לימפומה פוליקולארית - Follicular lymphoma

הדפס

לימפומה פוליקולרית
Follicular lymphoma
הגדלה מיקרוסקופית של לימפומה פוליקולרית, המראה את הזקיקים הלימפואידים החריגים האופייניים שהעניקו למחלה את שמה.
יוצר הערך	ד"ר אראל יפה, עודכן ב-2023 על ידי ד"ר רונית גוריון וב-2024 על ידי ד"ר אורי גרינבוים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לימפומה

הקדמה

לימפומה פוליקולרית (Follicular lymphoma) היא הלימפומה האינדולנטית (זוחלנית, Indolent) השכיחה ביותר, עם גיל חציוני של 60, ומהווה כ-20 עד 25 אחוזים מכלל הלימפומות (איור 1). לימפומות אינדולנטיות הן לימפומות שבדרך כלל מתפתחות באיטיות לאורך שנים ומאובחנות לרוב בשלב מתקדם (שלב 3–4). הן מתנהגות קלינית כמחלה כרונית, ואינן ניתנות לריפוי עם טיפול כימותרפי רגיל, אך לרוב גם מאופיינות בהישרדות ארוכה של מרבית החולים. לכן, לעיתים רבות אין צורך בטיפול מוקדם עם האבחנה, ורק עם הופעת התוויה ברורה לטיפול, כגון פגיעה באיברים סמוכים, פגיעה במח העצם, או סימני B (חום, ירידה במשקל או הזעות לילה), יש להתחיל טיפול.

מקרה חריג הוא לימפומה פוליקולרית ממוקמת (שלב 1) אשר ניתן לרפאה לחלוטין עם קרינה, ובמקרה זה בדרך כלל נותנים קרינה למטרת ריפוי.

יש שונות רבה במהלך הקליני של החולים: ישנם חולים עם לימפומה פוליקולרית עם מהלך התקדמות מהיר יחסית של שבועות עד חודשים אשר מצריך טיפול עם האבחנה או זמן קצר אחריה, ולעומתם ישנם מטופלים עם מהלך התקדמות איטי אשר אינו מצריך טיפול במשך שנים, אלא מעקב בלבד אחר הופעת סימנים של התקדמות.

אצל 3 אחוזים בשנה מהחולים עם לימפומה פוליקולרית תיתכן התמרה ללימפומה אגרסיבית מסוג Diffuse large B cell lymphoma, אשר מצריך טיפול מיידי.

איור 1: סיווג הלימפומות- לימפומה פוליקולרית.

אבחנה

כבמרבית הלימפומות, האבחנה מתבצעת על ידי ביופסיה של קשר לימפה מוגדל, עדיף ביופסיה excisional (כלומר בניתוח שבו מוציאים קשר לימפה שלם) או ביופסיה תחת הדמיה עם מחט חותכת (Tru-cut biopsy). לפי הביופסיה מחולקים החולים לדרגה (grade) מוקדמת (המכונה גם שלב 1–2) ולדרגה מתקדמת, שדומה יותר ל-Diffuse large B cell lymphoma. להערכת שלב (stage) המחלה, מבצעים PET-CT ‏(Positron Emission Tomography–Computed Tomography) ולעיתים גם ביופסיית מח עצם. על מנת להחליט האם יש התוויה לטיפול, מבצעים בדיקות דם שכוללות ספירת דם, כימיה כולל תפקודי כליות, תפקודי כבד, רמות סידן ו-LDH‏ (Lactate Dehydrogenase).

התוויות לטיפול

בדרך כלל טיפול ניתן כשיש תסמינים של לחץ או כאב, תסמיני B (חום, ירידה במשקל או הזעות), פגיעה באיכות חיים, פגיעה באיברים שונים, ירידה משמעותית בשורות הדם, או עומס מחלה גבוה.

לרוב משתמשים בקריטריונים קליניים של GELF ‏(The Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires) או BNLI ‏(British National Lymphoma Investigation) אשר מבוססים על מחקרים בנושא.

הקריטריונים כוללים בין השאר:

1. תסמיני B הכוללים לפחות אחד מהנזכרים לעיל: חום מעל 38 מעלות צלזיוס לפחות במשך חודש, הזעות לילה משמעותיות או ירידה במשקל לא מכוונת של 10 אחוזים במשך 6 חודשים הסמוכים למועד הבדיקה
2. לחץ על איברים חיוניים או כלי דם. דוגמאות הן קשרי לימפה מוגדלים שגורמים ללחץ על השופכן והגדלת אגן הכליה או קשרי לימפה מוגדלים במפשעה שגורמים לפגיעה בזרימת הדם ונפיחות של הרגל
3. ירידה משמעותית במרכיבי ספירת דם - בעיקר ירידת בהמוגלובין ו/או בטסיות ו/או בנויטרופילים. לחלופין, התוויה אחרת לטיפול היא מעורבות של הלימפומה בדם פריפרי מה שגורם לעליה בספירה הלבנה (לימפוציטים)
4. עומס מחלה גבוה אשר בא לידי ביטוי עם גוש מחלה אחד של לפחות 7 סנטימטרים ומעלה או 3 גושים של לפחות 3 סנטימטרים כל אחד או טחול שגדל בצורה משמעותית וגורם לתסמינים של ירידה בתיאבון

לחלק ניכר מהחולים אין התוויות לטיפול באבחנה ולכן הם זקוקים למעקב בלבד. לרוב המטופלים מגיעים לביקורים שגרתיים אחת למספר חודשים לצורך אנמנזה (תסמינים חדשים), בדיקה גופנית ובדיקות דם הכוללות ספירת דם וכימיה מלאה כולל LDH. בדיקות הדמיה מתבצעות רק כאשר יש חשד קליני להתקדמות הדורשת טיפול, שכן לעיתים קרובות, בהיעדר תסמינים, הדמיה לא תתרום להחלטה על טיפול.

סוגי הטיפול במחלה

כמו בלימפומות רבות של תאי B, ישנם טיפולים הפועלים במנגנונים שונים, ולעיתים נותנים שילוב של טיפולים אלו. קטגוריות אלו כוללות קרינה מקומית (תינתן במחלה ממוקמת או עם לחץ על אברי מטרה), כימותרפיה, טיפולים אימונותרפיים, וטיפולים ממוקדי מטרה (targeted therapy).

טיפול בקו ראשון

הטיפול המקובל הקו ראשון הוא שילוב של נוגדנים וטיפול כימי.

1. נוגדנים – מדובר בנוגדנים כנגד סמן שנמצא על תאי הלימפומה ונקרא CD20. יש 2 סוגי נוגדנים של ANTICD20:‏ Rituximab או Obinutuzumab. טיפול עם Obinutuzumab הוא יעיל יותר מבחינת הישרדות ללא מחלה אך גורם ליותר תופעות לוואי, ובעיקר זיהומים.
2. טיפול כימי – יש שלוש אפשרויות מקובלות של טיפול כימי: Bendamustine, משלב של CHOP או CVP.
   משלב של CHOP כולל 4 תרופות: Cyclophosphamide, Doxorubicin Hydrochloride, Vincristine ו-Prednisone.
   משלב CVP כולל 3 תרופות: Cyclophosphamide, Vincristine ו-Prednisone.
   היעילות של הטיפול דומה בין סוגי הטיפולים הכימיים השונים, אך פרופיל תופעות לוואי שונה. CHOP גורם לנשירת שיער, חום נויטרופני (Neutropenic fever). במרבית החולים מקובל לתת Bendamustine. בחולים עם מחלה אגרסיבית יותר או חשד להתמרה, מעדיפים לתת משלב של CHOP. בחולים קשישים, עם חשש לזיהומים או תופעות לוואי אחרות, ניתן לתת משלב של CVP. בהנחיות לטיפול בקו ראשון נכללים גם משלבים שאינם מכילים כימותרפיה, כגון Lenalidomide עם נוגדן (Rituximab), או אף נוגדן בלבד לחולים עם מסת מחלה נמוכה.

בדרך כלל הטיפול ניתן כל 3 עד 4 שבועות, ל־6 מחזורי טיפול. לאחר סיום הטיפול מקובל לבצע PET/CT להערכת תגובה לטיפול. כ-90 אחוזים מהחולים מגיבים לטיפול, אך אצל רובם המחלה נשנית, אצל חלקם תוך מספר חודשים ואצל חלקם לאחר שנים רבות.

בחולים עם תגובה טובה לטיפול, מקובל לתת טיפול אחזקה עם נוגדן (Rituximab או Obinutuzumab) כל חודשיים למשך שנתיים. הטיפול הזה מאריך הישרדות ללא מחלה.

טיפול בקווים מתקדמים

לרוב מדובר בטיפול ללא כימותרפיה והוא כולל :

• שילוב של Lenalidomide עם Rituximab ‏– Lenalidomide הוא טיפול שניתן בכדורים ויחד עם Rituximab פועל כנגד לימפומה. הטיפול מאושר בסל הבריאות מקו שני לאחר טיפול אימונוכימותרפי אחד לפחות, עם קרוב ל-80 אחוזים תגובה כוללת, וכאמור לעיל, מאושר לפי חלק מהקווים המנחים גם בקו ראשון, אך אינו בסל הבריאות לקו זה
• Mosunetuzumab הוא נוגדן ביספציפי (Bispecific antibodies ,BsAbs), כלומר נוגדן שנקשר לתאי לימפומה דרך סמן CD20 מצד אחד, ולתאי מערכת החיסון דרך סמן CD3 מצד שני וגורם לתאי מערכת החיסון (תאי T) לפעול כנגד תאי הלימפומה ולגרום להרס שלהם. הטיפול ניתן לאחר 2 קווי טיפול, במשך 8 עד 17 מחזורים כל 3 שבועות עם 80 אחוזים תגובה כוללת. הטיפול מאושר באינדיקציה זו בסל הבריאות הישראלי
• CART‏ (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) מסוג Axicabtagene ciloleucel או Tisagenlecleucel – טיפול שמבוסס על שימוש בתאי מערכת חיסון (תאי T) של המטופל שפועלים כנגד תאי המחלה. בתהליך זה אוספים את תאי T מהמטופל ושולחים למעבדות מחוץ לישראל לצורך הנדסה גנטית. בתהליך זה מוחדר לתאים מקטע גנטי המזהה את הקולטן CD19 על תאי המחלה. התאים מוחזרים למטופל בעירוי ופועלים בגוף כנגד תאי הלימפומה. זהו טיפול חד פעמי, אשר נעשה באשפוז למשך 2 עד 3 שבועות. אחוזי התגובה הכוללת גבוהים ומגיעים עד מעל 85 אחוז, ובשני התכשירים מעקב לאורך זמן מראה שהמחלה אינה חוזרת במשך שנים רבות אצל רוב החולים. הטיפול מאושר ב-FDA מקו שלישי ובסל הבריאות הישראלי מקו רביעי.

פרוגנוזה

למרבית המטופלים עם לימפומה פוליקולרית תוחלת חיים קרובה לנורמה, אך כ-20 אחוזים מהמטופלים יהיו עמידים לטיפול או יחוו התקדמות מחלה במהלך 12–24 חודשים הראשונים לאחר טיפול בקו הראשון. אצל חלקם תהיה התמרה ללימפומה אגרסיבית והם יצטרכו טיפול בהתאם. נראה כי גם אצל החולים הללו, הטיפולים האימונותרפיים המתקדמים, ובפרט CART ונוגדנים ביספציפיים, נותנים מענה טיפולי הולם אצל חלק ניכר מהחולים.

קישורים חיצוניים

• עמותת חליל האור - עמותת חולי סרטן הדם בישראל
• מאמר סקירה באנגלית עם מקורות מידע התומכים בערך זה
• קבוצת פייסבוק בנושא לימפומה (באנגלית)

ביבליוגרפיה

• Gordon MJ, Smith MR, Nastoupil LJ. Follicular lymphoma: The long and winding road leading to your cure? Blood Rev. 2023 Jan;57:100992. doi: 10.1016/j.blre.2022.100992. Epub 2022 Jul 23. PMID: 35908982.
• NCCN Guidelines- Follicular Lymphoma- updated March 2024. Available online.
• Lihua E Budde, Laurie H Sehn, Matthew Matasar, et al. Safety and efficacy of mosunetuzumab, a bispecific antibody, in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma: a single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2022; 23: 1055–65.
• Caron A Jacobson, Julio C Chavez, Alison R Sehgal, et al. Axicabtagene ciloleucel in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin lymphoma (ZUMA-5): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol 2022; 23: 91–103.
• Fowler NH, Dickinson M, Dreyling M, et al. Tisagenlecleucel in adult relapsed or refractory follicular lymphoma: the phase 2 ELARA trial. Nat Med. 2022 Feb;28(2):325-332. doi: 10.1038/s41591-021-01622-0. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34921238.
• Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, Attygalle AD, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022 Jul;36(7):1720-1748.
• Marcus R, Davies A, Ando K, et al. Obinutuzumab for the First-Line Treatment of Follicular Lymphoma. N Engl J Med. 2017;377(14):1331-1344.
• M. Dreyling1, M. Ghielmini2, S. Rule3, G. Salles4,5, M. Ladetto6, S. H. Tonino7, K. Herfarth8, J. F. Seymour9 & M. Jerkeman10, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2021; 32(3):298-308.
• John P. Leonard, Marek Trneny, Koji Izutsu, Nathan H. Fowler, Xiaonan Hong, Jun Zhu, Huilai Zhang, Fritz Offner, Adriana Scheliga, Grzegorz S. Nowakowski, Antonio Pinto, Francesca Re, Laura Maria Fogliatto, Phillip Scheinberg, Ian W. Flinn, Claudia Moreira, José Cabeçadas, David Liu, Stacey Kalambakas, Pierre Fustier, Chengqing Wu, John G. Gribben, for the AUGMENT Trial Investigators. AUGMENT: A Phase III Study of Lenalidomide Plus Rituximab Versus Placebo Plus Rituximab in Relapsed or Refractory Indolent Lymphoma. J Clin Oncol. 2019 May 10; 37(14): 1188–1199.
• Lihua E Budde, Laurie H Sehn, Matthew Matasar, Stephen J Schuster, Sarit Assouline, Pratyush Giri, John Kuruvilla, Miguel Canales, Sascha Dietrich, Keith Fay, Matthew Ku, Loretta Nastoupil, Chan Yoon Cheah, Michael C Wei, Shen Yin, Chi-Chung Li, Huang Huang, Antonia Kwan, Elicia Penuel, Nancy L Bartlett. Safety and efficacy of mosunetuzumab, a bispecific antibody, in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma: a single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2022; 23: 1055–65.

ערכים נוספים בנושא

• לימפומה עורית - חידושים בטיפול - CTCL treatment updates - 2017
• טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse Large B cell lymphoma
• לימפומה שאינה הודג'קין - Non-hodgkin lymphoma
• לימפומה ראשונית של האשך - Primary testicular lymphoma

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אראל יפה, עודכן ב-2023 על ידי ד"ר רונית גוריון וב-2024 על ידי ד"ר אורי גרינבוים, רופא מומחה בהמטולוגיה, מנהל השירות לטיפולים תאיים בסרטן, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה

מוגש כשירות לציבור בחסות חברת גיליאד, ללא מעורבות בתכנים. המידע אינו מהווה המלצה לטיפול רפואי או תחליף להתייעצות עם רופא.