הנחיות למניעת כלבת באדם - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
ההנחיות למניעת הכלבת באדם
תחום	בריאות הציבור
מספר החוזר	9/2016
סימוכין	271086816
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	28 בספטמבר 2016

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואת מטיילים

כללי

בכל שנה מתים בעולם מכלבת 30,000-70,000 אנשים. כלבת היא מחלה הקוטלת כל אדם שחולה בה. ידוע רק על מקרים מעטים ביותר של החלמה לכאורה מכלבת.

קיים טיפול מונע בטוח ויעיל אשר אם ניתן בדיוק על פי הכללים הוא מונע בכ-100% את המחלה באדם שנחשף לנגיף הכלבת. לפיכך מניעת הכלבת ע"י הסגר בעלי חיים שפגעו באדם, טיפול מקומי בפצע ומתן חיסון לאחר חשיפה או לפניה הן פעולות מצילות חיים. מאז 2002 לא דווח בישראל על אדם שנדבק וחלה בכלבת. התחלואה בכלבת בבע"ח צומצמה מאוד בזכות פעולות חיסון חיות הבר ע"י משרד החקלאות. עדיין קיימת תחלואה בכלבת בבעלי חיים בארץ ובבני אדם במדינות השכנות לישראל. בשנים האחרונות חלה עליה משמעותית במספר בעלי החיים החולים בכלבת, במיוחד בקרב כלבים משוטטים.

הנוהל שלהלן מעדכן את חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 11/2011 מיום 5.10.11 ומחליף אותו.

המטרה

מטרת ההנחיות היא למנוע כלבת בבני אדם בישראל, על אף המשך התחלואה בכלבת בבעלי חיים, תוך שימוש מושכל בשרותי ההסגר של בעלי חיים שבאו במגע עם אדם ובחיסון מונע כלבת לפני החשיפה ואחריה.

עקרונות

חיסון נגד כלבת יינתן בהקדם האפשרי לאדם כאשר יש חשש להדבקה בנגיף הכלבת ולא ניתן לעקוב אחר בעל החיים הפוגע, או כאשר בגלל אופי הפציעה וסוג בעל החיים הפוגע קיימת דחיפות להתחיל בחיסון על אף שניתן לבצע מעקב. מטרת הטיפול המקומי (שטיפת הפצע) והחיסון היא למנוע את כניסת נגיפי הכלבת אל קצות העצבים באזור הפציעה.

משתמשים

הרופאים והאחיות האפידמיולוגיות בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות. הרופאים והאחיות במחלקות לרפואה דחופה ובמוקדי תורנויות לילה. הרופאים המומחים במחלות זיהומיות בבתי החולים ובקופות החולים. רופאי המרפאות הראשוניות של קופות החולים ורופאים עצמאיים.

חלות הנוהל

הרופאים והאחיות האפידמיולוגיות בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות. הרופאים והאחיות במחלקות לרפואה דחופה ובמוקדי תורנויות לילה. רופאי המרפאות הראשוניות. הרופאים והאחיות במרפאות לרפואה תעסוקתית. חיילי המחלקות לבריאות הצבא הפיקודיות והזרועיות.

הגדרות

א. *התגיות (פרובוקציה): פעולה שבעלי חיים בריאים עשויים להגיב עליה בנשיכה או בשריטה: משחק עם בעל החיים, הגשת מזון לו, חדירה לתחום בו הוא גר או לסביבתו הקרובה, נגיעה בצאצא שלו, ריצה או נסיעה בצמוד לו, טיפול בו לאחר שנפצע וניסיון להרחיקו וכדומה. אירוע של פתיחת פח זבל או השלכת פסולת לפח ופגיעה ע"י חתול שהיה בו, ייחשב להתגרות. ב. *עדות על חיסון פעיל מלא בעבי נגד כלבת באדם: אחד מן השניים: 1. תיעוד על קבלת חיסון המיוצר בתרבית תאים Cell culture-based vaccine (CCV) כלומר חיסון המכיל נגיף שהומת בהעברה בתרבית תאים או בביצה מופרית כגון: Human Diploid Fibroblasts • Fetal Rhesus Cells • Primary Syrian Hamster Cells • Vero Cells • Chick Embryo Cells • Embryonated Duck Cells • שניתן בעבר לאדם ללא דיכוי חיסוני לפחות ב- 4 מנות אחרי חשיפה או ב- 3 מנות לפני חשיפה, לפי לוח הזמנים המומלץ. קבלת חיסון המיוצר ברקמת עצב Nerve Tissue-based Vaccine אינו נחשב אימונוגני ויש לתת במקומו חיסון CCV. 2. תיעוד על רמת נוגדנים מתאימה נגד כלבת אחרי קבלת חיסון אחר נגד כלבת, שלא מן המפורטים בסעיף ב.1 לעיל.: 0.5IU/ml ומעלה (הסמן שנקבע על ידי WHO) או נוגדני ניטרול הנגיף במיהול של 1:5 בבדיקת Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test ,RFFIT, (הסמן שנקבע על ידי CDC) ג. *חשיפה אחרת: מגע בין בעל חיים לבין אדם שאינו נשיכה, כמפורט להלן: 1. חשיפה לרקמה מדבקת: חשיפת רירית או עור לא שלם לרוק או לרקמה עצבית של בעל חיים. 2. חשיפה של עור ללא חדירה לעור: מגע של עור שלם של אדם עם שיניו או עם ציפורניו או עם לשונו של בעל חיים, ללא יציאת דם, על פי הצהרת הנפגע. המטומה ללא סימני נעיצה של שיניים שייכת לקבוצה זו של חשיפה. 3. לקיקה של ריריות או של עור לא שלם: מגע בין לשון בעל חיים לבין עור לא שלם או לבין רקמה רירית של אדם. 4. שריטה: חדירת העור הנגרמת ע"י ציפורניו של בעל חיים, על פי הצהרת הנפגע. ד. *אזור שבו דווח על כלבת בבעלי חיים: אזור שהוגדר על ידי מנהל השירותים הוטרינריים במשרד החקלאות כאזור עם בעלי חיים נגועים בכלבת, וכן הישובים הסמוכים לו לפי שיקול דעת רופא לשכת הבריאות בנסיבות העניין כולל יעוץ עם רופא הנפה שבתחומה ארעה החשיפה לבע"ח. להלן הקישור להכרזת מנהל השירותים הוטרינריים לשנת 2015 http://www.moag.gov.il/Vet/About/menahel shot/hozrim/2015/kalevet 20 15.htm ה. *כלב מחוסן גגד כלבת: כלב שחוסן בגיל 3 חודשים ומעלה ואחר כך מדי שנה. בכלב מעל גיל שנה: חוסן לפחות פעמיים, פעם אחרונה לפני פחות משנה. ו. *פציעה: חדירת עור או רירית הנגרמת על ידי שיניו או ציפורניו של בעל חיים, על פי הצהרת הנפגע. 1. פציעה חמורה: נשיכה בפנים, בראש, בצוואר או בכפות הידיים, או נשיכות רבות ועמוקות באזורי גוף אחרים. 2. פציעה אחרת: כל פציעה של איבר בגוף שאינה "פציעה חמורה" כמוגדר לעיל. ז. *עור לא שלם: עור שנפגע לפני פחות מ-24 שעות או שהפצע בו עדיין לח. ח. *קטגוריות של חשיפה: 1. קטגוריה I♦. מגע עם פרוות בעל החיים (כגון ליטוף), האכלתו או ליקוק עור שלם. 2. קטגוריה II: נזק שטחי לעור שלם משיניים או ציפורניים של בעל חיים ללא דימום. 3. קטגוריה III: נשיכה או שריטה חודרות עור )עם דימום(, לקיקת ריריות או עור פצוע וכן כל חשד למגע עם עטלף או חשיפה לו גם ללא סימני פגיעה. רופא לשכת הבריאות יחליט על הקטגוריה בהתאם למידע הקיים ברשותו, גם אם מידע זה אינו מלא או שהוא בעל תוקף נמוך, בהתאם לשיקול דעתו. יש להחמיר במצבי ספק. 7. ==הבסיס הנורמטיבי של החוזר== פקודת הכלבת 1934. תקנות הכלבת )החזקת כלבים, חתולים וקופים במאורות בידוד( תשי"ט - 1959. חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994 ההנחיות מבוססות על אלו של ארגון הבריאות העולמי (WHO) ושל המרכז לבקרת מחלות האמריקאי )CDC(. בסוגיית השימוש בנסיוב הסגולי נגד כלבת אין התאמה בין הנחיות שני הארגונים הנ"ל. משרד הבריאות מעדיף את גרסת WHO שהנה מעשית יותר והיא הגישה המקובלת במדינות אירופה. 8. ==השיטה== א. *כללי 1. הנוהל מתיחס לכל אדם שעלול היה להיחשף לנגיף הכלבת: אזרח, חייל, תייר, תושב, מהגר עבודה ושוהה בלתי חוקי. 2. נגיף הכלבת בטבע הנו רגיש. הוא מאבד את יכולתו להדביק בחשיפה לאור השמש, לחום, ליובש ולגורמים סביבתיים אחרים. הוא אינו שורד בסביבה. חשיפה למחולל המחלה קורית בחדירת חומר מדבק דרך עור פצוע )עור שנפצע באירוע נשיכה או שנפצע קודם לכן( או רירית. כמעט כל מקרי ההדבקה באדם ארעו עקב נשיכת בעל חיים מודבק. חומר חשוד יבש אינו מעביר כלבת. אדם שנפגע על ידי בעל חיים עשוי להגיע למחלקה לרפואה דחופה של בית חולים, למרפאה בקהילה או ללשכת בריאות. 3. לשכת הבריאות שבה החל מתן חיסון תבדוק הגעתו במועד של מקבל החיסון על פי תכנית החיסון. אם הוא מודיע שהוא מעדיף לקבל את המשך סדרת החיסון בלשכת בריאות אחרת תודיע זאת בדואר אלקטרוני הלשכה שהחלה בחיסון למחלקה למניעת כלבת בלשכה אליה עבר. מכאן ואילך תהיה הלשכה אליה עבר אחראית על המעקב על קבלת סדרת החיסון. 4. השירות במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד), כולל מתן החיסון הסביל, ינתן על פי תעריף משרד הבריאות וישולם על ידי המבטח (קופת חולים או צה"ל, בהתאם). השירות במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) לחסרי ביטוח רפואי יינתן תמורת תשלום, פרט לחיסון הפעיל שיינתן ללא תשלום. מנות החיסון הפעיל מועברות אל בתי החולים מלשכות הבריאות ללא תשלום. ב. *הטיפול המקומי, טיפול אנטיביוטי ומניעת טטנוס הטיפול המקומי הינו פעולה חשובה ביותר, שמטרתה להרחיק את הרוק של בעל החיים הפוגע ולנטרלו. הפעולה הפשוטה של שטיפת יסודית במים זורמים וסבון מעלה את הישרדות הנחשפים ב- 50% גם ללא טיפול נוסף. 1. במרפאה בקהילה (נספח 6(: i. יש לרחוץ ולשטוף באופן יסודי ובהקדם האפשרי במשך 15 דקות לפחות את האזור שנחשף על ידי מים זורמים וסבון או דטרגנט אחר. יש לבצע את הטיפול המקומי הנ"ל גם מאוחר אחרי החשיפה, אם לא בוצע בהקדם, וגם בקרב נפגעים שחוסנו בעבר נגד כלבת. יש להרחיק רקמה נימקית וחומר זר. אחרי השטיפה יש לחטא את האזור ע"י אלכוהול 70% או ע"י תמיסת יוד. טיפול מקומי זה יש לתת גם בלשכת הבריאות אם מגיע הנשוך אליה מייד אחרי הפגיעה. ii. יש לקבל החלטה גם בעניין מניעת טטנוס ומניעת זיהומים חיידקיים אחרים. iii. מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי למשך 3-5 ימים בנשיכה שחדרה את העור אם היא עמוקה או אם יש סימני זיהום מקומי (נספח 4). בפציעות שטחיות ניתן לעקוב ולתת טיפול אנטיביוטי רק אם יש סימני זיהום. לאחר מתן הטיפול המקומי יש להפנות מיידית את הנחשף אל לשכת הבריאות לשם החלטה על המשך הפעולות למניעת הכלבת בימי החול בשעות 8:00-15:00 וביום שישי עד 12:30. בשעות אחרות יש להפנות אל המלר"ד. אנשים שנשרטו או ננשכו נשיכות שטחיות של חיות בית השייכות לבעלים אפשר להפנות למחרת ללשכת הבריאות. אם יש צורך לתפור את הפצע יש להפנות בהקדם לתפירה במלר"ד. iv. קבלת פניות בטלפון על מניעת כלבת שלאחר חשיפה הטיפול השגרתי בפונים למניעת הכלבת נעשה בלשכת הבריאות בנוכחות הנחשף. רשאים רופא המחוז או רופא הנפה לשקול מתן השירות בטלפון במקרים מיוחדים המתאימים לכך. v. הטיפול במחלקה לרפואה דחופה או במוקד תורנויות (נספח 7 (: האחריות על הנחלת ההנחיות לרופאים ולאחיות של המלר"ד חלה על מנהל המלר"ד בעזרת רופאי לשכת הבריאות. (א) במלר"ד או במוקד יינתן הטיפול המקומי המוזכר לעיל. (ב) על הרופא המטפל במלר"ד או במוקד להיוועץ בטלפון ברופא הכונן של לשכת הבריאות בעניין מתן חיסון מונע כלבת בכל מקרה בכל שעות היממה, לטפל בהתאם ולהפנות את המטופלים להמשך הטיפול אל לשכת הבריאות לפי הנחיות רופא הלשכה. בשעות בהן פתוחות לשכות הבריאות ( ימים א׳-ה׳ בשעות 8.00 עד 15.00 ובימי שישי עד 12:30) תעשה הפניה של רופא המלר"ד לפי מספרי הטלפון של לשכות הבריאות הנכללים בנספח מספר 5. מחוץ לשעות אלו יתקשר רופא המלר"ד אל רופא לשכת הבריאות הכונן לפי רשימה שתועבר מרופא המחוז או מרופא הנפה למנהלי המלר"דים. על מנהל המלר"ד לדאוג שרשימה זו תהיה נגישה לכל הנוגעים בדבר במלר"ד. (ג) עדיף להימנע מתפירה מיידית של הפצע מלבד חתכים בפנים. אם על אף זאת החליט הרופא לתפור, לאחר הטריה (debridement) של שולי הפצע, הרי קודם לתפירה עליו לברר בטלפון עם רופא לשכת הבריאות אם קיים צורך במתן חיסון סביל. אם כן, יש להסנינו בפצע וסביבו לפני התפירה, כמתואר בסעיף ג׳ של נספח 1. התפירה צריכה להיעשות רק אחרי הטרייה ולכלול רק קירוב שולי הפצע כדי להימנע מסגירה מלאה העלולה להעלות את הסיכון להתפתחות זיהום מקומי. (ד) המלר"ד ישלח ללשכת הבריאות בפקס׳ או בדואר אלקטרוני את מכתבי השחרור של כל הפונים עקב פגיעת בע"ח לצורכי יישוג ובקרה תוך 24 שעות.

ג. *הצורך במתן חיסון. האחריות על ההחלטה בנושא מניעת הכלבת היא של רופא לשכת הבריאות. הוא יחליט על הצורך במתן חיסון בשלושת השלבים המפורטים להלן לאחר תיעוד פרטי החשיפה ברשומת הטיפול: 1. האם הייתה אפשרות של הדבקה בכלבת. אפשרות הדבקה בכלבת מתרחשת כאשר מתקיימים יחד שני התנאים המצטברים הבאים: i. בעל החיים הפוגע חשוד שנגוע בכלבת. יש לחשוד בכל יונק שאינו מכרסם קטן כמעביר כלבת אלא אם הוכח אחרת (עברו עשרה ימים מיום הנשיכה והחיה לא פיתחה סימ