה שכיחה לפניות חוזרות של חולים למערכת הבריאות. הטיפול הרציונלי בתסמונת מחייב הבנה של המנגנון המעורב, והמטרה בביצועו היא לרתום את החולה לתכנית פעילה של שיתוף פעולה במסגרת טיפולית ארוכת-טווח, הכוללת התערבויות תרופתיות ובלתי תרופתיות כאחד. טיפול מתאים עשוי להביא לשיפור ניכר באיכות החיים של החולים, לחסוך סבל והוצאות מיותרות ולשמר בצורה מיטבית את רמת התפקוד.

על בסיס הנחה זו, גובשו המלצות לאבחון וטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה, לטובת ציבור החולים והרופאים המתמודדים עם בעיה זו בישראל.

ביבליוגרפיה

• Buskila D, Abramov G, Biton A & Neumann L, The prevalence of pain complaints in a general population in Israel and its implications for utilization of health services. J Rheumatol, 2000; 27:1521-5.
• Ablin JN, Cohen H, Clauw DJ & al, A tale of two cities - the effect of low intensity conflict on prevalence and characteristics of musculoskeletal pain and somatic symptoms associated with chronic stress. Clin Exp Rheumatol, 2010; 28(6 Suppl 63):S15-S21.
• Ablin JN, Oren A, Cohen S & al, Prevalence of fibromyalgia in the Israeli population. Clin Exp Rheumatol, 2012.
• Buskila D & Mader R, Trauma and work-related pain syndromes: risk factors, clinical picture, insurance and law interventions. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2011; 25:199-207.
• Ablin J, Neumann L & Buskila D, Pathogenesis of fibromyalgia - a review. Joint Bone spine, 2008; 75:273-9.
• Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB & al, The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis & Rheumatism, 1990; 33:160-72.
• Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA & al, The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken), 2010; 62:600-10.
• Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA & al, Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol, 2011; 38:1113-22.
• Busch AJ, Barber KA, Overend TJ & al, Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database syst Rev, 2007:CD003786.
• Hauser W, Klose P, Langhorst J & al, Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther, 2010; 12:R79.
• Baranowsky J, Klose P, Musial F & al, Qualitative systemic review of randomized controlled trials on complementary and alternative medicine treatments in fibromyalgia. Rheumatol Int, 2009; 30:1-21.
• Neumann L, Sukenik S, Bolotin A & al, The effect of balneotherapy at the Dead Sea on the quality of life of patients with fibromyalgia syndrome. Clin

Rheumatol, 2001;20:15-9.

• Bernardy K, Fuber N, Klose P & Hauser W, Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia syndrome--a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC Musculoskelet Disord, 2011; 12:133.
• Langhorst J, Klose P, Musial F & al, Efficacy of acupuncture in fibromyalgia syndrome--a systematic review with a meta-analysis of controlled clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2010; 49(4):778-88.
• Corrigan R, Derry S, Wiffen PJ & Moore RA, Clonazepam for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2012; 5:CD009486.
• Spaeth M, Bennett RM, Benson BA & al, Sodium oxybate therapy provides multidimensional improvement in fibromyalgia: results of an international phase 3 trial. Ann Rheum Dis, 2012; 71:935-42.