אנטידוטים ותרופות לטיפול בהרעלות - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
אנטידוטים ותרופות לטיפול בהרעלות
תחום	פרמקולוגיה קלינית
מספר החוזר	33/2014
סימוכין	69479114, מחליף חוזר מס' 29/2007 מיום: 8.11.2007
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	23 בספטמבר 2014

רשימת אנטידוטים ותרופות לטיפול בהרעלות, המלצות לבתי חולים, אוגוסט 2014

הננו להביא בזאת לידיעתכם את רשימת התרופות והאנטידוטים המעודכנת, לטיפול בהרעלות אשר מומלץ כי ימצאו בבתי החולים ובאגף לשעת חירום. רשימה זו מחליפה ומבטלת את הרשימה שפורסמה בחוזרנו שבסימוכין.

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

בברכה,

ד"ר ורד עזרא

מ"מ ראש מינהל הרפואה

מבוא

• הרשימה מיועדת להתארגנות לטיפול בנפגעים פרטניים ולא לאירוע טוקסיקולוגי המוני (אט"ה).

• טיפול תומך הוא הצעד הראשון בטיפול בהרעלות וחשיבותו מרובה. האנטידוטים אינם מהווים תחליף לטיפול תומך. על בית החולים לדאוג שיהיו בידיו כל האמצעים הפרמקולוגיים והלא פרמקולוגיים לכך.

• יש לוודא שבמחלקה לרפואה דחופה ובבית המרקחת תוחזק כמות מספקת של תרופות ואנטידוטים, בהתאם לרשימה שלהלן.

• ע"מ להבטיח טיפול מיטבי בחולה המורעל ושימוש מושכל באנטידוטים מומלץ להתייעץ עם טוקסיקולוג קליני (המרכז הארצי למידע בהרעלות - הקריה הרפואית רמב"ם, יחידות טוקסיקולוגיות מקומיות). הרשימה אינה מהווה תחליף לייעוץ זה.

• הרשימה מסודרת כדלקמן:

1. תרופות לטיהור דרכי העיכול
2. תרופות לטיהור העור
3. תרופות לטיהור וטיפול בפגיעות עיניים
4. תרופות ייעודיות
5. תרופות לא ייעודיות הנמצאות בשגרה בבית החולים

• לכל תרופה ניתן פרוט הכולל שם גנרי, הוריות עיקריות, דרך מתן, רמת מלאי (כמות לאחסון), הערות וסיווג דחיפות לשימוש.

• רמת המלאי (כמות לאחסון) חושבה לפי המינון המקסימלי הנחוץ ליום טיפול במבוגר במשקל 70 ק"ג, לנפגע אחד (או ליותר נפגעים בהתאם לצפי).

אין לראות בכמויות המצוינות המלצה לטיפול בנפגע הפרטני.

• אם מצבו של הנפגע מצריך טיפול מעבר ליממה או בכמות העולה על הזמינה, על בית החולים להתארגן לכך מוקדם ככל האפשר, תוך הסתייעות באגף לשע"ח של משרד הבריאות:

מר רוני צדוק, טלפון: 0505952502, ביפר: 6106666 ׳05 מנוי 56855, פלאפון 05005254190.

• האזהרות המופיעות בהערות מיועדות להפנות את תשומת הלב לטעויות נפוצות העלולות לגרום לתופעות לוואי קשות.

אין לראות בהן סיכום של כל הוריות הנגד ותופעות הלוואי האפשריות.

• הסיווג שניתן לכל תרופה נועד לסייע בהבנת מידת הדחיפות לשימוש בתרופה. יש לדעת כי היעילות הקלינית של אנטידוטים איננה אחידה. אנטידוטים מסוימים מסוגלים לנטרל רק חלק מהתופעות הטוקסיות של רעל מסוים, חלק יפעלו באיטיות יחסית וחלק יפעלו בצורה מהירה ודרמטית.

יש לזכור כי האנטידוטים הם תוספת לטיפול תומך נמרץ ויעיל ואינם באים במקומו.

סיווג דחיפות:

• A - שימוש מיידי, אחסון במלר"ד.
• B - שימוש בטווח של 23 שעות, אחסון במלר"ד או בבית המרקחת.
• C - שימוש בטווח זמן של שש שעות ויותר, אחסון בבית המרקחת ו/או באגף לשע"ח של משרד הבריאות.

• הסימול * מציין תרופות אשר לגביהן קיים ראציונל לשימוש, הטיפול נחשב "כמסורתי" אך יעילותן לא ברורה או שקיים להן תחליף.

