חלון סגלגל פתוח - Patent foramen ovale

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

חלון סגלגל פתוח
Patent foramen ovale
יוצר הערך	ד"ר יונתן שטרייפלר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מום לב מולד

החלון הסגלגל הפתוח (PFO‏, Patent Foramen Ovale) הוא מום לבבי המאפשר, באמצעות תסחיף פרדוקסלי (Paradoxical embolism), הופעת אירוע מוח גם בגיל צעיר. מעבר תסחיפים שמקורם במערכת הוורידים אל המערכת העורקית הוא מצב חריג כיון שתסחיפים אלו מגיעים בדרך כלל לריאות. התסחיף יכול להגיע למוח רק כשקיים פגם המקשר בין צידו הימני לצידו השמאלי של הלב, המאפשר קיום דלף בין צד ימין לצד שמאל. דלף כזה אפשרי רק כשהלחץ בצידו הימני של הלב גדול מזה שבצידו השמאלי. מצב יוצא דופן זה קיים במומי לב כיחלוניים, בתסמונת על שם אייזנמנגר (Eisenmenger syndrome) הכוללת יתר לחץ דם ריאתי ובמצבים פיזיולוגיים מסוימים, לפרקי זמן קצרים, למשל בעת ביצוע תמרון על שם וולסלבה (Valsalva maneuver).

PFO נוצר בלידה כאשר החור הפיזיולוגי במחיצה הבין-עלייתית (Interatrial septum) לא נסגר על ידי הידבקויות פיברוטיות: בזמן חיי העובר, דם מחומצן מועבר לעובר על ידי השליה מהאם, כיוון שריאות העובר אינן פעילות ומתקיים מעקף של מחזור הדם הריאתי. הפעולה מתבצעת דרך פתח מרכזי במחיצה הבין-עלייתית בלב, פתח שנוצר ומתאפשר באמצעות שני מרכיבים - המחיצה הראשונית (Septum premium) והמחיצה המשנית (Septum secundum) - הפועלים ביחד כשסתום חד-כיווני שמעביר דם מימין לשמאל. מיד לאחר הלידה, כשהלחץ בעליה השמאלית עולה מעבר לזה שבצד ימין, השסתום נסגר ושני העלים נדבקים וסוגרים את הפתח המרכזי. במיעוט המקרים תהליך זה לא מתבצע בשלמותו, דבר המאפשר יצירת פתח - PFO. במחקר גדול נמצא המום בנתיחות שלאחר המוות ב- 27% מהלבבות שנבדקו .

אפידמיולוגיה והקשר לשבץ מוח

PFO הוכר כמקור אפשרי לשבץ מוח "ממקור לא ידוע" (Cryptogenic stroke) רק בסוף שנות ה- 80 של המאה שעברה עם הכנסת דימות על-שמעי של הלב (Echocardiography) לשימוש נרחב, כולל בחיפוש אחר מקור לבבי לשבץ מוח.

בפרסום הראשון הודגם PFO בבדיקות דימות על-שמעי של הלב ב- 40% מהחולים הצעירים עם שבץ מוח ממקור לא ידוע, בהשוואה ל- 10% בלבד בקבוצת צעירים בריאים. מאז הוכח קשר זה בעשרות עבודות אפידמיולוגיות ואחרות כולל בהשוואה לקבוצת חולי שבץ ממקור ידוע, ובעקבות זאת הוא הוכר כמקור משני (Minor) לאירוע מוח מסיבה לבבית - בעיקר בצעירים בהם לא נמצאה עדות לתהליך טרשתי או סיבה ברורה אחרת .

