קדחת מערב הנילוס - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
קדחת מערב הנילוס (WEST NILE FEVER) - ריענון הנחיות
מספר החוזר	55285016
סימוכין	הנחיות ראש שרותי בריאות הציבור מיום 18/7/2011
תאריך פרסום	22 ביוני 2016

ההנחיות שלהלן מעדכנות את הנחיותינו מיום 18.7.2011

רקע כללי

מחולל ואפידמיולוגיה

קדחת מערב הנילוס (קמ"ה) הינה מחלה זואונוסית, הנגרמת על ידי נגיף מערב הנילוס (נמ"ה) ומועברת לבני-אדם ולבע"ח שונים על ידי עקיצת יתוש. נמ"ה שייך למשפחת ה- flaviviruses, שהם נגיפי RNA. מאגר הנגיף בטבע הינו עופות והווקטור המעביר את המחלה הם היתושים (בארץ בעיקר Culex pipiens ו-Culex perexiguus). בני-אדם וחולייתנים נוספים (כדוגמת, סוסים) הם מאכסנים מקריים של הנגיף ונחשבים ל״חוליית הקצה" ( dead-end hosts). המחלה אינה עוברת ישירות מאדם לאדם (אלא במקרים נדירים מאוד כמו השתלות) או מבע״ח לאדם. מדינת ישראל נמצאת באזור אנדמי למחלה, עם תחלואה שנתית המתגברת לממדי התפרצות אחת למספר שנים. המחלה אנדמית באפריקה, באסיה, באגן הים התיכון, ובחלקים מאירופה ומחבר המדינות. בשנים האחרונות דווחו התפרצויות של קמ״ה במספר ארצות: רומניה (1996), צ'כיה (1997), רוסיה (1999) ובארה״ב (2000).

במהלך שנות ה-90, דווחה תחלואה מעסה של קמ״ה באנשים באפריקה ובישראל, בעיקר תחלואה הקשורה למחלת חום מתונה. מאז, היווצרות של זנים נגיפיים חדשים באפריקה הגבירה את שכיחות המחלה בבני אדם בחלקים של רוסיה ואירופה הדרומית והמזרחית. כמו-כן, התפרצויות בעלות חומרה קלינית מוגברת התרחשו ברומניה, רוסיה, ישראל ויוון.

בשנים 2000 - 2005 חלה התפשטות מהירה של הנגיף לכל יבשת אמריקה הצפונית ועד 2006 הנגיף הגיע גם לאמריקה הדרומית. בשנת 2010 דווחו התפרצויות ביוון, בתורכיה, ברומניה וברוסיה. המחלה מתרחשת בעיקר בסוף הקיץ ובתחילת הסתיו. תקופת שיא של פעילות הנגיף בארץ היא בין יוני לאמצע אוקטובר. בשאר חודשי השנה תועדו מקרים ספורדיים.

תקופה דגירה ותחלואה

תקופת הדגירה נמשכת 2-14 יום בקרב אנשים בריאים, אולם יכולה להתארך עד 21 ימים בחולים מדוכאי חיסון. בין 50% ל-80% מהנדבקים הם אי-סימפטומטיים, אצל כ-20% מהחולים מופיעים סימפטומים ברמות חומרה משתנות הכוללים חום, הרגשה כללית רעה, כאבי ראש או כאבים בגוף ופחות מ-1% מהנדבקים מפתחים סיבוכים נוירולוגיים.

התחלת המחלה פתאומית, וכוללת חום, כאבי ראש, כאבים בשרירים ובפרקים ולעתים לימפאדנופאתיה, פריחה, כאב עיניים, בחילות ושלשולים. בד״כ המחלה נמשכת 3-6 ימים. לעתים רחוקות יותר (15%) מופיעים דלקת עוצבה (מנינגיטיס), דלקת המוח (אנצפליטיס) או שיתוק רפה. תוארו גם תסמונות נדירות יותר כדוגמת מיוקרדיטיס. לפיכך, אפשר להגדיר את המחלה בשתי קבוצות: מחלה עם תסמינים נוירולוגיים ומחלה בלי תסמינים נוירולוגיים. אחד מגורמי הסיכון המרכזיים להתפתחות קמ״ה הוא גיל מתקדם, המגביר את הסיכון למחלה נוירולוגית, במיוחד דלקת המוח.

