צנתור לב - Heart catheterization

הדפס

צנתור לב
coronary catheterization
יוצר הערך	פרופ' אורי רוזנשיין

עד לפני שנים לא רבות טופלו חסימות והצרויות של עורקי הלב בעיקר באמצעות ניתוח מעקפים. כיום הפך הצנתור לטיפול המוביל והמועדף בבעיות אלו. בישראל הנחשבת לאחת המדינות המתקדמות ביותר בעולם המערבי בתחום הרפואה בכלל והקרדיולוגיה בפרט, תפס הצנתור מקום מרכזי בטיפול בחולי לב וכתוצאה חלה בשנים האחרונות ירידה משמעותית בתמותה בישראל כתוצאה מאוטמים בשריר הלב (התקפי לב).

• Hk coronary big bionerd.gif

  Coronary catheterization - Visualization of the coronary arteries (in this case, the left coronary artery which gives the circumflex branch of left coronary artery).

• Hk lv big bionerd.gif

  Catheterization of a cardiac chamber, in this case the left ventricle (a ventriculogram).

בחירת מטופלים

צנתור לעומת ניתוח מעקפים

באופן טבעי בוחרים מרבית החולים בצנתור על פני ניתוח כירורגי. עם זאת, ישנם מקרים בהם אין די בצנתור על מנת לפתור את הבעיה באופן בטוח ויעיל ביותר. ההחלטה להפנות חולה לניתוח תלויה במשתנים רבים אותם משקלל הקרדיולוג המצנתר. על הרופא להחליט באיזה נתיב טיפולי היחס של הסכנה לעומת תועלת נמוך ביותר. באופן פשטני בחולים המופנים אל ניתוח מעקפים המחלה הטרשתית מערבת מספר עורקים, ההיצרויות רבות ומורכבות או קיימת מעורבות העורק השמאלי הראשי של הלב. במצבים אלו התערבות בצנתור הינה בלתי אפשרית או בדרגת סיכון גבוהה יותר לעומת ניתוח מעקפים. עקב מורכבות ההחלטה על הנתיב הטיפולי העדיף ועל מנת להתמודד עם דילמה מורכבת זו בצורה הטובה ביותר קיים שיתוף פעולה הדוק בין הקרדיולוגים לבין מנתחי הלב. מדובר בהחלטה לא פשוטה המכילה משתנים רבים. כך לדוגמא, במהלך ניתוח המעקפים ניתן לעשות שימוש בוורידי רגליים או בעורקים לביצוע המעקף. השימוש בוורידי רגליים מבוצע בלמעלה מ-50% מהניתוחים אך טווח היעילות של הליך זה קצר ויש לקחת בחשבון כי תוך 10 שנים מן הניתוח המעקפים הנעשים בשימוש ורידי הרגליים יחסמו. לכן במקרים בהם מדובר בחולים צעירים יחסית (עד גיל 60) הנטייה היא למצות את כל האופציות הטיפוליות בחדר הצנתור לפני ניתוח מעקפים, על מנת להותיר אפשרויות טיפול עתידיות רבות יותר.

סוגי ההליכים ותיאורם

צנתור אבחנתי

צנתור אבחנתי של עורקי הלב הנה בדיקה המספקת לרופא מידע חיוני לגבי מצבו של לב הנבדק, מידע שלא ניתן להשיגו באמצעים אחרים. במהלך צנתור אבחנתי מוחדרים צנתרים אל גוף המטופל דרך המפשעה או היד תחת הרדמה מקומית. צנתרים (קטטרים), הנם למעשה צינורות פלסטיק דקיקים (כ-2 מ"מ קוטר) המועברים על פני תיל קפיצי רך עד לעורקי הלב. דרך הצנתר מוזרק נוזל צבע מיוחד (חומר ניגוד) אל שלושה מעורקי הלב של המטופל (העורקים הכליליים). באמצעות שיטה זו מתבצעת האנגיוגרפיה (צילום סרט הרנטגן) הכלילית המאפשרת בדיקה מדויקת המספקת מידע רב לרופא המצנתר. בין השאר, האם ישנן היצרויות או חסימות בעורקים הכליליים של הלב, דרגת חומרתן ואופיין.

