תרומבוציטופניה בהיריון - Thrombocytopenia during pregnancy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טרומבוציטופניה בהיריון
Thrombocytopenia during pregnancy
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טרומבוציטופניה

טרומבוציטופניה בהיריון הנו מצב שכיח המופיע ב- 7-8% מההיריונות. הפרעות הקשורות בטסיות, כמו טרומבוציטופניה, מבוטאות לרוב בדימומים בריריות (Mucus membranes). ספירת הטסיות נמוכה בהיריון בהשוואה לאישה הלא הריונית.

טרומבוציטופניה (באישה לא הרה) מוגדרת:

טווח תקין: μL/‏400,000 - 150,000

טרומבוציטופניה קלה (Mild thrombocytopenia):‏ μL/‏100,000-150,000

טרומבוציטופניה בינונית (Moderate thrombocytopenia):‏ μL/‏ 50,000-100,000

טרומבוציטופניה חמורה (Severe thrombocytopenia):‏ μL/‏50,000>

דימומים בעלי משמעות קלינית מתרחשים לרוב בערכים נמוכים מ- μL/‏10,000. דימום הקשור בטראומה או בניתוח מופיעים בערכים נמוכים מ- μL/‏50,000.

אטיולוגיה

הסיבה השכיחה לטרומבוציטופניה בהיריון (2/3 מהמקרים) הנה טרומבוציטופניה היריונית (Gestational thrombocytopenia). טרומבוציטופניה נגרמת מיצור מופחת של טסיות או מהרס מוגבר שלהן.

רוב הסיבות נעוצות בהרס מוגבר, על רקע אימוני, הפעלה (Activation) לא תקינה של הטסיות או צריכת יתר כתוצאה מדימום או כלי דם בלתי תקין. יצור מופחת קשור לרוב ללוקמיה, אנמיה אפלסטית, או חוסר בחומצה פולית.

גורמים לטרומבוציטופניה בהיריון:

• טרומבוציטופניה היריונית
• יתר לחץ דם בהיריון (PIH, ‏Pregnancy Induced Hypertension)
• תסמונת HELLP ‏(Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets)
• טרומבוציטופניה מדומה (Pseudo-thrombocytopenia)
• נגיף הכשל החיסוני (HIV, ‏Human Immunodeficiency Virus)
• טרומבוציטופניה אימונית (ITP‏, Immune Thrombocytopenia)
• זאבת אדמנתית מערכתית (SLE, ‏Systemic Lupus Erythematosus)
• תסמונת APLA‏ (Antiphospholipid syndrome)
• טחול מוגדל
• קרישה תוך כלית מפושטת (DIC, ‏Disseminated Intravascular Coagulation)
• ארגמנת של קרישה וחסר טסיות (TTP, ‏Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)
• תסמונת המוליטית-אורמית (HUS, ‏Hemolytic Uremic Syndrome)
• טרומבוציטופניה מולדת (Congenital thrombocytopenia)- ‏למשל תסמונת ברנרד-סולייר (Soulier‏ Bernard)‏ בה ישנם נוגדנים כנגד GPIb/IX, ‏ותסמונת Hegglin‏ May בה יש מיעוט טסיות (Thrombopenia), טסיות ענקיות, וגופיפי הסגר (Inclusions) בלויקוציטים
• תרופות כגון Heparin, ‏Quinine, ‏Quinidine, ‏Zidovudine, ‏Sulfonamide

קליניקה

הסימנים הקליניים השכיחים הנם: פטכיות, דֶּמֶם כִּתְמִי (Ecchymosis), דֶּמֶם הָאַף (Epistaxis), דימומים בחניכיים, ודֶּמֶם וִסְתִּי וּבֵין-וִסְתִּי (Menometrorrhagia). בניגוד להמופיליה, בטרומבוציטופניה אין דימומים לתוך מפרקים. דימומים מסכני חיים נדירים, אם כי אפשריים, ומתבטאים בדם בשתן (Hematuria), דימום במערכת העיכול, ונדיר אף יותר- דימום תוך מוחי.

טרומבוציטופניה היריונית

נקראת גם טרומבוציטופניה עִקָּרִית (Essential thrombocytopenia). זוהי הסיבה השכיחה ביותר למיעוט טסיות קל בהיריון, ומופיעה בעד 8% מההריונות. מאפייניה הם:

1. מיעוט טסיות קל, לרוב מעל μL/‏70,000 , אם כי לא נקבע סף תחתון
2. הנשים הן א-תסמיניות, ללא סיפור של דמם. מיעוט הטסיות מתגלה בבדיקות שגרתיות
3. אין לנשים היסטוריה של מיעוט טסיות לפני ההיריון (למעט בהריונות קודמים), ולא ברור שיעור החזרה בהריונות הבאים
4. ספירת הטסיות חוזרת לנורמה 2-12 שבועות לאחר הלידה
5. סיכון קטן מאוד למיעוט טסיות בעובר או בילוד

האטיולוגיה אינה ברורה, אך מאמינים כי יש קשר לצריכת טסיות מוגברת. לעיתים ניתן למצוא נוגדנים כנגד טסיות (Antiplatelet antibodies) אך אין בנוכחותם לאשר את האבחנה או להבדיל בינה ובין טרומבוציטופניה אימונית.

