הנחיות למניעת כלבת באדם - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
ההנחיות למניעת הכלבת באדם
תחום	בריאות הציבור
מספר החוזר	9/2016
סימוכין	271086816
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	28 בספטמבר 2016

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואת מטיילים

כללי

בכל שנה מתים בעולם מכלבת 30,000-70,000 אנשים. כלבת היא מחלה הקוטלת כל אדם שחולה בה. ידוע רק על מקרים מעטים ביותר של החלמה לכאורה מכלבת.

קיים טיפול מונע בטוח ויעיל אשר אם ניתן בדיוק על פי הכללים הוא מונע בכ-100% את המחלה באדם שנחשף לנגיף הכלבת. לפיכך מניעת הכלבת ע"י הסגר בעלי חיים שפגעו באדם, טיפול מקומי בפצע ומתן חיסון לאחר חשיפה או לפניה הן פעולות מצילות חיים. מאז 2002 לא דווח בישראל על אדם שנדבק וחלה בכלבת. התחלואה בכלבת בבע"ח צומצמה מאוד בזכות פעולות חיסון חיות הבר ע"י משרד החקלאות. עדיין קיימת תחלואה בכלבת בבעלי חיים בארץ ובבני אדם במדינות השכנות לישראל. בשנים האחרונות חלה עליה משמעותית במספר בעלי החיים החולים בכלבת, במיוחד בקרב כלבים משוטטים.

הנוהל שלהלן מעדכן את חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 11/2011 מיום 5.10.11 ומחליף אותו.

המטרה

מטרת ההנחיות היא למנוע כלבת בבני אדם בישראל, על אף המשך התחלואה בכלבת בבעלי חיים, תוך שימוש מושכל בשרותי ההסגר של בעלי חיים שבאו במגע עם אדם ובחיסון מונע כלבת לפני החשיפה ואחריה.

עקרונות

חיסון נגד כלבת יינתן בהקדם האפשרי לאדם כאשר יש חשש להדבקה בנגיף הכלבת ולא ניתן לעקוב אחר בעל החיים הפוגע, או כאשר בגלל אופי הפציעה וסוג בעל החיים הפוגע קיימת דחיפות להתחיל בחיסון על אף שניתן לבצע מעקב. מטרת הטיפול המקומי (שטיפת הפצע) והחיסון היא למנוע את כניסת נגיפי הכלבת אל קצות העצבים באזור הפציעה.

משתמשים

הרופאים והאחיות האפידמיולוגיות בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות.

הרופאים והאחיות במחלקות לרפואה דחופה ובמוקדי תורנויות לילה.

הרופאים המומחים במחלות זיהומיות בבתי החולים ובקופות החולים.

רופאי המרפאות הראשוניות של קופות החולים ורופאים עצמאיים.

חלות הנוהל

הרופאים והאחיות האפידמיולוגיות בלשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות.

הרופאים והאחיות במחלקות לרפואה דחופה ובמוקדי תורנויות לילה.

רופאי המרפאות הראשוניות.

הרופאים והאחיות במרפאות לרפואה תעסוקתית.

חיילי המחלקות לבריאות הצבא הפיקודיות והזרועיות.

הגדרות

• התגיות (פרובוקציה): פעולה שבעלי חיים בריאים עשויים להגיב עליה בנשיכה או בשריטה: משחק עם בעל החיים, הגשת מזון לו, חדירה לתחום בו הוא גר או לסביבתו הקרובה, נגיעה בצאצא שלו, ריצה או נסיעה בצמוד לו, טיפול בו לאחר שנפצע וניסיון להרחיקו וכדומה. אירוע של פתיחת פח זבל או השלכת פסולת לפח ופגיעה ע"י חתול שהיה בו, ייחשב להתגרות.
• עדות על חיסון פעיל מלא בעבי נגד כלבת באדם: אחד מן השניים:

• תיעוד על קבלת חיסון המיוצר בתרבית תאים Cell culture-based vaccine (CCV) כלומר חיסון המכיל נגיף שהומת בהעברה בתרבית תאים או בביצה מופרית כגון:

• Human Diploid Fibroblasts
• Fetal Rhesus Cells
• Primary Syrian Hamster Cells
• Vero Cells
• Chick Embryo Cells
• Embryonated Duck Cells

שניתן בעבר לאדם ללא דיכוי חיסוני לפחות ב- 4 מנות אחרי חשיפה או ב- 3 מנות לפני חשיפה, לפי לוח הזמנים המומלץ.

קבלת חיסון המיוצר ברקמת עצב Nerve Tissue-based Vaccine אינו נחשב אימונוגני ויש לתת במקומו חיסון CCV.

• תיעוד על רמת נוגדנים מתאימה נגד כלבת אחרי קבלת חיסון אחר נגד כלבת, שלא מן המפורטים בסעיף ב.1 לעיל: 0.5IU/ml ומעלה (הסמן שנקבע על ידי WHO) או נוגדני ניטרול הנגיף במיהול של 1:5 בבדיקת Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test ,RFFIT, (הסמן שנקבע על ידי CDC)

• חשיפה אחרת: מגע בין בעל חיים לבין אדם שאינו נשיכה, כמפורט להלן:

• חשיפה לרקמה מדבקת: חשיפת רירית או עור לא שלם לרוק או לרקמה עצבית של בעל חיים.
• חשיפה של עור ללא חדירה לעור: מגע של עור שלם של אדם עם שיניו או עם ציפורניו או עם לשונו של בעל חיים, ללא יציאת דם, על פי הצהרת הנפגע.
  המטומה ללא סימני נעיצה של שיניים שייכת לקבוצה זו של חשיפה.
• לקיקה של ריריות או של עור לא שלם: מגע בין לשון בעל חיים לבין עור לא שלם או לבין רקמה רירית של אדם.
• שריטה: חדירת העור הנגרמת ע"י ציפורניו של בעל חיים, על פי הצהרת הנפגע.

• אזור שבו דווח על כלבת בבעלי חיים: אזור שהוגדר על ידי מנהל השירותים הוטרינריים במשרד החקלאות כאזור עם בעלי חיים נגועים בכלבת, וכן הישובים הסמוכים לו לפי שיקול דעת רופא לשכת הבריאות בנסיבות העניין כולל יעוץ עם רופא הנפה שבתחומה ארעה החשיפה לבע"ח.

להלן הקישור להכרזת מנהל השירותים הוטרינריים לשנת 2015

• כלב מחוסן נגד כלבת: כלב שחוסן בגיל 3 חודשים ומעלה ואחר כך מדי שנה. בכלב מעל גיל שנה: חוסן לפחות פעמיים, פעם אחרונה לפני פחות משנה.
• פציעה: חדירת עור או רירית הנגרמת על ידי שיניו או ציפורניו של בעל חיים, על פי הצהרת הנפגע.

• פציעה חמורה: נשיכה בפנים, בראש, בצוואר או בכפות הידיים, או נשיכות רבות ועמוקות באזורי גוף אחרים.
• פציעה אחרת: כל פציעה של איבר בגוף שאינה "פציעה חמורה" כמוגדר לעיל.

• עור לא שלם: עור שנפגע לפני פחות מ-24 שעות או שהפצע בו עדיין לח.
• קטגוריות של חשיפה:

• קטגוריה I: מגע עם פרוות בעל החיים (כגון ליטוף), האכלתו או ליקוק עור שלם.
• קטגוריה II: נזק שטחי לעור שלם משיניים או ציפורניים של בעל חיים ללא דימום.
• קטגוריה III: נשיכה או שריטה חודרות עור (עם דימום), לקיקת ריריות או עור פצוע וכן כל חשד למגע עם עטלף או חשיפה לו גם ללא סימני פגיעה.

רופא לשכת הבריאות יחליט על הקטגוריה בהתאם למידע הקיים ברשותו, גם אם מידע זה אינו מלא או שהוא בעל תוקף נמוך, בהתאם לשיקול דעתו. יש להחמיר במצבי ספק.

הבסיס הנורמטיבי של החוזר

פקודת הכלבת 1934.

תקנות הכלבת (החזקת כלבים, חתולים וקופים במאורות בידוד) תשי"ט - 1959.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994

ההנחיות מבוססות על אלו של ארגון הבריאות העולמי (WHO) ושל המרכז לבקרת מחלות האמריקאי (CDC). בסוגיית השימוש בנסיוב הסגולי נגד כלבת אין התאמה בין הנחיות שני הארגונים הנ"ל. משרד הבריאות מעדיף את גרסת WHO שהיא מעשית יותר והיא הגישה המקובלת במדינות אירופה.

השיטה

• כללי

• הנוהל מתייחס לכל אדם שעלול היה להיחשף לנגיף הכלבת: אזרח, חייל, תייר, תושב, מהגר עבודה ושוהה בלתי חוקי.
• נגיף הכלבת בטבע הנו רגיש. הוא מאבד את יכולתו להדביק בחשיפה לאור השמש, לחום, ליובש ולגורמים סביבתיים אחרים. הוא אינו שורד בסביבה.
  חשיפה למחולל המחלה קורית בחדירת חומר מדבק דרך עור פצוע (עור שנפצע באירוע נשיכה או שנפצע קודם לכן) או רירית. כמעט כל מקרי ההדבקה באדם ארעו עקב נשיכת בעל חיים מודבק. חומר חשוד יבש אינו מעביר כלבת.
  אדם שנפגע על ידי בעל חיים עשוי להגיע למחלקה לרפואה דחופה של בית חולים, למרפאה בקהילה או ללשכת בריאות.
• לשכת הבריאות שבה החל מתן חיסון תבדוק הגעתו במועד של מקבל החיסון על פי תכנית החיסון. אם הוא מודיע שהוא מעדיף לקבל את המשך סדרת החיסון בלשכת בריאות אחרת תודיע זאת בדואר אלקטרוני הלשכה שהחלה בחיסון למחלקה למניעת כלבת בלשכה אליה עבר. מכאן ואילך תהיה הלשכה אליה עבר אחראית על המעקב על קבלת סדרת החיסון.
• השירות במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד), כולל מתן החיסון הסביל, ינתן על פי תעריף משרד הבריאות וישולם על ידי המבטח (קופת חולים או צה"ל, בהתאם).
  השירות במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) לחסרי ביטוח רפואי יינתן תמורת תשלום, פרט לחיסון הפעיל שיינתן ללא תשלום. מנות החיסון הפעיל מועברות אל בתי החולים מלשכות הבריאות ללא תשלום.

• הטיפול המקומי, טיפול אנטיביוטי ומניעת טטנוס

הטיפול המקומי הוא פעולה חשובה ביותר, שמטרתה להרחיק את הרוק של בעל החיים הפוגע ולנטרלו. הפעולה הפשוטה של שטיפת יסודית במים זורמים וסבון מעלה את הישרדות הנחשפים ב- 50% גם ללא טיפול נוסף.

• במרפאה בקהילה (נספח 6):

• יש לרחוץ ולשטוף באופן יסודי ובהקדם האפשרי במשך 15 דקות לפחות את האזור שנחשף על ידי מים זורמים וסבון או דטרגנט אחר. יש לבצע את הטיפול המקומי הנ"ל גם מאוחר אחרי החשיפה, אם לא בוצע בהקדם, וגם בקרב נפגעים שחוסנו בעבר נגד כלבת. יש להרחיק רקמה נימקית וחומר זר.
  אחרי השטיפה יש לחטא את האזור ע"י אלכוהול 70% או ע"י תמיסת יוד.
  טיפול מקומי זה יש לתת גם בלשכת הבריאות אם מגיע הנשוך אליה מייד אחרי הפגיעה.
• יש לקבל החלטה גם בעניין מניעת טטנוס ומניעת זיהומים חיידקיים אחרים.
• מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי למשך 3-5 ימים בנשיכה שחדרה את העור אם היא עמוקה או אם יש סימני זיהום מקומי (נספח 4).
  בפציעות שטחיות ניתן לעקוב ולתת טיפול אנטיביוטי רק אם יש סימני זיהום. לאחר מתן הטיפול המקומי יש להפנות מיידית את הנחשף אל לשכת הבריאות לשם החלטה על המשך הפעולות למניעת הכלבת בימי החול בשעות 8:00-15:00 וביום שישי עד 12:30. בשעות אחרות יש להפנות אל המלר"ד. אנשים שנשרטו או ננשכו נשיכות שטחיות של חיות בית השייכות לבעלים אפשר להפנות למחרת ללשכת הבריאות. אם יש צורך לתפור את הפצע יש להפנות בהקדם לתפירה במלר"ד.
• קבלת פניות בטלפון על מניעת כלבת שלאחר חשיפה

הטיפול השגרתי בפונים למניעת הכלבת נעשה בלשכת הבריאות בנוכחות הנחשף. רשאים רופא המחוז או רופא הנפה לשקול מתן השירות בטלפון במקרים מיוחדים המתאימים לכך.

• הטיפול במחלקה לרפואה דחופה או במוקד תורנויות (נספח 7):

האחריות על הנחלת ההנחיות לרופאים ולאחיות של המלר"ד חלה על מנהל המלר"ד בעזרת רופאי לשכת הבריאות.

• במלר"ד או במוקד יינתן הטיפול המקומי המוזכר לעיל.
• על הרופא המטפל במלר"ד או במוקד להיוועץ בטלפון ברופא הכונן של לשכת הבריאות בעניין מתן חיסון מונע כלבת בכל מקרה בכל שעות היממה, לטפל בהתאם ולהפנות את המטופלים להמשך הטיפול אל לשכת הבריאות לפי הנחיות רופא הלשכה. בשעות בהן פתוחות לשכות הבריאות ( ימים א׳-ה׳ בשעות 8.00 עד 15.00 ובימי שישי עד 12:30) תעשה הפניה של רופא המלר"ד לפי מספרי הטלפון של לשכות הבריאות הנכללים בנספח מספר 5. מחוץ לשעות אלו יתקשר רופא המלר"ד אל רופא לשכת הבריאות הכונן לפי רשימה שתועבר מרופא המחוז או מרופא הנפה למנהלי המלר"דים. על מנהל המלר"ד לדאוג שרשימה זו תהיה נגישה לכל הנוגעים בדבר במלר"ד.
• עדיף להימנע מתפירה מיידית של הפצע מלבד חתכים בפנים. אם על אף זאת החליט הרופא לתפור, לאחר הטריה (debridement) של שולי הפצע, הרי קודם לתפירה עליו לברר בטלפון עם רופא לשכת הבריאות אם קיים צורך במתן חיסון סביל. אם כן, יש להסנינו בפצע וסביבו לפני התפירה, כמתואר בסעיף ג׳ של נספח 1. התפירה צריכה להיעשות רק אחרי הטרייה ולכלול רק קירוב שולי הפצע כדי להימנע מסגירה מלאה העלולה להעלות את הסיכון להתפתחות זיהום מקומי.
• המלר"ד ישלח ללשכת הבריאות בפקס או בדואר אלקטרוני את מכתבי השחרור של כל הפונים עקב פגיעת בע"ח לצורכי יישוג ובקרה תוך 24 שעות.

• הצורך במתן חיסון.

האחריות על ההחלטה בנושא מניעת הכלבת היא של רופא לשכת הבריאות. הוא יחליט על הצורך במתן חיסון בשלושת השלבים המפורטים להלן לאחר תיעוד פרטי החשיפה ברשומת הטיפול:

• האם הייתה אפשרות של הדבקה בכלבת. אפשרות הדבקה בכלבת מתרחשת כאשר מתקיימים יחד שני התנאים המצטברים הבאים:

1. בעל החיים הפוגע חשוד שנגוע בכלבת. יש לחשוד בכל יונק שאינו מכרסם קטן כמעביר כלבת אלא אם הוכח אחרת (עברו עשרה ימים מיום הנשיכה והחיה לא פיתחה סימני כלבת או תרבית תאים שלילית).
2. המגע שלו עם האדם הנו מסוג מגע המעביר כלבת: חשיפה מקטגוריות II או III

• אם הוחלט שהייתה אפשרות של הדבקה בכלבת: האם החשיפה דורשת החלטה על התחלה מידית של מתן חיסון, או שניתן לדחות את ההחלטה.
• אם הוחלט להתחיל לחסן: האם לחסן ע"י שילוב חיסון פעיל וסביל, או להסתפק במתן חיסון פעיל בלבד. שילוב זה מומלץ בעיקר בחשיפות מקטגוריה III. אין מצב בו סבירה החלטה לתת חיסון סביל בלבד.

• שיקולים בהחלטה על האפשרות של הדבקה בנגיף הכלבת.

נגיף הכלבת מועבר רק כאשר הוא מוחדר אל תוך פצעים בעור או בא במגע עם ריריות. הנגיף נמצא ברוק של בעל החיים החולה במחלת הכלבת וברקמות העצביות שלו. חומר המכיל את נגיף הכלבת אך הוא יבש אינו מדבק. נשיכה היא הדרך השכיחה ביותר להעברת הנגיף. לעיתים שכיחות פחות הוא עבר באמצעות לקיקת ריריות ולקיקת עור פגוע שאינו שלם.

שריטות ע"י ציפורניים שזוהמו ברוק הן הדרך הנדירה ביותר של העברה. חשיפות נדירות וייחודיות שתוארו, הן חשיפות לאירוסול בקרב עובדי מעבדה המטפלת בנגיף הכלבת ועל ידי השתלת קרנית מחולה כלבת שלא אובחנה.

להלן דוגמאות למגע שאינו מהווה חשיפה לנגיף: לקיקת עור שלם, ליטוף של בעל חיים, מגע עם דם או עם ההפרשות הבאות שאינן רוק של בעל חיים: שתן וצואה, וכן חשיפה לפצע של בעל חיים שנושך על ידי בעל חיים אחר החשוד כחולה כלבת.

השיקולים בעניין הסיכון לחשיפה קשורים בתכונותיו של בעל החיים הפוגע ובנסיבות הפגיעה, כמפורט להלן:

• שיקולים הקשורים בנסיבות הפגיעה

• חיית בית ומשק המוזכרת בסעיף 2.ii להלן אשר תקפה אדם היא חשודה כנגועה בכלבת. אם הנשיכה ארעה ללא התגרות גדל הסיכון לכלבת.
• סיכויו של בע"ח המוזכר בסעיף 2.ii להלן להיות נגוע בכלבת הם גבוהים במיוחד אם הפגיעה ארעה באזור שבו דווח על כלבת בבעלי חיים.

• שיקולים הקשורים בתכונותיו של בעל החיים הפוגע:

• כל חיות הבר מקבוצת היונקים (פרט למכרסמים קטנים) נחשבות כנגועות בכלבת אלא אם הוכח ההפך בבדיקת מעבדה או בהסגר למשך 10 ימים מיום החשיפה.
• כל חיית בית ומשק שפגעה באדם נחשבת כנגועה בכלבת אלא אם הוכח ההפך: כלבים, חתולים, קופים, צאן, בקר, חמורים, סוסים וגמלים. כן נחשבת נגועה כל חיה שהתנהגותה מוזרה או תוקפנית או שהיא מפרישה ריר רב מן הפה או משותקת. רצוי להתייעץ בעניין זה עם הרופא הווטרינר הרשותי. חיות המשק עלולות לחלות בכלבת אך כמעט ואינן מעבירות כלבת (לרוב הן מהוות dead end).
• במדינת ישראל נדיר יותר שחתולים ימצאו נגועים בכלבת מאשר שכלבים ימצאו נגועים בה.
• כלב מחוסן נגד כלבת סיכויו להעביר כלבת הם נמוכים מסיכויי כלב לא מחוסן.
• מכרסמים נמצאו מודבקים בכלבת בעולם רק לעיתים נדירות ביותר, בעיקר מכרסמים גדולים כמו דורבנים. מכרסמים קטנים נדיר שיחלו בכלבת משום שאינם שורדים את ההתקפה עליהם של בעל החיים החולה בכלבת. בארה"ב, במערב אירופה ובארץ לא דווח על מכרסמים שנמצאו מודבקים בנגיף הכלבת. גם באזורים של תחלואה גבוהה בכלבת בבע"ח, לא דווח על העברת כלבת לאדם ע"י מכרסמים. בקבוצה זו נכללים המכרסמים הקטנים: עכברים, חולדות, אוגרים וחזירי ים.
• אין להתייחס למכרסם קטן בישראל כאל בעל חיים שמסוגל להעביר כלבת. נדיר ביותר שארנבים יעבירו כלבת. לעומת זאת נשיכת דורבן דינה כדין נשיכת חיית בר.
• קיפודים לא נמצאו אף פעם נגועים בכלבת בארץ.
• עטלפים לא נמצאו נגועים בכלבת בארץ, אך נמצאים בה סוגי עטלפים בעלי יכולת העברה של כלבת. לכן יש להתייחס לכל עטלף כאל בעל חיים שמסוגל להעביר כלבת. פצע שנגרם על ידי עטלף ואשר גורם לכלבת עלול להיות קל מאוד ובקושי נראה. לכן כל מגע עם עטלף, גם ללא סימני פגיעה, נחשב חשיפה מקטגוריה III. כניסה למערה שיש בה עטלפים ללא מגע פיזי עם עטלף אינה דורשת קבלת חיסון נגד כלבת שלאחר חשיפה. אדם שהתעורר משינה ומצא לידו עטלף יקבל חיסון גם אם לא זוכר שנפצע ממנו.
• בע"ח שאינו מזוהה. זיהוי סוג בעל החיים על ידי הנפגע חייב להיות חד משמעי וללא כל ספק. אם קיים ספק כלשהו בזיהוי בעל החיים הפוגע ואין אפשרות לשלול כי הוא חיית בר יש לפעול בהתאם לסעיף 2.i לעיל. אין זה סביר שפגיעת בעל חיים בדירה סגורה באזור עירוני תיגרם על ידי חיית בר.

• דחיפות מתן חיסון כאשר הוחלט על מתן חיסון

יש להתחיל לחסן בהקדם האפשרי, לאחר שזוהתה חשיפה, בלי קשר למשך הזמן שחלף מאז החשיפה. איחור במתן חיסון עלול לגרום לכישלון החיסון. תקופת דגירה קלאסית היא של חודש עד שלושה חודשים. ידועים מקרים נדירים של תקופת דגירה שנמשכה פחות משבועיים או מספר שנים . משך האיחור אשר גורם לכך שחיסון כבר אינו יעיל אינו ידוע.

השיקולים בעניין דחיפות מתן החיסון נגד כלבת מבוססים על שני משתנים: סוג בעל החיים הפוגע וסוג הפציעה.

• אם בעל החיים הפוגע הוא חיית בר יש להתחיל לחסן מיד בכל סוג של חשיפה מקטגוריות II או III .
• בדיקת המעבדה השגרתית לאבחון כלבת באדם היא Fluorescent Antibody Testׁ, ‏ (FAT). בדוד הנגיף בתרבית תאים או PCR נעשים רק מדגימות מאזורי סיכון גבוה.

• אם התקבלה תוצאה שלילית של אחת מבדיקות אלו בבעל החיים הנושך ניתן להפסיק את סדרת החיסון נגד כלבת.
• אם התקבלה תוצאה שלילית של אחת הבדיקות האלו אך רשום בתוצאה שמבצעים בדיקה נוספת, יש להמשיך את הטיפול. ההחלטה לבצע את הבדיקה הנוספת נובעת ממספר שיקולים, כגון: אזור סיכון גבוה, או איכות דגימה ירודה המחייבת בדיקה נוספת בשיטה אחרת שתשלול את קיומה של המחלה.
• אם בעל החיים אינו חיית בר:

• פציעה חמורה

• במקרים אלו יש להתחיל את החיסון בהקדם האפשרי. ניתן לשקול לא להתחיל לחסן ולהמתין לתוצאות ההסגר למשל באחד המצבים הבאים:
  בעל החיים מוסגר או אם הוא חיית משק, הוא נמצא בהסתכלות יום יומית של וטרינר רשותי, והינו מחוסן נגד כלבת, במיוחד אם אין זה אזור שבו דווח על כלבת בבעלי חיים והנשיכה ארעה לאחר התגרות.
• אם בעל החיים שוחרר בריא מן ההסגר, אפשר להפסיק את מתן סדרת החיסון. כן אפשר להפסיק את חיסון הנפגע לאחר קבלת תוצאה שלילית לכלבת כמוזכר בסעיף 3 לעיל. במקרים אלו אפשר לשקול להשלים את הסדרה בכדי שמקבל החיסון יחשב עם השלמת קבלת הסדרה כמי שקבל חיסון מלא בעברו.

• פציעה אחרת

במקרה זה ניתן לדחות את מתן הטיפול בהתאם לעקרונות הבאים:

• אם בעל החיים נמצא בהסגר או בהסתכלות יום יומית על ידי וטרינר רשותי, ניתן להמתין ולקבל החלטות בעניין מתן החיסון בהתאם לממצאי המעקב.
• אם הוחלט כי יש לחסן נגד כלבת את הנפגע אם בעל החיים לא ימצא, יש להתחיל את מתן סדרת החיסון בהקדם, לפי שיקול דעת רופא הלשכה.
• חשיפה שהיא שריטה, היא מסוכנת פחות מנשיכה או מלקיקה של ריריות, ומהווה שיקול נוסף בהחלטה לדחות מתן חיסון.

• השיקולים בעגיין סוג החיסוגים שינתן.

השיקולים בעניין מתן שילוב של חיסון פעיל ושל חיסון סביל או של חיסון פעיל בלבד, כוללים שלושה משתנים: קטגורית החשיפה, קבלת חיסונים נגד כלבת בעבר ומצב דיכוי חיסוני.

1. גפגע ללא דיכוי חיסוגי שקיבל אי פעם בעבר חיסון פעיל מלא נגד כלבת: יחוסן בכל סוג של פגיעה מקטגוריה II או III ע"י חיסון פעיל בלבד )2 מנות דחף) בימים 0 ו- 3. אין ידועה באופן מוחלט "רמה מחסנת של נוגדנים", לכן יש צורך לתת שתי מנות חיסון בלי קשר לכייל נוגדנים )אם ידוע) ובלי קשר למועד האחרון של מתן החיסון. 2. גפגע ללא דיכוי חיסוגי שלא חוסן חיסון מלא בעבר )על פי המלצות WHO) : • אם החשיפה היא מקטגוריה II יש לחסן בחיסון פעיל בלבד )4 מנות) בימים: 0,3,7,14. • אם החשיפה היא מקטגוריה III. יש לחסן ע"י השילוב של חיסון פעיל )4 מנות) בימים: 0,3,7,14, וחיסון סביל ביום אפס. אם חלפו שבעה ימים ומעלה מאז החל לקבל חיסון פעיל בלבד והספיק לקבל 3 מנות של חיסון פעיל אין צורך לתת חיסון סביל. יש לתעד את קטגוריית הפציעה ברשומה הרפואית של הפוגה ללשכת הבריאות. 3. גפגע עם דיכוי במערכת החיסון (כולל גשא HIV( יקבל בחשיפה מקטגוריה II או III וללא קשר לקבלת חיסונים בעבר שילוב של חיסון פעיל )5 מנות) בימים 0,3,7,14,28 וחיסון סביל ביום אפס.