בעקבות ממצאי הבדיקה ניתן לבחור את הטיפול המתאים ביותר לחולה - טיפול באורח החיים (דיאטה, הפסקת עישון, פעילות גופנית וכו'), טיפול תרופתי בגורמי סיכון (יתר לחץ דם, סוכרת וכו'), טיפול "מכני" על ידי צנתור או טיפול ניתוחי על ידי מעקפים.

בנוסף, מאפשר הצנתור האבחנתי בירור קיומן ו/או שלילתן של בעיות לבביות אחרות, כגון הפרעות במסתמי הלב, קרומי הלב, שריר הלב וליקויים מולדים בלב. ניתן לבצע צנתור אבחנתי גם בחולה אמבולטורי וגם בחולים דחופים (לדוגמא בזמן אוטם בשריר לב).

צנתור הנה רק חוליה אחת בשרשרת בדיקות שנועדו לאבחן הפרעה בזרימת הדם בעורקי הלב. במרבית המקרים ובמידה וקיים חשד לקיום מחלת לב כלילית נדרשים כמה מבחנים נוספים שמטרתם לאשש ו/או לשלול בצורה אובייקטיבית את קיומה של הפרעה בזרימת דם בעורקי הלב. קיימות מספר בדיקות מסוג זה כגון: מבחן מאמץ, מיפוי לב במאמץ, אקו לב במאמץ ועוד. סוג המבחן והצורך בו נקבע על ידי הקרדיולוג המטפל. חשיבותם של מבדקים אלו גבוהה במיוחד בעיקר במקרים בהם קשה להסתמך על העדויות הסוביקטיביות של המטופל בלבד ולשם הערכת ההסתברות לקיום מחלת לב כלילית וביצוע צנתור לב.

בנוסף לחולי לב ישנה קבוצה נוספת באוכלוסיה שגם להם מומלץ לבצע צינתור אבחנתי. מדובר באנשים בריאים לכאורה, אשר להערכת הקרדיולוג המטפל הנם מצויים ברמת סיכון של כ-50% ומעלה לקיום מחלת לב כלילית (היצרויות או חסימות בעורקי הלב). הערכת רמת הסיכון של החולה לקיומה של טרשת כלילית מתבצעת בראש ובראשונה על סמך תסמינים שבגינם פנה הנבדק אל הרופא. ככלל, אנשים המצויים בסיכון גבוהה לחלות בטרשת כלילית הם אנשים הסובלים אחד ויותר מהגורמים הבאים: היסטוריה משפחתית של מחלות לב וכלי דם בגיל צעיר, מעשנים, בעלי ערכי כולסטרול מוגברים, חולי סוכרת, מטופלים עם יתר לחץ דם, אנשים שאינם מקיימים פעילות גופנית סדירה ובמצבי השמנת יתר. בנבדקים שלאחר בירור הסתברות לקיום מחלת לב כלילית משמעותית הנה מתחת ל-50% קיימת דרך נוספת לבירור שאלת קיומן של בעיות כליליות וזאת על ידי הסורק הממוחשב (CT) או "צנתור וירטואלי". יש להשתמש גם בבדיקה זו באופן מושכל היות והיא כרוכה בחשיפה לרמות קרינה גבוהות ולעתים לא ניתן לאבחן באמצעותה באופן ודאי קיום של טרשת בעורקי הלב.

בכ-60%-70% אחוזים מהמקרים בהם מבוצע צנתור אבחנתי, אכן מאותרות חסימות או הצרויות בעורקי הלב המתאימות לטיפול בצנתור. בשאר המקרים מופנים החולים מופנים לטיפול "שמרני" או לניתוח מעקפים. המופנים לטיפול שמרני הם אלו שלא נזקקים לטיפול מכני. לאלו מומלץ בדרך כלל טיפול תרופתי לצד שינוי באורח החיים. בשנים האחרונות חלה ירידה של כ-10%-20% אחוזים בצנתורים המתוכננים, כלומר בחולים אשר אינם מצונתרים בדחיפות. אחת הסיבות למגמה זו הנה השימוש ההולך וגובר בתומכנים (סטנטים) מצופי תרופה המורידים באופן משמעותי את הסיכון להצרות חוזרת בעורקים והזדקקות לצנתור נוסף. סיבה נוספת היא עליית המודעות לקשר בין אורך חיים נכון ובריא ומחלות לב בקרב הציבור ובקרב חולים שבעברם אירוע לב ו/או צנתור בפרט.