בנוכחות מומי לב נלווים כגון מפרצת בין-עלייתית (ASA ‏,Atrial Septal Aneurysm) יש סיכון מוגבר לתסחיף למוח. ASA היא רקמת מחיצה מוחלשת באזור ה- PFO הנוטה לבלוט לתוך חלל העליה הימנית או השמאלית במהלך פעילות הלב והנשימה. שכיחותה, על פי דימות על-שמעי תוך-ושטי של הלב (TEE ‏,Transesophageal Echocardiography), גבוהה פי 4-8 בחולי שבץ מוח בהשוואה לבריאים . קיום משותף של PFO ו- ASA מבטא סיכון מוגבר מאוד ויש הטוענים שרק הקיום של שניהם מהווה סיכון ממשי וגורם שיש לטפל בו כשמדובר במניעת שבץ חוזר . גם הרשת על שם כיארי (Chiari network) - שריד של השסתום של הגת הוורידית (Sinus venosus) בעלייה הימנית, נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בחולים אלו ובקשר עם PFO .

מהלך טבעי

המהלך הטבעי (כלומר, הסיכון להיארעות שבץ מוח חוזר) של PFO עם או בלי ASA במקרים של שבץ "ממקור לא ידוע" לא קיים, כיוון שטיפולים נוגדי-פקקת (Antithrombotic therapy) ניתנים לכל חולה מזה שנים רבות, ויש נטייה לסגור את הדלף בחולים הצעירים בנימוק של הפסקת הצורך בטיפול נוגד-הפקקת לאחר מכן.

במעקבים השונים שבוצעו בעבר, השכיחות השנתית של שבץ חוזר נעה בין 1.5% ל- 12% ‏ בהתאם לאוכלוסיית המחקר. מחקרי מעקב טובים הם מועטים ואף העלו ספקות באשר לחשיבות של PFO לבד או ASA לבד כגורמי סיכון מוגבר לשבץ מוח חוזר . עם זאת השילוב של שני המומים נמצא ככרוך בסיכון יתר במחקר גדול אחד .

אבחון

אבחון PFO מחייב כמובן ביצוע בדיקת דימות על-שמעי של הלב. בדיקת TEE עדיפה מזו שעל פני החזה (TTE ‏,Transthoracic Echocardiography). הבדיקה, כשמבוצעת בעזרת מבחן הזרקת בועות אוויר ותוך כדי תמרון ולסלבה, מאפשרת הדגמת PFO ביעילות גבוהה מאוד. לבדיקה זו רצוי להוסיף בדיקת דופלר דרך הגולגולת (TCG ‏,Transcranial Doppler) כאשר מבחן הזרקת בועות אוויר ידגים תסחיפים זעירים (Microembolism) ברישום על פני עורק המוח התיכון (Middle cerebral artery) בשכיחות גבוהה ובהתאמה מצוינת לקיום דלף בעל משמעות דרך ה- PFO .

מבחינת פענוח הממצאים, ישנה חשיבות לאיכות בדיקת TEE ולתיאור הממצאים, כגון הימצאות דלף משמעותי (לשם כך רצוי להדגים את הדלף גם בעזרת בדיקת TCG), קיום דלף מימין לשמאל ועיתויו- רק בתמרון ולסלבה או גם במנוחה, והימצאות מומים נוספים כ- ASA או הרשת על שם כיארי.

בבדיקת TTE, בדופלר צבע, קל לאבחן מצבים בהם יש מעבר משמאל לימין, וקשה עד בלתי אפשרי לאבחן דלף מימין לשמאל. דלף כזה ניתן לזיהוי רק בהזרקת בועיות או ב- TEE.

לאור העובדה שכיום אבחנת PFO היא קלה, וכיוון שברור שברוב המקרים עצם נוכחותו אינה מהווה הוכחה לסיבת האירוע אלא רק ממצא אקראי, עולה השאלה באלו מקרים יש להתייחס לממצא זה כמשמעותי.

