אנטידוטים ותרופות לטיפול בהרעלות - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
אנטידוטים ותרופות לטיפול בהרעלות
תחום	פרמקולוגיה קלינית
מספר החוזר	33/2014
סימוכין	69479114, מחליף חוזר מס' 29/2007 מיום: 8.11.2007
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	23 בספטמבר 2014

רשימת אנטידוטים ותרופות לטיפול בהרעלות, המלצות לבתי חולים, אוגוסט 2014

הננו להביא בזאת לידיעתכם את רשימת התרופות והאנטידוטים המעודכנת, לטיפול בהרעלות אשר מומלץ כי ימצאו בבתי החולים ובאגף לשעת חירום. רשימה זו מחליפה ומבטלת את הרשימה שפורסמה בחוזרנו שבסימוכין.

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

בברכה,

ד"ר ורד עזרא

מ"מ ראש מינהל הרפואה

מבוא

• הרשימה מיועדת להתארגנות לטיפול בנפגעים פרטניים ולא לאירוע טוקסיקולוגי המוני (אט"ה).

• טיפול תומך הוא הצעד הראשון בטיפול בהרעלות וחשיבותו מרובה. האנטידוטים אינם מהווים תחליף לטיפול תומך. על בית החולים לדאוג שיהיו בידיו כל האמצעים הפרמקולוגיים והלא פרמקולוגיים לכך.

• יש לוודא שבמחלקה לרפואה דחופה ובבית המרקחת תוחזק כמות מספקת של תרופות ואנטידוטים, בהתאם לרשימה שלהלן.

• ע"מ להבטיח טיפול מיטבי בחולה המורעל ושימוש מושכל באנטידוטים מומלץ להתייעץ עם טוקסיקולוג קליני (המרכז הארצי למידע בהרעלות - הקריה הרפואית רמב"ם, יחידות טוקסיקולוגיות מקומיות). הרשימה אינה מהווה תחליף לייעוץ זה.

• הרשימה מסודרת כדלקמן:

1. תרופות לטיהור דרכי העיכול
2. תרופות לטיהור העור
3. תרופות לטיהור וטיפול בפגיעות עיניים
4. תרופות ייעודיות
5. תרופות לא ייעודיות הנמצאות בשגרה בבית החולים

• לכל תרופה ניתן פרוט הכולל שם גנרי, הוריות עיקריות, דרך מתן, רמת מלאי (כמות לאחסון), הערות וסיווג דחיפות לשימוש.

• רמת המלאי (כמות לאחסון) חושבה לפי המינון המקסימלי הנחוץ ליום טיפול במבוגר במשקל 70 ק"ג, לנפגע אחד (או ליותר נפגעים בהתאם לצפי).

אין לראות בכמויות המצוינות המלצה לטיפול בנפגע הפרטני.

• אם מצבו של הנפגע מצריך טיפול מעבר ליממה או בכמות העולה על הזמינה, על בית החולים להתארגן לכך מוקדם ככל האפשר, תוך הסתייעות באגף לשע"ח של משרד הבריאות:

מר רוני צדוק, טלפון: 0505952502, ביפר: 6106666 ׳05 מנוי 56855, פלאפון 05005254190.

• האזהרות המופיעות בהערות מיועדות להפנות את תשומת הלב לטעויות נפוצות העלולות לגרום לתופעות לוואי קשות.

אין לראות בהן סיכום של כל הוריות הנגד ותופעות הלוואי האפשריות.

• הסיווג שניתן לכל תרופה נועד לסייע בהבנת מידת הדחיפות לשימוש בתרופה. יש לדעת כי היעילות הקלינית של אנטידוטים איננה אחידה. אנטידוטים מסוימים מסוגלים לנטרל רק חלק מהתופעות הטוקסיות של רעל מסוים, חלק יפעלו באיטיות יחסית וחלק יפעלו בצורה מהירה ודרמטית.

יש לזכור כי האנטידוטים הם תוספת לטיפול תומך נמרץ ויעיל ואינם באים במקומו.

סיווג דחיפות:

• A - שימוש מיידי, אחסון במלר"ד.
• B - שימוש בטווח של 23 שעות, אחסון במלר"ד או בבית המרקחת.
• C - שימוש בטווח זמן של שש שעות ויותר, אחסון בבית המרקחת ו/או באגף לשע"ח של משרד הבריאות.

• הסימול * מציין תרופות אשר לגביהן קיים ראציונל לשימוש, הטיפול נחשב "כמסורתי" אך יעילותן לא ברורה או שקיים להן תחליף.

• תרופות אשר מאוחסנות במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח של משרד הבריאות - יצוין הדבר בהערות.

הימצאות תרופה במוקד תרופות נדירות איננה בהכרח פוטרת את בית החולים מלאחסן אותה, ראו סיווג דחיפות לשימוש.

• אין לרקוח בבית המרקחת תכשירים הזהים לתכשירים רפואיים רשומים ומשווקים. במקרים מיוחדים ניתן לעשות זאת באישור הרוקח המחוזי ועל פי מרשם רופא.

(הודעה בדבר תנאים להסכמת המנהל לרקיחת תכשיר, ילקוט הפרסומים 4651, י"ג בסיון התשנ"ח, 7.6.1998).

• בתי חולים סמוכים יוכלו להחזיק אנטידוטים יקרים במשותף אך ורק אם אין להם דחיפות מידית לטיפול, ובלבד שיוכן נוהל מתאים להעברה מהירה בין בתי החולים, ובתנאי שההעברה בין בתי החולים יכולה להתבצע בטווח הזמן שהוגדר (תוך 6 שעות).

• על בית החולים להכין נוהל לשימוש, רישום, ריענון ומיקום האנטידוטים.

• פרוט התרופות שהוצאו מרשימת האנטידוטים:

1. עמילן (היה רשום לטיהור דרכי העיכול בבליעת יוד).
2. NaEDTA (היה רשום לפגיעות חומרים בסיסיים בעין).
3. DMPS (dimercapto propane-1-suifonate) (לשימוש בהרעלת מתכות כבדות, קיימת בארץ חלופה יעילה -2,3-dimercaptosuccinic acid - DMSA).
4. Glycopyrrolate (היה רשום כתחליף לאטרופין בנפגעים הרגישים לו).
5. Pralidoxine (בארץ נמצא obidoxine-Toxogonin).

• תרופות שהוספו לרשימה:

1. IV Fat emulsion לטיפול בהלם קרדיוגני מתרופות מסיסות בשומן כמו מאלחשים מקומיים.
2. Vitamin C לטיפול בפגיעת חומרים בסיסיים בעיניים.

רשימת האנטידוטים והתרופות לשימוש בהרעלות

טיהור דרכי העיכול

שם גנרי	הוריות עיקריות	דרך מתן	רמת מלאי	סיווג	הערות
Activated charcoal	Adsorption of poisons	PO	1KG	A	באבקה או כתרחיף מוכן מראש (מומלץ ללא sorbitol)
Calcium gluconate 10%	Hydrofluoric acid	PO	10g of elemental Ca	A	כאמפולות; ניתן להשתמש גם בטבליות מסיסות
Magnesium sulfate	Barium salts	PO	30g	A
Polyethylene glycol	Whole bowel irrigation	PO	20L	A

טיהור העור

שם גנרי	הוריות עיקריות	דרך מתן	רמת מלאי	סיווג	הערות
Acetic acid 5% (חומץ)	Jellyfish (מדוזה)	Topical	ml ‏1,000	A
Calcium gluconate gel 2.5%	Hydrofluoric acid	Topical	g ‏1,000	A
Isopropyl alcohol	Phenol	Topical	ml ‏ 1,000	A	עשוי להיות יעיל אם שטח הכוויה פחות מ - 5% משטח הגוף
Polyethylene glycol 300-400	Phenol	Topical	ml‏ 500	A

טיהור וטיפול בפגיעות עיניים

שם גנרי	הוריות עיקריות	דרך מתן	רמת מלאי	סיווג	הערות
N-acetylcysteine 10%	Corrosive alkali	Topical	ml ‏10	A	השימוש לאחר שטיפה ב-normal saline
Vitamin C	Corrosive alkali	Topical 10% PO			ניתן להסתפק ברמת המלאי הקיימת בשגרה בביה"ח

