כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק התפרצות מחלת נגיף הזיקה - חוזר משרד הבריאות
 | ||
|---|---|---|
| התפרצות מחלת נגיף הזיקה | ||
| תחום | בריאות הציבור | |
| מספר החוזר | 10/2016 | |
| סימוכין | חוזר ראש השירות מספר 6/2106 מיום 17 במאי 2016 | |
| תאריך פרסום | 19 באוקטובר 2016 | |
עקב מספר התפתחויות, נוצר צורך לעדכן את חוזר הזיקה מ-17.5.2016. החוזר הנוכחי מחליף ומבטל את החוזר הקודם.
- מחלת נגיף הזיקה ממשיכה להתפשט בעולם, אם כי בקצב מואט לעומת חודשי האביב 2016. לטבלת מדינות עם העברה פעילה של נגיף הזיקה נוספה טבלה של מדינות בהן פסקה העברה פעילה ב-2016. שתי טבלאות אלו נמצאות באתר משרד הבריאות ומעודכנות מעת לעת ע״י האגף לאפידמיולוגיה.
- תועדה בעולם הדבקה של זיקה מנשים עם סימפטומים לגברים ללא חשיפה אחרת. לפיכך, צורפה לחוזר אפשרות של הדבקה מינית מאשה לגבר.
- תקופת הסיכון להדבקה מינית מגבר עודכנה ל-6 חודשים, בין אם סבל מסימפטומים ובין אם לאו.
- תקופת הסיכון להדבקה מינית מאישה היא 8 שבועות, בין אם סבלה מסימפטומים ובין אם לאו. מומלץ מאשה להימנע מהיריון בתקופה זו.
- לנשים הרות עם בן זוג הנחשף לזיקה, מומלץ להנהיג מין מוגן בכל מהלך ההיריון.
- נוספה המלצה לאדם שנחשף לזיקה להתגונן מפני יתושים במשך 3 שבועות מסיום החשיפה על מנת למנוע הפצת הנגיף בארץ.
- נוספה המלצה להפנות לאבחון מעבדתי חולי זיקה אשר פיתחו סימפטומים.
- רשימת המעבדות המורשות לבצע בדיקות לנגיף הזיקה נמצאת בנספח 1א׳.
- על מעבדה המאבחנת זיקה להודיע למשרד הבריאות אשר יעדכן את המשרד להגנת הסביבה, על פי פרוטוקול שיוסכם. לשכת הבריאות תוודא כי המשרד להגנת הסביבה והרשות המקומית מבצעים פעולות הדברה בתחומה.
- נוספה התייחסות להשתלות איברים (סעיף 10).
- פרופ׳ איתמר גרוטו
- ראש שרותי בריאות הציבור
מחלת הזיקה היא מחלה נגיפית, המועברת בעיקר על ידי עקיצות יתושים, ובאופן נדיר באמצעות מגע מיני. קיימת אפשרות תיאורטית של העברת המחלה ע"י תרומות דם והשתלת איברים. המחלה אסימפטומטית בכ-80% מהנדבקים, ובשאר מתבטאת בין היתר בחום, פריחה, כאבי פרקים ודלקת בלחמית העין. במקרים נדירים תיתכן הופעה של סיבוכים נוירולוגיים כגון Guillain-Barre syndrome. סיבת הדאגה העיקרית ממחלה זו היא השפעתה על מהלך ההיריון. הוכח הקשר בין הדבקה בנשים הרות בכל שלב של היריון לבין הפלות ומומים נוירולוגיים ביילוד, בפרט מיקרוצפליה (היקף ראש קטן). בנוסף, משוער קשר בין הדבקה בנגיף הזיקה במהלך ההיריון לבין תופעות נוירולוגיות נוספות, כגון: אפילפסיה, הפרעות שמיעה וראייה והפרעות פסיכומוטוריות. על פי התמונה המתבררת, פגיעות אלו כנראה משניות לפגיעה בתאי העצב המתפתחים של העובר. בנוסף, מתוארות הפרעות במערכת העצמות ופרקים.
העברה פעילה של מחלת הזיקה באמצעות יתושים מתועדת ברשימה מתארכת של מדינות. באתר משרד הבריאות ניתן לצפות ברשימה מתעדכנת של מדינות עם העברה פעילה של מחלת נגיף הזיקה באמצעות יתושים, כולל חודש תחילת העברה. באותו קישור נכללת גם רשימה של המדינות בהן תועדה העברה פעילה של מחלת נגיף הזיקה במהלך 2015, אך ללא עדות לתחלואה ב-2016. מאחר וכ - 80% מהנדבקים בנגיף הזיקה לא מפתחים סימנים קליניים, כל אדם ששהה מתחת ל- 2000 מטר מעל גובה פני הים במדינה/אזור בו מתרחשת העברה פעילה של נגיף הזיקה, מאז החלה ההעברה באותה המדינה/אזור, ייחשב כנחשף לזיקה.
העברה של נגיף הזיקה במגע מיני היא נדירה, ותועדה בעיקר מגברים. בחודש יולי 2016, תועדה לראשונה העברה של נגיף הזיקה מאישה לגבר באמצעות מגע מיני. הדבקה מינית יכולה להתרחש גם מאדם שנחשף אך לא הופיעו אצלו סימפטומים. על בסיס המידע הקיים בעולם, משרד הבריאות הגדיר תקופות סיכון להדבקה באמצעות מגע מיני. "מין מוגן" עשוי למנוע העברה מינית בתקופת הסיכון.