יש הטוענים כי הסיבה היא דילול דם (Hemodilution).

טרומבוציטופניה אימונית

טרומבוציטופניה אימונית מתרחשת לרוב בילדות, בדרך כלל לאחר זיהום. ב-90% המחלה חולפת וב-10% נשארת כרונית. טרומבוציטופניה אימונית כרונית מופיעה בעשור השני והשלישי לחיים, עם יחס בין נשים לגברים של 1:3.

שכיחות טרומבוציטופניה אימונית בהיריון עומדת על 1 ל- 1,000-10,000 היריונות. החולה מייצרת נוגדני אימונוגלובולין G‏ (IgG) כנגד גליקופרוטאינים (Glycoprotein) על גבי הטסיות, מה שמביא להרס מוגבר במערכת הרטיקולואנדותליאלית (Reticuloendothelial system). רוב ההרס מתרחש בטחול ואין סימנים פתוגנומוניים (Pathognomonic). לרוב האבחנה מתבצעת על דרך השלילה, עם זאת, יש 4 מאפיינים:

1. טרומבוציטופניה מתחת μL/‏100,000
2. מספר המגקריוציטים (Megacaryocyte) תקין או מוגבר במוח העצם
3. נשללה סיבה אחרת למיעוט טסיות
4. אין טחול מוגדל

רוב הנשים עם טרומבוציטופניה אימונית יספרו על היפצעות בקלות רבה, פטכיות, דמם מהאף ודימום מהחניכיים לפני ההיריון. חלק מהנשים הן א-תסמיניות ולרוב מהלך המחלה אינו מושפע מההיריון. אם הטרומבוציטופניה קשה, יכול להיגרם דימום סביב הלידה.

הנוגדנים יכולים לחצות את השליה ולפגוע בטסיות העובר, כאשר 12-15% מהעוברים יפתחו טרומבוציטופניה עם טסיות נמוכות מ- μL/‏ 50,000. שיעור הסיבוכים החמורים (דימומים) בילודים של אימהות עם טרומבוציטופניה אימונית הוא 3% עם שיעור דימום תוך מוחי קטן מ- 1%.

יתר לחץ דם בהיריון

מדווח כי יתר לחץ דם בהיריון אחראי על 21% ממקרי הטרומבוציטופניה בהיריון.

הטרומבוציטופניה לרוב בדרגת חומרה בינונית ורמת הטסיות אינה נמוכה מ-μL/‏20,000. דימום אינו שכיח למעט אם התפתחה קרישה תוך כלית מפושטת. לעתים מתלווה כל תסמונת ה- HELLP במלואה. לא ברורה הסיבה לטרומבוציטופניה במקרי יתר לחץ דם בהיריון. יש עליה בהרס הטסיות, בשפעול שלהן, עליה בנפח הטסיות ועליה במגקריוציטים. העוברים נמצאים בסיכון למיעוט טסיות, בעיקר אם מדובר בלידה מוקדמת ועיכוב בגדילה התוך רחמית (IUGR, ‏Intrauterine Growth Restriction).

בירור צריך לכלול:

1. אנמנזה- כולל סיפור משפחתי, שימוש בתרופות, מחלות רקע כמו תסמונת APLA, זאבת אדמנתית מערכתית או נגיף הכשל החיסוני
2. בבדיקה גופנית יש לחפש סימני פטכיות וטחול מוגדל
3. בדיקה מעבדתית צריכה לכלול:
   • ספירת דם
   • משטח דם - נחפש הדבקות טסיות
   • ביופסיית מוח עצם - לרוב לא נזדקק לבצע פעולה זו, מטרתה להבדיל בין הפחתה ביצור הטסיות לבין הרס מוגבר שלהן

אם ניתן לשלול טרומבוציטופניה כתוצאה מנטילת תרופה, האבחנה המבדלת העיקרית בשליש שני-שלישי להיריון תהיה טרומבוציטופניה היריונית או טרומבוציטופניה אימונית. אם ספירת הטסיות נמוכה מ- μL/‏50,000, קרוב לוודאי שמדובר בטרומבוציטופניה אימונית. הופעה פתאומית של מיעוט טסיות בשליש השלישי להיריון או לאחר הלידה מחייבת לשלול: ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, כבד שומני (AFL, ‏Acute Fatty Liver), קרישה תוך כלית מפושטת, יתר לחץ דם בהיריון, תסמונת המוליטית-אורמית, וגם טרומבוציטופניה אימונית.

טיפול

מטרת הטיפול בטרומבוציטופניה אימונית בהיריון היא להפחית את הסיכון לדימומים.

נשים א-תסמיניות עם טסיות מעל μL/‏50,000 אינן זקוקות לטיפול.

