כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק רפואה שלמה - שילוב התערבויות מבניות במפגש הרפואי הפרטני הלכה למעשה - Integration of structural interventions in the individual medical meeting
רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
התערבות מערכתית במפגש הפרטני
| רופא המאמץ את גישת הרפואה השלמה ממשיך לתפקד כרופא, ולא כמטפל משפחתי. פונה בתלונה ביורפואית יקבל טיפול ביורפואי. עם זאת ייעשה ניסיון גם לענות לבעיות פסיכוסוציאליות הקשורות לתלונה הרפואית. טיפול כזה עשוי לתת תשובה שתהיה, אולי, מעבר לציפיות הפונה. |
בטיפול הנותן מענה מעבר לציפיות הפונה, טמון, לדעתנו, סוד כוחו של הרופא. כוח זה מאפשר לו השפעה גם על מבנה המשפחה. משפחות ובודדים פונים לרופא, על מנת שימצא פתרון מידי ויעיל שישנה את מצבם, את סבלם ואת תפקודם.
|- | bgcolor="#F5F6CE" |לרוב, מופתעים המטופלים מגישה משפחתית מערכתית של הרופא, והפתעה זו תורמת להיענותם לטיפול המורכב מהתערבות מבנית במשפחה ומטיפול רפואי מסורתי.
|}הטכניקה של ההתערבות המבנית על ידי הרופא, מקבילה לטכניקה שבה נוקט המטפל המשפחתי, אלא שכאן "המיליה” הוא המרפאה הראשונית, והפונים הם מטופליו של הרופא שבאו לרוב עקב בעיה סומטית:
- "הצטרפות” למטופל/למשפחה – לאחר היכרות, מה ש- Minuchin[1] כינה Coupling היא תהליך הכולל, לדעתו, שלושה סוגי התנהגות של המטפל:
- Maintenance - שפירושו לנהוג לפי החוקים והמנהגים של המטופלים
- Tracking - אימוץ הרעיונות המנחים את התקשורת במשפחה
- Mimesis - חיקוי הרגש והסגנון המאפיינים את המשפחה
- "הצטרפות” זו מקבילה ללימוד "שפת-המשפחה” המילולית והבלתי מילולית ולשימוש בה בזמן המפגש הרפואי בשילוב עם השימוש בגישת "אדם לאדם” ובאמפתיה פעילה.
- איסוף מידע הקשור לבעיה המוצגת (Assessment) - מקביל לחקר המערכת המשפחתית, הביורפואית (כולל בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה) ונושאים אחרים הקשורים לבעיה
- הגדרת הבעיה באופן חדש המבליט את הצורך בהתערבות מבנית (Diagnostic Formulation) - מקביל לניסוח האבחנה הביופסיכוסוציאלית והשימוש בהגדרה מחודשת (Reframing)
- הסכמה עם המשפחה על מטרות הטיפול ודרך ביצועו (Contract) - מקביל לחוזה
- הנחיות טיפוליות (Change Production) - מקביל להתערבות המבנית ולהנחיות רפואיות והתנהגותיות אחרות
• הערכת הטיפול והתאמתו למטופל/למשפחה - Evaluation of Implementation
קווי הנחיה אלו מאפשרים לרופא לתכנן בצורה מובנית את מהלך ההתערבות ולהעריך אותה.
התערבויות בסמכות, בהיררכיה ובאינטראקציות במשפחה
התערבות בסמכות ובהיררכיה עשויה לסייע להגברת שיתוף פעולה בטיפול ולהורדת לחצים במשפחה.
בפגישה עם המטופל יברר הרופא, מי בעל הסמכות במשפחה מתוך שאלות מעגליות כגון "מה דעתו של... על הבעיה?” "מה הוא היה מציע?” "מי חושב אחרת?” "מהי התגובה למחשבה זו?” וכד‘. דרך אחרת היא לברר בפירוט את תולדות התלונה ואת "התסריט המשפחתי" בזמן הופעתה. "איך החלה התופעה?” "מי הראשון ששם לב?” "איך הגיב כל אחד מהנוכחים?” "מי יזם את הפנייה לרופא ועודד אותה?” "מי הכי דואג?” "מי התנגד לפנייה לרופא?” וכדומה. כאשר מתבהרת התמונה, ניתן להוסיף שאלה כמו "האם בצורה זו מתקבלות בדרך כלל החלטות במשפחה שלכם?” או "האם אבא הוא זה שמחליט בדרך כלל מה לעשות או רק בבעיה הזאת?” שאלות אלו ואחרות מסייעות להבהיר את סמכויותיהם של ההורים ואת מידת שיתוף הפעולה ביניהם בנושאי משמעת וחינוך.
שאלות מסוג זה אינן רק אבחנתיות, הן גם מהוות טיפול בפני עצמו. המודעות למסר ששאלות אלו מעבירות נותנת להן משמעות נוספת ומקלה יותר מאוחר על הטמעת שינויים תפקודיים.
שמואל הציג לרופא בעיה של כאבי גב ממושכים המונעים ממנו לעיתים קרובות לעבוד כנהג משאית. שאלתו של הרופא "מי יזם את הפנייה שלך למרפאה?” נתנה לשמואל חומר למחשבה לגבי רמת המעורבות של אימו בחיי המשפחה הצעירה שלו. השאלה גם הכשירה את הקרקע לשינוי מבני במשפחה תוך כדי טיפול בכאבי הגב. הרופא בדק את המטופל וטיפל בכאבי הגב באמצעות דיקור יבש תוך הקלה מיידית. כמו כן הציע לשמואל לנסוע במסגרת הטיפול הנדרש לחופשה עם אשתו בה יוכלו לבצע הליכות ותרגילים הנדרשים בטיפול ובכך אפשר לזוג להתרחק לזמן מה מהחמות המעורבת יתר על המידה.
שאלות מהסוג הזה יכולות להבהיר לא רק נושאים של היררכיה, אלא גם מה ש- Friedman מכנה[2] עקרונות הסימטריה במשפחה הגרעינית או במשפחה המורחבת. הכוונה היא לתופעה המוכרת: כאשר אחד מבני הזוג הוא "הנותן” השני הוא "הלוקח”; כאשר אחד הוא הוותרן, השני הוא המחמיר; כאשר אחד הוא החרד, השני הוא הבטוח בעצמו; אחד עצמאי, והשני תלותי; אחד "בריא”, והשני "חולה”. במשפחה המורחבת נצפית תופעה סימטרית בכך שכאשר בן אחד רחוק מהבית, השני צמוד להורים; אחד דומה להורים, והשני לגמרי שונה; אחד פורה, והשני עקר; אחד מצליחן והשני מפסידן וכן הלאה. ככל שמוגברת הגמישות תעלה היכולת "להחליף תפקידים", כך משתפרת חוסנה של המשפחה ויכולתה להתמודד בהצלחה מול משברים.
כאשר הרופא מזהה תופעה "סימטרית” בהקשר לסימפטום המייצג, הוא יכול להציע תהייה מסוימת ובכך להציג אפשרות לטיפול שונה:
"מאז שהוא נולד יש לי בעיות אתו בדרכי הנשימה, הלואי שהוא היה כמו אחותו שמעולם לא היו לה מחלות, בלי עין הרע”.
"כן”, אמר הרופא לאם החרדה, "הוא, כנראה, סובל בחיים יותר מאחותו... אומרים שהסובלים מתחשלים יותר. יהיה לו מה ללמד את אחותו כאשר היא תהיה במצוקה”.
בהיגד זה ההתערבות מתבטאת בנטיעת רעיון או צורת מחשבה שונה אצל הפונה. התוצאה יכולה להיות שינוי בהתייחסות לבן "החולה”, לבת "הבריאה” ולדינמיקה ביניהם וסביבם.
כאשר הרופא מציע את הטיפול, הוא יכול להטיל את האחריות לביצוע הטיפול על אחד מבני המשפחה כדרך להאציל סמכויות ולשנות תוואי היררכיה וסימטריה משפחתית. לעיתים קרובות רואים פעוט המעסיק מאוד את הוריו סביב סימפטום כלשהו ורודה בהם באמצעות התנהגות תוקפנית, צעקות, בכי וכד‘. הרופא יכול לחזק את אחריות ההורים ואת סמכותם, בכך שיבליט את יכולתם להבחין בין מצב מחלה לבין התעקשות ופינוק. הוא ייתן להורים תפקיד לעזור זה לזה, להימנע ממריבות לפני הילד ולמצוא עניין בנושאים אחרים בעלי אופי זוגי.
הרופא הבין מיסמין שבביתה ובמשפחתה שולט המודל הפטריארכלי. בעלה אינו נוטל חלק בחובות הבית, ויסמין כורעת תחת הנטל. נראה, שביחסים ביניהם אין הבנה רבה ואינטימיות. התערבותו של הרופא באמצעות "טופס המחלה” נותנת בידיה אמצעי בעל כוח ליצור לעצמה תנאים להחלמה ובמקביל לקבל תשומת לב, פינוק וסיוע ממשי לפחות באופן זמני. קרה לא אחת שחוויה חיובית זמנית שכזו היוותה מנוף לשינוי מתמשך ביחסים התוך-משפחתיים.
בעיות של סמכות והיררכיה במשפחה הן אוניברסליות ומהוות אתגר במצבי משבר נורמטיביים במשפחה[3]. הרופא, שגם הוא בא מעמדה סמכותית, יכול להשפיע בנושאים אלו גם על ידי האצלת סמכות וגם בעזרת דוגמה אישית. במפגש עם הפונה הנתון בקונפליקט עם בעל סמכות רבה משלו בהיררכיה המשפחתית, יכול הרופא להשפיע בצורה יעילה באמצעות משחק תפקידים עם הפונה שבו הוא ממלא את תפקיד הפונה, ואילו הפונה מנסה לחקות את התנהגות בן משפחתו - בעל הסמכות.
התערבות בקואליציות
התערבות בקואליציות משפחתיות עשויה להבטיח, בין השאר, שלא תהיה חבלה בהחלטות משותפות, תחרות לא רצויה, טריאנגולציות וכד‘.
שאלות מעגליות, כגון "מי עוד חושב כך?” "מה חושבות הבנות?” מצביעות על קיום קואליציות משפחתיות. בתהליך הטיפולי יכול הרופא להשתמש בקואליציות קיימות על מנת להשיג שיתוף פעולה. הרופא יכול גם להציע קואליציות חלופיות כדי לעזור למהלך הטיפול. למשל, להציע שהאב הוא זה שינחה את הבן בביצוע פעילות גופנית להורדת משקל לאור ניסיונו הקרבי בצבא במקום האם המגוננת יתר על המידה על הילד.
כאשר מציעים תהליך היוצר קואליציה חדשה במקום ותיקה, סביר להניח שייווצר מתח. יש להציע במקביל דרכים להפחתת מתח זה.
בדוגמה הקודמת יציע הרופא לאימא פעילות מסוימת, למשל השקעה בהכנת מאכלים מסוימים דלי קלוריות לילד או סיוע לבעלה העסוק עם בנו על ידי החלפתו בחנות שבה הוא עובד.
במקרה של יסמין משנה הרופא בהוראתו את המצב במשפחה. יסמין נדרשת למנוחה. האב ובתו חייבים לשתף פעולה בביצוע מטלות הבית, ובכך מתקשרים בדרך אחרת. בתקופת זמן מוגבלת זו יכול להיווצר הבסיס לקשר חדש בין האב לבתו.
התערבויות בגבולות פנימיים של תת-הקבוצות במשפחה
ייצוב גבולות קיימים או עזרה ביצירת גבולות בין תת-הקבוצות במשפחה יוכלו לסייע בין השאר במניעת הפרעה במהלכים הטיפוליים הרפואיים מצד בני משפחה שונים, ויוכלו לחזק נטילת אחריות אישית של המטופל לפתרון בעיותיו. באמצעות הטיפול הרפואי ניתן לסייע בעקיפין בחיזוק גבולות אלו.
יסמין מסייעת לבת בכל דרך אפשרית ומונעת ממנה את היכולת להיות עצמאית ולגלות אחריות אישית. יסמין משקיעה שעות רבות במשק הבית וקשה לה לקשור קשרים משמעותיים עם בעלה המושקע בבית הכנסת. הגבולות של הזוג פרוצים במידת מה. הבנות, המנסות להתייחס אל אחותן כאל תת-קבוצת הילדים, נחסמות על ידי האם, ובכך נפרצים גם גבולות תת-קבוצת הילדים במשפחה. ההוראה, המורה ליסמין לנוח, מחייבת את בעלה להתייחס אליה כאל חולה, ובכך ליצור אינטימיות חדשה בין בני הזוג. הבת מצטרפת לאחיותיה להיות לעזר במלאכת הבית.
כאשר הגבולות פרוצים, יציע הרופא דרכים לחיזוק הגבולות. כאשר הגבולות נוקשים מידי, ויש ניכור במשפחה, יציע הרופא התערבות שתרופף מחסומים. התערבות זאת תהיה בדרך כלל טיפול רפואי המחייב שיתוף פעולה אחר בין חברי המשפחה. אימהות רבות הפונות לרופא לקבלת סיוע רפואי, יוצרות לא אחת קואליציה עם אחד הילדים ומשאירות את האב מבודד. במקרה כזה הטיפול הרפואי שידרוש מעורבות וסיוע ישיר של הבעל לאשתו יכול לסייע לחיזוק הזוגיות.
התערבות בגבולות החיצוניים של המשפחה
שמירה על הגבולות החיצוניים של המשפחה בפני חדירה של סבים וסבתות וכן גופים חיצוניים יכולה בין השאר לסייע למשפחה ולחבריה לשמור על ייחודה ועל עצמאותה.
ישנן משפחות שבהן סבתא, פסיכולוג, עו"ס או דודה טובה, מעורבים עמוק מדיי בנושאים שונים ואינם מאפשרים תפקוד עצמאי למשפחה או אפשרות להורים לפתור קונפליקטים משמעותיים בעצמם. רופא יכול לנסות להמעיט חדירה זאת על ידי הטיפול הרפואי שהוא מציע:
"אין צורך לשמור על דן כעת, כאשר אין לו חום ואתם יוצאים בערב. אפשר לשחרר את סבתא מן הצורך לבוא הביתה”, יכול הרופא להציע לקראת סיום שפעת ויראלית לילד בוגר.
לעיתים קיים מצב הפוך - המשפחה חסומה על ידי גבולות נוקשים שאינם מאפשרים כל סיוע מבחוץ. כאן יבצע הרופא פעילות אשר תאפשר לגורמים חוץ משפחתיים לעזור.
"אני מציע, שבכל יום יגיע ילד אחר מן הכיתה לסייע לנחום בשיעורי הבית שלו. נחום כבר שלושה שבועות במיטה מגובס בשתי הרגליים, וזה ייקח עוד שבועיים לפחות. המורה יכולה לארגן זאת, אם תקבל ממני מכתב”, מציע הרופא לאם שילדה נחשב למסתייג מן החברה בכיתה.
על מנת לשכנע את חברי המשפחה האחרים לקחת חלק בשינוי, נעזר הרופא במכתב שהוא מוסר בידי הפונה או באמצעות מפגש משפחתי, שהפונה יארגן בבית, ובאמצעותו יועבר המסר מן הרופא למשפחה.
הרופא יכול לספק סיבות בעד ונגד ניתוח קטרקט לאב הסובל מסוכרת ולבקש מן הפונה, שהמשפחה תדון בזמן ארוחת הערב בבעיה זו ותמסור את תשובתה לרופא. בדרך זו הוא מאפשר למשפחה להחליט החלטות חשובות יחד כצוות מלוכד, ולא לאפשר לגורמים חיצוניים מיותרים להיות מעורבים בהחלטה.
התערבות בתקשורת המשפחתית
לא אחת נתקל הרופא בסימפטומים שניתן להשתמש בהם כמסר וכביטוי חלופי של בן משפחה זה או אחר במקום התבטאות מילולית. בניית תקשורת מילולית, ובעיקר כזו המעודדת התבטאות רגשית, עשויה להקל בצורה משמעותית על חלק מן הסימפטומים.
ילד עשוי לגלות, שרק כאשר הוא מתלונן על כאבי בטן, מתפנה אליו אימו מעיסוקיה. במקרה זה יכול הרופא לשלב בטיפול האנלגטי דפוסי תקשורת חדשים. "כאשר מופיעים כאבים, תני לילד כפית מן הסירופ. הביאי בחשבון, שהתרופה מתחילה להשפיע רק אחרי רבע שעה, כך שאני מציע שעד אז תספרי לו סיפור מרתק, על מנת להסיח את דעתו”. הילד זוכה לתשומת לב ובהמשך מתברר לא אחת, שהוא מסתפק בסיפור המרתק, ואיננו זקוק עוד לתרופה.
כאשר הרופא בודק תוך כדי התשאול הראשוני את האירועים המשפחתיים מסביב להופעת הסימפטום, הוא לומד את דפוסי התקשורת במשפחה. הרופא יכול ללמד את המטופל דרכי תקשורת בונה: תקשורת ישירה, עידוד, מתן אמפתיה, יכולת להחמיא, יכולת לתת משוב בצורה נכונה וכד‘. כל אלו תוך כדי משחק תפקידים והדרכה בטיפול התרופתי.
אם הרופא מוצא את הפונה נלהב ללמוד דרכי תקשורת חדשות, הוא יכול להשתמש בו "כסוכן שינוי” במשפחה. הוא יכול לבקש ממנו לתרגל דרכי תקשורת אלו כדי לבדוק בעצמו את השפעתם על דפוסי ההתנהגות במשפחה. בשלב השני הוא יכול ללמד בני משפחה נוספים את התורה. ביפן הצליחו רופאי ילדים להשפיע על סימפטומים של ילדים, על ידי כך שלימדו את אימהותיהם את סוד "הפירוש החיובי” בחינוך[4].
התערבות באווירה המשפחתית
אווירת המפגש בין הרופא לפונה עלולה להיות אווירת מצוקה, ולא אחת גם ייאוש. משימתו של הרופא היא לשנות את האווירה ולהכניס בה תקווה, רגש חיובי, ואפשרויות לסיוע. במפגש הראשון יש חשיבות להצגת ההזדמנות החדשה עם האפשרות לסייע בפתרון הבעיה בפני הפונה.
ככל שהמשפחה נוקשה יותר בתפקודה, וככל שהבעיה הפכה ליותר ויותר כרונית וקבועה, ייאלץ הרופא להשקיע יותר בשינוי אווירה. הרופא יתקשה להתמיד זמן רב במאמציו, אם אווירת ייאוש מלווה את הטיפול, ואם אין לו שותף המסייע לו לסחוף את המשפחה לאופטימיות.