מקרי מחלה עם תסמינים נוירולוגיים מאובחנים באופן שגרתי יותר ומדווחים לעיתים יותר קרובות. לפיכך הם נחשבים לאינדיקטור מדויק ביותר של התחלואה הקשורה לפעילות נמ״ה בבני אדם. לעומת זאת, אבחון ודיווח על מקרים של מחלה שאינה נוירולוגית נוטים יותר להיות מושפעים ממודעות למחלה. לפיכך נתוני מעקב אחר מחלה נוירולוגית יותר אמינים כמדד לפעילות נמ״ה או כמדד השוואתי בין אזורים גיאוגרפיים או בין שנים שונות.

מגמת התחלואה בארץ

התפרצויות קמ"ה מתוארות בארץ החל משנות ה-50. המחלה התווספה בשנת 2001 לרשימת המחלות המחייבות הודעה אינדיבידואלית על-פי פקודת בריאות העם. נאסף מידע על היארעות המחלה, כולל מקרים משוערים ומאובחנים מעבדתית. התפרצויות קודמות של המחלה בישראל היו בשנים 1951, 1952, 1953, 1957 ו-1980. עליה במספר המקרים המדווחים הייתה בשנים 2000, 2005, 2007 ו-2015.

תרשים 1. מ0פר מקרים ושעורים ל-100000, 2005-2015

לאורך השנים, היארעות המחלה מתרכזת לאורך אזור מישור החוף המאוכלס בצפיפות מצפונית לחיפה עד דרומית מתל אביב. מספר החולים והחלוקה שלהם על פי גיל משתנה משנה לשנה, אולם בהתייחס ל- 15 השנים האחרונות כ-80% מהחולים המדווחים הם בני 40 ומעלה, 70% בני 60 או יותר וכ-40% מעל גיל 70.

מעבדה

אבחון מעבדתי

אבחון מקיף של המחלה, הכולל בדיקות סרולוגיות (לרבות בדיקת אימות) ומולקולריות מתבצע במרכז הארצי לנגיפים זואונוטיים, המעבדה המרכזית לנגיפים של שרותי בריאות הציבור במרכז הרפואי שיבא, תל- השומר. אבחון המתבסס על סרולוגיה ו/או בדיקות מולקולריות מתבצע גם במעבדות לווירולוגיה במרכזים רפואיים נוספים (הדסה, רמב״ם, ואיכילוב) בהתאמה לנוהל של אותה מעבדה.

כללי

אבחון נגיף קמ״ה דורש הן אבחנה קלינית והן אבחנה מעבדתית. בחולה עם סימפטומים קליניים המתאימים לתחלואה בנגיף, תבוצענה בדיקות בנסיוב, בדם מלא ובנוזל עמוד שדרה (CSF). נסיוב ו-CSF ישמשו לבדיקת נוכחות נוגדנים (סרולוגיה) ודם מלא ישמש לצורך בדיקה מולקולרית לנוכחות נגיף הקמ״ה.

יש צורך לשלוח הן דגימת נסיוב ו/או CSF והן דגימת דם מלא לצורך אבחון קמ״ה. תשובה תינתן אך ורק במידה ויגיעו דגימת נסיוב ו/או CSF ודגימת דם מלא.

הגדרת מקרים על פי תוצאות בדיקות המעבדה של מקרה הדבקה חדה

• הגדרת מקרה משוער (probable):

1. זיהוי IgM חיובי בדגימת נסיוב אחת ללא עדויות נוספות או
2. זיהוי של חומצת גרעין של קמ״ה בדגימת דם מלא.

• הגדרת מקרה מאומת (confirmed):

1. זיהוי של חומצת גרעין של קמ״ה בדגימת נסיוב או CSF או
2. זיהוי IgM חיובי ב -CSF וגם וידוא כי החולה לא ביקר בארץ אנדמית לדנגה או זיקה בחודש שלפני קבלת הדגימה (באם ביקר מתבצעות גם בדיקות לנגיפים אלו) או
3. במידה וקיימות שתי דגימות נסיוב, היפוך סרולוגי בנוגדני IgM ו/או IgG או עלייה של לפחות פי-4 בטיטר נוגדנים בטסט נויטרליזציה בין הדגימה הראשונה לשנייה.

