מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - מבוא

שם הספר: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
האיגוד המפרסם	עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור	באתר האיגוד
שם הפרק	מבוא
יוצר הערך	מחברות המסמך
תחום	תזונה
תאריך פרסום	ינואר 2016

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניתוח בריאטרי

היארעות השמנת יתר חולנית - השלכות וטיפול

הימצאות ההשמנה המוגדרת כערך (Body Mass Index (BMI של מעל ל-30 ק"ג/מ2 עלתה באופן דרמטי בעשורים האחרונים ואף כמעט והכפילה את עצמה בין השנים 1980 ועד לשנת 2008 (1). ההמצאות הגבוהה ביותר של השמנה קיימת בארה"ב, שם קרוב ל-30% מהאוכלוסיה הבוגרת סובלת מהשמנה ומעל כ-6% מהאוכלוסיה סובלת מהשמנת יתר חולנית המוגדרת כערך BMI מעל ל- 40 ק"ג/מ2 (1). ההערכות כיום הן שכ- 300-500 מליון אנשים בעולם סובלים מהשמנה ועוד מעל ל-1.5 מיליארד אנשים בעולם סובלים מעודף משקל המוגדר כערך BMI של מעל ל-25 ק"ג/מ2 (2,3). בישראל, נתוני סקר בנושא ידע, עמדות והתנהגויות בריאות שפורסם בשנת 2011 על ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות והמחלקה לחינוך וקידום בריאות במשרד הבריאות, מראים כי 50% מהאוכלוסיה בעלי עודף משקל או השמנה, 34% בעלי עודף משקל ו-16% סובלים מהשמנה (4).

להשמנה ידועות השלכות בריאותיות ופסיכוסוציאליות משמעותיות. היא קשורה לעלייה מובהקת בסיכון לתחלואה נלוות כמו סוכרת, מחלות לב, יתר לחץ דם ולתמותה כללית (5), כאשר השמנת יתר חולנית קשורה ליותר מ-2.5 מיליון מקרי תמותה בשנה בעולם (3). יתר על כן, השמנת יתר חולנית קשורה לתמותה מוקדמת ומעריכים כי אורך חייו של גבר בן 25 שנה הסובל מהשמנת יתר חולנית יהיו קצרים ב-12 שנה מבני גילו (3). להשמנה ישנה גם השפעה כלכלית רבה והיא אחראית לכ--2% 10% מהוצאות הבריאות הלאומיות בארה"ב ומדינות מערב אירופה (6).

טיפול שמרני בהשמנה כולל שינויים באורח חיים, בהם דיאטה ופעילות גופנית ולעתים אף טיפול תרופתי, המביאים לירידה ממוצעת של 5%-10% במשקל ולרוב מסתיימים בכשלון, בעיקר במטופלים הסובלים מהשמנת יתר חולנית (6). ניתוחים בריאטרים נחשבים כיום לפיתרון האפקטיבי ביותר להשמנת יתר חולנית בהיבט של ירידה במשקל וכן בשיפור תחלואה נלוות, הפחתת תמותה ושיפור באיכות החיים (7). שיפור בתחלואה נלוות מוגדר כשיפור במדדי המחלה על פי המדדים המקובלים להערכה זו או כהעלמות המחלה. קיים טווח גדול יחסית בתיעוד שיפור או העלמות של התחלואות נלוות להשמנה בין מחקרים שונים. הסיבה לכך היא ההבדלים בין המחקרים השונים מבחינת גודל והרכב אוכלוסיית המחקר, משך המעקב, הגדרת המדדים ושיטות המדידה.

המכניזם בו פועל הניתוח הבריאטרי מורכב ואינו ידוע בחלקו, אך כולל שינויים בתזונה ובהרגלי החיים, שינויים בספיגה של נוטריאנטים, שינויים אנטומים במערכת העיכול אשר מביאים לשינויים בהפרשת הורמוני המעי, שינויים במלחי המרה ושינויים בהרכב חיידקי המעי (8).

טיפול כירורגי בהשמנה החל בשנות החמישים עם ניתוח ה- Jejunoileal Bypass שהביא לירידה במשקל, אך במקביל גם לסיבוכים רבים (7). במהלך שנות ה - 70 החלו לבצע את ניתוחי המעקפים, אשר התפתחו במספר שלבים לאלה המבוצעים כיום (2,9-11). המעבר לניתוח בשיטה הלפרוסקופית (זעיר פולשנית) המקובל כיום, הוריד באופן משמעותי את הסיכונים והתמותה מהניתוחים הבריאטרים והוביל לעלייה חדה במספר הניתוחים המבוצעים בארץ ובעולם בעשור האחרון. כך למשל, בשנת 2003 בוצעו ברחבי העולם כ-146,000 ניתוחים בריאטריים ובשנת 2013 כ- 468,609 (12). ביוני 2013 החל לפעול רשם לניתוחים בריאטרים בישראל מטעם משרד הבריאות ועל פיו מספר הניתוחים הבריאטריים שבוצעו בישראל בשנת 2014 היה כ-8,841 ניתוחים (13). ניכר כי אחוז הניתוחים בארץ בהשוואה לגודל האוכלוסייה הוא בין הגבוהים בעולם (12).

astien M, Poirier P, Lemieux I, Despres JP. Overview of epidemiology and contribution of obesity to cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2014;56(4): 369-81. 2. O'Brien PE. Controversies in bariatric surgery. Br J Surg.2015;102(6):611-8. 3. Rizzello M, De Angelis F, Campanile FC, Silecchia G. Effect of gastrointestinal surgical manipulation on metabolic syndrome:a focus on metabolic surgery. Gastroenterol Res Pract. 2012;2012:670418. 4. http://www.health.gov.il/PublicationsFiles/health2013.pdf 5. Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21(1):S1-27. 6. Handzlik-Orlik G, Holecki M, Orlik B, Wylezot M, Dutawa J. Nutrition management of the post-bariatric surgery patient. Nutr Clin Pract.2015;30(3):383- 92. 7. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Anderson WA, Dixon J. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Endocr Pract. 2008;14 Suppl 1:1-83.

8. Sweeney TE, Morton JM. Metabolic surgery: action via hormonal milieu changes, changes in bile acids or gut microbiota? A summary of the literature. Best practice & research Clinical gastroenterology. 2014;28(4):727-40. 9. Snyder B, Wilson T, Mehta S, Bajwa K, Robinson E, Worley T, Aluka K, Wolin-Riklin C, Wilson E. Past, present, and future: Critical analysis of use of gastric bands in obese patients. Diabetes Metab Syndr Obes. 2010; 3:55-65. 10. Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg. 1998;8(3):267-82. 11. Rosenthal RJ' International Sleeve Gastrectomy Expert Panel, Diaz AA, Arvidsson D, Baker RS, Basso N, Bellanger D, Boza C, El Mourad H, France M, Gagner M, Galvao-Neto M, Higa KD, Himpens J, Hutchinson CM, Jacobs M, Jorgensen JO, Jossart G, Lakdawala M, Nguyen NT, Nocca D, Prager G, Pomp A, Ramos AC, Rosenthal RJ, Shah S, Vix M, Wittgrove A, Zundel N. International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. Surg Obes Relat Dis. 2012;8(1):8-19. 12. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Bariatric Surgery Worldwide 2013. Obes Surg. 2015;25(10):1822-32. 13. http://www.health.gov.il/PublicationsFiles/bariatric_2014.pdf.

ניתוחים בריאטריים - הטיפול הכירורגי בהשמנה

ההתוויות הרפואיות לביצוע ניתוח בריאטרי ראשוני במבוגרים (מעל גיל 18) על פי משרד הבריאות הישראלי הן: BMI מעל 40 ק"ג/מ2 או BMI בין 35-40 ק"ג/מ2 אשר מלווה בלפחות אחת מהתחלואות הנלוות הבאות: סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, דיסליפידמיה, תסמונת דום נשימה בשינה, הפרעה בפוריות משנית להשמנה, בעיות אורטופדיות משניות להשמנה, כבד שומני, אירוע טרומבואמבולי ^1) Pseudotumor cerebri). ביצוע הניתוח מותנה בקבלת אישור מוועדה הכוללת רופא פנימאי/אנדוקרינולוג, דיאטנית ופסיכולוג או עובד סוציאלי (1). התוויות אלה תואמות לקריטריונים לניתוחים בריאטריים שנרשמו על ידי ה-( National Institutes of Health ( NIH בשנת 1991, ואשר מקובלים על ידי מדינות רבות בעולם (2). בישראל מבוצעים כיום שישה סוגי ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר: ניתוח טבעת מתכווננת (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding -LAGB), ניתוח שרוול (-Sleeve Gasterectomy SG), ניתוח מעקף קיבה (Roux-en-Y Gastric Bypass-RYGB), ניתוח הטיה ביליאופנקראטית (Biliopancreatic Diversion with/without Duodenal Switch-BPD/BPD-DS) וניתוח מיני מעקף קיבה (Mini gastric bypass).

הניתוחים מבוצעים בהרדמה מלאה ולרוב בשיטה לפרוסקופית (זעיר פולשנית), ללא פתיחת הבטן. דרך 5-6 פתחים קטנים בדופן הבטן, מוחדרים מכשירים המיועדים לביצוע הניתוח ומצלמה זעירה המשדרת על מסכי וידאו תמונה מוגדלת של הקיבה ואיברי הבטן הפנימיים. משך הניתוח נע בממוצע בין 1-4 שעות (2). שיעור התמותה מניתוח בריאטרי הינו כ- 0.35% (3). הסיבוכים קצרי הטווח לאחר ניתוחים בריאטריים דומים בין הניתוחים השונים, אולם קיים הבדל בשכיחותם לפי סוג הניתוח ומידת המיומנות של המנתח. שכיחות הסיבוכים קצרי הטווח לאחר ניתוחים בריאטרים הינה כ-10%, כאשר השכיחות בניתוחים רסטרקטיבים נמוכה יותר בהשוואה לניתוחים המשלבים מנגנון של תת ספיגה (3). הסיבוכים הנפוצים לאחר ניתוחים בריאטרים הם: תסחיף ראתי (0.2%-1%), דימום (-0.5% 3.5%), דליפה (1.6%-5%), פרפורציה, סטריקטורה (הצרות) וזיהומים בפצע הניתוח (3,4,5).

התאמת סוג הניתוח למטופל הינה תהליך מורכב התלוי בגיל, מחלות נלוות להשמנה, טיפול תרופתי קיים, מידת ההשמנה, מצב רפואי כללי (6) והאם בוצעו ניתוחים בריאטרים קודמים. כמו כן, נשקלים הרגלי תזונה ואורח חיים, ניסיונות קודמים לביצוע דיאטות לירידה במשקל, מידת ההיענות של המטופל לדרישות שלאחר הניתוח, מצב נפשי, מטרות המטופל ויכולת לביצוע שינוי משמעותי לאורך זמן תוך הגעה למפגשי מעקב במרפאה (6). ההחלטה על סוג הניתוח מתקבלת בישיבת צוות לאחר תהליך הערכה משולב על ידי כירורג, דיאטנית ופסיכולוגית, תוך התחשבות ברצונותיו והעדפותיו של המטופל. נכון להיום, חסר מידע מספק שיגדיר איזה ניתוח יתאים לאיזה מטופל. כמו כן, על הרופאים לנהוג ביתר זהירות בהמלצה על ניתוח מעקף תרסריון כיוון שנקשר עם סיבוכים תזונתיים משמעותיים עקב תת הספיגה המשמעותית שיוצר וכיוון שמצריך הקפדה יתרה על נטילת תוספי תזונה רבים וצריכת חלבון מספקת (6).

סוגי הניתוחים הגריאטריים

טבעת מתכווננת (LAGB-Laparoscopic Adjustable Gastric Banding): בניתוח זה מתקינים טבעת מתכווננת סביב חלקה העליון של הקיבה, היוצרת כיס קיבה מוקטן וכאשר הוא מתמלא במזון אין יכולת לאכול עוד עד שיתרוקן. אל הטבעת מחוברת צינורית דקה ולקצה שלה מוצמד "פורט" (מאגר/מיכל), הממוקם תחת פני העור. דרך הפורט ניתן למלא או לרוקן את הטבעת בכמות הנוזלים הרצויה, פעולות אשר נועדו לצמצם או להרחיב את קוטר המעבר של המזון, ראה איור 2) 1A). שיעור התמותה הינו 0%-0.1% מהמנותחים (3) ושיעורי סיבוכים ארוכי טווח נפוצים הינם: החלקת הטבעת (2%-20%), הרחבת וושט (עד 10%), בקע סרעפתי (עד 5%), ארוזיה (2%-7%), בעיות בצנרת הניפוח (עד 7%), דיספגיה (קשיי בליעה), זיהום בפורט והרניה בצלקת ניתוחית (3,4,5). אחוז הירידה במשקל ב- 1-3 שנים ראשונות לאחר הניתוח הינו 35%-70% מעודף המשקל (7). במעקב של 15 שנים הירידה הממוצעת במשקל לאחר ניתוח טבעת הייתה 47% מעודף המשקל (8).

מחקרים בהם נבחנה השפעת הניתוח על סיבוכי השמנה, מראים כי 2-5 שנים לאחר הניתוח חל שיפור בסכרת בקרב 20%-74% מהמטופלים, שיפור בדיסלפידמיה בקרב 23%-61% מהמטופלים, שיפור ביתר לחץ דם בקרב 17%-64% מהמטופלים, ושיפור בדום נשימה בשינה בקרב 33%-96% מהמטופלים (3). מעקף קיבה- (RYGB- Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass) : הניתוח מבוסס על יצירת כיס קיבה תפקודית בנפח של כ-15-30 סמ"ק המתחבר ישירות למעי הדק תוך מעקף של יתרת הקיבה. המזון עוקף את הקיבה, התריסריון וחלק מהג׳ג׳נום, ללא מפגש עם מיצי העיכול וכך נוצר עיכוב קל בתהליך ספיגת המזון. בנוסף, ניתוח זה מלווה בשינויים בהפרשת הורמונים ממערכת העיכול, כדוגמת הורמון הרעב, גרלין, אשר ככל הנראה תורמים לדיכוי תאבון, להעלאת קצב חילוף החומרים ולשיפור ברגישות הגוף לאינסולין, ראה איור 3) 1B). שיעור התמותה נע בין 0.15%-1.15% (3) וסיבוכים ארוכי טווח נפוצים הינם: הרניה פנימית (עד 5%), הרניה בצלקת הניתוחית (עד 2%), הצרות בהשקה (6%-20%), כיב בהשקה (0.6%-25%), אבני מרה (עד 40%), תסמונת הצפה (25%-50%), הפרעות מטבוליות וחסרים תזונתיים (3,4,5). הירידה הממוצעת במשקל לאחר ניתוח מעקף קיבה בשנתיים הראשונות עומדת על כ- 70%-80% מעודף המשקל. במעקב של 5 שנים לאחר הניתוח הירידה הצפויה במשקל היא כ- 60% מעודף המשקל (7). במעקב של 10 שנים בסדרה של 242 מנותחים שרק 26% מהם היו במעקב בטווח זה דווח כי אחוז הירידה מעודף המשקל פחת ל - 57% (9). בתקופת מעקב של 2-5 שנים נמצא שיפור בעקבות הניתוח במחלת הסכרת בקרב 50%-84% מהמטופלים, שיפור בדיסלפידמיה בקרב 52%-97% המהטופלים, שיפור ביתר לחץ דם בקרב -29% 80% מהמטופלים, ושיפור בדום נשימה בשינה בקרב 67%-80% מהמטופלים (3).

שרוול קיבה -(LSG-Laparoscopic Sleeve Gastrectomy) : בניתוח זה מבוצעת כריתה חלקית של הקיבה באופן שיוצר קיבה בצורת שרוול, המכילה בין 50 ל-100 סמ"ק. גם בניתוח זה תוארו שינויים הורמונאליים במערכת העיכול אשר כנראה מסבירים חלק מהאפקט המיטיב של הניתוח על המערכת המטבולית, ראה איור 10) 1C). שיעור התמותה הינו 0.13%-0.50% (3) וסיבוכים ארוכי טווח נפוצים הינם: הצרות (0.5%), ריפלוקס (5%), חסרים תזונתיים בעיקר של ברזל (16%-44%), ויטמין 5,11,12) (13%) B12 ,(33%-80%) D). הירידה הממוצעת במשקל לאחר ניתוח שרוול בשנתיים הראשונות עומדת על כ- 65% מעודף המשקל (7). במעקב של 5-6 שנות מעקב דווח על ירידה של 46%-61% מעודף המשקל. בניתוח זה, קיים חשש מהפוטנציאל להרחבת השרוול ועליה חוזרת במשקל (10,13). שיפור בתחלואה בסכרת נצפה בקרב 14%-86% מהמטופלים, שיפור בדיסלפידמיה בקרב 0/נ>50/0-48 מהמטופלים, שיפור ביתר לחץ דם בקרב 25%-75% מהמטופלים, ושיפור בדום נשימה בשינה בקרב 39%-91% מהמטופלים, כפי שדווח במחקרי מעקב שנמשכו 2-5 שנים (3).

הטיה ביליאופנקראטית עם מעקף תריסריון -( BPD/BPD-DS- Bilopancreatic Diversion with/with out Duodenal Switch) : במעקף תריסריון מקטינים את נפח הקיבה לנפח של 100 סמ"ק וכן מבצעים מעקף של התריסריון ומחצית המעי הדק בצורה כזו שאורך הלולאה בה נספג המזון הוא בין 50-200 ס"מ, ראה איור 14) 1D). שיעור התמותה הינו 0.30%-1.20% (7) וסיבוכים ארוכי טווח נפוצים הינם: שילשולים, תת תזונה וחסרים תזונתיים, הנצפים בעד 30% מהמנותחים (15). תת התזונה תלויה באורך הלולאה בה נספג המזון וכנראה כ-6% ממנותחי BPD יזדקקו ניתוח תיקון להארכת האיזור הסופג בגלל תת תזונה משמעותית (16). הניתוח גורם לאובדן משקל ממוצע של כ-80%-90% מהמשקל העודף בשנתיים הראשונות, ואילו במעקב של 10 שנים ומעלה דווח על ירידה של 70-80% מעודף המשקל (15). לאחר הניתוח יש ליטול תוספי תזונה במינונים גבוהים באופן קבוע (17). בהשפעת ניתוח זה מתועדים השיפורים המשמעותיים ביותר בתחלואה הנלוות. בתקופת מעקב של -2 5 שנים נמצא שיפור בסכרת בקרב 90%-100% מהמטופלים, שיפור בדיסלפידמיה בקרב 70%-100% מהמטופלים, שיפור ביתר לחץ דם בקרב 57%-85% מהמטופלים, ושיפור בדום נשימה בשינה בקרב 74%-92% מהמטופלים (3).

מיני מעקף קיבה -(SAGB- Single Anastomosis (Mini) Gastric Bypass) : זהו ניתוח שרק לאחרונה החלו לבצע בישראל. בניתוח זה יוצרים גדם של קיבה בצורת שרוול ואל הגדם מחברים לולאת מעי דק מרוחקת. בצורה זו נוצר מעקף של כ- 1.5-3 מטר של המעי הפרוקסימלי. יש לציין שהניתוח מבוצע בעולם משנת 1997, ונחשב קל יותר לבצוע ממעקף קיבה מאחר וכולל רק השקה יחידה, ראה איור 15) 1E). ראוי לציין, כי בקווי ההנחיה של האגודים השונים אין התייחסות אליו והנתונים בספרות מוגבלים. על פי ניסיונינו הקליני עד כה, התייחסות לניתוח מיני מעקף קיבה תלויה באורך המעי הפרוקסימלי הנעקף כך שמנותחי מיני מעקף עם מעקף של עד 2 מי יונחו לטיפול תזונתי בדומה למנותחי מעקף קיבה ומנותחי מיני מעקף עם מעקף של מעל 2 מי יונחו לטיפול תזונתי בדומה למנותחי מעקף תרסריון. שיעור תמותה הינו כ- 0.08-0.9% (9) וסיבוכים ארוכי טווח נפוצים הינם: כיב קיבה (1.7%) ומחסור בברזל (5.3%), (11,18). דיווחים על ירידה במשקל לאחר ניתוח זה מעטים יחסית. במעקב של 5 שנים אחרי 1,163 מנותחים הירידה במשקל הייתה 73% מעודף המשקל (17), ובסדרה נוספת של 974 מטופלים דווח על ירידה של 77% מעודף המשקל לאחר 5 שנים (19). תוצאות ראשוניות אשר דווחו באשר לשיפור או העלמות מחלות נלוות בטווח של 1-6 שנים מהניתוח מצביעות על שיפור בסכרת בקרב 70%-100% מהמטופלים, שיפור בדיסלפידמיה בקרב 70%-100% מהמטופלים, שיפור ביתר לחץ דם בקרב 80%-98% מהמטופלים, ושיפור בדום נשימה בשינה בקרב 87%-100% מהמטופלים (20).

References: 1. חוזר מנהל הרפואה של משרד הבריאות: קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים במבוגרים חוזר מסי 33/2013. 2. Neff KJ, Olbers T, le Roux CW. Bariatric surgery: the challenges with candidate selection, individualizing treatment and clinical outcomes. BMC Med. 2013; 11:8. 3. Piche ME, Auclair A, Harvey J, Marceau S, Poirier P. How to choose and use bariatric surgery in 2015. Can J Cardiol. 2015;31(2):153-66. 4. Monkhouse SJ, Morgan JD, Norton SA. Complications of bariatric surgery: presentation and emergency management-a review. Ann R CollSurg Engl. 2009;91(4): 280-6. 5. Adair JD, Ellsmere JC. Late complications of bariatric surgical operations. UpToDate online .2014. 6. Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21(1):S1-27. 7. Puzziferri N, Roshek TB , Mayo HG, Gallagher R, Belle SH, Livingston EH. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2014;312(9):934-42. 8. O'Brien PE, MacDonald L, Anderson M, Brennan L, Brown WA. Long-term outcomes after bariatric surgery: fifteen-year follow-up of adjustable gastric banding and a systematic review of the bariatric surgical literature. Ann Surg. 2013;257(1):87-94. 9. Higa K, Ho T, Tercero F, Yunus T, Boone KB. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 10-year follow-up.Surg Obes Relat Dis.2011;7(4):516-25. 10. ASMBS Updated Position Statement on Sleeve Gastrectomy as a Bariatric Procedure. Available at: http://s3.amazonaws.com/publicASMBS/GuidelinesStatements/PositionStateme nt/ASMBS-SLEEVE-STATEMENT-2011_10_28.pdf 11. Aurora AR, Khaitan L, Saber AA. Sleeve gastrectomy and the risk of leak: a systematic analysis of 4,888 patients. Surg Endosc. 2012;26(6):1509-15.

12. Snyder-Marlow G, Taylor D, Lenhard MJ. Nutrition care for patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy for weight loss. J Am Diet Assoc. 2010;110(4):600-7. 13. Prevot F, Verhaeghe P, Pequignot A, Rebibo L, Cosse C, Dhahri A, Regimbeau JM. Two lessons from a 5-year follow-up study of laparoscopic sleeve gastrectomy: persistent, relevant weight loss and a short surgical learning curve. Surgery. 2014;155(2): 292-9. 14. Scopinaro N1. Biliopancreatic diversion: mechanisms of action and long-term results. Obes Surg. 2006; 16(6):683-9. 15. Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee, Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(5):S73-108. 16. Handzlik-Orlik G, Holecki M, Orlik B, Wylezot M, Dutawa J. Nutrition management of the post-bariatric surgery patient. Nutr Clin Pract. 2015;30(3):383- 92. 17. Lee WJ, Lin YH. Single-anastomosis gastric bypass (SAGB): appraisal of clinical evidence. Obes Surg. 2014;24(10):1749-56. 18. Musella M, Susa A, Greco F, De Luca M, Manno E, Di Stefano C, Milone M, Bonfanti R, Segato G, Antonino A, Piazza L. The laparoscopic mini-gastric. bypass: the Italian experience: outcomes from 974 consecutive cases. in a multicenter review. Surg Endosc. 2014;28(1):156-63. 19. Mahawar KK, Jennings N, Brown J, Gupta A, Balupuri S, Small PK. "Mini" gastric bypass: systematic review of a controversial procedure. Obes Surg. 2013;23(11):1890-8. 20. Victorzon M. Single-anastomosis gastric bypass: better, faster, and safer? Scand J Surg. 2015;104(1):48-53.