דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

1882 הרופא הראשון שקישר בין פסוריאזיס ומחלות מפרקים. חלפו שנים רבות עד שמישהו בשם wright וקולגה שלו איפיינו הקריטריונים של המחלה. הייתה הגדרה כללית של מחלה דלקתית בחולי פסיריאזיס עם RF שלילי. צריך לחשוד במחלה זו כשיש חולה פסוריאזיס עם מחלה דלקתית.

1970 קריטריונים ראשונים.

אפידמיולוגיה

דלקת מפרקים ספחתית היא מחלה שכיחה, 3-4% מהאוכלוסיה סובלים מספחת (פסוריאזיס) וכ-10% מהם יכולים לפתח דלקת מפרקים. המחלה מעט יותר שכיחה בגברים ביחס של 1.5:1.

אטיולוגיה

יש מרכיב גנטי מובהק אבל הוא פחות ברור מאשר בדלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) המחלה נקשרה לסוגי אנטיגנים לויקוציטים אנושיים (Human leukocyte antigens, HLA) מסוימים אבל בצורה פחות מובהקת מאשר בדלקת חוליות מקשחת ולכן לא מבצעים בדיקה כזאת בחולים אלו. ישנה שכיחות גבוהה של HLA B27, אך פחות מבדלקת חוליות מקשחת ורק כאשר ישנה מעורבות אקסיאלית, לרוב פריפרית. הפתוגנזה כוללת בעיקר תאי T. בנגעים העוריים של ספחת יש הסננה של תאי T, תאים דנדריטיים ותאים נוספים. יש הפעלה של התאים הללו שמפרישים ציטוקינים שונים כמו TNF אלפא ורשת שלמה של ציטוקינים נוספים.

קליניקה

פסוריאזיס- מחלה של אריטמה עם קשקשת באיזורים אקסטנסוריים: מרפקים ברכיים. יכולה להיות מפושטת וכוללת קרקפת, ציפורניים. יכולים להיות חולים עם נגע קטן או מחלה מפושטת.

מעורבות ציפורניים (pitting)- שכיח במחלה ובמיוחד עם ארטריטיס פסוריאטי. יכול להיות חולה עם מעורבות רק של ציפורן ולא יודעים שיש להם פסוריאזיס אז חשוב לבדוק ציפורניים.

ארטריטיס- מחלת העור מקדימה את המפרקים ב-70%. לרוב החולים יש מחלה במשך 10 שנים. ב-15% המחלה מופיעה בו זמנית. ב-10-15% הארטריטיס מקדימה- ארטריטיס פסוריאטית ללא פסוריאזיס. יש קריטריונים לאחרונה שעוזרים לאבחנה של חולים אלה.

אין תאום בין המלה בעור ובפרקים- הקשר הוא לא לינארי. הרקע הגנטי שונה. ה-HLA שונה בפסוריאזיס עורי ושל הפרקים. ברוב החולים עם ארטריטיס פסוריאטי יש מעורבות של הציפורניים.

קלסיפיקציה קלינית- מלאכותית אבל מתארת את הממצאים במחלה. יש 5 קבוצות של תבניות התייצגות:

מעורבות של ה-DIP (לא שכיח ב-RA). חושבים שהתהליך הדלקתי מתחיל בציפורן ומגיע דרך ה-enthesis ל-DIP.

arthritis mutilans- מחלת מפרקים הרסנית קשה עם הרס של המפרק שהוא מאוד ייחודי רנטגנית. רואים חולה עם מעורבות של ה-DIP, אצבע עם הרס PIP והאצבע מקוצרת. קוראים לזה אצבעות טלסקופיות כי ניתן למשוך החוצה.

סוליארטריטיס סימטרית דמויית RA (מעל 5 פרקים)

אוליגוארטריטיס אסימטרית (פחות מ-5 מפרקים)

בעיקר spondyloarthropathy.

הקלסיפיקציה חשובה כי היא אומרת שיכולים להיות ביטויים שונים. אבל היא מלאכותית כי לרוב החולים יש עירוב. לחולה עם פוליאטריטיס יש גם DIP. אין חולים רק עם spondyloarthropathy אלא גם עם מעורבות פריפרית.

במחלה יש גם enthesitis, זה בעיקר ב-DIP כי אין שם סינוביאה אלא חיבור של גיד

יש dactilitis, "אצבע נקניקיה"- מופיע בעיקר בארטריטיס פסוריאטי- כל האצבע מודלקת וגם הגידים.

ביטויים סיסטמיים של המחלה. הביטויים הסיסטמיים פחות שכיחים אבל קיימים:

פסוריאזיס

מעורבות עינית- 1-520% עלולים לפתח uveitis

אפטות בפה

אורטריטיס בשכיחות גבוהה

החולים עם ארטריטיס פסוריאטיס סובלים מהתסמונת המטבולית (השמנה, היפרליפידמיה) מעל השיעור באוכלוסיה. אולי קשור לגנטיק האו הערכה עצמית נמוכה.

החולים סובלים ממחלה סיסטמית וצריך לבדוק את המרכיבים הללו ולטפל בהם.

אבחנה

שואלים על סיפור משפחתי של פסוריאזיס או ארטריטיס. לפעמים לא זוכרים.

צילומי רנטגן- יש ממצאים טיפוסים שמבדילים מ-RA: התהליך הוא לא רק תהליך של ארוזיות שמאפיין RA. יש תהליך ארוזיבי אבל גם צמיחת עצם ו-ankylosis של ה-PIP, DIP וכו' שלא רואים ב-RA. יש שילוב של תגובה פריאוסטאלית עם צמיחה של עצם וארוזיה.

יכולים לפתח sacro-illeitis. יכולים להיות דסמופיטים כמו ב-ankylosin spondylolitis. במצב מתקדם במפרק מוצר ולא ניתן לראות אותו.

גורמים לפרוגנוזה פחות טובה:

מחלה יותר קשה, כבר בהופעה מעל 5 מפרקים

HLA מסוימים שקשורים- לא בודקים

תוחלת חיים מקוצרת בגלל תסמונת מטבולית, MI, מחלות קרדיווסקולריות.

קריטריונים לאבחנה: CASPAR: עושים סטנדרטיזציה והחליפו את הקלסיפיקציה הקודמת.

חייבים תהליך דלקתית מוסקלוסקלטלי- מפרק, עמ"ש או enthesis.

בנוסף צריך 3 נקודות ע"פ המקרא הבא:

פסוריאזיס- 2 נקודות

פסוריאזיס בעבר או סיפור משפחתי של פסוריאזיס-1

פגיעה בציפורנים-1

RF- 1

דקטיליטיס או סיפור בעבר-1

עדות רדיוגרפית ליצירת עצם בקרבת המפרק-1

טיפול

NSAID- קו ראשון

טיפולים שמשנים את מהלך המחלה

מטוטרקסט- קו ראשון בטיפול תרופה מאוד מקובלת בראומטולוגיה, תרופת הבריחה ב-RA. מעכב יצירת פורינים ומעכב תהליך אימוני. היעילות לפסוריאזיס תוארה בשנות ה-60. המחקרים מאוד מאכזבים, אין מחקר טוב על הטיפול בזה אבל מאוד מקובל. לא עושים מחקר על זה כי זו תרופה גנרית.

סולפאסלזין- יש הרב המחקרים עליו. לפחות 5 מחקרים. הראומטולוגים יגידו שלרוב זה לא עוזר למרות שמחקרים מראים שהיא יותר טובה מפלאצבו. יכולה לשפר מספר מפריקם רגישים. לא טובה לבעלי מעורבות אקסיאלית. לא מעוילה לפסוריאזיס בעור (מטוטרקסט כן). יעילות בינוניות

אזאטיופרין

ציקלוספורין

Leflunomide (ARAVA)- מעכב פורינים במסלול אחר ותהליך אימוני. יש מחקר על 188 חולים עם תוצאות טוובת מבחינת העור והמפריקם. תרופה שהיא בשימוש. לא הצליחה להיכנס לשוק בארץ כי לא נכנסה לסל ולכן השימוש לא נרחב.

Anti TNF אלפא

הזרקת סטרואידים- מנסים להימנע כי כשמפסיקים יש החמרה של המחלה בעור. אז מזריקים ולא עושים טיפול סיסטמי.

טיפולים שהיו בטיפול בעבר:

ציקלוספורין- ניתן לשקול

זהב

מחקרים מעטים.

תכשירים ביולוגיים- בחולים שהכל נכשל בהם

Anti TNF- לארטריטיס. מאתרים בסרום רמות גבוהות וכך גם בנוזל המפרקי. עשו כמה וכמה מחקרים עם מאות אנשים. 205 חולים עם מחלה פעילה שקיבלו entanrecept או פלאבו. מעל 60% הגיבו משמעותית לטיפול. כל המדדים: הערכה של הרופא והחולה, עוצמת כאבים, נוקשות בוקר, מדדים של דלקת כמו CRP ומדדים של העור השתפרו. התוצאות דומות גם בנוגדנים ל-TNF אלפא. מה ששונה בין התכשירים השונים הוא שלגבי ארטריטיס כולם טובים לפריפרי ואקסיאלי אבללעור הנוגדנים יותר טובים (infliximab, adalimumab).

תכשירים ביולוגיים נוספים שחוסמים את תאי T והם בישמוש רוטיני בפסוריאזיס:

Alefacept

Efalizumab

לא צריך לזכור אותם. יש תכשירים נוספים בפיתוח.

גישה לחולה:

מעריכים מעורבות פריפרית, מעורבות עורית, ציפורניים, מעורבות אקסיאלית, דקטיליטיס, enthesitis.

במחלה אקסיאלית לא נותנים מטוטרקסט או סאלאזופירין אלא NSAID, פיזיותרפיה וישר אנטי TNF.

אם המחלה קלה יחסית (אוליגוארטיקולרית) נותנים NSAID לטווח קצר (להתלקחות ואולי יעבור).

מחלה בינונית- אם כמה מפרקים ניתן להזריק NSAID.

מחלה עם הרבה מפרקים- מטוטרקסט, סלזופירין, anti TNF- לפחות שני מחזורים.