אנטידוטים ותרופות ייעודיות

שם גנרי	הוריות עיקריות	דרך מתן	רמת מלאי	סיווג	הערות
N-Acetylcysteine	Paracetamol Amanita / Lepiota mushrooms Paraquat	PO IV	g‏ 80 g‏ 84	A A A
Antivenoms	צפע ארץ ישראלי Vipera palaestinae	IV	vials ‏15	A
	אפעה מגוון Echis coloratus	IV	vials ‏5	A
	Snake, polyvalent נחשי הנגב. למשל עכן החרטומים, עכן קטן. Cerastes cerastes, Ceratses vipera	IV		C	נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות
	עקרב צהוב מצוי Leiurus quinquestriatus קטלן דו-גוני Androctonus bicolor קטלן עב זנב Androctonus crassicauda	IV	vials‏ 5	A	ניתן להשתמש ב-antivenom לעקרב צהוב. מצוי גם בעקיצות מהעקרבים האחרים
	עכביש מסוג אלמנה שחורה Latrodectus - black widow spider	IV	vial‏ 1	C	נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות
Atropine sulfate	Organophosphates Carbamates Muscarinic mushrooms	IV	mg ‏300	A A A	קיים גם בצר"פ לחל"כ
Bicarbonate, sodium	Alkaline diuresis (e.g., salicylates, phenobarbital) Cyclic antidepressants (arrhythmias, wide QRS) Metabolic acidosis	IV	mEq ‏500	A
Biperiden	Drug-induced extrapyramidal/ dystonic reactions	IV/IM	8 mg	B	ניתן להשתמש ב- procyclidine OR diphenydramine OR biperiden
Botulinum antitoxin ABE - trivalent	Botulism	IV	vials ‏2	C	נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות. עלול להיות לא יעיל ב- infant botulism, לשקול שימוש ב -Botulinum immune globulin ‏(BIG)
Calcium gluconate 10%	Hydrofluoric acid Fluoride Ca-channel blockers Black widow spider ‏(Latrodectus)	IV	g ‏15	A A A B
Carnitine	Valproic acid	IV	g ‏20	B
Cyproheptadine	Serotonin syndrome	PO	mg ‏32	C	יוחזק באגף לשע"ח, משרד הבריאות
Deferoxamine	Iron	IV	g ‏8	A
Diazepam	Poison-induced convulsions, anxiety, agitation Muscle relaxant Chloroquine cardiotoxicity	IV	mg ‏ 200	A A	ניתן להשתמש בבנזודיאזפינים אחרים כמו midazolam ל- chloroquine רק diazepam
Digoxin Fab-fragment antibodies	Digoxin, digitoxin Oleander plant (הרדוף הנחלים)	IV	mg ‏160	A	מלאי נוסף של (4 vials)‏ mg ‏160 יוחזק באגף לשע"ח.
Dimercaprol (BAL, British Anti Lewisite)	Acute heavy metal poisoning, especially lead with encephalopathy, arsenic, inorganic mercury	IM	mg ‏2,100	C	נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות
Diphenyhydramine	Drug-induced extrapyramidal/ dystonic reactions	IV/IM	mg ‏200	B	ניתן להשתמש ב-procyclidine או diphenydramine או biperiden
DMSA (2,3-dimercaptosuccinc acid)	Heavy metals, especially lead, mercury, arsenic	PO	g ‏30	C	נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות
EDTA - CaNa2	Lead Copper	IV/IM	g ‏2	C	נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות
Ethanol 10%	Methanol Ethylene glycol	IV	L ‏8	A	תרופת הבחירה היא Fomepizole. ניתן לאחסן תמיסת אתנול יותר מרוכזת אך יש לדלל לפני המתן בגלוקוז 5%
Flumazenil	Benzodiazepines Zolpidem	IV	mg ‏15	A	זהירות: בנוגדי דיכאון טריציקליים ובמשתמשים כרוניים בבנזודיאזפינים re-sedation
Folic acid	Methanol	IV	mg ‏600	B
Folinic acid	Methotrexate Methanol	IV	mg ‏ 600	A B
Fomepizole (4-methylpyrazole)	Methanol Ethylene glycol	IV	(g (one vial‏ 1.5	A A	נחשב כתרופת הבחירה. מלאי נוסף נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות (4 vials)
Glucagon	Beta-blockers Ca-channel blockers	IV	mg ‏50	A A	כמות נוספת תוחזק במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות
Glucose 50% Glucose 10%	Drug-induced hypoglycemia	IV IV	ml ‏300 liters‏ 5	A A	למבוגרים בלבד
Hydroxocobalamin	Cyanide and cyanogenic compounds	IV	10g	A	חלופה פחות מומלצת: sodium nitrite + sodium thiosulfate אפשר לתת יחד עם sodium thiosulfate נמצא גם במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות
Insulin and glucose ("insulin dextrose euglycemia", "high dose insulin euglycemia")	Calcium channel blockers Beta blockers	IV	3,000units insulin L glucose 10% ‏10	A A	זהירות: סכנת היפוגליקמיה
Lipid (fat) emulsion	Cardiogenic shock; e.g., local anesthetics, some beta blockers and calcium channel blockers	IV	L ‏2.0
Methylene blue 1%	Poison-induced methemoglobinemia	IV	mg ‏600	A	זהירות בחסר G6PD
Naloxone	Opiates Clonidine	IV	mg ‏20	A A	זהירות: בשימוש כרוני באופיאטים re-sedation
Obidoxime (Toxogonin)	Organophosphates	IV	mg ‏4,000	A	קיים גם בצר"פ לחל"כ
Octreotide	Oral hypoglycemics (sulfonylureas)	IV/SC	μg ‏200	B
Penicillamine (D-)	Heavy metals, especially lead, copper, mercury	PO	mg ‏1,500	C	זהירות במקרי רגישות יתר לפניצילין
Penicillin G	Amanita / Lepiota mushrooms	IV	70x106 units	B
Physostigmine	Anticholinergic agents	IV	mg ‏8	A	זהירות בנוגדי דיכאון טריציקליים
Procyclidine	Drug-induced extrapyramidal/ dystonic reactions	IV/IM	mg ‏20	B	ניתן להשתמש ב procyclidine או diphenydramine או biperiden
Protamine sulfate	Heparin Low molecular weight heparins	IV	250 mg	A
Prussian blue (potassium ferric ferrocyanide)	Thallium	PO	g ‏400	C	נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות
Pyridoxine	Isoniazid Hydrazine Ethylene glycol	IV	g ‏10	A A B
Silybinin	Amanita / Lepiota mushrooms	IV	g ‏7	C	נמצא במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות
Sodium nitrite 3%	Cyanide and cyanogenic compounds Hydrogen sulfide	IV	mg ‏900	A A	זהירות בחסר G6PD ובשאיפת עשן{ש}} הערה: כיום התכשיר איננו משווק ולא נמצא באגף לשע"ח.
Sodium thiosulfate 25%	Cyanide and cyanogenic compounds	IV	g ‏37.5	A
Thiamine	Ethanol	IV	mg ‏1,000	A
Vitamin K1	Coumarin derivatives	IV PO	mg ‏50 mg ‏100	B

תרופות לא ייעודיות הנמצאות בשגרה בבית החולים

הערה: ניתן להסתפק ברמת המלאי ובצורת האחסון הקיימים בשגרה, אלא אם מצוין אחרת

שם גנרי	הוריות עיקריות	דרך מתן	רמת מלאי	סיווג	הערות
Adenosine	Supraventricular tachycardias (e.g., theophylline)	IV
Betamethasone sodium	Irritant gas inhalation	PO			לשימוש בילדים
Bromocriptine	Neuroleptic malignant syndrome	PO	60mg
Dantrolene	Muscle rigidity in: malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome	IV	700mg	A	נמצא כגיבוי במוקד תרופות נדירות באגף לשע"ח, משרד הבריאות
Dobutamine	Poison-induced hypotension	IV
Dopamine	Poison-induced hypotension	IV
Epinephrine	Anaphylaxis	SC/IV
Esmolol	Sympathomimetics (e.g., theophylline)	IV			זהירות במקרי אסתמה, אי-ספיקת לב, קוקאין, אמפטמינים
Labetalol	Hypertension and tachycardia associated with stimulants (e.g., cocaine, amphetamines)	IV			זהירות במקרי אסתמה, ספיקת לב
Magnesium sulfate	Ventricular arrhythmias (e.g., cardiac glycosides) Hydrofluoric acid	IV
Midazolam Poison-induced seizures, IV ניתן להשתמש גם agitation and anxiety בבנזודיאזפינים אחרים כמו diazepam Nifedipine Hypertension (e.g., scorpion bites) PO תכשיר שחרור מיידי אין לתת תחת הלשון Nitroprusside, sodium Ergot derivatives Severe hypertension IV associated with sympathomimetics (e.g., cocaine, amphetamines, MDMA) and scorpions Norepinephrine Poison-induced hypotension IV שם גנרי הוריות עיקריות דרך מתן רמת מלאי סיווג הערות Phenobarbital Poison-induced seizures unresponsive to IV benzodiazepines Phentolamine Hypertensive crisis associated with sympathomimetics (e.g., cocaine, MDMA, amphetamines, phenylpropanolamine) IV Phenytion /fosphenytion Poison-induced seizures unresponsive to IV benzodiazepines and phenobarbital Prednisolone sodium Irritant gas inhalation IV/IM ניתן להשתמש בסטרואידים אחרים במנות שקולות Prednisone Irritant gas inhalation PO Propofol Poison-induced refractory seizures IV Propranolol Excessive sinus IV זהירות במקרי tachycardia or PO אסתמה, אי ספיקת ventricular לב, קוקאין arrhythmias caused by ואמפטמינים sympathomimetic excess (e.g., theophylline) Hyperthyroidism (e.g., Eltroxin) Terbutaline or salbutamol Irritant gas inhalation Inhalation