גבר שנחשף לזיקה עלולה להדביק באמצעות מגע מיני במשך 6 חודשים מחשיפתו האחרונה או מהופעת סימפטומים, המאוחר מבניהם. אשה שנחשפה לזיקה עלולה להדביק באמצעות מגע מיני במשך 8 שבועות מחשיפתה האחרונה או מהופעת סימפטומים, המאוחר מבניהם. אשה הנכנסת להיריון ב-8 שבועות אלה עלולה להעביר את נגיף הזיקה לעוברה.
הערכות אלו מבוססות על מיטב המידע הקיים כיום, ויתכן כי יעודכנו בעתיד.
יכולת האבחון המעבדתי של נגיף הזיקה מוגבלת. במציאות הזאת, בדיקת מעבדה לא יכולה לשלול הדבקה בנגיף הזיקה, בפרט במקרי הדבקה א-תסמיניים. לכן, מדיניות משרד הבריאות היא לבדוק רק אנשים סימפטומטיים ואוכלוסיות מיוחדות. מעקב אחר אישה הרה שנחשפה יתבסס על הדמייה תוך רחמית.
- המטרות העיקריות להנחיות משרד הבריאות הן
- למנוע תחלואה במחלת נגיף הזיקה
- למנוע העברה פעילה של נגיף הזיקה בישראל
- למנוע ולאתר בשלב מוקדם מומים מולדים בעוברים של נשים שנחשפו לזיקה
חוזר זה בא לעדכן את ההנחיות למניעה, אבחון, טיפול ומעקב של אנשים שעלולים להיחשף לנגיף הזיקה.
הגדרות
מושגים
- מדינות / אזורים עם העברה פעילה של נגיף הזיקה - על פי רשימה מתעדכנת באתר משרד הבריאות (ראו קישור בפרק "רקע").
- החודש הקובע - החודש בו התחילה העברה פעילה של נגיף הזיקה באותה המדינה / אזור (לפי הרשימה אשר בקישור לעיל).
- מגע מיני - כל סוג של מגע מיני: אוראלי, אנאלי או וגינאלי.
- אמצעי חוצץ למניעת היריון - אמצעי המונע העברת נוזלי גוף בין בני זוג בעת קיום יחסי מין, לרבות קונדום.
- מין מוגן - הימנעות מקיום יחסי מין, או קיום יחסי מין באמצעות שימוש תקין אמצעי מניעה חוצץ בכל מגע מיני בתקופה המדבקת.
- תקופת הדגירה - 3-14 יום מזמן החשיפה.
- תכנון היריון - כוונה להיכנס להיריון בחצי השנה הקרובה
- תקופת הסיכון - התקופה בה אדם שנחשף לזיקה עלול להדביק אדם אחר באמצעות מגע מיני.
- גבר שנחשף: יכול באופן פוטנציאלי להדביק במשך 6 חודשים אשה שנחשפה: יכולה באופן פוטנציאלי להדביק במשך 8 שבועות
- חשיפה גיאוגרפית - חשיפה משוערת לנגיף הזיקה בשל שהייה במדינה או באזור עם העברה פעילה של נגיף הזיקה החל מהחודש הקובע.
- חשיפה מינית - חשיפה משוערת לנגיף הזיקה בשל קיום מגע מיני בתוך תקופת הסיכון עם אדם עם חשיפה קודמת לנגיף זיקה.
הסתמנות קלינית
כ-80% ממקרי הזיקה הם אסימפטומטיים.
- במקרים סימפטומטיים, התסמינים הנפוצים הם
- חום
- פריחה
- כאבי פרקים
- דלקת לא מוגלתית של לחמית העין
- סימפטומים פחות שכיחים הם
- כאבי שרירים
- כאבי ראש
- כאבים בארובת העין
- הקאות
הגדרות מקרה
- נחשף
- גבר או אישה שביקרו במדינה בה התרחשה העברה פעילה של נגיף הזיקה[1], החל מהחודש הקובע לגבי אותה המדינה (חשיפה גיאוגרפית).
- או
- קיימו יחסי מין אוראליים, אנאליים או וגינאליים לא מוגנים, עם אדם (גבר או אישה) שנחשף לזיקה בתקופת הסיכון (חשיפה מינית).
- מקרה חשוד
- עונה על הגדרת "נחשף"
- ובנוסף, הופיע אצלו/ה לפחות סימן אחד קליני מתוך הסימנים הבאים: חום, פריחה, כאבי פרקים, דלקת עיניים, בתוך תקופת הדגירה.
- מקרה מאומת
- אדם עם בדיקת מעבדה חיובית לנגיף הזיקה.
המלצות למניעה הדבקה ולהתמודדות עם חשיפה
צמצום הסיכון להדבקה בחשיפה גיאוגרפית
- לנשים הרות או שמתכננות היריון בתקופה הקרובה, מומלץ לדחות נסיעה לאזור בו מתרחשת העברה פעילה של נגיף הזיקה. המלצה זו לא חלה על שהייה המתוכננת להיות רק במקומות שגובהם 2000 מטר לפחות מעל פני הים.
- לנוסעים למדינות עם העברה פעילה של נגיף הזיקה, מומלץ להשתמש באמצעים לצמצום הסיכון לעקיצת יתושים, הן בשעות היום והן בשעות הלילה[2]:
- מריחה של חומר דוחה יתושים.