• הקו הטיפולי הראשון הוא פרדניזון 1-2 מ״ג לק״ג ליום. נראה תגובה לטיפול תוך 3-7 ימים, כשהשיא יהיה תוך 2-3 שבועות. לאחר שהטסיות מגיעות לרמה הרצויה, אפשר להפחית את המינון ב- 10-20% בשבוע עד למינון הנמוך ביותר שישמור על רמה גבוהה 50,000 /JILS. ב-75% מהחולות נראה עליה בטסיות. 25% ישיגו רמיסיה.
• IVIG‏ 2 גר' לק״ג למשך 2-5 ימים מומלץ בעמידות לפרדניזון וכאשר הטסיות נמוכות מ-μL/‏10,000 או מתחת ל-μL/‏ 30,000 עם דימום. תגובה לטיפול IVIGs נראה תוך 6-72 שעות. רמת הטסיות תחזור לנורמה תוך 30 יום.
• ספלנקטומיה - משיגה רמיסיה ב-66% מהמקרים. לרוב אינה מועילה בנשים שלא הגיבו ^MG. ניתן לבצע בהיריון, בעיקר בטרימסטר שני. נבצע ספלנקטומיה ברמה נמוכה מ-μL/‏ 10,000 שלא הגיבה לסטרואידים ו- IVIG .

אינדיקציות לספלנקסומיה:

• אין תגובה לסטרואידים במשך 2-3 שבועות.
• דרוש מינון גבוה של סטרואידים למנוע חזרות.
• התקפים חוזרים.

• עירוי טסיות - רק בדימומים מסכני חיים או בהכנת החולה לניתוח. בד״כ כל מנה מעלה בכ-10,000 טסיות. אבל, העלייה קטנה יותר בחולות עם ITP. לכן ניתן 6-10 מנות טסיות.
• תרופות נוספות: קולכיצין, azathioprine (Vinca alkaloids ,(Imuran, ציקלופוספמיד, ודנאזול.
• תואר טיפול ב- anti-D במינון 50-75 מ״ג לק״ג IV בנשים עם ITP עמיד וסוג דם +D עם טחול. נצפה שיפור תוך 1-3 ימים.

המשך מעקב

למעט ספירת טסיות (פעם בטרימסטר בנשים ברמיסיה ובתכיפות גבוהה יותר כשהמחלה פעילה) אין צורך במעקב מיוחד. יש להנחות את הנשים להימנע מאספירין, NSAID's וטראומה.

חולות לאחר ספלנקסומיה נחסן כנגד פנאומוקוק, מנינגוקוק והמופילוס אינפלואנזה. אין הוכחה שניתוח קיסרי מונע ICH בילוד. שיעור ה-ICH נמצא דומה בהשוואה בין לידה נרתיקית ובין ניתוח קיסרי (3-4%). רוב המיילדים בוחרים בניתוח קיסרי באינדיקציה מיילדותית.

דגשים ללידה: הרדמה כללית בקיסרי, להימנע מניטור פנימי ואקום ומלקחיים, ליידע רופא ילדים לשלילת טרומבופניה עוברית.

תוספות טרומבוציטופניה

בהערכה של כל חולה עם טרומבוציטופניה, שלב מרכזי הוא להסתכל על משטח דם פריפרי ולשלול דבר ראשון - pseudothrombocytopenia, בעיקר בחולים ללא סיבה נראית לעין לטרומבוציטופניה. זהו תהליך- ארטיפקט, שנגרם in vitro מאגלוטינציה של טסיות באמצעות נוגדנים, (בד״כ IgG אבל יכול להיות גם IgA-! IgM) בגלל שהתוכן של הסידן מופחת כשאוספים את הדם בתוך מבחנה שמכילה את הנוזל האנטי-קרישתי EDTA‏ (EthyleneDiamine TetraAcetic) . ניתן לבצע משטח דם פריפרי או לקחת דגימה במבחנה המכילה sodium citrate או heparin .

הטרומבוציטופניה שנגרמת בגלל ההפרין שונה מזו שנראית בתרופות האחרות משתי סיבות: הטרומבוציטופניה בדרך כלל לא חמורה, כאשר הספירות הנמוכות ביותר הן רק לעיתים נדירות מתחת ל- μL/‏ 20,000. בנוסף, HIT אינו גורם לדימום, ולמעשה מגביר את הסיכון לטרומבוזיס. HIT נגרם מנוגדנים שמיוצרים כנגד קומפלקס של (platelet-specific protein factor 4 (PF4 יחד עם הפרין, הנוגדנים יכולים לשפעל את הטסיות. HIT יכול להתרחש אחרי חשיפה ל-LMWH, אם כי נפוץ פי 10 לאחר חשיפה להפרין. רוב החולים מפתחים HIT לאחר 5-10 ימי חשיפה להפרין.

ביבליוגרפיה

• Williams 23rd, ACOG 6 - September 1999

ראו גם

• לנושא הקודם: המוגלובינופתיות - היבטים מיילדותיים - Hemoglobinopathies - obstetric aspects
• לנושא הבא: מחלות רקמת החיבור בהיריון - Connective tissue disease during pregnancy

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון