כאב פנטום - Phantom pain

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

כאב פנטום
Phantom pain
יוצר הערך	ד״ר ארנולד שטיין

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב

פנטום הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעוח וטבע אה המושג Phantom Limb.

תסמונת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים:

1. כאב בגדם,
2. תחושות הפנטום
3. כאב פנטום.

כאב בגדם - Stump pain

כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לכרוני. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניוה של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם (נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ). כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.

תחושת פנטום - Phantom sensation

כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים אה התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להמצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה.

תופעה מעניינת נוספת היא Telescoping, או קיצור הפנטום, כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות ידיים ורגליים ואצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשביתות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).

תמונה 1. תופעת Telescoping של הפנטום

כאב פנטום - Phantom pain

כאב ותחושות דיסאטזיה המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בץ כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם.

שכיחות

השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80%-2%‏. מחקרים אפידמיולוגיים אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60%-80%. בעבודה רטרוספקטיבית בחולים עם קטיעות טראומטיות קרביות צוינה שכיחות של 78% של כאבי פנטום. עבודה פרוספקטיבית נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה וסקולרית מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו—51% של כאבים בגרם חצי שנה לאחר הניתוח.

כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים כרוניים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, 6 חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית החולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה , .

בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה כירורגית או טראותיה היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד.

בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים כלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוץ ביותר הוא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתות לכריתה שד. כ-50% מהנשים יפתחו Phantom breast sensation וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתה הרקטום. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.

גורמי סיכון

מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמה הכאב טרם הקטיעה לכאבי פנטום. הספרות אינה חד משמעית לגבי גורמים אלה. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אץ השפעה למין החולה, גיל או מצב בריאותו וסיבה הקטיעה (טראומטית/צבאית או כירורגית) לכאבי פנטום3־5׳"1. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה". גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום, שנוי במחלוקת6׳12■13. באחת העבודות הפרוםפקטיביוה על חולים עם קטיעה על רקע וסקולרי נמצא קשר בץ באב פנטום לכאב לפני הניתוח רק אחרי שבוע ו-3 חודשים, אך לא לאחר תקופה של 6 חודשים3,. כנוסף, תוארו מקרים בהם דווחו חולים על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפי הניתוח. ברוב המקרים הדמיון כץ הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה"׳13. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בץ כאב פנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנהונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין קבוצה שטענה על זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שחוו טרם הניתוח. דבר זה מצביע על השפעה חזקה של זיכריז וסיבות נפשיות על דווח ואפיון הכאב בהמשך13. תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים חיצוניים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגרם, לחץ נפשי וסטרס ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולות להוות גירוי לעוצמה מוגברת של התקף של כאב(המונה 2). קליניקה לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר ניתוח או בימים הראשונים לאחר מק. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעה הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה. הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסרוגין, אך כמיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב נוירופתי ומרבית התולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף(תמונה 3). במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק(Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב. מרבית החולים חשים את הכאב באזורים דיסטליים של הגפיים - בכפות ידיים ורגליים ובאצבעות ובהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי גדול יותר14.

המנגנונים מאחורי תופעת פנטום המנגנונים בבסיס התופעה וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות נסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכה העצבים הפריפריה והמרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח3׳14׳15. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושה כאב - A6-1 c החתוכים, הנקראות נרדמות - (Neuroma). נרדמות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית וספונטנית לאורך העצב. פעילות זו מושרית מגירויים מכניים וכימיים בגדם, מקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מהרחשים גם בהאים ב-001! Dorsal ganglion, אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית ספונטנית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים. הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הורקת לידקאין(חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת םימפטטית. עצבים תחושתיים Afi-1 c שאינם רגישים כלל לקטם־לאמינים, מפתחים רגישות ^Norepinephrine לאחר טראומה או פגיעה. הורקח Norepinephrine לגדם או עלייה בפעילות סימפתטית עקב סטרם גורמים להגברה הכאב. קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין טמפרטורה של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של נוידטרנסמיטדם אקסיטטודים בחוט השדרה (glutamate, aspartate, substance P). הפעלה של NMDA receptors ע״י חומרים אלה תגרום לסנסיטיזציה מרכזיה (central sensitization) של הקרן האהודה בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילוה אינהיביטוריח בחוט השדרה, יהקבל מצב פתופיזיולוגי אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבה שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, היפראלגדה לגירוי מכני וכאב ספונטני והתקפי (תמונה 4). בנוסף לשינויים פיזיולוגיים מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים כמו שינוי מבנה ומספר הסינפסות בקרן אחורית של חוט השדרה, היוצדם קשרים סינפטיים חדשים וירידה בפעילות האינהיביטורית. שינויים אלה, לכשנוצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. במוח קיימה המונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל אזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתה. מבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה, חלה ירידה של תשחרת אפתטית (Afferent input) מהגפה וראורגניזציה של הקורטקס הסומטו-סנסורי ובאזורים תת-קורטיקליים ובטלמוס. הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה, שאיבד את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הראורגניזציה הקורטיקלית לעוצמת הכאב. תאוריות אחרות שמות דגש על תופעת הדס-אינהיביציה במערכה העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים והתנהגותיים.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי שם הרופא ותאריו

פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25