אלגוריתם אבחון קמ"ה במרכז הארצי לנגיפים זואונוטיים

• יש לשלוח למרכז הארצי לנגיפים זואונוטיים דגימת נסיוב/ CSF לבדיקה סרולוגית. בנוסף יש לשלוח דגימת דם מלא לבדיקה מולקולרית.
• הנוהל לאבחון סרולוגי של דגימות אלו מפורט בתרשימי הזרימה הנמצאים בתרשים 2 (CSF) ובתרשים 3 (נסיוב) של נוהל זה.
• במצב בו בדיקת CSF חיובית ובדיקות הנסיוב שליליות - תוצאות בדיקת הנסיוב הן שקובעות, למרות שמצב זה נדיר ביותר .
• במידת הצורך, בנוסף לבדיקות סרולוגיות, במקרים בהם החולה הוא בעל מערכת חיסון מוחלשת או כאשר הדגימה נלקחה עד 7 ימים מהופעת התסמינים המרכז יבצע בדיקה מולקולרית לנוכחות נגיף הקמ״ה בדגימות נסיוב או CSF .

תרשים 2: אלגוריתם אבחון קמ"ה ב - CSF

תרשים 3: אלגוריתם אבחון קמ"ה בנסיוב

הנחיות למשלוח הבדיקות למעבדה המרכזית לנגיפים

דגימת נסיוב לסרולוגיה יש לקחת במבחנת גיל ודגימת נוזל עמוד שדרה (CSF) יש לקחת במבחנה סטרילית. דם מלא יש לקחת במבחנה עם EDTA או ציטרט (לא הפרין). יש לאחסן את כל הדגימות במיכל סגור היטב. במידת הצורך יש לשלוח דגימת נסיוב נוספת בהפרש של שבועיים ימים ומעלה מהדגימה הראשונה. יש לשלוח לפחות 0.5 מ״ל של CSF,‏ 4 מ״ל נסיוב לסרולוגיה ו- 4 מ״ל של דם מלא לבדיקה מולקולרית. יש לצרף התחייבות כספית לכל דרישה לבדיקה לקמ״ה. בשלב זה הבדיקה המולקולרית לדם המלא תתבצע ללא תשלום נוסף.

הנחיות לרופאים

יש לדווח ללשכת הבריאות המחוזית/נפתית על כל מקרה משוער או מאובחן לפי קריטריונים קליניים, אפידמיולוגים ומעבדתיים.

לשכת הבריאות תדווח לאגף לאפידמיולוגיה בשלב ראשון במערכת מחלות מחייבות הודעה אינדיבידואלית (דממה). בשלב שני, תבצע חקירה אפידמיולוגית, בהתאם להגדרת מקרה ותעביר את טופס החקירה המלא לאגף לאפידמיולוגיה. במקרה של פטירה, יש לצרף לחקירה העתק של סיכום המחלה ושל הודעת הפטירה.

לשכת הבריאות תקבל דיווח מרוכז מהמעבדה המרכזית לנגיפים של שירותי בריאות הציבור בתל-השומר על המקרים המאובחנים (משוערים ומאומתים) כולל תוצאות הבדיקות לאבחון קדחת מערב הנילוס במקרים נוירולוגיים ולא נוירולוגיים, שבוצעו בכל המעבדות המבצעות אבחון שוטף.

רוב מקרי קמ״ה הינם קלים, ואינם דורשים אשפוז או טיפול ייחודי. לפיכך, אין תועלת בשליחת דגימות לסרולוגיה מכלל החולים החשודים. יחד עם זאת, משלוח דגימות הינו לשיקול דעתו של הרופא המטפל.

הקריטריונים הקליניים של המחלה

הביטוי הקליני של המחלה עלול להיות נוירולוגי או לא נוירולוגי.

מחלה נוירולוגית

• בוגרים מגיל 18 הסובלים מאחת או יותר מן התופעות הבאות:

1. אנצפליטיס
2. מנינגיטיס או מנינגואנצפליטיס
3. חום מלווה בשיתוק רפה או תסמונת דמויית Guillain-Barre

• ילדים עד גיל 18 הסובלים מאחת מהתופעות הבאות:

1. אנצפליטיס
2. חום מלווה בשיתוק רפה או תסמונת דמוית Guillain-Barre (במקביל לברור פוליו) ילדים עם מנינגיטיס יופנו למיון אך לא תישלחנה בדיקות לקדחת מערב הנילוס באופן שגרתי
3. עפ״י שיקול דעתו הקליני של הרופא המטפל

מחלה לא נוירולוגית

חום, מחלה קלה בלי סימנים נוירולוגיים, ללא הסבר קליני סביר יותר.

קריטריונים אפידמיולוגיים

לפחות אחד מהקריטריונים האפידמיולוגיים הבאים: - העברה מבעלי חיים לבני אדם (אם מתגורר או מבקר או נחשף לעקיצות יתושים באזורים שבם קמ״ה היא אנדמית בסוסים או ציפורים) - העברה מאדם-לאדם (השתלות, דם, העברת מהאם לילוד)

3.3 קריטריונים מעבדתיים: לפי סעיפים 2.1.2 ו-2.1.3 3.3.1 הנחיות למשלוח הבדיקות למעבדה: א. סימון הכרחי על המבחנה: א.1 שם החולה; א.2 תאריך לקיחת הדגימה; א.3 מספר מזהה של המבחנה.

ב. טופס ההפניה לבדיקה: מומלץ שיהיה טופס של המעבדה המרכזית לנגיפים. אם לא ניתן, אפשר להשתמש בטופס המעבדה השולחת, ובתנאי שימולאו כל הפרטים הבאים: ב.1 שם החולה; ב.2 מספר תעודת זהות של החולה; ב.3 כתובת מגורי החולה; ב.4 סימנים קליניים; ב.5 מועד תחילת הופעת התסמינים; ב.6 תאריך לקיחת הדגימה; ב.7 חומר הדגימה; ב.8 מספר פקס וטלפון של הרופא/ המעבדה; ב.9 כתובת למשלוח תשובה; ב.10 אם קיבל בעבר חיסונים נגד Yellow fever ו/או נגד Japanese encephalitis לפרט מתי וכמה מנות. ג. הטופס יוצמד למבחנה או ייארז איתה יחד באותה שקית או מיכל. יש להשתמש במיכל סגור היטב. ד. הדגימות והטופס יועברו למעבדה תוך 12 שעות לכל היותר ממועד נטילת הדגימה. שמירת דגימות והעברתן למעבדה צריכות להתבצע בתנאי קירור. לא בהקפאה. ה. לא תיבדק דגימה שאינה נושאת פרטים מזהים מלאים. ו. יש לצרף התחייבות כספית לכל דרישה לבדיקה לקמ״ה. ז. תשובת המעבדה מתקבלת תוך 2-7 ימים, מהגעת הדגימות בתלות בעונת השנה.

הגדרה מקרה

מקרה משוער: כל אדם שעומד בקריטריונים הקליניים של מחלה נוירולוגית או לא נוירולוגית: - עם או בלי הקריטריונים האפידמיולוגיים. - עם בדיקת מעבדה משוערת

מקרה מאובחן: כל אדם שעומד בקריטריונים הקליניים של מחלה נוירולוגית או לא נוירולוגית: - עם או בלי הקריטריונים האפידמיולוגיים. - עם כל הקריטריונים המעבדתיים למקרה מאומת.

טיפול

אין טיפול שיעילותו הוכחה כנגד המחלה, והטיפול המומלץ הינו טיפול תומך בלבד.

דיווח חולים לקדחת מערב הנילוס

קדחת מערב הנילוס כלולה ברשימת המחלות המחייבות הודעה אינדיבידואלית מידית על פי פקודת בריאות העם, 1940.

מניעה ומקורות מידע

פעולות המניעה ברמת הרשויות המקומיות כוללות טיפול במפגעי יתושים, וברמה האישית שימוש באמצעי מיגון מכניים (התקנת רשתות, הפעלת מאווררים ולבוש ארוך) ושימוש בתכשירים דוחי יתושים. מומלץ לנשים בהריון להפחית את הסיכון להידבק בקדחת מערב הנילוס (קמ״ה) ע״י שימוש באמצעי התגוננות אישית מפני עקיצות, כפי שמפורט באתר האינטרנט של המשרד.

בעונת הפעילות של קמ״ה, נשים בהריון הסובלות ממחלה שיכולה להיות קמ״ה צריכות לעבור בירור אבחנתי מתאים. סינון נשים בהריון או ילודים לזיהום בקמ״ה אינו מומלץ מפני שאין טיפול ספציפי ומפני שנוגדנים מסוג IgM יכולים לשרוד זמן ארוך (עד שנה) בסרום. כיום מתבצע בארץ ניטור בתחום היתושים, הציפורים והסוסים (חלקי בלבד).

כתובתו של אתר אינטרנט של משרד הבריאות בנושא קמ״ה לשימוש הרופאים והציבור היא: /http://www.health.gov.il

כמו כן, קיים מידע בנושא זה באתר של המשרד להגנת הסביבה שכתובתו www.sviva.gov.il הואילו להעביר תוכן עדכון זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

ב ב ר כ ה,

ד״ר אמיליה אניס מנהלת האגף לאפידמיולוגיה