צנתור טיפולי

ערך מורחב – צינתור כלילי טיפולי - Therapeutic heart catheterization

במקרים בהם מצביעים ממצאי הצנתור האבחנתי על צנתור טיפולי כאפשרות הטיפולית העדיפה, ממשיכים ברוב המקרים בהליך והצנתור האבחנתי הפך לצנתור טיפולי. במקרים אלו החולה כמעט שאינו מבחין בהבדל משמעותי ב"חווית" הצנתור. הרופא מחליף את הצנתרים האבחנתיים בצנתרים טיפוליים ומעביר דרכם תיל גמיש ודקיק (0.3 מ"מ) מעבר להיצרות. על פני תיל זה מובלים צנתרים יעודיים (בקוטר של פחות מ-1 מ"מ), שעליהם נמצא כלי טיפולי (בד"כ בלון ו/או תומכן) אל אזור ההיצרות. בשלב זה מתחילה פתיחת החסימה המתבצעת במרבית המקרים באמצעות ניפוח בלון בתוך העורק (בממוצע בקוטר של כ-3 מ"מ ובלחצים של כ-8 אטמוספרות). בכ-95% אחוזים מהמקרים, מושתל באזור החסום קפיץ מתכתי שנועד לשמור על עורק פתוח. הקפיץ המתכתי מוכר בשם "תומכן" (סטנט). כיום מציע השוק כמה סוגים של תומכנים כשלכל אחד מהם יתרונות וחסרונות. השיקול הכללי וההחלטה באיזה תומכן מומלץ להשתמש מתקבלת על ידי הקרדיולוג המצנתר בהתאם למצבו של החולה. שיקול זה מורכב מאלמנטים שונים כמו מאפייני החולה (רקע, מצבים רפואיים אחרים ועוד), מצבו הנוכחי של החולה, ומאפייני העורק המטופל (קוטר העורק, אופי ההיצרות ועוד).

צנתור לב דחוף

כיום מבוצע צנתור דחוף בחולים בהם מאובחנת תעוקת חזה בלתי יציבה ו/או אוטם שריר הלב (התקף לב). במקרים אלו ביכולתו של צנתור דחוף לשפר משמעותית את אחוזי ההישרדות של החולים ולצמצם את אחוזי התמותה. בשנים האחרונות כ-80% מהחולים בישראל הסובלים מאוטם בשריר הלב מופנים לצנתור דחוף (פרק זמן של 12 שעות מתחילת האוטם). במקרים של אוטם בשריר הלב ותעוקה לא יציבה ביכולתו של צנתור דחוף להקטין משמעותית את הנזק הנגרם לשריר הלב ובאופו ישיר להציל את חייו של החולה. בהתאם, בשנים האחרונות אכן ניתן לראות ירידה באחוזי התמותה בישראל בקרב חולי תעוקה לא יציבה ואוטמים בשריר הלב וזאת כתוצאה מזמינות גבוהה של צנתורים דחופים במשך כל שעות היממה במרבית המוסדות הרפואיים בישראל.

צנתורי לב התערבותיים אחרים

בחלק מזערי של הצנתורים ההתערבותיים בלב מתבצעות התערבויות מסוג אחר. בדרך כלל אלו תיקונים של מומי לב מולדים (לדוגמא, סתימת "חור" במחיצה בין 2 עליות הלב) או הרחבת היצרות המסתם המיטרלי.

התפתחויות עתידיות בצנתורי לב

לאחרונה החלו להופיע פיתוחים טכנולוגיים אשר מאפשרים טיפול במגוון בעיות מסתמי הלב בצנתור התערבותי יעודי. פיתוחים אלו נמצאים בשלבים מוקדמים ויש להמתין להתקדמות הפיתוחים ואיסוף מידע קליני בכדי להגדיר את מקומם המדויק בתרשים הטיפול בחולה לב עם בעיית מסתמים.

סיבוכים

ככלל צנתור הנו פעולה פולשנית העלולה להוביל גם לסיבוכים. בצנתור האבחוני קיים סיכון לסיבוך העומד על פחות מ-1% אחוזים. בצנתור הטיפולי עומד הסיכון על כ-3% אחוזים. בין הסיבוכים האפשריים ניתן למנות דימומים, אוטמים בשריר הלב, קרע או חור בעורק המטופל ואף מוות. במרבית המקרים ניתן למזער את הסיבוכים. ראשית, ניתן למזער שכיחות הסיבוכים כאשר הפרוצדורה מבוצעת על ידי קרדיולוג מצנתר מיומן, מנוסה ובעל הכשרה מתאימה. ההכשרה מתמקדת הן בהיבט הטכני של ההליך והן מבחינת הליך קבלת ההחלטות המורכבות הנדרשות בכל שלב של הצנתור. בנוסף על מנת למנוע סיבוכים אפשריים במהלך צנתור טיפולי ובמיוחד אירועים של היווצרות קרישי דם, מטופל החולה האמבולטורי מספר שעות טרום הצנתור על ידי Aspirin ‏ (Acetylsalicylic Acid) (אספירין ; חומצה אצטילסליצילית) ו-Plavix ‏ (Clopidogrel) (פלביקס ; קלופידוגרל). בנוסף, ניתן לחולה במהלך הצנתור מדלל דם (לדוגמא Heparin (הפרין)). בעשור האחרון נוספו תרופות חדשות הניתנות בזמן הליך הצנתור ההתערבותי שביכולתן לשפר את תוצאות הצנתור בחלק מהחולים.

פרוגנוזה

מניעה שניונית לאחר צנתור

לאחר ביצוע צנתור, בחולים בהם נמצאה טרשת עורקים הטיפול המונע הנו חשוב ביותר גם במידה וההליך לא כלל שימוש בבלון, תומכן או ניתוח מעקפים. על פי הערכות ברוב המכריע של הצנתורים החוזרים לאחר 3 חודשים, הסיבה המרכזית לכך הנה יצירת חסימה חדשה בעורקים כתוצאה מהמשך התהליך הטרשתי בעורקים הכלילים. טרשת עורקים (Atherosclerosis) הנה תהליך ממושך שבמהלכו מצטבר רובד טרשתי (פלאק) בעורקים כתוצאה מרמות גבוהות של שומנים בדם, עישון, סוכרת, יתר לחץ דם בנוכחות נטיה גנטית. טיפול בגורמי הסיכון הללו על ידי תרופות ושינוי אורחות חיים קריטי על מנת למנוע המשך היווצרות של חסימות והצרויות בעורקי הלב, תעוקה חוזרת ואוטמים בשריר הלב. בחולי לב ישנה חובה לשמור באדיקות על אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית סדירה, תזונה נכונה והפסקה מוחלטת של עישון. רק שינוי באורח החיים וטיפול תרופתי מונע יכולים למזער את הסיכון להתקדמות מחלת טרשת העורקים. בנוסף יש להמשיך בביקורת הקרדיולוג המטפל לשם קבלת הנחיות לטיפול התרופתי המתאים בגורמי הסיכון, קבלת הנחיות לשינוי אורח חיים ואיתור בעיות העלולות להתעורר.

• דוגמא למורכבות הטיפול בחולים שעברו צנתור - מרבית הצנתורים הטיפוליים כרוכים בהשתלת תומכן ובכ-25% מהשתלות התומכנים מתגלה היצרות נוספת לאחר 3 חודשים. אמנם תומכנים מצופי תרופה צמצמו את שכיחות ההיצרות הנוספת, אך קיימת בהם סכנה להתקפי לב חריפים בשל קרישי דם שעלולים להיווצר באזור התומכן אף שנים לאחר השתלת התומכן. במקרים אלו חשוב להמשיך בטיפול ב-Aspirin ובנוסף יש ליטול משך שנה שלמה את התרופה Plavix (מצויה בסל הבריאות). מאידך, שימוש ב-Aspirin ו-Plavix עלול לגרום לדימומים במידה והחולה נזקק לפעולה רפואית התערבותית אחרת כגון ניתוח.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אורי רוזנשיין, קרדיולוג מומחה ומנהל יחידת הצנתורים בביה"ח בני ציון