• תרופות אשר מאוחסנות במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח של משרד הבריאות - יצוין הדבר בהערות.

הימצאות תרופה במוקד תרופות נדירות איננה בהכרח פוטרת את בית החולים מלאחסן אותה, ראו סיווג דחיפות לשימוש.

• אין לרקוח בבית המרקחת תכשירים הזהים לתכשירים רפואיים רשומים ומשווקים. במקרים מיוחדים ניתן לעשות זאת באישור הרוקח המחוזי ועל פי מרשם רופא.

(הודעה בדבר תנאים להסכמת המנהל לרקיחת תכשיר, ילקוט הפרסומים 4651, י"ג בסיון התשנ"ח, 7.6.1998).

• בתי חולים סמוכים יוכלו להחזיק אנטידוטים יקרים במשותף אך ורק אם אין להם דחיפות מידית לטיפול, ובלבד שיוכן נוהל מתאים להעברה מהירה בין בתי החולים, ובתנאי שההעברה בין בתי החולים יכולה להתבצע בטווח הזמן שהוגדר (תוך 6 שעות).

• על בית החולים להכין נוהל לשימוש, רישום, ריענון ומיקום האנטידוטים.

• פרוט התרופות שהוצאו מרשימת האנטידוטים:

1. עמילן (היה רשום לטיהור דרכי העיכול בבליעת יוד).
2. NaEDTA (היה רשום לפגיעות חומרים בסיסיים בעין).
3. DMPS (dimercapto propane-1-suifonate) (לשימוש בהרעלת מתכות כבדות, קיימת בארץ חלופה יעילה -2,3-dimercaptosuccinic acid - DMSA).
4. Glycopyrrolate (היה רשום כתחליף לאטרופין בנפגעים הרגישים לו).
5. Pralidoxine (בארץ נמצא obidoxine-Toxogonin).

• תרופות שהוספו לרשימה:

1. IV Fat emulsion לטיפול בהלם קרדיוגני מתרופות מסיסות בשומן כמו מאלחשים מקומיים.
2. Vitamin C לטיפול בפגיעת חומרים בסיסיים בעיניים.

רשימת האנטידוטים והתרופות לשימוש בהרעלות

טיהור דרכי העיכול

שם גנרי	הוריות עיקריות	דרך מתן	רמת מלאי	סיווג	הערות
Activated charcoal	Adsorption of poisons	PO	1KG	A	באבקה או כתרחיף מוכן מראש (מומלץ ללא sorbitol)
Calcium gluconate 10%	Hydrofluoric acid	PO	10g of elemental Ca	A	כאמפולות; ניתן להשתמש גם בטבליות מסיסות
Magnesium sulfate	Barium salts	PO	30g	A
Polyethylene glycol	Whole bowel irrigation	PO	20L	A

טיהור העור

שם גנרי	הוריות עיקריות	דרך מתן	רמת מלאי	סיווג	הערות
שם גנרי הוריות עיקריות דרך מתן רמת מלאי סיווג הערות Acetic acid 5% (חומץ) Jellyfish (מדוזה) Topical 1,000 ml A Calcium gluconate (2.5%) gel Hydrofluoric acid Topical 1,000 g A Isopropyl alcohol Phenol Topical 1,000 ml A עשוי להיות יעיל אם שטח הכוויה פחות מ - 5% משטח הגוף Polyethylene glycol 300-400 Phenol Topical 500 ml A

טיהור וטיפול בפגיעות עיניים

שם גנרי	הוריות עיקריות	דרך מתן	רמת מלאי	סיווג	הערות
שם גנרי הוריות עיקריות דרך מתן רמת מלאי סיווג הערות N-acetylcysteine 10% Corrosive alkali Topical 10 ml A השימוש לאחר שטיפה normal saline -ב Vitamin C Corrosive alkali Topical (10%) PO ניתן להסתפק ברמת המלאי הקיימת בשגרה בביה"ח

אנטידוטים ותרופות ייעודיות

שם גנרי	הוריות עיקריות	דרך מתן	רמת מלאי	סיווג	הערות
שם גנרי הוריות עיקריות דרך מתן רמת מלאי סיווג הערות N-Acetylcysteine Paracetamol PO 80 g A IV 84 g Amanita / Lepiota A mushrooms Paraquat A Antivenoms צפע ארץ ישראלי (Vipera palaestinae) IV 15 vials A אפעה מגוון IV 5 vials A (Echis coloratus) Snake, polyvalent IV C נמצא במוקד נחשי הנגב. למשל עכן החרטומים, עכן קטן. (Cerastes cerastes, Ceratses תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות vipera) עקרב צהוב מצוי IV 5 vials A ניתן להשתמש (Leiurus quinquestriatus) antivenom - ב קטלן דו- לעקרב צהוב גוני מצוי גם בעקיצות (Androctonus bicolor) מהעקרבים קטלן עב זנב האחרים (Androctonus crassicauda) עכביש מסוג IV 1 vial C נמצא במוקד אלמנה שחורה תרופות נדירות (Latrodectus - באגף לשע"ח, black widow spider) משרד הבריאות Atropine sulfate Organophosphates IV 300 mg A קיים גם בצר"פ Carbamates A לחל"כ Muscarinic mushrooms A Bicarbonate, sodium Alkaline diuresis (e.g., salicylates, phenobarbital) Cyclic antidepressants (arrhythmias, wide QRS) Metabolic acidosis IV 500 mEq A Biperiden Drug-induced IV/IM 8 mg B ניתן להשתמש ב- extrapyramidal/ dystonic procyclidine OR reactions diphenydramine OR biperiden שם גנרי הוריות עיקריות דרך מתן רמת מלאי סיווג הערות Botulinum antitoxin (ABE Botulism IV 2 vials C נמצא במוקד - trivalent) תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות. עלול להיות לא יעיל ב- infant botulism, לשקול שימוש ב - Botulinum immune globulin (BIG) Calcium gluconate 10% Hydrofluoric acid Fluoride Ca-channel blockers Black widow spider (Latrodectus) IV 15 g A A A B Carnitine Valproic acid IV 20 g B Cyproheptadine Serotonin syndrome PO 32 mg C יוחזק באגף לשע"ח, משרד הבריאות Deferoxamine Iron IV 8 g A Diazepam Poison-induced convulsions, anxiety, agitation Muscle relaxant Chloroquine cardiotoxicity IV 200 mg A A ניתן להשתמש בבנזודיאזפינים אחרים כמו midazolam chloroquine -ל diazepam רק Digoxin Fab-fragment Digoxin, digitoxin, IV 160 mg A מלאי נוסף של antibodies Oleander plant 160 mg (4 vials) (הרדוף הנחלים) יוחזק באגף לשע"ח. Dimercaprol (BAL, British Anti Lewisite) Acute heavy metal poisoning, especially lead with encephalopathy, arsenic, inorganic mercury IM 2,100 mg C נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות Diphenyhydramine Drug-induced IV/IM 200 mg B ניתן להשתמש ב- extrapyramidal/ dystonic או procyclidine reactions diphenydramine biperiden או DMSA (2,3-dimercaptosuccinc acid) Heavy metals, especially lead, mercury, arsenic PO 30 g C נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות שם גנרי הוריות עיקריות דרך מתן רמת מלאי סיווג הערות EDTA - CaNa2 Lead IV/IM 2 g C נמצא במוקד Copper תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות Ethanol 10% Methanol Ethylene glycol IV 8 L A תרופת הבחירה . Fomepizole היא ניתן לאחסן תמיסת אתנול יותר מרוכזת אך יש לדלל לפני המתן בגלוקוז 5% Flumazenil Benzodiazepines IV 15 mg A זהירות: 1. בנוגדי Zolpidem דיכאון טריציקליים ובמשתמשים כרוניים בבנזודיאזפינים re-sedation .2 Folic acid Methanol IV 600 mg B Folinic acid Methotrexate IV 600 mg A Methanol B Fomepizole (4-methylpyrazole) Methanol Ethylene glycol IV 1.5 g (one vial) A A נחשב כתרופת הבחירה. מלאי נוסף נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות (4 vials) Glucagon Beta-blockers IV 50 mg A כמות נוספת תוחזק במוקד Ca-channel blockers A תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות Glucose 50% Glucose 10% Drug-induced hypoglycemia IV IV 300 ml 5 liters A A למבוגרים בלבד Hydroxocobalamin Cyanide and cyanogenic IV 10g A חלופה פחות compounds מומלצת: sodium nitrite + sodium thiosulfate אפשר לתת יחד sodium עם thiosulfate נמצא גם במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות שם גנרי הוריות עיקריות דרך מתן רמת מלאי סיווג הערות Insulin and glucose Calcium channel blockers IV 3,000 units insulin, A זהירות: סכנת ("insulin dextrose Beta blockers 10 L glucose 10% היפוגליקמיה euglycemia", A "high dose insulin euglycemia") Lipid (fat) emulsion Cardiogenic shock; e.g., local anesthetics, some beta blockers and calcium channel blockers IV 2.0 L Methylene blue 1% Poison-induced IV 600 mg A זהירות בחסר methemoglobinemia G6PD Naloxone Opiates Clonidine IV 20 mg A A זהירות: 1. בשימוש כרוני באופיאטים re-sedation .2 Obidoxime (Toxogonin) Organophosphates IV 4,000 mg A קיים גם בצר"פ לחל"כ Octreotide Oral hypoglycemics (sulfonylureas) IV/SC 200 !ag B Penicillamine (D-) Heavy metals, especially PO 1,500 mg C זהירות במקרי lead, copper, mercury רגישות יתר לפניצילין Penicillin G Amanita / Lepiota mushrooms IV 70x106 units B Physostigmine Anticholinergic agents IV 8 mg A זהירות בנוגדי דיכאון טריציקליים Procyclidine Drug-induced extrapyramidal/ dystonic reactions IV/IM 2 0 mg B -ניתן להשתמש ב או procyclidine diphenydramine biperiden או Protamine sulfate Heparin IV 250 mg A Low molecular weight heparins Prussian blue (potassium ferric ferrocyanide) Thallium PO 400 g C נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות Pyridoxine Isoniazid IV 10 g A Hydrazine A Ethylene glycol B Silybinin Amanita / Lepiota mushrooms IV 7 g C נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות שם גנרי הוריות עיקריות דרך מתן רמת מלאי סיווג הערות Sodium nitrite 3% Cyanide and cyanogenic IV 900 mg A זהירות בחסר compounds ובשאיפת G6PD עשן Hydrogen sulfide A הערה: כיום התכשיר איננו משווק ולא נמצא באגף לשע"ח. Sodium thiosulfate 25% Cyanide and cyanogenic compounds IV 37.5 g A Thiamine Ethanol IV 1,000 mg A Vitamin K1 Coumarin derivatives IV PO 50 mg 100 mg B