הרופא יברר עם הפונה, מי במשפחה אופטימי ומתמודד, מתי בעבר הצליחה המשפחה להיחלץ בכוחות עצמה מצרה, איך ועם מי עשתה זאת. באמצעות מידע זה ייבנה הבסיס לשינוי האווירה המשפחתית. לפעמים בוחר הרופא את הפונה "כסוכן השינוי” במשפחתו מתוך הנחה שמי שסובל יותר, מוכן להשקיע יותר מאמצים בשינוי. לפעמים "סוכן השינוי” יהיה בן משפחה אחר.
הרופא יעודד את המשפחה להקדיש זמן למנוחה, לפינוק עצמי, לבילוי ולשמירה חלקית על שגרת החיים על אף המצב הקשה. ניתן להציע את הרעיון, שתפקיד המנוחה והשגרה הוא להוות מסייע יעיל יותר לשיקום והחלמה.
גם השימוש ב"פירוש מחדש” ובמתן כותרת חיובית חדשה, יעיל במצבים הללו. הנחות יסוד מסוימות נוטות לקבע בעיות ובכך לגרום לאווירת ייאוש וחוסר פתרון. הצעה לשינוי הנחות יסוד יכולה להבליט את "האור שבקצה המנהרה”.
בפגישה עם יסמין מפרש הרופא את המנוחה כתרופה. הוא רושם אותה כמרשם ובכך מחזק את המסר. ייתכן, שיסמין ראתה במנוחה התנהגות לא מוסרית, שעוררה בה רגשי אשמה. כשקיבלה פירוש חיובי ומרפא למנוחה, האווירה השתנתה מפסימיות לאופטימיות זהירה, מפסיביות לאקטיביות ולתקווה.
התערבות בלכידות ובהרמוניה המשפחתית
התערבות בלכידות ובהרמוניה המשפחתית יכולה לסייע בין השאר למניעת שחיקה של המשפחה בהתמודדות עם בעיות. מוכרות לא מעט משפחות שהתפוררו תוך כדי תהליך ההתמודדות. הרופא המציע לפונה טיפול בבעיה מסוימת, יבחר להציע פתרונות שיהיו רצויים ומקובלים על שאר בני המשפחה וימנעו מאבקים פנימיים שעלולים להאיץ תהליך שחיקה.
הרופא יכול להציע פתרון לבעיה מסוימת ולשאול בדרך מעגלית לגבי התייחסותו של כל אחד מחברי המשפחה לבעיה, או איך כל אחד היה יכול לתרום כדי לסייע לפתרון המוצע. על פי תשובותיו של הפונה יבנה הרופא את מסגרת הטיפול העדיף.
הגברת ההרמוניה המשפחתית אפשרית על ידי חיזוק התקשורת הבונה בין חברי המשפחה.
הרופא יציע לאם להגיב במחמאה מידי מספר ימים, כאשר בנה נוטל את התרופות לטיפול באסתמה באופן סדיר ויחזק את עמדת האב על ידי תמיכה בהצעותיו לבנו בדבר פעילות גופנית מומלצת.
דרך אחרת להגביר הרמוניה משפחתית היא על ידי מציאת הזדמנויות ולפעמים מסגרת קבועה לישיבות משפחתיות על מנת לדון במצב, להתייחס לבעיה מסוימת, לחלק שוב תפקידים וכד‘.
דרך אחרת היא ללמד את המשפחה תהליך קבלת החלטות. ניתן להציע, שאחד מבני המשפחה ינהל את הישיבה ויציע הצבעה בהחלטות חשובות. הרופא יציע לרכז מאמץ סביב נושא מסוים לפרק זמן מוגבל כאסטרטגיה יעילה ללמד את המשפחה דרך התנהלות חדשה, למשל טיפול רפואי יכול בפרק זמן מוגבל לקבל סדר עדיפות עליון.
במקרה של יסמין הציע הרופא התייעצות משפחתית, בעיקר עם הבנות, על מנת להגיע להחלטה ולעשות מאמץ מרוכז של המשפחה למספר ימים.
ישנה חשיבות רבה למודעות הרופא לעומס המוטל על כתפי ה"מטפל העיקרי" של חולה כרוני או בתקופת חולי מתמשכת כגון טיפולים כימותרפיים. (ניתן להיעזר בעמותת CAREGIVERS כדי להעניק למשפחה מידע על משאבי תמיכה המצויים באזורם).
התערבות בשלב המתאים של התפתחות המשפחה
ראיית המשפחה לאורך רצף ההתפתחות שלה והשלב ההתפתחותי שבו היא נמצאת, נותנת בידי הרופא אפשרויות לתקשורת אמפתית לגבי קשיים רגשיים שבהם מצויים הפונה ומשפחתו, לצפות משברים ולהכין את המשפחה לקראתם.
כאשר המתבגר הראשון עוזב את הבית, מעיב עומס רגשי על ההורים, החשים לא אחת שהקן מתחיל להתרוקן. אם הבן הולך לצבא או נוסע מעבר לים, הגעגועים, הדאגה, הציפייה להצלחתו מקשים עוד יותר מבחינה רגשית. רופא המציע במצב כזה טיפול לאבי המשפחה להסדרת קצב פעימות הלב, טוב יעשה, אם יהיה אמפתי לחרדתו ולרגשותיו הקשים של האב עקב השינוי המשפחתי. במקביל לטיפול הרפואי ניתן להציע למשל אפשרות לעיסוק חדש או להגשמת חלום ילדות ישן, שעד היום בגלל עומס התחייבויות, לא היה לו זמן לפתח. עיסוק כזה עשוי למלא חלקית את החלל, לתת משמעות חדשה לחיי האב ולהקל על המעבר לשלב ההתפתחותי הבא.
הערכה מוקדמת של מצב המשפחה, של היחסים בין בני הזוג עצמם ובינם לבין ילדיהם או לבין משפחת המקור שלהם, יכולה לתרום לפרוגנוזה לגבי יכולת התמודדות המשפחה עם המשבר הנורמטיבי הבא.
הרופא נתן ליסמין "תעודת שחרור מעבודה” מתוך ידיעה שמצב העניינים בינה לבין בעלה הוא מספיק קשה עד כדי פירוד בין בני הזוג, כאשר תגדל בת הזקונים ותעזוב את הבית, לפיכך הוא משלב בטיפולו אפשרות שבני הזוג יוכלו להיעזר ב"בורר חיצוני”, שמציע מערכת הסכמים המסדירים מחויבויות שנויות במחלוקת. במקרה שלנו מדובר במנוחה מידי מספר חודשים ובהקלה בעומס חובות הבית.
שילוב מספר מרכיבי התערבות מבנית בטיפול
התערבויות מבניות דומות למגע בחלקי "מובייל”: נגעת בחלק אחד המתחיל לנוע למעלה ולמטה, החלקים האחרים נעים בהתאם, ונוצרת תנועה הרמונית המבוססת על איזונים בין חלקי המובייל השונים, עד השגת מצב חדש. יש להיזהר שלא להניע את החלקים בעוצמה רבה מידי, בו חלקי המובייל מסתבכים זה בזה, והמבנה מסתבך או אפילו קורס.
התערבות מבנית אחת גורמת לסדרה של שינויים מבניים. לפעמים יש מקום להציע מספר התערבויות מבניות במקביל על מנת לחזק תהליך רצוי.
אישה, הסובלת מגירויים חריפים בעור כתוצאה ממגע עם חומר ניקיון, קיבלה מן הרופא את הטיפול בקרם המתאים, בשילוב עם המלצה להשתמש בכפפות והצעה לחלוקה אחרת של התפקידים בבית, כך שהיא תיגע כמה שפחות בחומרי ניקוי. נוסף לכך חיזק הרופא את הזוגיות על ידי ההמלצה, שפעולות הניקיון באמצעות חומרי הניקוי ייעשו על ידי הילדים, כאשר ההורים מפעילים את סמכותם ומבקשים זאת מהם בהמלצת הרופא. מהלך זה תרם לשיתוף הפעולה בין בני הזוג וחיזק את הקשר ביניהם. אם הרופא היה "נותן דחיפה חזקה מידי באחד מחלקי המובייל” - למשל לבקש מהאב במשפחה זו לקחת חלק בניקיון הבית, הייתה התנועה הזאת עלולה לסבך את כל חלקיו של "המובייל המשפחתי”.
הרופא מציע את השינוי המבני בזהירות ועל סמך היכרותו את המשפחה, ובעדיפות של הסתמכות על הצעות הבאות מהפונה או ממשפחתו באמצעות שאלות מעגליות המופנות אליו כדוגמת: "מה היה אחיך מציע למשפחה לעשות במצב כזה?”
בסיום כתיבת "טופס המחלה המשפחתי” בדק הרופא את היענותה של יסמין לטיפול על ידי שאלה עקיפה: "עד מתי לרשום את המנוחה?” אם הייתה ממעיטה בימים, או עונה שזה לא חשוב, אזי סביר היה להניח, שאין היא משוכנעת ביכולת הטיפול המוצע לעזור לה, או שאינה מאמינה שהמשפחה תסייע לה. בחירתה של יסמין בפרק זמן ארוך יחסית מעלה את הסבירות, שאכן היא מאמינה בטיפול ובאפשרות הביצוע שלו.
התחזקה ההכרה בחשיבותה של התערבות מערכתית שאינה רפואית, כדרך בה ניתן לסייע למטופלים באופן יעיל ומועיל. לדוגמה הצטרפות לקבוצת פעילות גופנית, הפחתת משקל, יצירה, קבוצת תמיכה וכדומה, מה ש – Roland וחב' [5]מכנים Social Prescribing. כאשר משיגים תמיכה משפחתית במעורבות חברתית מסוג זה, גובר הסיכוי להשפעה מיטיבה על המטופל ועל משפחתו.
חלוקת זמן המפגש הפרטני
מניסיוננו למדנו, שניתן לקיים מפגשים הכוללים התערבויות מבניות בטיפול פרטני בכעשר דקות בממוצע.
שלבי המפגש כוללים בקירוב זמנים:
- 3 דקות של הקשבה ותגובה אמפתית לסיפור הפונה
- דקה מוקדשת לבדיקה גופנית
- 2 דקות לקביעת האבחנה ולחוזה המוסכמים
- 3 דקות לבניית ההתערבות המבנית
- דקה לבדיקת ההיענות והמעקב
אם זמן המפגש מתארך, יש מקום להציע לפונה לחשוב על הצעות הרופא ולהתייעץ עם חברי המשפחה. במצב כזה ניתן לקצר את זמן המפגש ולהציע מפגש נוסף כעבור יומיים-שלושה ובינתיים להציע "רק תרופות” עד להשלמת הטיפול. אי הופעת הפונה למפגש היזום על ידי הרופא תהיה כשלעצמה אבחנתית ותהווה מידע חשוב לגבי היענות הפונה והמשפחה להצעת הטיפול הראשונית. יהיו מקרים שבהם הרופא ישקול שינוי או התאמה מחודשת של ההצעה הטיפולית.
המפגש המשפחתי
הדמיון והשוני שבין התערבות מבנית במפגש פרטני ובמפגש משפחתי
כאשר הרופא פוגש את המשפחה, הוא מקבל מידע מבני רב יותר, מומחש וממקור ראשון דרך התקשורת הבלתי מילולית והמילולית. המידע הזה ישמש אותו כאשר יבנה את תווי הטיפול השלם ויאפשר אולי הטמעה קלה ויעילה יותר של התנהגויות חולי ובריאות במשפחה ואצל המטופל גם יחד. בתקשורת הבלתי מילולית בוחן הרופא בין השאר את לבושם ואת התנהגותם של בני המשפחה, את המקומות שהם בוחרים לשבת בהם - ליד מי הם בוחרים לשבת וממי הם בוחרים להתרחק, מי מן הילדים יושב בין ההורים ומי יושב קרוב או רחוק מן הרופא. "שפת הגוף" מי יושב מכונס בעצמו ומשלב ידיים/קופץ שפתיים ומי נינוח. יש לרופא הזדמנות לבחון את התייחסותם זה לזה, כגון הבעות פנים כאשר אחד מדבר, תנודות ראש של הסכמה או שלילה ועוד. לכל אלו יש משמעות לגבי אבחון הקשרים בין חברי המשפחה. ניתן לצפות בעמדות הכוח במשפחה: מי מנהל את הישיבה, מי נותן אישור מילולי או בלתי מילולי לדברים וכד‘. ניתן ללמוד על קואליציות במשפחה על פי מנוד ראש, צורת ישיבה, מגע גופני ותנוחות גוף כלפי חבר משפחה מסוים.
בזמן ביקור הבית אצל משפחת אלימלך שם הרופא לב לכך שהסבא מתערב לעיתים קרובות בשיחה ועונה במקום אחד הנכדים. אז לרוב מתפרצת בתו, אחותה של אם הילדים, וגוערת באחותה על שהיא מאפשרת לסבא להתערב ולהתרגז יותר מידי ובכך להזיק ללחץ הדם שלו. מהלכים אלו יצרו אצל הרופא את הרושם שהגבולות בין תת-המערכות אינם מוגדרים דיים, ורצוי אולי להיפגש בנפרד עם כל תת-מערכת על מנת להדריכם בטיפול בהרטבת הלילה של הילדים, בלחץ הדם של הסבא ובהפסקת העישון של הדודה. תוך כדי טיפול זה קיימת אפשרות להתערבות מבנית שתתרום לכל המשפחה.
חלק מהדברים הנשמעים במפגש נאמר בצורה מסודרת לפי כללי הנימוס בשיחה, וחלק נאמר בהתפרצויות, פליטות פה והערות ביניים כלפי הרופא וזה כלפי זה. יש ערך לרמזים והם משקפים בין השאר את "מפת המשפחה”.
|- | bgcolor="#F5F6CE" |בזמן המפגש המשפחתי מפעיל הרופא את המשפחה ומנהל את המפגש: הוא שואל אדם מסוים לגבי דעתו והרגשתו כתגובה לדברי אחר, הוא מבקש משני אנשים לשוחח ביניהם על נושא כאוב בנוכחות בני משפחה אחרים וע"י כך יוצר לעיתים מצבים מיוחדים-טעונים רגשית, ובלתי שגרתיים.
|}ככל שאנשים מדברים על דברים הקרובים לליבם, ההתרגשות עלולה לפגוע ברצף השיחה, ביכולת לשלוט בביטויים הרגשיים וביכולת לארגן את תוכן הדברים בצורה הגיונית. הרופא מביא בחשבון, שדברים מבולבלים או בלתי ברורים הם, כנראה, קשורים לנושא הרגשי. תגובה אמפתית לדובר יכולה פעמים רבות להועיל יותר מאשר ניסיון להבנה קוגניטיבית, או מאשר השקטת השיחה.
ההתרגשות והמתח שיוצר המפגש המשפחתי מהווים דרך לימוד אותנטית, איכותית ויעילה על מבנה המשפחה, ומכאן יתרונה על המפגש הפרטני. Whitaker (in Napier)[6] וכמוהו גם Fishman[7] ואחרים הציעו להביא למשברים אישיים ולמאבקי כוח זעירים בזמן המפגש עם המשפחה, היות שמתוכם המשפחה עשויה לצמוח ולהתחזק.
בהקשיבו לשני הערוצים, המילולי והבלתי מילולי, משלים הרופא את המידע העקיף המתקבל ממקורות שונים חוץ-משפחתיים וכן מהמטופל המספר את סיפור המשפחה בבואו לרופא. תשומת לב לדמיון ולשוני שבין תיאורו הראשוני של הפונה לגבי משפחתו לבין התצפית הישירה של הרופא על תפקוד ועל מבנה המשפחה, מהווה מידע נוסף המסייע לרופא לאתר מחלוקות בתוך המשפחה מחד, ומאידך לזהות את מקורות הכוח ואפשרויות השינוי.
כאשר ששון סיפר במרפאה על משפחתו, הוא תיאר יחסים של אהבה וכבוד הדדי בינו לבין אשתו. לפגישה שבה הוזמנו שני בני הזוג הובאה גם בתם היחידה בת השנה, מכיוון שהאם ציינה שלא היה לה היכן להשאיר אותה. כאשר החלו לדון בטיפול משולב בכאבי הראש המתמשכים של ששון, אשתו הגיבה בחוסר עניין גלוי ובקרירות ואף התריסה כנגד בעלה בספק לגבי חומרת מכאוביו, בעודה עסוקה בהנאה במשחק עם בתה. הרופא תהה על המשולש, שבו האם ובתה נהנות יחדיו ואילו האב מבודד, מרוחק מעט וכואב. גם התגובות של האם כלפי בעלה עוררו את הרופא לתהות על הפער בין דיווחו של הבעל לבין מה שעיניו רואות. הרגשתו הייתה שבשלב התפתחותי זה של המשפחה הטרייה יש לזוג קושי רגשי מסוים וסיוע ליחסיהם ישפיע לטובה על כולם, לכן החליט תוך כדי טיפול בכאבי הראש של הבעל לבחון אפשרות לשלב התערבות מבנית.
במפגש הפרטני מושג פעמים רבות שינוי מבני - תפקודי מסוים דרך שינוי הסימפטום (כפי שאופייני למצוא בגישה האסטרטגית הטיפוסית) בעוד שבמפגש המשפחתי ניתן פעמים רבות לשנות את המבנה ובכך להשפיע על הסימפטום.
הבסיס להחלטה על שילוב התערבויות מבניות במפגש עם המשפחה
במקרה של מרי, הבעיה המיוצגת הייתה הסוכרת והייתה הסכמה במשפחה ובצוות המטפל שיש חשיבות רבה לאזן את הסוכרת. היות שהטיפול לא הניב תוצאות רצויות, הרופא הראשוני היה מתוסכל והחליט לנסות משהו חדש. לבקשתו להביא את כל המשפחה, הגיבה מרי באופן מפתיע: מיד לאחר שהוזכר בעלה, חשפה את סודה שבעצם אינה מתמידה בטיפול. היה ברור שיש כאן צורך לערב את המשפחה על מנת לסייע למרי. ההמשך היה מרתק: התבררו עניינים משפחתיים נוספים, כגון הבן העצור והיחסים הגרועים עם הבעל.
בפגישתו עם נציגי המשפחה הוגדרו מחדש הבעיות במשפחה. נקבע, שהסוכרת אינה ניצבת בראש סולם הקשיים, אלא דווקא היחסים בין בני הזוג. הסתבר שההגדרה המחודשת והשינוי המבני שחל במשפחה בהמשך, הביאו לכך שבעיית הסוכרת הבלתי מאוזנת שהדירה שינה מעיני הבנות והכבידה על המערכת הרפואית, מצאה פתרונה בקלות יחסית ובמחיר תרופתי נמוך יותר, דווקא, כאשר היא ירדה מהבמה המרכזית, ותשומת לב המשפחה הוסבה לנושא אחר. "סוכנות השינוי” העיקריות היו הבנות שהצטרפו לרופא בהגדרה החדשה של הבעיה ובהשפעה על שאר בני המשפחה. ניתן להניח, שבואן לפגוש את הרופא נבע מכך שהן היו הסובלות העיקריות ממצבה של האם, ולכן היה קל יותר לשכנען לפעול בדרך שונה מהרגיל שתביא בעקיפין הקלה למשא הכבד שהטיל עליהן הטיפול באם.
רופאים ראשוניים מטפלים לרוב במספר חברים של אותה משפחה. לא אחת מתברר, שלרופא יש השפעה רבה על בן הזוג של הפונה או על אחד הילדים. במצב כזה יכול הרופא להזמין אותו בן משפחה ולהיעזר בו כשותף לטיפול, כפי שהיה נהוג במספר אסכולות של טיפול משפחתי [6], שבהן הוצע לעמוד על כך שלמפגש יופיעו כל בני המשפחה וייטלו בו חלק פעיל. "במיליה” המרפאה אין הדבר הכרחי ולעיתים אף בלתי אפשרי.
|- | bgcolor="#F5F6CE" |אנו מציעים לרופא לזמן, בעיקר, את אלו שיכולים להיות מעוניינים ביותר בשינוי המצב או לחליפין בקיבועו ואת אלו בעלי הקשר הטוב ביותר עם הרופא. בדרך זו המפגש יכול להיות יותר יעיל, תכליתי וקצר. מניסיוננו למדנו, שניתן לבצע התערבות מבנית מוצלחת גם עם חלק מהמשפחה המעוניין לבוא.
|}הרופא יעריך ביחד עם הפונה, מי חשוב שיגיע למפגש המשפחתי, ויחד גם יקבעו את העיתוי המתאים האפשרי לכולם.
במקרה של מרי מברר הרופא, אם הבעל יגיע לפגישה. כאשר התברר, שאין סיכוי שהבעל יופיע, הציע הרופא להביא את שאר חברי המשפחה, מתוך הנחה שמרי תבחר להביא את אלו שירצו לסייע לה.
במפגש המשפחתי נידונים פעמים רבות נושאים שונים מעבר לתחום המצומצם של הבעיה שהוצגה על ידי הפונה. עובדה זו והצורך להתייחסות אישית לכל אחד מהנוכחים ולדבריו מאריכים את זמן המפגש הממוצע. מניסיוננו, למפגש משפחתי כדאי להקדיש כחצי שעה ויותר בהתאם למידת המורכבות הצפויה. ניתן לרשום ברשימת המוזמנים את חברי המשפחה השונים (הצפויים גם הם להרוויח מההתערבות) ובכך ליצור מרחב זמן מתאים. בטווח הארוך, צפוי כי ייחסכו מפגשים רבים על חשבון השקעה זו.
|- | bgcolor="#F5F6CE" |המידע האבחנתי והאפשרויות הטיפוליות הגלומות במפגש המשפחתי שוות ערך לפעמים למספר מפגשים פרטניים.
|}הרופא "כפותר בעיות” שוקל את התועלת שבמפגש המשפחתי. עם זאת בימים או בתקופות שבהן מוטל על הרופא עומס רגשי ומנהלתי רב מידי, יהיה עליו לדחות מפגשים אלו, כחלק מההתאמות הנדרשות.
|- | bgcolor="#F5F6CE" |מטרת הערכת מבנה המשפחה ותפקודה היא להשיג התאמה מרבית של הטיפול להווי החיים המשפחתי שאליו משתייך הפונה, יחד עם הימנעות מגרימת נזק תוך כדי הגשת העזרה ולהשפיע על הגורמים ועל התנאים שמהם צמחה הבעיה מלכתחילה.
|}האבחנה והחוזה המאפשרים התערבות מבנית במפגש עם המשפחה
ניסוח הבעיה נבנה בשפת המשפחה. דרך הצגת הגורמים הביופסיכוסוציאליים, מותאמת לאמונות המשפחה בקשרים האפשריים בין הגוף לנפש ולמערכת המשפחתית.
"נראה שחטפת דלקת ריאות תוך כדי תחושת המתח והייאוש בעקבות סגירת המפעל שלכם. אני גם שם לב שהיחסים בינך לבין הבן שלך מתוחים מאוד. נראה לי, שהמשפחה נמצאת במצוקה קשה כרגע”.
|- | bgcolor="#F5F6CE" |האפשרות להציע התערבות מבנית משולבת עם התערבות ביורפואית יכולה במקרים לא מעטים לחולל שינוי דומה לזה המושג בטיפול משפחתי, אלא שכאן שינוי זה מוגדר כ"התארגנות” המשפחה לקידום הטיפול הביורפואי המוצע.
|}מאיר הוא תלמיד תיכון בן 16 שהובא על ידי אמו ב"דחיפות” לרופא על מנת לטפל בפצעי האקנה שעל פניו. במשך הפגישה שאל הרופא את מאיר, מדוע נראה לו שאימו דואגת כל כך לפצעים שלו. מאיר השיב בגסות, שלאימו אין, כנראה, מה לעשות בבית פרט להתערבות בלתי פוסקת בענייניו. הרופא התעניין בדעתו של אביו על הבעיה, ומאיר השיב, שהאב התנגד בכלל לביקור אצל הרופא והציע, שמאיר יקנה תכשיר מתאים בבית מרקחת. לשאלה איך בכל זאת הם הגיעו להסכמה על ביקור במרפאה, השיבה האם בכעס, שבעלה מתווכח איתה על כל דבר. התברר, שהזוג נמצא בסכסוך מעמיק שהחריף עוד יותר אחרי יציאת שתי הבנות הבוגרות מן הבית.
הרופא המליץ להשתמש בתכשיר שאותו הציע האב, ביקש ממאיר למסור את הערכתו לאב על הצעתו היעילה ושחרר את הנער מן המפגש. כאשר מאיר יצא מהחדר, התנצל הרופא בפני האם על כך שתמך דווקא בהצעת בעלה. הוא הציע שנושאים רפואיים כאלו יועברו להחלטת הבן, בעוד שנושאים אישיים הקשורים לחיי ההורים יידונו שלא בנוכחות בנם. בהמשך המפגש הקשיב הרופא דקות ספורות והגיב באופן אמפתי לסיפורה של האישה על יחסים מעורערים ועל בעיות של חוסר התאמה מינית בין בני הזוג והציע את עזרתו. על ידי ההתערבות המבנית במקרה זה, בגבולות שבין תת-מערכת בני הזוג לבנם, אפשר הרופא גם סיום הוויכוח על הטיפול הרצוי בפצעים וגם פתיחת אפיק לאפשרויות טיפול זוגי בבעיה קשה המעיבה על החיים במשפחה הנמצאת בשלבים מתקדמים של "הקן המתרוקן”.
אין הכרח לומר בפירוש, שיש צורך בשינוי במבנה המשפחה או בתפקודה. בזמן ניסוח "החוזה” הרופא משתמש בביטויים כמו: "אני אציע לכם הצעות שבאמצעותן יוכלו בני משפחה מסוימים לעזור עוד יותר בטיפול הרפואי, ואני מזמין אתכם להציע הצעות דומות”. בדרך זו נמנע הרופא מהאיום שעלול לעורר הצורך להתמודד עם שינוי במבנה המוכר להם ומזמינם לקחת חלק פעיל בפתרון.
במקרה של מרי הרופא הציע את החוזה הטיפולי במשפט "כדי להבין יותר טוב ולרפא יותר טוב, אני צריך לשמוע מכן איך אתן רואות את הבעיה ומהן ההצעות שלכן שיכולות להביא לשיפור המצב הנוכחי. כך נוכל לבנות ביחד טיפול מתאים”. משפט זה מגדיר את צרכיו של הרופא, את מטרתו, את הדרך שהוא בחר לטפל בבעיה ואת הגדרתו את הטיפול כמשימה משותפת של המשפחה ושל הרופא.
החוזה שהוסכם עליו כלל הסכמה של מרי לקבלת המלצות הרופא לטיפול בסוכרת והסכמתה לשתף את בנותיה בקביעת הטיפול העדיף. היא גם הסכימה לאפשר לבנות לסייע לה ולבעלה בשיקום מערכת היחסים ביניהם. הבת הבכורה הסכימה להיות אשת הקשר עם הרופא ולסייע לאחותה לארגן את המשפחה לדפוסי התנהגות חדשים. הבת הצעירה לקחה על עצמה לארגן סיוע הדדי במשפחה.
שילוב התערבויות מבניות במפגש הרפואי הלכה למעשה
עקרונות ההתערבות המבנית של הרופא במפגש המשפחתי דומים לעקרונות ההתערבות במפגש הפרטני, אלא שבזמן המפגש המשפחתי לפעמים קל יותר להתאים את ההתערבות לבני המשפחה הנוכחים בפגישה. הרופא למד כבר את הבסיס לשפת-המשפחה ולהתנהגותה בפוגשו את הפונה, ויכול ביתר קלות וביטחון לטוות את קורי הרקמה העדינה של ההתערבות המשפחתית. המשוב המיידי לעצותיו חוסך זמן של אי-התאמה אפשרית בין רעיונותיו לבין דעות האנשים שאינם נוכחים במפגש.
|- | bgcolor="#F5F6CE" |כאשר הרופא שואל שאלות מעגליות על אודות אנשים הנמצאים בפגישה עצמה "ומרכל עליהם בנוכחותם”, הוא מאפשר העלאת נושאים מורכבים ובעלי התייחסות רגשית רבה יותר. בדרך זו הרופא יכול לבחון השערות הקשורות למבנה המשפחה ולהחליט על הצורך בהתערבות.
|}הרופא שואל את הבעל: "אתה יכול אולי להסביר לי, מדוע אשתך מכונסת בעצמה, ואינה משתתפת איתנו בשיחה?” הבעל שהיה עסוק עד כה בהעלאת חששותיו הכבדים מלחץ דמו העולה, הביט לרגע באשתו ואחר קירב אליה את הכיסא ובמעט בושה מהולה ברוך שאל אותה: "מה את אומרת על מה שאמר הרופא?”... הרופא העביר כאן לבעל מסר של תשומת לב לאשתו וזכה במקרה זה בקלות בהתייחסות רגשית חשובה של הבעל כלפי אשתו. יחסי בני הזוג נתנו לו את הרעיון המנחה להתערבות מבנית הקשורה לטיפול בלחץ הדם כמו ביצוע הליכות משותפות.
הרופא יכול להציע החלפת תפקידים כגון: "מה היית עושה במקום אחותך במקרה זה?” או "מה היית מציעה לו לעשות אם היית הרופאה שלו?” על ידי כך ניתן להעריך את מידת האכפתיות, הפעלתנות והיצירתיות של בני המשפחה בכל האמור בחיפוש פתרון לבעיה המוצגת. Neighbour מציע[8] במאמרו לרופא המשפחה העוסק בטיפול משפחתי, לפעול בשלושה שלבים:
- לעודד את התכנסות המשפחה ואת האינטראקציה בין חבריה במפגש
- לבנות את השערת העבודה לגבי הבעייתיות/משאבים שבמשפחה בתפקוד חבריה ובמבנהָ
- להתמקד במשימת שינוי בעזרת הסבר, הצעות ומשימות כמו מתן תרופה, בדיקת ההיענות בלקיחתה ובדיקת השפעותיה
ברגעים הראשונים למפגש המשפחתי יתברר לרופא, האם הוא הצליח ליצור קשר ואמון עם חברי המשפחה. אם אין יחס כזה, הסיכויים להצליח בהתערבות מבנית קטנים, ומן ההכרח-לוותר עליה או להמשיך בהכנת הבסיס להתערבות כזו בעתיד.
בפגישה עם בנותיה של מרי, נראה היה בעליל כבר בהתחלת המפגש, שהבנות מעוניינות לשנות את המצב, על מנת שלא תצטרכנה לנסוע לבית חולים באמצע הלילה לעיתים קרובות בשל יציאה מאיזון הסוכרת של אימן וכן כדי לסייע לשלום בית על ידי הפסקת המריבות האין-סופיות בין ההורים.
התערבות בסמכות ובהיררכיה
אחת הדרכים היעילות לבחון את נושא ההיררכיה במשפחה ולחזק את כוחם של ההורים היא ההצעה להורים לשוחח עם בנם במפגש בנוכחות הרופא.
במפגש צופה הרופא באינטראקציה ויכול שלא בנוכחות הילד, לומר לאב במקרה מסוים, שבו היה מעמד האב מוטל בספק:
"עדיף שהבן שלך ישמע ממך, שבזמן מחלה עליו לשתות הרבה ולנוח כדי שיתרגל שגם אתה קובע בענייני בריאות וחינוך ומצדיק את עמדת אשתך”.
ההצעה, שמציעים הרופאים להורים להעביר אחריות על ילדם בהקשר לנטילת תרופות, מסייעת לא אחת להגביר את הסמכות שבידי ההורים.
הוצע לדן ולחנה לבדוק אחת לשבוע את הרישום שינהל בנם בן השש עשרה לגבי התרופות שהוא נוטל. פרק זמן של חודשיים להתארגנות מסוג זה החזירה את כוח ההשפעה לידי ההורים ואת האמון שהם רוכשים למתבגר ביכולתו לשמור על בריאותו.
רופא, המשאיר בסיום פגישה משפחתית, מקום לדיון בין בני הזוג ומעודד אותם להפעיל את סמכותם על ילדם הסרבן בן החמש, יגלה לא אחת, שעצם האמון, שהוא מפגין ביכולתם לבצע זאת, מגביר את סיכויי ההצלחה. לעיתים יכול הרופא להחליט, שכדאי דווקא להוריד מסמכות ההורים לשם קידום מטרה מסוימת:
במשפחתה של מרי הציע הרופא להעביר את הסמכות על ארגון החיים בבית באופן זמני לבנות הבוגרות, וזאת עד שהזוג יוכל להתארגן ולנהל אורח חיים חדש ונוח יותר. הפחתת הסמכות והאחריות באופן חלקי מן ההורים אפשרית על ידי הרופא, מבלי שהאנשים ייפגעו, היות שקיים "התירוץ” הרפואי. נכונות האנשים לשתף פעולה יוצרת חוויה חיובית ומאפשרת שינוי שעשוי להתמיד גם בהמשך.
התערבות בקואליציות
במפגש עצמו יכול הרופא לסייע בשינוי וביצירת בריתות חדשות על ידי בקשה לבצע משימה מסוימת במשותף במשך מספר דקות.
הרופא הציע לדני לסייע לאחיו בביצוע תרגילי התעמלות מסוימים כחלק מטיפול בכאבי גב תחתון שמהם הוא סובל על אף גילו הצעיר. הוא אף הדגים בפניו בזמן הבדיקה הגופנית כיצד לעזור בביצוע תרגילים אלו. בכך תרם לחיזוק הקשר בין האחים. קשר שהיה רופף בגלל טיפוח יתר של דני על ידי אימו. במקביל לחיזוק הקשר בין האחים (תת קבוצה במשפחה), הוחלש מעט הקשר החזק מדי בין האם לבין דני.
הרופא יכול לבקש מחברי משפחה מסוימים לשנות מקומות בזמן המפגש, לשוחח זה עם זה, לבנות תוכנית משותפת לפתרון בעיה וכד‘. חווית שיתוף פעולה וקרבה עם הרופא בזמן המפגש יכולה לשמש תבנית יחסים שתתאים למצבים אחרים מוכרים, ובעיקר אם שיתוף הפעולה מניב תוצאות טובות יותר מדרך ההתנהגות המקובלת במשפחה.
במקרה של מרי התברר, שקיימת קואליציה בין הנשים במשפחה, והאב נותר בודד. הרופא מסייע לחיזוק הקשר עם אחת הבנות על ידי הבקשה למסור לאב מידע על שהתרחש במפגש. התברר, שלאחות הבכורה יש תקשורת טובה עם האב, והיא יכולה להיות "אשת הקשר" אתו. הפעולות שהוצעו יוצרות אפשרות לברית מחודשת בין ההורים, בין האב לבנותיו ובין הבנות לבין עצמן.
התערבות בגבולות הפנימיים של תת-קבוצות במשפחה
בנושא זה ישים הרופא לב ליכולתם של בני הזוג להגיע להחלטה על מדיניות ולתיאום בפעולות הדורשות שיתוף פעולה, כגון התמודדות עם חוליו הקשה של הסבא.
תת-מערכת הילדים כהתנסות עם בני גיל דומה, מהווה גורם מבני נוסף שאליו יש להתייחס. משמעות הדבר היא היכולת שיש למשפחה לתת לילדים לפעול באופן עצמאי ולהתפתח בתוך מסגרת החוקים שההורים קובעים. הרופא יכול לסייע בהגברת האוטונומיה הקבוצתית באמצעות עידוד לקיום דיונים פנימיים ללא סיוע חיצוני.
לדוגמה, יכול רופא בזמן הפגישה לבקש מאבא ואימא להחליט, באיזו דרך הם יפעלו על מנת לשכנע את סבתא להשתמש במכשיר השמיעה שלה. במקביל יבקש הרופא מן הילדים לדון בדרך שבה הם יכולים לסייע להורים לקחת חופשה קצרה מדי פעם ולשחררם מהעול הכבד של הטיפול בסבתא המתגוררת בביתם. היגדים מסוימים בזמן המפגש ממחישים אף הם את גבולות תת-קבוצה מסוימת. לדוגמה, רופא יכול לומר "רק ההורים יכולים להבין, מדוע חשוב כל כך לקחת פסק זמן מדי פעם תוך כדי הטיפול בסבתא”.
החלפת מקומות בזמן המפגש ממחישה אף היא את תת-הקבוצה. הרופא יכול להציע: "אני מבקש ממך לשבת ליד בעלך ולהסביר לו ...” הרופא גם יכול בעצמו להתיישב במקום מסוים וליצור הפרדה ממשית בין תת-קבוצות במפגש. בצורה דומה יכול הרופא לבקש להזמין תת-קבוצה מסוימת למפגש נפרד.
במקרה של יסמין, הרופא פועל באמצעות תת-קבוצת הבנות שנמצאות מחוץ לבית על מנת להפעילן בסיוע לאבא, לאימא ולבת הבכורה. הוא ממחיש את חשיבותן על ידי הטלת משימות ועל ידי עצם השיחה איתן על האם, על בעלה ועל אחותן.
התערבות בגבולות החיצוניים של המשפחה
כאשר הרופא זימן את המשפחה לעזור לו לפתור את בעיותיה של מרי, וכאשר ביקש בזמן המפגש את הצעותיהן של הבנות, הוא הוריד מעצמו את הציפייה הבלתי אפשרית להיות "היודע כל” ופותר הבעיות של המשפחה והעביר משימה זו למשפחה. תקוותו הייתה שחיזוק כוחה של המשפחה יאפשר פתרון טוב יותר הן של בעיית הסוכרת והן של הבעיות המבניות. ואכן הבנות "הרימו את הכפפה” והצליחו לשפר את התפקוד במשפחתן. למהלך כזה יש משמעות רבה בעיקר במשפחות בעלות דפוס התנהגות סומטופורמי ונטייה לתלות ברופא ובמרפאה.
התערבות בתקשורת המשפחתית
הרופא צופה בדפוסי התקשורת במשפחה במטרה לברר, האם הם ברורים וגמישים, האם קיים תיאום בין המלל לביטויי הרגש וההתנהגות. המטרה אינה בהעברת ביקורת אלא בסיוע במשימות להן נדרשת המשפחה.
הרופא יכול לעודד את המשפחה לתקשורת ישירה שיש בה הקשבה הדדית, העברת מסרים אמפתיים, מתן היזון חוזר חיובי, דיונים ענייניים, מסרים ישירים ולא עקיפים וכן מסרים שאין בהם כפל משמעות. הרופא יוכל לסייע ביצירת תקשורת כזו בזמן המפגשים עם המשפחה באמצעות הבלטת דרך התקשורת שבה הוא נוהג, באמצעות חיזוקים הניתנים לאלו הנוהגים בתקשורת אפקטיבית ובאמצעות הדרכה לאלו החסרים ידע זה.
כאשר הבן חולה האסתמה מקבל התקף קשה, אין זה הזמן לאפשר לאם לדון עם האב על הפסקת העישון, או להאשימו בהחמרת מצב הילד. הרופא עוסק בהדרכת ההורים כיצד ליצור אווירה רגועה ליד הילד, מציע לאב לא לעשן בסביבת הילד כדרך להגביר את אווירת הרגיעה. בכך ירגיע את האם הנסערת ואפשר שיזמין את הזוג למפגש נפרד שבו יוכל לדון עימם בשיטות להפסקת העישון.
על מנת לסייע למשפחה בתחומים הללו, יכול הרופא בזמן המפגש המשפחתי להציע תרגול באמצעות משחק תפקידים שבו הוא מבקש מאחד המשתתפים להיות במקום זולתו ולבחון, איך מתבצעת התקשורת מזווית ראייה זו. הרופא יכול בעצמו לקחת את אחד התפקידים במשפחה ולהדגים את הפעולה הרצויה.
בפגישה עם הבנות שם לב הרופא, שכל אימת שהזכיר את האב התעוררה המולה רגשית. על ידי חלוקת תפקידים והעלאת נושא מעמדו של האב במשפחה לדיון, הוא הצליח ליצור תקשורת רגועה ויצירתית. ניתן להגדיר את הטיפול במשפחתה של מרי כטיפול שבאופן עקיף התמקד בבעיות התקשורת התוך-משפחתיות תוך כדי הניסיונות להגיע לאיזון הסוכרת.
התערבות באווירה המשפחתית
התערבות באווירה המשפחתית תתרום להגברת כוחות ההתמודדות. במפגש המשפחתי ישלב הרופא בדבריו מרגע "ההצטרפות” ולאורך המפגש נושאים הקשורים לחיי היום-יום הכוללים עיסוקים מעניינים, תחביבים, אנשים מעניינים ואהובים שהמשפחה קשורה איתם ועוד. להומור, אפילו ברגעים קשים, יש כוח משחרר. מילים שיש בהן תקווה, הצלחה, אפשרות, תמיכה וניחומים תורמות לאווירה המתאימה להתמודדות.
משפטים כגון:
"אחרי שתרגיש יותר טוב, אני מציע לכם לצאת לשבוע חופש”. מעבירים לפונים את הרעיון שהרופא מאמין שיהיה סוף טוב לטיפול.
"רצוי לעסוק גם בתוכניות לטווח ארוך”. מעביר רעיון דומה.
"אני רואה במחלה הזאת הזדמנות להשיג גיבוש מסוים במשפחה וריכוז מאמץ עם תקופות של מנוחה”.
כאן הרופא מעביר רעיון שגם במחלה קשה ישנם נושאים משפחתיים ואישיים שניתן לקדם מעצם עניין המחלה. לא מעט חולי סרטן ביצעו שינויים מרחיקי לכת בסגנון חיים, משום שהרגישו שזו ההזדמנות שלהם[9]. התברר במבט לאחור אצל חלק מן החולים, שעצם השינוי נטע בהם כוחות חדשים להתמודד ולהצליח נפשית לעבור סדרות טיפולים קשים בהצלחה. בצורה דומה ניתן להעביר רעיונות שיש בהם חיזוק להרגשת השותפות והגיבוש המשפחתי.
הרופא מציע במקביל לתקווה ולאופטימיות אפשרות לבטא פחד וייאוש באמצעות התייחסות רגשית למצב הקשה, תוך תמיכה, אמפתיה והכלה. על פי שלבי האבל של Kubler - Ross[10][11], אדם עובר מהכחשה וחוסר אמון דרך כעס, דיכאון עד להשלמה. עם ההשלמה באה התקווה וראיית האפשרות. בכל מחלה יש אובדן של חופש, של פעילות שאינה מתרחשת, של חוויות שאדם מפסיד ועוד. האפשרות לתת לאדם לעכל בקצב שלו את רעיון האובדן חשובה, על מנת שיוכל להמשיך את חייו ללא סימני השאלה המנקרים והספקות שלפעמים הם קשים מאוד: למה דווקא לי? איך זה קרה לי? וכד‘. כך בונה הרופא במפגש שלב אחר שלב תהליך של התמודדות עם רגשות קשים, גיוס כוחות נפש ויציאה למצב של תקווה והתמודדות.
לעיתים חשוב לגרום לאווירה במשפחה להרצין. כאשר, למשל, נוכח הרופא במפגש המשפחתי, שישנה אווירה של קלות ראש וחוסר אכפתיות של חלק מחברי המשפחה לבעיה רצינית, כמו איום מוסווה של מתבגר בהתאבדות, נוטל הרופא על עצמו את המשימה להתייחס ברצינות לבעיה - מה שבטיפול משפחתי מכונה "אינטנסיפיקציה”.
"ייתכן, שחלק מבני המשפחה אינו מבין בדיוק למה רומז אלי במילה "להסתלק”. אני מתייחס ברצינות רבה לכל רמיזה של רצון למות”.
השינוי המבני המוצע על ידי הרופא יכול לשנות אווירה של ייאוש, הנובע מחוסר פתרון של בעיה רפואית כאובה לאווירת תקווה שהמצב החדש יקל על כולם את ההתמודדות.
בפגישה עם מרי ובנותיה היה ברור, שקיימת אווירת ייאוש אצל הבנות בתחילת הפגישה: "כל שני וחמישי, זה בית חולים... באחת בלילה... לילה שלם בלי סוף”. הרופא מתייחס בהבנה לביטויי הייאוש שלהן ונותן להם אפשרות להתבטא. אווירה זו משתנה בסיום הפגישה לאווירת תקווה ושיתוף פעולה: "מחר אנחנו ביחד כל המשפחה. אני אדבר עם האחות הבכורה...”
התערבות בלכידות ובהרמוניה המשפחתית
במפגש יימנע הרופא מלהצטרף למאבקים פנימיים, שאליהם חלק מחברי המשפחה ינסו לגרור אותו. למשל: "תגיד לבני שהוא צריך לצאת עם מעיל בערב”, "תגיד לאשתי שהיא צריכה לנוח יותר” וכדומה. לגבי נושאים שונים, השנויים במחלוקת במשפחה, יכול הרופא להציע מידע, או תהליך קבלת החלטות ולאפשר למשפחה להגיע לידי הסכמה.
במפגש המשפחתי עם מרי והבנות, הרופא משאיר כל הזמן את האב בתמונת המשפחה ומציע הצעות לתהליכים הכוללים גם אותו. "... כי כשבן אדם שותף, הוא עוזר, וכשהוא אינו שותף הוא עלול להפריע...”. במקרה הנידון משתמש הרופא לחלופין במושגים של איזון הסוכרת והאיזון המשפחתי וקושר בכך את שני הנושאים והמשימות, כך שכל משימה תתרום לרעותה.
הלכידות המשפחתית בנויה בין היתר על האפשרות הניתנת לחברי המשפחה לאוטונומיה בתוך התא המשפחתי. הרופא מעודד את הפונים לפתח חיים עצמאיים ומכוון את המשפחה ליצור אווירה שיש בה הרמוניה הבנויה על פרטים המתפקדים בדרך עצמאית תוך כדי התחשבות בשאר חברי המשפחה.
התערבות במשימה המיוחדת לשלב התפתחות המשפחה
במקרה של מרי ”הקן התרוקן”, ההורים נשארים לבד זה מול זה, ולא פעם הם מגלים שיש ביניהם איבה ודחייה. הבת הגדולה אינה מרגישה זאת. הרופא מציע לה: "אם את היית אימא שלה, איזו עצה טובה היית נותנת לה?” בדרך זו קלטה הבת את מצבה של האם והציעה לאמה: "עכשיו את יכולה להיות פנויה לעצמך”.
משחק תפקידים, שבו חברים במשפחה מתרגלים את שלב ההתפתחות הבא, או את תפקידו של אחד החברים האחרים בשלב ההתפתחות הנוכחי, תסייע לגלות יותר אמפתיה והבנה לקשיי הסתגלות הפרט ותתרום למציאת פתרונות לקשיים הללו. אם אינם מגלים אמפתיה, ניתנת הבמה לפרט לבטא בצורה ברורה יותר את מצוקתו וצרכיו. לעיתים הבעיות הגופניות מחמירות בתקופה מסוימת במעגל חיי המשפחה, עקב המתח והלחצים או כתוצאה מדיכאון, חרדה וחוסר רצון לפעול למען הבריאות. ניסיונם של בני המשפחה לחוות תפקידם של אחרים מוסיף ממד חשוב להסברי הרופא לגבי בעיות רפואיות נדונות.
שילוב מספר מרכיבי התערבות מבנית בטיפול
הרופא משלב מספר התערבויות זו בזו ופועל בכמה מישורים של מבנה המשפחה. היכרותו של הרופא את המשפחה לפני המפגש ובמהלכו וניסיונו הקודם בטיפול באמצעות התערבות משפחתית, יסייעו בידו "לתפור” את ההתערבויות המתאימות זו לזו ולמשפחה המטופלת.
אביב בן 22, גר עם הוריו וסובל מכאבי בטן ומהקאות במשך כשבוע. כשישב מול הרופא שהגיע לביקור בית, היה חיוור וחלש, דיבר בקול לא ברור. לדברי אחותו, הירבה לעשן בימים האחרונים. הרופא החדש הציץ בתיק הרפואי תוך כדי תגובה אמפתית לתלונות ונבהל לרגע, מדובר בשימוש בסמים! הבחור עורר בו רגשי חמלה מהולים בכעס ודחייה. משפחתו הסתובבה סביבו בהתעלמות ובשאננות. הרופא בדק אותו וכינס את קרוביו על מנת להודיע על מצבו הקשה מאוד ועל הצורך בהתגייסות מהירה של כולם לעזרתו. הוא אף דיבר על התדרדרות עד לאפשרות של מוות. לשאלתו, מי במשפחה מוכן לקחת אחריות על הצלתו הדחופה של אביב, להפתעתו, התארגנה המשפחה בניהולו של האב, בשיתוף הפעולה של אשתו ושל הבן הבכור ובגיוס שני אחיינים. הם החליטו לבודד את אביב מחבריו בעלי ההשפעה השלילית, להיות צמודים אליו בתורנות יומם ולילה, להעסיקו, לתמוך בו ולדאוג לכך שייקח בזמן את התרופות שנרשמו לו. הרופא הגיע לביקורת אחת ליומיים ושמר על קשר טלפוני קבוע עם המשפחה ועם עובדת סוציאלית שנרתמה אף היא למשימה. בשבועות הראשונים היו קשיים רבים, בעיקר בדרגת המחויבות שגילו בני המשפחה. בהדרגה, בתמיכת הרופא ובעידודו, ובסיוע טיפול תרופתי, הצליחו בני המשפחה לשתף פעולה ביניהם. אביב הופנה לטיפול פסיכולוגי. העו"סית סייעה בשיקום בעבודה, הקשרים המשפחתיים התהדקו, והרופא נסוג להישאר ברקע. המשפחה חזרה לאיזון ולהמשך טיפול אצל גורמי בריאות הנפש, תוך שמירת קשר גם עם רופא המשפחה.
קו-תרפיה עם אנשי צוות המרפאה
המפגש עם המשפחה עלול להיות מורכב ומסובך מבחינת המשימות העומדות בפני הרופא וכן מבחינת השליטה בתהליך המפגש. בעיקר כשמדובר במשפחה עם בעיות מורכבות, שיתוף של איש צוות נוסף וחלוקה נכונה של תפקידים בין השניים עשויים לסייע במקרים, שבהם נתקל הרופא בקושי להנחות את המפגש בעצמו. חלוקת התפקידים בין שני המטפלים יכולה להפחית את המתח ואת הלחץ הנפשי שבו מצוי לעיתים הרופא עקב הצורך לשלוט במהלך העניינים, להיות קשוב, אמפתי, בלתי שיפוטי ומרוכז. כאשר הרופא משוחח עם המשפחה, יכול שותפו להתרפות ולתת לרצף אסוציאטיבי להנחותו לקראת המשך התערבות. קו תרפיה מגבירה את היכולת היצירתית של המטפלים ומאפשרת להם לתת משוב מידי זה לזה לאחר כל מפגש[12].
איש צוות מרפאה יכול להיות: רופא אחר, אחות, עו"ס, רוקח, מזכירה רפואית ועוד. חשוב, שהרופא ירגיש נוח עם המטפל הנוסף ויוכל להגיע אתו להבנה על חלוקה ברורה של תפקידים ולתיאום בזמן המפגש.
עם תחילת המפגש מציג הרופא את שותפו לטיפול, כמי שהוזמן לסייע עקב חשיבות המשימה וכדי להגדיל את סיכויי ההצלחה.
"הזמנתי את לאה האחות למפגש, על מנת שנוכל לקבוע יחד את התוכנית לטיפול ביתר לחץ הדם שלך. לאה תשמש בהמשך כאשת קשר. תפגוש אתכם, למדידת לחץ דם, חידוש התרופות וכד‘. אנחנו נמשיך להיפגש יחד לסייע לכם בשינוי אורח החיים.”
בטיפול המבני יש לקו-תרפיה משמעות נוספת. המטפלים מציגים מודל אפשרי של עבודה משותפת בין שניים בדרך אנלוגית מסוימת לתפקיד הורים במשפחה. המסר המועבר מעבודת צוות למשפחה הוא ישיר ומשמש מודל לחיקוי.
המטפל השני ממחיש במקרים רבים למשפחה את מורכבות הבעיה ואת רצינות הצוות הרפואי בניסיונם להתמודד עם המצב. המחשה זו מגבירה את שיתוף הפעולה ואת האחריות שהמשפחה תיטול בטיפול בעניינם.
קו-תרפיה עם מטפל משפחתי יכולה להיות דרך להפניה לטיפול משפחתי. במהלך המפגש/ים מכירים בני המשפחה את המטפל, יוצרים קשר טיפולי משמעותי ובשלב הבא ממשיכים להיפגש עימו גם ללא הרופא. שיטה זו יעילה, בעיקר כאשר מדובר בבעיות משפחתיות קשות ובהתנגדות ראשונית של המשפחה להפניה לפסיכותרפיה.
לא אחת מצאנו, שתיתכן התערבות יעילה למדי, כאשר נעזרים באחד מבני המשפחה "כקו-תרפיסט”: דנים עימו על דרכים שונות להשפיע על המשפחה לשנות את עמדותיה ותגובותיה, ולעיתים אפשר לסכם מראש על תפקידו של קו-תרפיסט זה במפגש המשפחתי.
במפגש עם מרי נטלה הבת הצעירה על עצמה את תפקיד "סוכנת השינוי” במשפחה, וסייעה לדיון עם הרופא שנסב על הדרכים להשפיע על האב ועל האחים כיצד לעזור לבני הזוג לשפר את איכות חייהם.
חלוקת זמן המפגש המשפחתי:
- דקה הכנה והתאמה
- 5-10 דקות "הצטרפות” וחקירת הסיפור
- 2 דקות בדיקה גופנית
- 4 דקות הסכמה על האבחנה ועל החוזה
- 5 דקות התערבות מבנית
- 1 דקה מעקב ובדיקת היענות
- סה"כ כ־20-25 דקות בממוצע
ביבליוגרפיה
- ↑ Minuchin S.: "Families & Family Therapy”. Harvard Univ. Press MA, 1974.
- ↑ Friedman E.H.: ”Genaration to Generation”. Guilford NY, 1985.
- ↑ Erikson E.H.: ”Childhood and Society”. W.W. Norton & Company, Inc. NY, 1950.
- ↑ Komori Y., Miyazato M., Orii T.: "The Family Journal Technique: A Simple, Positive-Reframing Technique in Japanese Pediatrics”. Family Sys. Med; 9: 19-24, 1991.
- ↑ Roland M. et al: "Social Prescribing – Transforming the Relationship between Physicians and their Patients" NEJM 383;2 2020.
- ↑ 6.0 6.1 Napier A.Y., Whitaker C.A.: "The Family Crucible”. Harper & Row NY, 1978.
- ↑ Fishman H. C.: "Intensive Structural Therapy” BasicBooks NY, 1993.
- ↑ Neighbour R.: "Family Therapy by Family Doctors”. J. of the Royal College of General Practitioners; 32: 737-742, 1982.
- ↑ Siegel S.B.: "Love, Medicine & Miracles”. Harper & Row NY, 1986.
- ↑ Kubler-Ross E.: "On Death and Dying”. Macmillan NY, 1969.
- ↑ Kubler-Ross E.: "Death: The Final Stage of Growth”. Englewood cliffs NJ, 1975.
- ↑ Hoffman S., Gafni S., Brurit L.: "Cotherapy with Individuals, Families & Groups”. Jason Aronson Inc. London, 1994.