- לבוש ארוך: חולצה עם שרוולים ארוכים, מכנסיים ארוכים, גרביים וכובע.
- לינה בחדרים מוגנים מפני יתושים: רשתות תקינות וסגורות בחלונות ובדלתות, או חדר סגור ממוזג או תחת כילה מרוססת בקוטל יתושים.
- יש להדגיש כי אמצעים אלה אינם מושלמים, ואינם יכולים להבטיח הגנה מלאה כנגד עקיצות יתושים.
מניעת חשיפה מינית
- לאישה לא הרה שנחשפה לזיקה (על פי סעיף 2.3.1), בין אם סבלה מסימפטומים ובין אם לאו, מומלץ להנהיג מין מוגן, תוך הימנעות מכניסה להיריון, במשך 8 שבועות לאחר סיום החשיפה או הופעת הסימפטומים, המאוחר מבניהם, על מנת לא להדביק את בן זוגה או את עוברה העתידי.
- לגבר שנחשף לזיקה בין אם סבל מסימפטומים ובין אם לאו, מומלץ להנהיג מין מוגן במשך 6 חודשים לאחר סיום החשיפה או הופעת הסימפטומים, המאוחר מבניהם, על מנת לא להדביק את בת זוגו.
- המלצות אלו חלות גם על זוגות חד-מיניים.
- לנשים הרות עם בן זוג שנחשף לזיקה, מומלץ להנהיג מין מוגן בכל מהלך ההיריון, ע"מ למנוע הדבקת העובר. אם אישה הרה נחשפה לזיקה, ראה סעיף 4.1 בהמשך.
מניעת הפצת נגיף הזיקה על ידי יתושים בישראל
- על מנת למנוע הפצת נגיף הזיקה בישראל, על אדם שנחשף לזיקה, בין בחשיפה גיאוגרפית ובין בחשיפה מינית, לנקוט אמצעי הגנה מיתושים (כפי שמתואר בסעיף 3.1.2) במשך שלושה שבועות מעת סיום החשיפה, או מעת הופעת סימפטומים אם הופיעו, המאוחר מבינים.
אוכלוסיות מיוחדות
מחלת נגיף הזיקה היא לרוב קלה, למעט סיבוכים נוירולוגים נדירים. רוב החשש ממחלה זו נובעת מהשפעתה על נשים הרות ועובריהן. לכן, תהיה התייחסות מיוחדת לזיקה הקשורה לאישה ההרה ולילוד.
נשים הרות
אישה הרה שנחשפה לנגיף הזיקה (על פי ההגדרות בסעיף 2.3.1) תועבר למעקב היריון במרפאה להיריון בסיכון גבוה. יש להציע לכל אישה הרה העונה על הגדרת מקרה של נחשף, חשוד או מאומת, לבצע, בנוסף לבדיקות מעקב היריון המקובלות כשגרה בארץ, גם סקירה מכוונת למוח העובר משבוע 16 ואילך. על בדיקה זו לכלול מדידת היקף הגולגולת וסקירה מכוונת לאברי המוח. במידה ואין ממצאים חריגים יש לחזור על הבדיקה פעמיים נוספות במרווחים של 4-6 שבועות, בהתאם לגיל ההיריון. לפי הצורך, ניתן להיעזר באמצעי דימות נוספים דוגמת MRI. לאישה הרה שנחשפה וגם פיתחה סימפטומים של זיקה (סעיף 2.3.2), מומלץ להציע בירור מעבדתי. אם יימצא ממצא מחשיד בסקירה האנטומית, או תוצאה חיובית בבדיקת מעבדה, מומלץ להפנות את האישה ליחידת "אם־עובר" בבית חולים ציבורי.
ככלל, אין לבצע אבחון תוך רחמי לזיקה בנשים הרות. אם על דעת רופא יחידת אם-עובר קיים צורך אמיתי בבדיקה, עליו ליצור קשר עם המעבדה המרכזית לנגיפים לפני ביצוע הבדיקה לצורך קבלת הסברים על מגבלות הבדיקות ולתיאום קבלת הדגימות.
אישה הרה שאינה עונה על הגדרת מקרה של נחשף, חשוד או מאומת, אינה נדרשת לביצוע פעולות מעבר למעקב היריון שגרתי.
יילודים
בתינוקות שנולדו לאם שנדבקה בנגיף הזיקה במהלך הריונה קיים סיכון למומים מולדים כגון מיקרוצפליה, הסתיידויות תוך גולגולתיות וליקויים בהתפתחות המוח. בנוסף, דווח על ליקויים בראייה ובשמיעה. הסיכון הגבוה ביותר לפגיעה בילוד הוא כאשר האם נדבקת במהלך הטרימסטר הראשון להיריון, אך תיתכן פגיעה גם כאשר ההדבקה היא בשלב מאוחר יותר של ההיריון.
לכל תינוק הנולד לאישה חשופה, חשודה או עם הדבקה מאומתת בזיקה (על פי הגדרות אשר בסעיף 2) מומלץ לבצע בדיקות מעבדה להמצאות נגיף הזיקה, מוקדם ככל האפשר אחרי הלידה, ובמיוחד אם אובחנה אצלם מיקרוצפליה או הסתיידויות תוך גולגולתיות בבדיקות אולטראסאונד בהיריון.
כאשר קיימת עדות להדבקה בהיריון בנגיף הזיקה, מומלץ לבצע לילוד בירור הכולל אולטרסאונד מח, בדיקת קרקעית העיניים ובדיקות שמיעה ומעקב התפתחותי במהלך השנה הראשונה לפחות.
אנשים עם סיפור של חשיפה ותלונות נוירולוגיות
המחלה הנוירולוגית העיקרית שתוארה בקשר לזיקה היא תסמונת גיאן-ברה ( Guillian Barre syndrome GBS), אולם תוארו גם סיבוכים אחרים כגון אנצפליטיס ומייליטיס.
במקרה של GBS או מחלה נוירולוגית אחרת ללא גורם אטיולוגי ברור בחולה שנחשף לזיקה (סעיף 2.3 לעיל), מומלץ לבצע בירור מעבדתי לזיקה. ניתן לשקול בדיקת PCR מנוזל השדרה (CSF), בהתייעצות עם מעבדה המבצעת בדיקות לזיקה.
בירור מעבדתי לזיקה מומלץ לשלוש האוכלוסיות הבאות:
א. מקרה חשוד (חשיפה + סימפטומים, ראה סעיף 2.3.2)
ב. תינוק הנולד לאישה חשופה, חשודה או עם זיקה מאומתת
ג. אדם עם סיפור חשיפה לזיקה ותלונות נוירולוגיות ללא גורם אטיולוגי ברור.
האבחון המעבדתי של הדבקה בנגיף הזיקה נעשה בעזרת בדיקות סרולוגיות ומולקולריות. לנגיף הזיקה תגובה צולבת משמעותית עם נגיפי פלבי אחרים (דנגה, קדחת צהובה) הפעילים באותם אזורים כמו נגיף הזיקה. הרגישות והספציפיות, כמו גם הערך המנבא החיובי והשלילי של בדיקות המעבדה עדיין אינם ברורים, בפרט במקרי הדבקה א-תסמינית. נובע מכך כי תוצאות שליליות בבדיקות המעבדה אינן שוללות לחלוטין את ההדבקה בנגיף.
המעבדות המבצעות בדיקות לנגיף הזיקה, כולל פרטי התקשרות, מופיעות בנספח 1א'. אלגוריתם בדיקות מעבדה לזיהוי נגיף הזיקה מופיע בנספח 1ב׳. דגימות שיאובחנו כחיוביות לזיקה במעבדה שאינה מעבדת אימות יישלחו לאימות במעבדת אימות.
להלן פירוט הבדיקות המבוצעות במעבדות המורשות בישראל:
1. בדיקה מולקולרית real time PCR) RT-PCR) מדגימת דם מלא ושתן מזהה הדבקה לאחרונה אם כי ייתכן זיהוי סגם 5-6 שבועות לאחר הידבקות בנגיף הזיקה. בדיקה זו ספציפית אולם בעלת רגישות מוגבלת היורדת עם חלוף הזמן מהופעת סימני מחלה ועד ללקיחת הדגימה.
2. בדיקות סרולוגיות לזיהוי נוגדני IgM ו- IgG בשיטת ELISA מבוצע על סרום, ומזהות הדבקה בעבר והדבקה לאחרונה. כדי להימנע מתגובה צולבת עם נגיפי פלבי אחרים, כגון דנגה, קדחת צהובה (כולל חולים שחוסנו בעבר בתרכיב כנגד קדחת צהובה) וקדחת מערב הנילוס, נעשה שימוש בבדיקה ספציפית המכוונת כנגד חלבון NS1 ולא כנגד חלבון המעטפת. רגישות הבדיקות הסרולוגיות הינה מוגבלת.
הבדיקות המולקולריות והסרולוגיות לזיקה משלימות אלה את אלה ולכן יש צורך לבצע את שני סוגי הבדיקות בכל דגימה על מנת לקבל מהימנות מרבית ככל הניתן. ככלל, רצוי לשלוח בדיקות מוקדם ככל האפשר מחשיפה או מהופעת סימני מחלה. ככל שזמן נטילת הדגימה יהיה קרוב לתחילת הופעת התסמינים, כך הסיכוי טוב יותר לזיהוי הנגיף במידה וקיים. במקרה של חשד קליני גבוה לזיקה ותשובות ראשוניות שליליות, ניתן לשלוח בדיקה חוזרת בהקדם האפשרי. מומלץ להתייעץ עם המעבדה הבודקת לגבי תזמון הבדיקות החוזרות.
פירוש תוצאות:
תוצאה חיובית באחת משלוש הבדיקות מצביעה על חשיפה לנגיף במהלך החודשים שקדמו לבדיקה. אם יש תוצאה חיובית לנוגדני IgM או ב - RT-PCR יש סבירות גבוהה להדבקה במהלך השבועות/החודשים שקדמו לבדיקה. תוצאה שלילית בכל הבדיקות אינה שוללת הדבקה.
חשוב להדגיש כי לא ניתן לשלול באופן מוחלט הדבקה בנגיף הזיקה, גם בקבלת תוצאות שליליות בכל הבדיקות אשר נשלחו.
הנחיות ללקיחת דגימות:
יש לשלוח עבור כל נבדק שלוש דגימות: דם מלא, סרום ושתן.
טבלה: נטילה, שמירה ושליחה של דגימות נגיף הזיקה
הנחיות שמירה
ושינוע נפח הדגימה מבחנה עיתוי אתר דגימה
יש לשמור את הדגימות
בקירור (4o-8o C)
ולהעבירן למעבדה
בקירור (קרחום) בתוך
כלי סגור באריזה
משולשת עם סימון
ביוהזרד (biohazard)
בתוך 24 שעות מלקיחת
הדגימה 4 מ"ל מבחנה לספירות דם (עם
הפרין או EDTA, מכסה
סגול או ירוק ) מוקדם ככל
האפשר מחשיפה
או הופעת סימני
מחלה דם מלא
4 מ"ל מבחנה לבדיקה
סרולוגית (מכסה צהוב). נסיוב
5 מ"ל כוסית או מבחנה
סטרילית שתן
- בדיקת PCR מנוזלי גוף אחרים (CSF, מי שפיר, וכוי) אינה סטנדרטית ולא עברה ולידציה. לכן, יש לפנות למעבדה הבודקת להתייעצות המידה ומתעורר הצורך.
יש לצרף טופס הפניה ייעודי לזיקה (נספח 1גי), וכן העתק של טופס החקירה האפידמיולוגית של החולה הנבדק אם קיים. יש לצרף התחייבות כספית (טופס 17) לביצוע הבדיקות. דיווח תוצאות מעבדה מעבדה המאבחנת זיקה תעביר הודעה ללשכת הבריאות באזור מגורי החולה, לאגף לאפידמיולוגיה, והודעה למשרד להגנת הסביבה, על פי פרוטוקול שיוסכם.
ישן
אפידמיולוגיה ומיקרוביולוגיה
המחלה נגרמת על ידי נגיף הזיקה השייך למשפחת - Flaviviridae.
נגיפים מוכרים מאותה משפחה: נגיף קדחת מערב הנילוס, נגיף דנגה (Dengue), נגיף קדחת צהובה, נגיף דלקת מוח יפנית.
קליניקה
כ-80% ממקרי הזיקה הינם אסימפטומטיים.
- במקרים סימפטומטיים, התסמינים הנפוצים הם
- חום
- פריחה
- כאבי פרקים
- דלקת לא מוגלתית של לחמית העין (עיניים אדומות)
- סימפטומים פחות שכיחים הם
- כאבי שרירים
- כאבי ראש
- כאבים בארובת העין
- הקאות
Guillain-Barre syndrome הינו סיבוך נדיר.
המחלה בדרך כלל קלה, נמשכת מספר ימים עד שבוע וחולפת לרוב ללא סיבוכים. מחלה קשה המצריכה אשפוז נדירה ושיעור הקטלניות נמוך מאוד.
תקופת הדגירה היא 3 עד 12 יום.
דרכי העברה
המחלה מועברת בעיקר על ידי עקיצת יתושים מסוג Aedes. יתושים אלה פעילים בעיקר בשעות היום אך גם בשעות הלילה, ועוקצים הן בתוך הבית והן מחוצה לו. באופן נדיר המחלה יכולה להיות מועברת באמצעות מגע מיני עם גבר שנדבק בנגיף, מאשה הרה שנדבקה אל העובר וכן סביב הלידה מאם שנדבקה אל הילוד. בנוסף, המחלה מועברת דרך עירויי דם שמקורם באנשים שנדבקו בנגיף. אין עדות להעברה בהנקה.
טיפול
אין חיסון או טיפול ספציפי במחלת הזיקה.
ניתן לתת Paracetamol להורדת חום ומניעת כאבים. אין לתת תרופות מכילות אספירין או תרופות מקבוצת NSAIDs (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs).
היסטוריה והאירוע הנוכחי
נגיף הזיקה בודד לראשונה בקופי רזוס ביער זיקה שבאוגנדה. המחלה אובחנה לראשונה בניגריה ב-1954. מאז, הנגיף התפשט מאפריקה לאסיה וגם לאיים באוקיאנוס השקט כגון מיקרונזיה, גבון וסנגל וכן לפולינזיה הצרפתית בשנים 2014-2013.
בחודש מאי 2015, דווח על הדבקה מקומית ראשונה בברזיל, ומאז נפוצה המחלה בדרום אמריקה. עד כה, דווח על העברה מקומית במדינות רבות במרכז ובדרום אמריקה (כולל האיים הקריביים), איי האוקיאנוס השקט, וקייפ ורדה לחוף מערב אפריקה ותאילנד. רשימת מדינות מעודכנת בציון חודש קובע תחילת תחלואה מקומית בנגיף הזיקה באתר משרד הבריאות.
מאז סוף אוקטובר 2015, משרד הבריאות הברזילאי מדווח על עלייה חריגה במקרים של מיקרוצפליה שהופיעה בילודים בעקבות התפרצות מחלת הזיקה במדינה.
- יש חשד לקשר בין הדבקה בנגיף הזיקה בעת הריון לבין הופעת מיקרוצפליה בילוד, למרות שהקשר לא הוכח סופית.
הופיעה גם עליה חריגה בסיבוכים נוירולוגיים כולל Guillain-Barre syndrome אצל חולים בפולינזיה הצרפתית במהלך התפרצות נגיף הזיקה שאירעה בשנים 2014-2013, וכן בברזיל מאז אוקטובר 2015. הקשר בין המחלות נבדק גם באל סלבדור, קולומביה, סורינאם וונצואלה.
לא נצפתה התפשטות מחלת הזיקה באזורים ממוזגים (כלומר אזורים לא-טרופיים). מתחילת 2016 תוארו באירופה מספר מקרים מיובאים ובתחילת חודש פברואר 2016 תוארו בצרפת ובניו זילנד מקרים מיובאים עם סיבוכים נוירולוגיים.
בישראל דווח עד כה (נכון לפברואר 2016) על שני מקרים קלים של מחלת נגיף הזיקה שנדבקו במחלה בעת שהייתם בקולומביה. שני החולים הבריאו ומצבם טוב.
יתוש האדס המצרי (Aedes aegypti), הוקטור העיקרי של נגיף הזיקה אינו מצוי בארץ. יתוש הטיגריס האסייתי (Ae. albopictus), הנחשב גם הוא לוקטור של הנגיף, נפוץ מאוד ברוב אזורי הארץ. משרד הבריאות והמשרד להגנת הסביבה מבצעים בישראל ניטור של כלל היתושים והנגיפים שהם מעבירים, והמשרד להגנת הסביבה פועל מול הרשויות המקומיות ומול גורמים נוספים העוסקים במניעת מפגעי היתושים. בכל הנוגע לסיכון להעברה מקומית של נגיף הזיקה, המצב בישראל דומה למצב ברבות ממדינות אירופה, כלומר: יתוש הטיגריס האסייתי הינו נפוץ, אך הוא אינו הוקטור העיקרי, בעוד שיתוש האדס המצרי, שהינו הוקטור העיקרי לנגיף, אינו מצוי. כמו כן, בעונת החורף היתושים אינם פעילים בישראל. משרד הבריאות מקיים התייעצויות עם המשרד להגנת הסביבה ועם גורמים מקצועיים נוספים לעדכון המדיניות והפעולות הנדרשות למניעת הפצת המחלה, וכן עוקב אחר הערכת הסיכונים של ארגונים אירופאיים ועולמיים, ונערך להתמודדות עם היתושים בהתאם להנחיות בינלאומיות.
- חשיבות ההנחיות היא בעיקר במניעת מומים מולדים במקרים בהם התרחשה או עלולה להתרחש הדבקה מאם לעובר.
מדובר בתרחיש אפידמיולוגי דינמי. על כן משרד הבריאות עוקב אחר הנתונים המתפרסמים בעולם, ונמצא בקשר עם כלל הגורמים הרלבנטיים, לרבות ארגון הבריאות העולמי והמרכזים לבקרת מחלות בארצות הברית ובאירופה.
הגדרת המקרה
- חשיפה
- גבר או אישה שביקרו במדינה בה התרחשה העברה פעילה של נגיף הזיקה, החל מהחודש הקובע לגבי אותה המדינה.
- או
- קיום יחסי מין מכל סוג הכוללים העברת זרע מאדם שביקר במדינה שבה התרחשה העברה פעילה של נגיף הזיקה, החל מהחודש הקובע לגבי אותה המדינה.
- מקרה חשוד
- עונה על הגדרת ״נחשף״ והופיעו אצלו לפחות שני סימנים קליניים מתוך סעיף 2.1.
- מקרה מאומת
- אדם עם בדיקת PCR (Polymerase Chain Reaction) חיובית לנגיף הזיקה.
הנחיות למניעה ולהתמודדות עם הדבקה או חשד להדבקה בנגיף הזיקה
נסיעה למדינה עם העברה פעילה של נגיף הזיקה
- לנשים הרות או שמתכננות היריון בתקופה הקרובה, מומלץ לשקול דחיית נסיעה לאזור בו מתרחשת העברה פעילה של נגיף הזיקה.
- לנוסעים למדינות אלו, מומלץ להשתמש באמצעים לצמצום הסיכון לעקיצת יתושים, הן בשעות היום והן בשעות הלילה:
- מריחה של חומר דוחה יתושים
- לבוש ארוך: חולצה עם שרוולים ארוכים, מכנסיים ארוכים, כובע
- לינה בחדרים מוגנים מפני יתושים: רשתות תקינות וסגורות ממוקמות בחלונות ובדלתות, והם מרוססים נגד יתושים, או ממוזגים. או תחת כילה מרוססת בקוטל יתושים
- לאישה המבקרת באחת המדינות שברשימה - מומלץ להימנע מלהרות במהלך ביקורה וכן במהלך ארבעה שבועות מעזיבת האזור שבסיכון
- לגברים שביקרו במדינות אלו, מומלץ להשתמש בקונדום בעת מגע מיני עם אישה הרה עד תום ההיריון
חזרה ממדינה עם העברה פעילה של נגיף הזיקה
מאחר וכ-80% מהנדבקים בנגיף הזיקה הם ללא סימנים קליניים, ההתייחסות תהיה אל כל אדם ששהה במדינה בה מתרחשת העברה פעילה של נגיף הזיקה כאל נחשף לנגיף הזיקה. ההתייחסות לעונים על הגדרות המקרה השונות תהיה על פי קבוצות אוכלוסייה כמפורט להלן:
- גברים
- נשים הרות
- יילודים לאימהות ששהו במהלך הריונן, ו/או במהלך ארבעה שבועות לפני שהרו, במדינה בה התרחשה העברה פעילה של נגיף הזיקה
- שאר האוכלוסייה
גברים
על פי המידע הקיים היום, גבר אשר נדבק במחלת הזיקה עלול להפריש נגיף עם פוטנציאל הדבקה בנוזל הזרע עד 10 שבועות לאחר הדבקה. אין כיום מידע השולל אפשרות להפרשת הנגיף בזרע גם לאחר מכן. ההנחיות שלהלן מתייחסות לכל המצבים (נחשף, חשוד ומאומת).
- לגברים עם בת זוג בהיריון מומלץ:
- הימנעות מיחסי מין מכל סוג הכוללים העברת זרע.
- או
- קיום יחסי מין רק באמצעות קונדום בשימוש תקין.
- לגברים עם בת זוג אשר אינה בהיריון:
- ניתן לשיקול דעת בני הזוג להחליט אם לאמץ אחת משתי דרכי ההתגוננות המוצעות לעיל.
- לגבי זוגות כאלה יש להתחשב בנתונים הבאים: זיקה היא לרוב מחלה קלה. מחלה חמורה הדורשת אשפוז הינה נדירה. הסיכוי להדבקה על ידי יתושים תלויה במשך השהייה, מידת החשיפה ליתושים נושאי מחלה ובאמצעי מיגון נגד יתושים שננקטו. אין אפשרות לחשב סיכון מדויק להדבקה.
נשים הרות
יש להציע לכל אישה הרה העונה על הגדרת מקרה של נחשף, חשוד או מאומת, לבצע, בנוסף לבדיקות מעקב היריון המקובלות כשגרה בארץ, גם סקירה מכוונת למוח העובר משבוע 16 ואילך. על בדיקה זו לכלול מדידת היקף הגולגולת וסקירה מכוונת לאברי המוח. במידה ואין ממצאים חריגים יש לחזור על הבדיקה פעמיים נוספות במרווחים של 6-4 שבועות (בהתאם לגיל ההיריון). לפי הצורך, ניתן להיעזר באמצעי דימות נוספים דוגמת MRI (Magnetic Resonance Imaging). במידה שיימצא ממצא מחשיד, מומלץ להפנות את האישה למרפאה להיריון בסיכון גבוה. על מנת לקבל מידע על בדיקות אבחון נוספות, זמינותן ומשמעותן, רופא מרפאה להיריון בסיכון יכול לפנות למרכז הארצי לנגיפים זואונוטים במעבדה המרכזית לנגיפים בתל השומר.
אישה הרה שאינה עונה על הגדרת מקרה של נחשף, חשוד או מאומת, אינה נדרשת לביצוע פעולות מעבר למומלץ לכל אישה הרה.
יילודים
בתינוקות עם הדבקה בנגיף זיקה דווחו מומים מולדים כגון מיקרוצפליה, ליקויים בהתפתחות המוח וירידה בקצב גדילת המוח. בנוסף, דווח על הסתיידויות תוך גולגולתיות וליקויים בעיניים ובראייה. מהות הקשר בין זיהום בנגיף זיקה בהיריון לבין מומים מולדים משוער אך אינו מוכח, ונמצא בבחינה מדעית.
מיקרוצפליה, שהיא התופעה השכיחה ביותר המיוחסת להדבקה בנגיף הזיקה, מוגדרת כהיקף ראש קטן בשתי סטיות תקן מההיקף הממוצע של ילד בן אותו גיל ואותו מין, או היקף ראש באחוזון הנמוך מאחוזון 3, המבוסס על תרשימי צמיחה סטנדרטיים (Fenton ,CDC ,Olsen או עקומות גדילה של ארגון הבריאות העולמי). מיקרוצפליה קשורה באופן שכיח עם סיבוכים נוירולוגים כגון התקפים אפילפטים, ליקויים בראיה, ליקויי שמיעה ובעיות התפתחותיות, אם כי במקרה של נגיף הזיקה, אין עדיין ראיות ישירות לקשר זה.
- המלצות
מומלץ לבצע בדיקת PCR להמצאות נגיף הזיקה בתינוקות שנולדו לנשים שנחשפו (ראה סעיף 2.6.1) בזמן ההיריון ובמיוחד אם:
- אובחנה בהם מיקרוצפליה או הסתיידויות תוך גולגולתיות בבדיקות אולטראסאונד בהיריון, בלידה או לאחר לידה;
- ו/או-
- לאם הייתה תשובה מעבדתית חיובית או מחשידה לזיהום בנגיף זיקה בהיריון.
שאר האוכלוסיה
אדם שלא נמנה על הקבוצות המצוינות לעיל ועונה על הגדרת מקרה נחשף או חשוד אינו זקוק לטיפול או מעקב מיוחדים. במידה ויופיעו תסמינים נוירולוגיים כגון שיתוק או נימול, יש לפנות לרופא המטפל תוך ציון מהות החשיפה החשודה.
בדיקות מעבדה
הבדיקה היחידה המבוצעת בישראל לאבחון הדבקה בנגיף זיקה היא בדיקה מולקולרית מסוג RT-PCR) Real-Time PCR) לזיהוי הימצאות RNA נגיפי. בדיקה זו ספציפית לנגיף הזיקה ותשובה חיובית מעידה על הדבקה עכשווית בנגיף. חשוב לציין כי תשובה שלילית לנוכחות הנגיף אינה שוללת בהכרח מחלה עכשווית או מחלת זיקה בעבר.
- הנחיות ללקיחת דגימות
- דגימות לבדיקת Real Time PCR
הבדיקה תבוצע רק לחולים העונים על הגדרת מקרה חשוד, וכן בנשים הרות בהן בדיקות הסקירה מעלות חשד לנזק עוברי המתאים להדבקה קונגניטלית.
יש ליטול את הדגימות משלושה אתרים: נסיוב, דם מלא ושתן. שלושתן מכל נבדק.
על הבדיקות להילקח תוך 14 ימים מתחילת תסמיני המחלה (בחולים) או מתאריך החשיפה (בנשים הרות). המעבדה תקבל דגימות נסיוב, דם מלא ושתן לכל המאוחר עד חודש מתחילת תסמיני המחלה או תאריך החשיפה, אולם יש להדגיש כי ככל שזמן לקיחת הדגימה יהיה קרוב לתחילת הופעת התסמינים, כך הסיכוי טוב יותר לזיהוי הנגיף במידה וקיים.
- דגימת נסיוב [4 מיליליטר (מ״ל)] יש לקחת במבחנה לבדיקה סרולוגית (מכסה צהוב).
- דגימת דם מלא (4 מ״ל) יש לקחת במבחנה לספירות דם (עם הפרין או EDTA, מכסה סגול או ירוק).
- דגימת שתן (5 מ״ל) יש לקחת בתוך כוסית או מבחנה סטרילית.
יש לשמור את הדגימות בקירור (4-80) ולהעבירן למעבדה בקירור (קרחום) בתוך כלי סגור באריזה משולשת עם סימון Biohazard בתוך 24 שעות מלקיחת הדגימה.
יש לצרף טופס הפניה ייעודי לזיקה (נספח 1), וכן העתק של טופס החקירה האפידמיולוגית של החולה הנבדק אם קיים.
יש לצרף התחייבות כספית (טופס 17) לביצוע הבדיקה.
- דגימות לבדיקה מולקולרית בנשים הרות וילודים עם חשד להדבקה תוך-רחמית
בנשים הרות שנחשפו ואובחנו כחיוביות לנגיף זיקה, או שקיימים ממצאים מחשידים בעובר או בילוד, ניתן לבצע בדיקות מולקולריות לאבחון הדבקת העובר או הילוד.
הדגימות לאבחון הדבקת העובר הן: מי שפיר, דם עוברי, סיסי שליה, נוזל עמוד שדרה.
הדגימות לאבחון הדבקת הילוד הן: נסיוב, דם מלא, שתן ואפשרי גם ביופסיה מהשליה.
יש לקחת את הדגימות באופן סטרילי ולשלוח למעבדה בקירור ובאריזה משולשת עם סימון Biohazard תוך 24 שעות מהלקיחה, בצירוף טופס הפניה ייעודי (נספח 1).
יש להעביר התחייבות כספית (טופס 17) לביצוע הבדיקה.
דיווח
על פי החלטת שר הבריאות, המחלות:
| זיהום בנגיף זיקה | Zika virus infection |
| תסמונת זיהום בנגיף הזיקה ביילוד | Congenital zika virus syndrome |
התווספו לתוספת ב' לפקודת בריאות העם, 1940,(*) בחלק ב', ברשימת מחלות המחייבות הודעה אינדיבידואלית מיידית. לפיכך, מחלות אלו מחייבות הודעה ללשכת הבריאות המחוזית.
(*)ק״ת התש״ס, עמ' 49 ועמ' 730; התשע״א, עמ' 268.
חקירה אפידמיולוגית
חקירה אפידמיולוגית תתבצע על גבי טופס ייעודי (נספח 2) על ידי אחות לשכת הבריאות. הקבוצות שיש לחקור:
- כל חולה העונה להגדרת מקרה חשוד או מאומת
- כל אישה הנושאת עובר או ילדה תינוק המגלה סימנים אופיינים לתסמונת זיהום בנגיף הזיקה ביילוד
את טפסי החקירה יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה בפקס 02-5655950 או במייל epidemdiv@moh.gov.il
תרומות דם
נגיף הזיקה עלול לעבור בתרומות דם בחודש הראשון לאחר הדבקה. לכן:
- יש להימנע מתרומות דם במהלך 28 יום מעזיבת האזור בסיכון. לאחר מכן אין מניעה לתרום דם, בכפוף לשאר ההנחיות החלות על תורמי דם.
דוברות
בכל מקרה חשוד או מאומת של תחלואה בנגיף או פגיעה בעובר, ייצאו הודעות רק בתאום עם דוברות משרד הבריאות.
- הנחיות נוספות תועברנה בהתאם לצורך וכתלות בהתפתחויות.
נספח 1
נספח 2
הערות שוליים
- ↑ על פי טבלת המדינות אשר בקישור בפרק רקע. אזורים מעל 2000 מטר גובה מעל פני הים לא ייחשבו כמקומות עם העברה פעילה של נגיף הזיקה. לפיכך, אדם שחזר מנסיעה למדינות אלו, ושהה אך ורק במקומות מעל 2000 מ', לא ייחשב נחשף לנגיף הזיקה.
- ↑ פירוט נרחב על המלצות להגנה מעקיצות יתושים ניתן למצוא בקישור: http://www.health.gov.il/Subiects/disease/WNF/Pages/protection.aspx פירוט התכשירים הרשומים בישראל לדחיית יתושים ניתן למצוא בקישור: http://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/MTI/Drugs/cosmetics/Documents/mosquito.pdf