המרכיבים החשובים כוללים את התחומים הבאים: אפיון אנטומי של הפגם, התמונה הקלינית ונסיבות האירוע (זאת מעבר ובמקביל לנוכחות מומים נלווים, כמו גם להדגמת הפגם בצעירים בהם הסבירות לסיבה אחרת קטנה בהרבה):

• הממצאים האנטומיים שבהם קיים סיכון מוגבר למעבר קרישי דם: מפתח גדול (הוצע להתייחס לארבעה מילימטרים ומעלה ); בנוכחות ASA יש סבירות גדולה יותר להדגים PFO גדול (גם עקב הניידות והשוליים הדקים של המום). קיום רקמה אוסטכית ארוכה גורמת להכוונת הזרימה מהווריד הנבוב התחתון (Superior vena cava) אל ה- PFO ומגבירה הסיכון למעבר קרישים.
• המצבים הפיזיולוגיים בהם קיים סיכון מוגבר: המצבים המעודדים זרימה מימין לשמאל כפי שקורה, למשל, בנוכחות מומי לב כיחלוניים או יתר לחץ דם ריאתי.
• התמונה הקלינית התומכת: כוללת אירועים המתרחשים בעת מאמץ (מנגנון על שם וולסלבה) וכן כאשר יש עדות לפקקת ורידית (בדרך כלל בפלג הגוף התחתון), או מצבי קרישיות יתר (כולל מסיבות גנטיות, מחלות ממאירות ואף היריון). מצבים נוספים כוללים טיסות ממושכות, פעילות מינית, צלילות תת-ימיות ואירוע מוחי משני לצדעת (Migraine) , .

גם לנושא ההדמיה ישנה חשיבות: מחקר גדול שהתחקה אחר ממצאי הדמיה הראה שאירועים משמעותיים עם הדמיה ברורה של אוטם מוח, במיקום שטחי, קליפתי (לעומת עמוק) וללא הדגמת אוטמים ישנים קשורים בנוכחות PFO ותומכים לכן בחשיבותו באטיולוגיה .

מחקר עדכני שמנסה לאפיין את החולים המתאימים על ידי ניקוד מציין חשיבות גיל צעיר ואוטם קליפתי מחד, ביחד עם העדר סוכרת, יתר לחץ דם, עישון ואירועים קודמים של שבץ או אירוע איסכמי חולף (TIA ‏,Transient Ischemic Attack), מאידך.

טיפול

הטיפול ב- PFO עם או ללא ASA בחולים לאחר שבץ מוח "ממקור לא ידוע" נתון עד היום במחלוקת. שלוש האפשרויות הטיפוליות העומדות בפנינו הן טיפול תרופתי על ידי נוגדי איגור טסיות (Antiplatelet drugs) כגון Aspirin‏, Clopidogrel או Dipyridamole או על ידי נוגדי קרישה דוגמת Coumadin‏ (Warfarin) ואפשרות שלישית היא סגירת POF בדרך תוך-כלית (Endovascular).

מחקר מבוקר שהשווה טיפול בנוגדי איגוד טסיות לטיפול בנוגדי קרישה לא הדגים הבדלים מובהקים, אם כי נמצא בו רמז לעדיפות הטיפול ב- Coumadin. מחקרים מבוקרים נוספים לא בוצעו כיוון שעיקר תשומת הלב הופנתה לבדיקת חשיבות סגירת PFO בדרך תוך-כלית - אפשרות שקיימת מזה כ- 20 שנה על ידי מספר התקנים שפותחו במיוחד לצורך זה. כיון שהצלחת הפעולה גדולה והסיבוכים נדירים ובדרך כלל קלים, היא הפכה לאפשרות טיפולית אהודה מאוד. בסקירה השוואתית של כל הפרסומים על הטיפולים התרופתיים והתוך-כליים שדווחו עד שנת 2003 ‏, נמצאה שכיחות אירועים שנתית בשיעור של בין 3.8% ועד 12% תחת טיפול תרופתי ושכיחות של 0% עד 4.9% תחת טיפול תוך-כלי. שיעור הסיבוכים המשמעותיים של הפעולה היה כ- 1.5%, ושיעור הסיבוכים הקלים עמד על 8%.

