כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק רטינופתיה נסיובית מרכזית - Central serous chorioretinopathy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| רטינופתיה נסיובית מרכזית | ||
|---|---|---|
| Central serous chorioretinopathy | ||
| שמות נוספים | Central Serous Chorioretinopathy – סקירת ספרות עדכנית | |
| יוצר הערך | ד"ר שירי שולמן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רטינופתיה
רטינופתיה נסיובית מרכזית - היא סיבה שכיחה יחסית לפגיעה בראייה ומתבטאת בהיפרדות סרוזית של הרשתית או של האפיתליום של פיגמנט הרשתית (RPE- Retinal Pigment Epithelium).
אפידמיולוגיה
במחקרים אפידמיולוגיים נמצאה היארעות שנתית של אירועים אקוטיים של רטינופתיה נסיובית מרכזית כ-10 לכל 100,000 איש בגברים ו 1.7- לכל 100,000 איש בנשים. לכ-31% מהחולים היה אירוע חוזר כאשר הזמן החציוני להישנות היה 1.3 שנים [1]. הגיל הממוצע לתחילת המחלה נע בין 41 שנה ל-45 שנה כאשר הגיל בנשים או בגברים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית כרוני נטה להיות מבוגר יותר - ממוצע של 51 שנה.
מטופלים מעל גיל 50 נוטים יותר למחלה דו צדדית (עד 40%), לשינויים דיפוזיים בשכבת האפיתליום של פיגמנט הרשתית וכן לפתח נאוסקולריזציה של הכורואיד (CNV - Choroidal Neovascularization).
נתונים אלה מרמזים על כך שהמחלה החלה שנים קודם לכן [2].
אתיולוגיה
עד כה דווחו גורמי סיכון רבים לרטינופתיה נסיובית מרכזית, הבולט ביניהם הוא שימוש בקורטיקטסטרואידים. רטינופתיה נסיובית מרכזית נמצא קשור לרמות גבוהות של סטרואידים אנדוגניים כגון במחלת קושינג [3] וכן לשימוש בסטרואידים בכל צורת מתן - מערכתי, משחות עור, תרסיסים לאף, הזרקות למפרקים ועוד. חשוב לתשאל כל מטופל המגיע עם רטינופתיה נסיובית מרכזית לגבי סטרואידים בכל צורת מתן וכן לייעץ להימנע משימוש בהם במידת האפשר .
היריון הוא גם גורם סיכון מוכר לרטינופתיה נסיובית מרכזית, קרוב לוודאי מאחר שרמות הקורטיזול בפלזמה מוגברות בזמן היריון, ובייחוד בשליש השלישי. במרבית המקרים הנוזל התת רשתי נספג באופן עצמוני לאחר הלידה [4].
הקשר ההיסטורי בין רטינופתיה נסיובית מרכזית לבין אישיות מסוג A שנוי במחלוקת. Yanuzzi השווה מאפייני אישיות של חולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית לחולים עם מחלות רשתית אחרות וממצאיו תומכים בקיום קשר כזה [5] . מחקרים אחרים הראו קשר לתרופות פסיכו-טרופיות, יתר לחץ דם, החזר וושטי ושימוש באלכוהול [6].
קליניקה
התסמין השכיח ביותר ברטינופתיה נסיובית מרכזית הוא סקוטומה מרכזית שלעתים מלווה בעיוות של התמונה (מטמורפופסיה). חדות הראייה משתנה ונעה בדרך כלל בין 6/6 ל-6/60. תסמינים נוספים יכולים להיות הקטנה של התמונה (מיקרופסיה) וירידה בראיית הצבעים. תיקון היפרופי עשוי לשפר את הראייה.
ההסתמנות הקלינית השכיחה ביותר היא אירוע אקוטי של רטינופתיה נסיובית מרכזית, המתאפיינת בהפרדות סרוטית של הרשתית הנוירוסנסורית. ברוב המקרים זהו נוזל צלול אך בעד 10% מהמקרים הנוזל יכול להיות פיברינוטי אפרפר. היפרדות של האפיתליום הפיגמנטרי (Pigment Epithelium Detachment - PED) יכול להופיע בחלק מהמקרים.
מרבית מקרי הרטינופתיה נסיובית מרכזית האקוטים נספגים בתוך חודשיים עד שלושה חודשים וחדות הראייה בדרך כלל חוזרת לרמה קרובה לראייה טרם ההתקף.
ספיגה של הנוזל התת רשתי מלווה בדרך כלל באיזורי התנוונות ובשינויים פרגמנטריים ברמת האפיתליום של פיגמנט הרשתית. שינויים אלה, המופיעים ביותר מ-90% מהמטופלים, נשארים קבועים ואינם מתקדמים עם הזמן.
אירוע חוזר של רטינופתיה נסיובית מרכזית יופיע בעד 50% מהמטופלים, כאשר כ-10% יחוו אירועים מרובים במעקב ארוך טווח [6].
רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונית מופיעה בכ-5% מהמקרים [2] ומאופיינת באזורים דיפוזיים של שינויי פיגמנט, ניוון והיפרדויות סרוטיות רדודות. בזמן האבחנה חולים אלה נוטים להיות מבוגרים יותר עם חדות ראייה יחסית ירודה [2]. בהיפרדות ממושכת ייתכנו גם שינויים ציסטיים תוך רטינליים. כמה המחולים מסתמנים עם שינויי פיגמנט המתמשכים מטה מהפובאה (Gravitational tracts) ותיתכן היפרדות רשתית תחתונה.
נאוסקולריזציה של הכורואיד יכול לקרות בכל זמן לאחר רטינופתיה נסיובית מרכזית והשכיחות היא סביב 1% לשנה.
פתוגנזה
הפתופיזיולוגיה של CSCR עדיין אינה ברורה. כיום המחשבה היא שקיימת חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים כתוצאה מסטאזיס, איסכמיה או תהליך דלקתי. הצביעה של כלי הדם הכורואידליים בצילומי ICG היא ההוכחה העיקרית שקיימת חדירות יתר של הכורואיד. תמיכה נוספת לכך היא הממצא ב-OCTוEDI (enhanced depth imaging) של כורואיד מעובה בשתי העיניים אצל חולים עם CSCR [7].
חדירות היתר של כלי הדם הכורואידליים גורמת כנראה ללחץ הידרוסטטי מוגבר, הגורם להיפרדות של הפיגמנט אפיתל (PED), וכאשר לחץ זה גובר על יכולת השאיבה של שכבת הפיגמנט אפיתל, מצטבר נוזל בין ה-RPE לרשתית הסנסורית.
במצבים של CSCR כרוני נגרם נזק לתאי ה-RPE כפי שניתן לראות בצילומי פלורסצאין ו-FAF. ייתכן שבאזורים אלה נגרמת אי ספיקה כרונית של ה-RPE שעלולה לגרום להצטברות כרונית של נוזל תת רשתי.
הקשר החזק בין שימוש בגלוקוקורטיקואידים ל-CSCR מרמז על פתוגנזה אפשרית. הן רמות גלוקוקורטיקואידים והן רמות קטכולמינים מוגברים ב-CSCR פעיל. לאור מורכבות המערכת ההורמונלית, קשה להסביר בדיוק כיצד מתרחשת השפעה זו.
גלוקוקורטיקואידים עשויים להשפיע על הכורואיד, ממברנת ברוק או ה-RPE. השערות לגבי ההשפעה על הכורואיד כוללות העלאת לחץ דם סיסטמי, מצב פרו-טרומבוטי או השפעה על האוטו רגולציה של כלי הדם. גלווקוקורטיקואידים יכולים להשפיע על ממברנת ברוק על ידי השפעתם הידועה על עיכוב סינתזת קולגן. כמו כן, מעבר מים ויונים מושפעים על ידי קורטיקוסטרואידים, מה שיכול להשפיע על תפקוד ה-RPE כמחסום (barrier)[7].
עובדה מעניינת היא שמתן מקומי של קורטיקוסטרואידים, כגון בהזרקה פריאוקולרית או תוך זגוגיתית, לא נמצא קשור ב-CSCR אך כל צורה אחרת של מתן סטרואידים סיסטמי או מקומי נמצאה כקשורה בהרעה של CSCR, ובחולים אלה מומלץ להימנע מכל צורה של מתן.
אבחנה
טיפול
CSCR אקוטי בדרך כלל חולף מעצמו, והשיפור בחדות הראייה מתרחש בין חודש לארבעה חודשים במקביל לספיגת הנוזל התת רשתי. הישנות המחלה מתרחשת ב-50%-30% מהחולים בתוך שנה [8]. חולים עם הישנות המחלה או עם היפרדות כרונית של הרשתית הנוירוסנסורית עלולים לפתח אטרופיה של ה-RPE ושינויים כרוניים ברשתית הנוירוסנסורית, מלווים בפגיעה בתפקודי הראייה כולל חדות ראייה, ראיית צבעים ו-contrast sensitivity[8].
מטרת הטיפול ב-CSCR היא לעודד ספיגת הנוזל התת-רשתי והיצמדות של הרשתית הנוירוסנסורית, לשפר את חדות הראייה ולמנוע הישנויות.
קיים מספר קטן יחסית של מחקרים השוואתיים מבוקרים שבדקו טיפולים ל-CSCR וכן מחקרים שאינם השוואתיים . להלן סקירה של הטיפולים הידועים וכן חוזק העדויות הקיימות לגביהם.
מעקב ומודיפיקציה של גורמי סיכון - CSCR קלאסי דורש לרוב מעקב בלבד. תקופה של שלושה חודשים לרוב מספיקה לספיגה של הנוזל התת רשתי.
שינוי גורמי סיכון כולל לרוב הפסקת תרופות סטרואידליות (ראו בהמשך). מאחר ש-CSCR נקשר ברמות קורטיזול אנדוגניות גבוהות ואישיות TYPE A, הוצעו פעילויות להורדת רמות המתח והרגעה אולם הדבר לא הוכח מחקרית.
תרופות מסוג מעכבי 5 פוספודיאסטראז (כגון sildenefril), המשמשות לטיפול בהפרעה בתפקוד המיני, נמצאו קשורות ב- CSCR וייתכן שיפור לאחר הפסקתן. עם זאת, מחקר גדול שבדק קשר זה ב-577 מטופלים לא הוכיח את הקשר [9].
הפסקת טיפול בסטרואידים - לאור הקשר בין השימוש בסטרואידים ל-CSCR הרי שהפסקת טיפול כזה כאשר הדבר אפשרי עשויה לעזור לרזולוציה של CSCR ולמנוע סיבוכים של מחלה כרונית. בסדרה של 24 עיניים עם CSCR אשר רובם אובחנו לא נכון וטופלו בסטרואידים, נצפתה ספיגה של הנוזל וירידה בדלף בכ-90% מהמקרים [10].
טיפול אנטי-סטרואידלי - מאחר שלחולים עם CSCR יש לעתים קרובות רמות קורטיזול מוגברות בפלזמה, עלתה הסברה שתרופות המורידות את רמות הקורטיזון בגוף עשויות להוות כטיפול אפשרי ל-CSCR. תרופות אלו כוללות קטוקונזול, מיפריסטון (RU486), פינסטריד, ריפמפין ותרופות אנטי אדרנרגיות. למרות תוצאות מעודדות במחקרים קטנים ולא מבוקרים, עדיין אין עדויות ברמה גבוהה ממחקרים מבוקרים והשוואתיים [7].
הזרקות תוך עיניות של נוגדי VEGF - למרות שרמות VEGF בזגוגית של חולים עם CSCR אינן מוגברות, קיימות תיאוריות שקיימת היפוקסיה יחסית של הכורואיד וה-RPE עם ביטוי יתר של VEGF באופן ממוקם. תיאוריה זו וכן ההצלחה המרשימה של הטיפול בהזרקות נוגדי VEGF במחלות אחרות עודדה ביצוע של מחקרים רבים בנושא, אם כי רובם קטנים ולא השוואתיים. BEA וחבריו השוו הזרקות של לוסנטיס ל-Half fluence PDT בחולים עם CSCR כרוני (שהוגדר כקיום נוזל מעל שישה חודשים) [11]. חדות הראייה השתפרה בשתי הקבוצות אולם רק בשני חולים מתוך השמונה בקבוצת הלוסנטיס היתה ספיגה מלאה של הנוזל לאחר שנה לעומת שישה מתוך שמונת החולים בקבוצת ה-PDT. הממצאים במחקר קטן זה מצביעים על העובדה ש- Half fluence PDT הוא קרוב לוודאי טיפול יעיל יותר מהזרקות לוסנטיס [11].
עם זאת, התפקיד של נוגדי VEGF ברור יותר במקרים של CNV משני ל-CSR. הזרקות של אבסטין או לוסנטיס נמצאו יעילות במקרי CNV מאטיולוגיות שונות כולל CNV משני ל-CSR.
לייזר תרמי - לייזר פוקלי משמש לעתים קרובות לסייע בספיגת נוזל במקרים של CSCR אקוטי או כרוני. ב-1979 דווח לראשונה על קיצור משך ההתקף ב-CSR אקוטי ממוצע של 16 שבועות לשישה שבועות לאחר טיפול פוקלי בלייזר. לא היה הבדל בחדות הראייה לאחר שישה חודשי מעקב [12]. עם זאת, במחקרים אחרים לא נראה שיש השפעה לטיפול בלייזר על שיעור החזרות.
טיפול פוטודינמי (PDT) - טיפול פוטודינמי עם ורטפורפין (PDT) במקרי CSCR אקוטי הראה תוצאות מבטיחות לא רק ברזולוציה של הנוזל אלא גם במניעת הישנות המחלה. התוצאות במקרי CSCR כרוני מבטיחות אף הן.
ממצאי ה-ICG המדגים היפרפלורסצנסיה בצורת פלאק בשלבים האמצעיים של הצילום מייצגים קרוב לוודאי חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים. ממצאים אלה מצביעים על כך שטיפול המכוון אל כלי הדם הכורואידליים למעשה תוקף את שורש המחלה.
CHAN וחבריו [13] ביצעו מחקר פרוספקטיבי מבוקר כפול סמיות על half dose PDT במקרי CSCR כרוני. כ-95% מהמטופלים בקבוצת ה-PDT היו חופשיים מנוזל לאחר שנה לעומת 58% מקבוצת הפלצבו.
סיכוני PDT כוללים איסכמיה כורואידלית, אטרופיה של RPE והיווצרות CNV יטרוגני. סיכונים אלה פחותים כאשר משתמשים ב- reduced fluenceוPDT.
כמו כן, קיים remodeling של כלי הדם הכורואידליים עם ירידה בעובי הכורואיד לאחר טיפול PDT[14]. הפלאקים ההיפרפלורסצנטים שנצפו בצילומי ICG נעלמים לאחר טיפול PDT, שלא כמו אחרי טיפול לייזר.
פרוגנוזה
מסקנות
טכנולוגיות חדשות הביאו להבנה טובה יותר של הפתוגנזה ב- CSCR. טכניקות ההדמיה החדשות יצרו בסיס לפיתוח טיפולים חדשים. כיום עם השימוש הנרחב ב- ICG יש הסכמה לגבי קיומה של מחלה שעיקרה כורואידלית. OCT ובייחוד EDIOCT אישר את ההיפותזה הזו בהדגמה של כורואיד מעובה וגדוש.
לייזר פוקלי ו-PDT הם כיום הטיפול המקובל במקרי CSCR ממושכים עם קיום נוזל תת רשתי פרסיסטנטי אך טיפולים אלה אינם מתאימים בכל המקרים והעיתוי האופטימלי לטיפול עדיין אינו ידוע. גורמי הסיכון ל-CSCR הכוללים בעיקר טיפול בסטרואידים בצורות שונות ומצבים המעלים את רמות הקורטיזול והקטכולמינים האנדוגניות כגון היריון, מתח ומחלת קושינג, הביאו לחיפוש אחרי טיפולים תרופתיים שונים המכוונים להורדת רמות הסטרואידים והקטכולמינים. קיימים דיווחים מבטיחים לגבי תרופות אלו, בשלב זה עדיין ללא עדויות מבוססות.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ Kitzmann AS, Pulido JS, Diehl NN, Hodge DO, Burke JP. The incidence of central serous Chorioretinopathy in Olmsted County, Minnesota, 1980-2002. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):169-73
- ↑ 2.0 2.1 2.2 Spaide RF, Campeas L, Haas A, et al. Central serous chorioretinopathy in younger and older adults.Ophthalmology. 1996;103:2070–2079.
- ↑ Bouzas EA, Scott MH, Mastorakos G, Chrousos GP, Kaiser-Kupfer MI. Central serous chorioretinopathy in endogenous hypercortisolism. Arch Ophthalmol. 1993;111:1229–1233
- ↑ Bouzas EA, Karadimas P, Pournaras CJ. Central serous chorioretinopathy and glucocorticoids. Surv Ophthalmol. 2002;47:431–448
- ↑ Yannuzzi LA. Type A behavior and central serous chorioretinopathy. Trans Am Ophthalmol Soc.1986;84:799–845
- ↑ 6.0 6.1 Quin G, Liew G, Ho IV, Gillies M, Fraser-Bell S. Diagnosis and interventions for central serous chorioretinopathy: review and update. Clin Experiment Ophthalmol. 2013 Mar;41(2):187-20
- ↑ 7.0 7.1 7.2 Nicholson B, Noble J, Forooghian F, Meyerle C. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment. Surv Ophthalmol. 2013 Mar-Apr;58(2):103-26.
- ↑ 8.0 8.1 Loo RH, Scott IU, Flynn HW, Jr, et al. Factors associated with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy. Retina. 2002;22:19–24.
- ↑ French DD, Margo CE. Central serous chorioretinopathy and phosphodiesterase-5 inhibitors: a case-control postmarketing surveillance study. Retina. 2010;30:271–274
- ↑ Sharma T, Shah N, Rao M, et al. Visual outcome after discontinuation of corticosteroids in atypical severe central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2004;111:1708–1714
- ↑ 11.0 11.1 Bae SH, Heo J, Kim C, Kim TW, Shin JY, Lee JY, Song SJ, Park TK, Moon SW, Chung H. Low-fluence photodynamic therapy versus ranibizumab for chronic central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized trial. Ophthalmology. 2014 Feb;121(2):558-65
- ↑ Leaver P, Williams C. Argon laser photocoagulation in the treatment of central serous retinopathy.Br J Ophthalmol. 1979;63:674–677.
- ↑ Chan WM, Lai TY, Lai RY, Liu DT, Lam DS. Half-dose verteporfin photodynamic therapy for acute central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized controlled trial. Ophthalmology.2008;115:1756–1765
- ↑ Maruko I, Iida T, Sugano Y, Furuta M, Sekiryu T. One-Year Choroidal Thickness Results after Photodynamic Therapy for Central Serous Chorioretinopathy. Retina. 2011
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שירי שולמן מומחית למחלות רשתית, השירות למחלות דלקתיות של העין, מערך עיניים, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב