כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מורסות בצפק - Peritoneal abscess
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הצפק | |
מורסות תוך בטניות
מורסות תוך-בטניות מופיעות לאחר דלקת הצפק, או בעקבות ניתוחים עם דלפים מקו ההשקה, הצטברות של דם, מיצי לבלב, מיצי מרה וכו'. כל אלה עלולים לזהם את החללים בצפק ולגרום להתפתחות מורסות. נוזלים אלה מתנקזים לרוב למקומות הנמוכים ביותר בצפק (ה-Gutters), ולכן המורסות שכיחות יותר במקומות אלה. להתפתחות מורסה בצפק אין די בנוכחות של חיידקים, אלא בקיומו של נידוס של גוף זר נוסף עליהם (צואה, קרישי דם וכו').
המקומות השכיחים להתפתחות מורסות הם: מתחת לסרעפת, לאורך שטח הפנים התחתון של הכבד, לאורך ה-Gutters ובאגן. ב-15% מהחולים המורסות הן מרובות (איור 2.2).
תסמינים קליניים
חום ספטי ממושך וצמרמורות הם הסימנים השכיחים במורסות. החום האופייני נמשך כל היום ועולה לקראת הערב ל-39 - 40 מ"צ. תרשים החום הרב-יומי נראה כשיני מסור. באופן טיפוסי החום מלווה בצמרמורות. אלה מופיעות בדרך כלל לפני עליית החום. החולה נראה סובל, מותש וחיוור. לעתים קרובות יתלוננו החולים על כאבי בטן עמומים. בחולים הלוקים במורסות תת-סרעפתיות או תת-כבדיות ניקוש על בית החזה התחתון גורם כאב חד.
לעתים, מלבד חום וצמרמורת מופיעים החולים עם הפרעה תפקודית של אחת מהמערכות האחרות, כגון כליות, נשימה או מערכת הלב וכלי הדם. הופעת הסימנים להפרעה תפקודית במערכות הללו מצביעה על אלח דם (ספסיס) קשה. ככל שמספר המערכות הנפגעות גדול יותר, כך סיכויי החולה קלושים יותר.
אם נפגע הכבד מתבטא הדבר בצהבת כולסטטית המלווה בעליית הבילירובין הישיר והפוספטזה הבסיסית, לעתים בלא עלייה מקבילה של הטרנסאמינזות. חולים אלה הם בעלי פרוגנוזה גרועה. אם לפגיעה הכבדית מצטרפת גם פגיעה כלייתית, הפרוגנוזה היא גרועה ביותר. אם הריאות נפגעות, החולה מפתח תסמונת המצוקה הנשימתית החדה (ARDS) עם אי-ספיקה נשימתית, ההולכת ומחמירה אם המוקד הספטי אינו מסולק. הפרעה תפקודית של לפחות אחת מהמערכות הללו ניתן למצוא במחצית הלוקים במורסה בטנית.
המורסות יכולות גם לפרוץ לאיברים סמוכים, או להתפשט דרך הדם או הלימפה לאיברים מרוחקים, כגון הריאות, הכליות, המוח והכבד, ולגרום למורסות גרורתיות באיברים אלה. אם המורסה פורצת לחלל הצפק ומתנקזת לתוכו, תתפתח בחולה דלקת צפק כללית. דימומים ממערכת העיכול שכיחים, ולפעמים הם הרמז היחיד לתהליך המתפתח.
אם המורסה נוקזה, אך התסמינים הקליניים לא חלפו, או חלפו והופיעו שוב במהלך האשפוז, הדבר מלמד על עוד מורסה שלא נוקזה או שהניקוז אינו מספק.
אבחנה
מורסות תוך-בטניות ניתנות לאבחון בעל שמע (אולטרה-סאונד), בסריקת גליום ובטומוגרפיה ממוחשבת.
1. הטומוגרפיה הממוחשבת יעילה באבחון המורסות בצפק, אבל שיעור התוצאות השליליות-כזובות (False negative) גבוה יחסית לזה המתקבל בבדיקת אולטרה-סאונד. ב-25% מהחולים ניתן למצוא יותר ממורסה אחת (תצלומים 1.2, 2.2).
2. בדיקת האולטרה-סאונד של הבטן היא הבדיקה המהימנה ביותר למיקום המורסות. בעזרת בדיקה זו אפשר להחדיר דרך העור צנתר למורסה ולשאוב את תוכנה. לאחר קביעת האבחנה אפשר להרחיב את הפתח ולהחדיר צנתר רחב לניקוז (Percutaneous drainage). שולחים את התוכן הנשאב למשטח ישיר ולתרבית, ובהתאם לתוצאות מטפלים באנטיביוטיקה המתאימה. גישה זו הפחיתה את הצורך בניקוז כירורגי של המורסות הללו באורח ניכר.
3. מיפוי בעזרת גליום הוא אמצעי יעיל, אך חסרונו הוא שהבדיקה אורכת עד כ-72 שעות.
שיעור התמותה עקב מורסות תוך-בטניות גדולות הוא כ-30%. התמותה קשורה בחומרת המחלה, במחלות הגורמות, באיחור באבחנה, בכישלון רב-מערכתי במספר האיברים הנפגע ובאיכות הניקוז של המורסה. במורסות המאובחנות מוקדם ובצעירים וכן במצבים של התנקבות התוספתן שיעור התמותה הוא כ-5%. לעומת זאת, בחולים מבוגרים שהמורסה אובחנה בהם מאוחר ובגופם כישלון של שתי מערכות שיעור התמותה עולה ל-50%. אם המורסה אינה מנוקזת היטב, היא בסופו של דבר תגרום למות החולה.
מורסות אמצע-בטניות
מורסות אמצע-בטניות יכולות להופיע בכל מקום בבטן, מתחת לכרכשת הרוחבית (Transvers colon) ועד לאגן. ה-Gutters הימני והשמאלי הם המקומות השכיחים ביותר. מורסות אלה קשות לזיהוי, ולעתים רק המידע על הפתולוגיה הבסיסית הראשונית יכול ללמד על מיקום המורסה.
מורסות המתפתחות בשורש המזנטריום (מצע המעי), או בין לולאות המעי, מופרדות מדופן הבטן על-ידי המזנטריום ולולאות המעי, ולכן בבדיקות חוזרות של הבטן הן מתבטאות כמסה אמצע-בטנית, מלבד התסמינים שכבר הוזכרו.
אבחנה
בצילום בטן סקירה ניתן לראות הצללה בבטן, פלס אוויר-נוזל או לולאת מעי תפוחה הדבוקה למורסה.
באולטרה-סאונד ניתן לאבחן את המורסה בצורה מדויקת מאוד, ובהנחייתו ניתן לנקז את המורסה.
טומוגרפיה ממוחשבת היא אמצעי אבחנתי היעיל במיוחד בחולים בעלי מורסות מרובות, בתנאי שלולאות המעי ניתנות להפרדה מהמורסות.
טיפול
במורסה אמצע-בטנית הטיפול הוא בדרך כלל כירורגי. ההתערבות הכירורגית תתבצע בסמוך למועד האבחון. מסה בטנית ההולכת וגדלה היא בבחינת הוריה לניתוח. לעתים יש להמתין כמה ימים (2 - 3), עד שהמורסה תהיה מוגבלת היטב, ואז אפשר לנקזה בביטחון. חולים שבהם האבחנה מתעכבת מצבם מחמיר וניכרים בהם חום, צמרמורות, ירידה בלחץ דם והלם ספטי. בחולים אלה יש לפעמים לבצע [[[לפרוטומיה חוקרת|פתיחת בטן (לפרוטומיה) חוקרת]], אף שבבדיקות העזר אין עדות למורסה בטנית. הגישה הכירורגית למורסות אלה היא הגישה הבטנית, דרך חתך אמצעי, או בחתך מעל הגוש וניקוז המורסה. יש לוודא שאין מוקדים נוספים בבטן. אם מצב החולה מתדרדר לאחר הניתוח הראשון, יש לחפש מוקד נוסף בבטן.
לאחר פתיחת הבטן, זיהוי המורסה ופתיחתה יש לפתוח מחיצות, אם קיימות, לשטוף את החלל ולהשאיר נקזים שדרכם אפשר יהיה לשטוף את חלל המורסה. יש לברר היטב נוכחות מורסות נוספות בכל אזורי הבטן. אם יש מורסות נוספות או אם קיים ספק לגבי שלמות הניקוז של המורסה, יש לתכנן פתיחת בטן חוזרת כעבור 24 - 48 שעות, כפי שתואר בתחילת הפרק.
מורסות תת-סרעפתיות ותת-כבדיות
מורסות סוב-פרניוצית יכולות להופיע באחד מששת המקומות הבאים: מעל הכבד, באזור האונה הימנית או השמאלית, מתחת לאונה הימנית, מלפנים או מאחור, ומתחת לאונה השמאלית, מלפנים או מאחור. בצד ימין המורסה מצויה (1) בין הכבד לסרעפת - מורסה קדמית עליונה (2) מתחת ומלפני הכבד - מורסה קדמית תחתונה, או (3) מתחת ומאחור לכבד - מורסה אחורית תחתונה. בצד שמאל מורסה יכולה להימצא (4) לפני הכבד ומעליו, מוגבלת על-ידי הכבד, הטחול, הקיבה והסרעפת - מורסה עליונה, (5) משמאל לכבד ומתחתיו, בין הכבד, הקיבה והכרכשת הרוחבית - מורסה קדמית תחתונה או (6) מאחור, ב-Lesser sac מורסה אחורית תחתונה. המורסות הימניות האחוריות נקראות בפי כמה מחברים גם עליונות אחוריות.
הסיבה השכיחה למורסות הממוקמות מימין, תחתונות ואחוריות היא דלקת תוספתן חריפה. דלקת הלבלב גורמת למורסות הממוקמות משמאל, מאחורה ולמטה. דלקת סעיף (דיברטיקוליטיס) גורמת למורסות הממוקמות משמאל, קדמית ולמטה, ואילו כיב מתנקב גורם למורסות הממוקמות משמאל למעלה (איורים 3.2 ו-4.2).
תסמינים קליניים
הסיפור האופייני של החולים הללו כולל החלמה ממוקד ספטי כלשהו בבטן, כאשר המהלך הוא תקין בהתחלה. לאחר כמה ימים, או שבועות, החולה מתלונן שוב על חום ועל צמרמורות ומצבו מתדרדר במהירות. החולה מתלונן על כאבי בטן, מלאות באפיגסטריום וכאבים בכתף ימין. לעתים יהיו גם תלונות על שיהוקים.
ממצאי הבדיקה בחולים עם מורסה יהיו רגישות ממוקמת, הגבלה בתנועות הסרעפת ותפליט בצדר (פלאורה) באותו הצד. במקרים מתקדמים ניתן למצוא אף התרחבות המרווח בין הצלעות, בצקת של העור, ומלאות באזור שמעל המורסה.
אבחנה
הגישה לבירור מורסות אלה תוארה קודם לכן. בדיקת האולטרה-סאונד וה- CT בטן הם הבדיקות היעילות ביותר.
טיפול
יש לגלות את המורסות ולטפל בהן בשלב מוקדם, לפני שנפגעות המערכות האחרות. לעתים הזיהוי הראשוני של המורסה נעשה בזמן פתיחת בטן (לפרוטומיה) חוקרת, עקב חום ממקור לא-ידוע. בתחילת התהליך, כאשר אין עדיין מורסה מאורגנת (Subphrenitis), ניתן לטפל בחולים על-ידי אנטיביוטיקה. אם החולה אינו מגיב לאנטיביוטיקה בתוך 48 שעות, יש לשקול התערבות. ההתערבות יכולה להיות על-ידי החדרת נקז למורסה דרך העור, המונחה באולטרה-סאונד. בצורה זו ניתן לטפל באופן דפיניטיבי במורסות קטנות. המורסות שאינן מנוקזות היטב בשיטה זו, כגון מורסות גדולות או מורסות מרובות, יש לנקז באופן כירורגי.