עדכון למטה-אנליזה (Meta-analysis) זו שנעשה לאחרונה הדגים עדיפות ברורה לטיפול תוך-כלי (הסיכון לחזרת שבץ מוח לאחר טיפול תוך-כלי עמד על 0.36 ל- 100 שנות אדם, לעומת 2.53 ל- 100 שנות אדם תחת טיפול תרופתי) וכן עדיפות לטיפול בנוגדי קרישה (שכיחות היארעות שבץ של 0.42 ל -100 שנות אדם). מטה-אנליזה זו כללה מחקרים לא מבוקרים.

לאחרונה פורסמו תוצאות שלושה מחקרים מבוקרים שהשוו טיפול תרופתי לטיפול תוך-כלי. מחקרים אלו נמשכו זמן רב עקב הקושי בגיוס חולים, כיוון שהסתבר שרופאים רבים העדיפו את הטיפול התוך-כלי על פני הכללת החולים במחקר השוואתי:

• מחקר 1 CLOSURE: נערך בשנים 2008-2003 ואליו גויסו 909 חולים בגילאי 60-18 שנים שסבלו מאירוע מוח חולף (TIA) או קבוע. הוכחת חס"פ הייתה באמצעות TEE ונכללו חולים עם או בלי מב"ע. ההתקן בו השתמשו נקרא STARFlex septal closure system ולאחר ההתקנה טופלו החולים באספירין 325 מ"ג ליום במשך שנתיים וכן בקלופידוגרל 75 מ"ג ליום למשך ששה חודשים. החולים בזרוע הטיפולית טופלו ע"י נ"ק, נא"ט או שניהם - לפי החלטת הרופא המטפל. נבדק שילוב אירועים שכלל אירוע מוח, TIA ותמותה מסיבה נוירולוגית בתוך שנתיים. המחקר הופסק טרם הזמן כיון שהוועדה המלווה התרשמה שלא ניתן יהיה להדגים יעילות עודפת של הכנסת ההתקן ואכן התוצאות שפורסמו הדגימו שיעור אירועים של 5.5% ב"קבוצת הסגירה" ו-6.8% בקבוצת הטיפול התרופתי. לגבי אירוע מוח בלבד השעורים היו 2.9% ו-3.1% בהתאם. ההבדלים לא היו משמעותיים. עוד נמצא שלא היו סיבוכי תמותה כלל ולרוב האירועים החוזרים נמצאה סיבה אחרת מתסחיף פרדוקסלי. המסקנה הייתה שההתקן לא הציע יעילות גבוהה יותר מאשר טיפול תרופתי בלבד.
• המחקר השני (PC Trial)‏ נערך בשנים 2009-2000 ואליו גויסו רק 414 חולים באותו טווח גילים. אירוע המוח אומת באמצעות הדמיה ונכללו גם חולים עם עדות ברורה לתסחיפים באיברים אחרים. נדרש TEE לאישור קיום חס"פ עם או בלי מב"ע. ההתקן שנבדק היה Amplatzer PFO Occluder ולאחר התקנתו טופלו החולים באספירין 325-100 מ"ג וקלופידוגרל 75 מ"ג ליום (או בטיקלופידין) למשך 6 חודשים בלבד. לחולים בזרוע הטיפולית ניתנו נ"ק או נא"ט בהתאם להחלטת הרופא המטפל. נבדק שלוב אירועים שכלל אירוע מוח, TIA תסחיף פריפרי ותמותה. משך המעקב הממוצע היה כ-4 שנים והתוצאות "אכזבו" גם הפעם: שיעור האירועים ב"קבוצת הסגירה" היה 3.4% ובקבוצת הטיפול התרופתי 5.2%. לגבי אירוע מוח בלבד השיעורים היו 0.5% ו-2.4% בהתאם. ההבדלים לא היו משמעותיים ומסקנת החוקרים הייתה שהכנסת התקן לא הקטינה בצורה משמעותית את הסיכון לאירוע מוח איסכמי או דימומי בהשוואה לטיפול התרופתי.
• המחקר השלישי (RESPECT)‏ בוצע בשנים 2011-2003 וכלל 980 חולים בטווח גילאים זהה שסבלו מאירוע מוח איסכמי במהלך 270 יום טרם הכללתם במחקר. גם כאן נדרש TEE לאישור קיום חס"פ עם או בלי מב"ע וההתקן שנבדק היה גם כאן Amplatzer PFO Occluder . אחר הפעולה ניתנו אספירין 81- 325 מגי לששה חודשים וקלופידוגרל 75 מ"ג למשך חודש. בזרוע הטיפולית התאפשר טיפול בנ"ק או בנא"ט. המדדים שנבדקו היו אירוע מוח ומוות מוקדם (עד 45 ימים) ונקבע שהמחקר יסתיים עם הצטברות 25 אירועים. המעקב לצורך השגת יעד זה נמשך 8 שנים ובתוך תקופה זו היו חולים רבים בקבוצת הטיפול התרופתי שנשרו (העדיפו טיפול אנדו-וסקולרי) ולכן משך המעקב לא היה זהה. האנליזה כללה 3 מבחנים:
  • (Intention to treat (ITT
  • (Per protocol (PP
  • (As treated (AT.

לפי ITT היו 9 אירועים מוחיים בקבוצת הסגירה ו-16 בקבוצת הטיפול התרופתי, לפי 6-PP ו-14, 5-AT-n ו-16 אירועים בהתאם. רק ההבדל בשתי האנליזות האחרונות היה משמעותי והנושא הודגש במסקנות. שעור סיבוכי הפעולה היה 4.2%.

ביקורות והסתייגויות רבות הועלו לגבי המחקרים האמורים ותוצאותיהם ואלו נסבו בעיקר על בחירת החולים, משך הגיוס הארוך, מיומנות המצנתרים ובחירת ההתקן הרצוי. בהקשר לנושא האחרון פורסמה זה עתה עבודה שהשוותה תוצאות מעקב שנמשך 5 שנים, במרכז רפואי אחד, של 3 התקנים שונים (כולל 2 מאלו שנבדקו במחקרים הנ"ל) ומסקנתה הברורה היא שהתקן Amplatzer PFO Occluder עדיף במניעת אירועי מוח ואירועיים תסחיפיים וגם כרוך בפחות סיבוכים סביב ההתקנה.

מאז פרסום תוצאות המחקרים המבוקרים בוצעו מספר מטא-אנליזות ולא כולן הגיעו למסקנות זהות!

בעוד שחוקרים מפילדלפיה שזיהו 2303 חולים מתאימים עם מעקב ממוצע של 3.5 שנים (רק 3 המחקרים הנ"ל) מצאו יתרון משמעותי לסגירה בצינתור (הקטנת סיכון יחסית של אירוע מוחי או TIA ב-41%, 0.04=p), בעיקר בבעלי דלף משמעותי, הרי שקבוצת חוקרים מאירופה וצפון אמריקה שזיהו 4,335 חולים מתאימים לא הדגימה הבדל משמעותי בשכיחות אירוע מוח אלא רק כשניטרלה את 3 המחקרים המבוקרים! (הקטנת סיכון יחסית של 63%, 0.001>p). האחרונים זיהו גם שכיחות גבוהה של פרפור פרוזדורים כסיבוך של הפעולה ולסיכום המליצו להמשיך במחקר כיון שיש סימנים לכך שלהכנסת ההתקן יש יתרון. עבודה מארה"ב שכללה שוב רק את 2,303 החולים ביצעה גם אנליזה לפי AT ומצאה, רק באנליזה זו, ירידת סיכון יחסית של 38% לכלל האירועים (0.02=p)‏ ובפרסום אחרון נטען שמטא-אנליזות לא פותרות את חוסר הבהירות אך בהחלט מרמזות על יעילות, בעיקר בבעלי דלף גדול. יש גם עבודות נוספות שקצרה היריעה מלצטטן אך אציין שרובם מדגישות שנראה שלפעולה יש יתרון משמעותי שהמחקרים עד כה לא הצליחו להוכיח בגלל מספר קטן של חולים וכמות אירועים נמוכה ביחד עם זמן מעקב שנראה קצר מדי. נדרשים מחקרים נוספים ומעקב ארוך יותר.

המלצות האגודות האמריקאיות לנוירולוגיה ולשבץ מוח עודכנו לאחרונה ב-2011 והן לכן אינן שונות מהותית מאלו שפורסמו ב-2006‏:

1. בחולים עם חס"פ וארוע מוח קבוע או חולף, טיפול בנא"ט לצורך מניעה משנית הוא הגיוני.
2. אין מספיק מידע לצורך קביעה האם נ"ק שווים או עדיפים לאספירין.
3. אין מספיק מידע לקביעת המלצה לגבי מקום הטיפול האנדו-וסקולרי לסגירת חס"פ.

באיטליה התפרסמו המלצות עדכניות יותר לטיפול בחס"פ בחולים עם אירוע מוח קריפטוגני: המלצה לסגור את הפגם קיימת במידה ויש גורמי סיכון קליניים או אנטומיים שהוגדרו (למעשה הם כוללים את אלו שהגדרתי לעיל ויודגשו בהמשך) או כשאירוע מתרחש תחת טיפול בנא"ט או בנ"ק.

סיכום

מכל האמור לעיל ברור שסגירה "גורפת" של חס"פ לא הוכחה באופן חד משמעי גם בחולים עם אירוע איסכמי קריפטוגני מתחת גיל 60. חלק מבעית ההוכחה נובע מ"מהלך טבעי" מצוין כיום (במחקרים המבוקרים נמצאה שכיחות נמוכה, כ-1% לשנה, של סיכון לאירוע חוזר בקבוצת "הביקורת" - דהיינו עם טיפול תרופתי בלבד!). בנוסף חשוב להדגיש שחלק רב מהאירועים שנצפו במעקב לא היו תסחיפיים באופיים. עובדות אלו תומכות בבחירת חולים קפדנית - אלו בהם סגירת הפגם מוצדקת.

הצעת הנחיות לסגירת חס"פ בדרך אנדו-וסקולרית (לאור הנתונים שתוארו לעיל):

1. בחירת החולים המתאימים: אלו עם אירוע "קריפטוגני", לאחר הברור, אלו עם אירוע מוח "תסחיפי" באופיו (דהיינו גדול ושטחי) וחולים צעירים יחסית. יש מקום לשקול טיפול זה במבוגרים רק כשיש אירועים "מתאימים" חוזרים. מאפיינים נוספים שתומכים הם עדות למנגנון ולסלבה, חשד או מציאת DVT וכד'.
2. איפיוני החס"פ: דלף גדול (ע"י מבחן בועות באת"ו ודד"ג), מימין לשמאל, הדמיה אנטומית-פיזיולוגית מתאימה (ראה לעיל) ונוכחות מב"ע.
3. טיפול תרופתי: לאור העדויות המצטברות המצביעות שנ"ק עדיפים במקרים הנ"ל מומלץ להשתמש בהם עד לביצוע הסגירה. ברור שבנוכחות מקור לתסחיפים במערכת הוורידית יש לתת טיפול בנ"ק לפי ההנחיות המקובלות (שלושה עד ששה חודשים - בהיעדר הפרעה מוכחת במנגנון קרישת הדם וטיפול קבוע בנוכחות הפרעה ברורה במנגנון הקרישה).

המסקנה היא שגם כיום יש לקבוע את הטיפול המועדף פרטנית לכל חולה בהתאם לממצאים ולנסיבות, כפי שפורטו לעיל.

ביבליוגרפיה

רשימת מקורות שמורה במערכת "נוירולוגיה" - כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יונתן שטרייפלר, היחידה לנוירולוגיה, מרכז רפואי רבין - בי"ח השרון, פתח תקווה

פורסם בכתב העת נוירולוגיה - כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, נובמבר 2013, גיליון מס' 15