תרופות לא ייעודיות הנמצאות בשגרה בבית החולים

הערה: ניתן להסתפק ברמת המלאי ובצורת האחסון הקיימים בשגרה, אלא אם מצוין אחרת

שם גנרי הוריות עיקריות דרך מתן רמת מלאי סיווג הערות Adenosine Supraventricular tachycardias IV (e.g., theophylline) Betamethasone sodium Irritant gas inhalation PO לשימוש בילדים Bromocriptine Neuroleptic malignant syndrome PO 60 mg

Dantrolene Muscle rigidity in: malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome IV 700 mg A נמצא כגיבוי במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות Dobutamine Poison-induced hypotension IV Dopamine Poison-induced hypotension IV Epinephrine Anaphylaxis SC/IV Esmolol Sympathomimetics (e.g., theophylline) IV זהירות במקרי אסתמה, אי-ספיקת לב, קוקאין, אמפטמינים Labetalol Hypertension and IV זהירות במקרי tachycardia associated with אסתמה, ספיקת לב stimulants (e.g.,

cocaine, amphetamines) Magnesium sulfate Ventricular arrhythmias (e.g., cardiac glycosides) Hydrofluoric acid IV Midazolam Poison-induced seizures, IV ניתן להשתמש גם agitation and anxiety בבנזודיאזפינים

אחרים כמו diazepam Nifedipine Hypertension (e.g., scorpion bites) PO תכשיר שחרור מיידי אין לתת תחת הלשון Nitroprusside, sodium Ergot derivatives Severe hypertension IV associated with sympathomimetics (e.g., cocaine, amphetamines, MDMA) and scorpions Norepinephrine Poison-induced hypotension IV

שם גנרי הוריות עיקריות דרך מתן רמת מלאי סיווג הערות Phenobarbital Poison-induced seizures unresponsive to IV benzodiazepines Phentolamine Hypertensive crisis associated with sympathomimetics (e.g., cocaine, MDMA, amphetamines, phenylpropanolamine) IV Phenytion /fosphenytion Poison-induced seizures unresponsive to IV benzodiazepines and phenobarbital Prednisolone sodium Irritant gas inhalation IV/IM ניתן להשתמש בסטרואידים אחרים במנות שקולות Prednisone Irritant gas inhalation PO Propofol Poison-induced refractory seizures IV Propranolol Excessive sinus IV זהירות במקרי tachycardia or PO אסתמה, אי ספיקת ventricular לב, קוקאין arrhythmias caused by ואמפטמינים sympathomimetic excess (e.g., theophylline) Hyperthyroidism (e.g., Eltroxin) Terbutaline or salbutamol Irritant gas inhalation Inhalation