הגישה הכירורגית המועדפת בחולים אלה היא ניקוז חוץ-צפקי וחוץ- צדרי. מורסות אחוריות מנקזים דרך מיטת הצלע ה-12 בצד הנגוע. החתך המתבצע בעור הוא רוחבי ולא במקביל לצלע. יש המעדיפים את הגישה הקדמית, שהיא גישה קלה יותר מהגישה האחורית. הגישה הקדמית מתבצעת דרך חתך רוחבי תת-צלעי. החתך מתבצע עד גובה הצפק. בשלב זה מזהים את המורסה ופותחים מעליה. יש להשתדל למנוע את פתיחת הצפק, ואולם אין זה הכרחי. בחולים שבהם המורסה לא זוהתה, או בחולים בעלי מורסות מרובות, יש לפתוח את הצפק, לזהות את המורסה או המורסות ולנקזן. הפרוגנוזה לאחר הניקוז היא טובה. לעתים במורסות גדולות הממוקמות מימין, מעל לכבד אפשר לבצע ניקוז דרך הצדר (טרנספלאורלי) (איור 4.2 ו-5.2)
לאחר פתיחת הבטן, זיהוי המורסה ופתיחתה יש לוודא שכל המחיצות בתוך המורסה נהרסו. מסיימים את הניתוח בהשארת נקזים בחלל המורסה. יש הממליצים לבצע שטיפות של החלל על-ידי נוזל במטרה לשטוף את השאריות (דבריס) ואת המורסה, ובכך לאפשר ריפוי מהיר יותר. השטיפה תפקידה הוא ניקוי מכני של החלל, ולכן אין צורך להוסיף אנטיביוטיקה לנוזל השטיפה, מה גם שהוספת אנטיביוטיקה תגרום מהר מאוד להתפתחות זנים יציבים בפצע.
טיפול אנטיביוטי מערכתי נלווה יינתן רק אם אין ביטחון שהמורסה אכן מנוקזת היטב, או כאשר יש תהליך דלקתי נוסף מפושט (פסצאיטיס (דלקת פציות), לדוגמה).
פרוגנוזה
המורסות שאינן מטופלות יכולות לפרוץ לריאות, לסימפון (ברונכוס), לפלאורה או לצפק, ולהתנקז לתוכם. בחולים בעלי מורסות תת-סרעפתיות הממוקמות משמאל אחורית ולמטה שכיחותם של ניתוחים חוזרים עקב ניקוז שאינו מספק גבוהה יותר, בייחוד אם המקור הוא בדלקת הלבלב. בחולים שבהם המורסה נוקזה מוקדם, הפרוגנוזה היא מצוינת. שיעור הסיבוכים עולה, ככל שהאבחנה והטיפול מתעכבים.
מורסות באגן
מורסות באגן הקטן נגרמות עקב תהליכים דלקתיים באגן, כגון דלקת התוספתן, דלקת חצוצרות ודלקת הסעיפים.
תסמינים קליניים
מורסות אלה מתבטאות בחום ספסטי, בדופק מהיר (טכיקרדיה), ברגישות ומלאות בבטן התחתונה, בשלשולים ובטנזמוס (טחירה). השלשולים מלווים בהפרשת ריר. החולה נראה סובל מאוד. בבדיקה חלחולתית ניתן למצוא רגישות ומלאות בדוגלס. במורסות הממוקמות גבוה באגן לא יהיו ממצאים בבדיקה חלחולתית.
טיפול
בעקבות טיפול אנטיביוטי יכולות המורסות באגן להיעלם, או להתקדם ולהפוך למורסות גדולות החודרות לדופן החלחולת או לנרתיק. לעתים, הטיפול האנטיביוטי מטשטש את התמונה הקלינית, ומאפשר למורסות לגדול לממדים גדולים. מורסה בדוגלס ניתנת לניקוז בגישה חלחולתית, ובנשים גם בגישה נרתיקית. תחילה יש להחדיר מחט לתוך המורסה, לשאוב מוגלה, ולאחר מכן, כאשר המחט משמשת כמוליך, לפתוח את המורסה ולהשאיר במקום נקז. הניקוז בשיטה זו משיג את התוצאות הטובות ביותר, וההחלמה היא מהירה.
מורסות אחור-צפקיות
אחורי הצפק (רטרופריטונאום) משתרע מהסרעפת למעלה ועד האגן למטה ומחולק לשני חלקים:
- הרטרופריטונאום הקדמי
- הרטרופריטונאום האחורי
הרטרופריטונאום הקדמי מכיל את האיברים הנמצאים בין הצפק האחורי לבין החיתולית (Fascia) שמסביב לכליה וכולל את הלבלב, חלק מהתריסריון ואת הכרכשת העולה והיורדת. הרטרופריטונאום האחורי מכיל את האיברים מהחיתולית שמסביב לכליה ועד דופן הגב מאחור וכולל את האדרנל והכליות. החלק שמאחורי החיתולית הרוחבית (Fascia transversalis) נקרא Retrofacial space.
המורסות ברטרופריטונאום נדירות מאלה של הצפק והן קשורות בעיקר לנזק למערכת העיכול או למערכת השתן.
מורסות באזור שריר המתניים (פסואס) יכולות להיות ראשוניות או משניות. מורסות ראשוניות מקורן בהתפשטות דרך הדם של חיידקים, בעיקר סטפילוקוק, בעיקר בילדים ובמבוגרים צעירים. מורסות משניות נוצרות בעקבות התפשטות של נזקים, בעיקר למערכת העיכול, כגון במחלת קרוהן ובדלקת התוספתן. בתרביות יימצאו בדרך כלל תערובת של חיידקי מעי במורסה.
תסמינים קליניים
הממצאים הקליניים העיקריים הם:
- חום בעל אופי של עקומת שיני מסור (ספטי) מלווה בצמרמורות
- כאבי בטן וכאבים במותן
- חוסר תיאבון וירידה במשקל אם חל עיכוב באבחנה
- בחילות והקאות
בבדיקה יימצא סימן הפסואס , שהוא אופייני לתהליכים דלקתיים באזור שריר המתניים (פסואס). כמו-כן ניתן למצוא כאבים בתנועת מפרק הירך ותפיחות הבטן.
אבחנה
האמצעים לאבחנה:
- אולטרה-סאונד - מדגים גודש מוגלתי ברטרופריטונאום.
- טומוגרפיה ממוחשבת - מדגימה את המורסה ואת מיקומה האנטומי. כמו-כן יודגם מיקומן של מורסות נוספות ברטרופריטונאום.
- מיפוי גליום - מדגים קליטה מוגברת של הגליום בתוך המורסה ומספק נתונים על גודלו.
אבחנה מבדלת
האבחנה המבדלת כוללת שלילת שאת רטרופריטונלית והמטומה רטרופריטונלית.
טיפול
מורסות רטרופריטונליות יש לנקז היטב ולתת אנטיביוטיקה בהתאם לרגישות.
מלבד המורסות הרטרופריטונליות שמקורן בלבלב, שרובן הן בעלות מחיצות רבות (מולטילוקולריות), רוב המורסות הן פשוטות, ולכן ניתן לנקזן בדרך מל-עורית. בכל מקרה, יש להשגיח היטב על החולים הללו, שכן מורסות רטרופריטונליות מנוקזות פחות טוב על-ידי צנתרים אלו מאשר מורסות תוך-צפקיות. הסיבות הן:
- המורסות הרטרופריטונליות מתפשטות לאורך מרווחים בין-רקמתיים, ולכן צורתן אינה סדירה
- הן מכילות רקמות נמקיות רבות אשר עד מהרה סותמות את הנקזים
- הן חודרות לשרירים
אם בתוך יומיים מהכנסת הנקז המל-עורי אין שיפור ניכר במצב החולה יש לנתחו. הפתיחה היא דרך חתך מותני בגישה חוץ-צפקית. במורסות רטרופריטונליות אגניות יש לגשת דרך הצפק. במורסות גדולות קדמיות קשה להימנע מגישה קדמית דרך הצפק. לאחר פתיחת המורסה צריך להסיר את כל הרקמה הנמקית, לפתוח מחיצות, אם יש, ולהרחיב היצרויות או לפתוח פתח נוסף לניקוז. בגלל ניקוזן הבעייתי של מורסות אלו חולים רבים יזדקקו ליותר מניתוח אחד להשלמת הניקוז.
פרוגנוזה
שיעור התמותה הניתוחית הוא כ-25%. כישלון בהורדת החום - כמדד להצלחת הטיפול - בתוך 3 ימים, מעיד על ניקוז לקוי, ואם לא יבוצע ניקוז כראוי, ימות החולה מאלח דם (ספסיס).
ראו גם
- לנושא הקודם: דלקת צפק עצמונית בחולי שחמת - Spontaneous peritonitis in cirrhotic patients
- לנושא הבא: הדבקויות צפקיות - Peritoneal adhesions
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הוושט
- לפרק הבא: כירורגיה של הקיבה והתריסריון
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא