הנחיות קליניות והמלצות של איגוד המרדימים בישראל

״

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות קליניות והמלצות של איגוד המרדימים בישראל
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	איגוד המרדימים בישראל
עריכה	ד"ר אורית נחתומי ד"ר אלכס איזקסון פרופ' יהודה גינוסר פרופ' טיבריו עזרי פרופ' ראובן פיזוב
תאריך פרסום	2016
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

מבוא

מטרת ההנחיות היא לגבש בסיס מקצועי המקובל על רוב הרופאים הבכירים העוסקים בהרדמה בארץ.

כמו כן, מטרות ההנחיות הקליניות וההמלצות הן כדלקמן:

• קידום המקצוע
• הצבת המקצוע בין המקצועות המובילים הקובעים סטנדרטים של טיפול בחולה
• סיוע בהגנה מדיקולגאלית לרופא המרדים

ההנחיות הקליניות וההמלצות מבוססות על פרוטוקולים, קווים מנחים והמלצות של איגודים מקצועיים בארה"ב ואירופה, פרסומים מבוססי ראיות, נהלי משרד הבריאות, ספרי לימוד והחלטות קודמות של האיגוד.

לנגד עיני המחברים לא ניצבת מטרה של כתיבת ספר ולא תרגום של המלצות ASA או ESA.

המחברים החליטו להימנע מפירוט יתר העלול להוות בעיה מבחינה מדיקולגאלית, לא להתייחס לנוהלי תורן/כונן ולא לציין נימוקים ומקורות ספציפיים של הנחיות והמלצות.

ההנחיות יעודכנו מעת לעת.

הכנת החולה להרדמה וניתוח

בדיקות מעבדה מינימליות הנדרשות לפני הרדמה

מצב קדם ניתוחי	ס.ד.	תפקודי קרישה	אלקטרוליטים Na, K, Cl	תפקודי כליה Cr, BUN	תפקודי כבד	צילום חזה	א.ק.ג	גלוקוז
גיל
ילודים	X
49-40	נשים						X
64-50	X					מעל גיל 60	X
> 65	X			X		X	X
מחלות
כלי דם (עורקים)	X		X	X		X	X
ריאה	X					X	X
ממאירות	X	לוקמיה				X
כבד	X	X	X		X
כליה	X		X	X
קרישה	X	X
סוכרת			X	X			X	X
תרופות
משתנים			X	X
סטרואידים			X					X
נוגדי קרישה	X	X
ניתוחים
נרחב במיוחד	X	X	X	X	X
כריתת שקדים	X	X

כל בדיקה לפני הרדמה חייבת לכלול בדיקת דרכי אוויר מבחינת קושי צפוי בצנרור קנה

צום לפני הרדמה

אוכל	תקופת הצום המינימלית
נוזלים צלולים	שעתיים
חלב אם	4 שעות
תחליפי חלב אם	6 שעות
חלב	6 שעות
ארוחה קלה	6 שעות
ארוחה כבדה (בשר, שומן)	8 שעות

הכנה תרופתית

תרופות שהחולה נוטל באופן קבוע ויש צורך ליטול בבוקר יום הניתוח עם כמות קטנה של מים:

• תרופות נוגדות יתר לחץ דם במיוחד beta blockers ו- alpha2 agonists.
• תרופות לטיפול במחלת לב
• תרופות לטיפול באסטמה
• תרופות לטיפול בפרכוסים (אפילפסיה)
• תרופות מסוג נרקוטיקה שהחולה נוטל נגד כאבים
• תרופות לטיפול בחומציות יתר של הקיבה
• סטטינים
• תרופות לטיפול במחלת פרקינסון
• סטרואידים הניתנים קבוע
• תרופות פסיכוטרופיות
• אנטיביוטיקה
• תרופות אחרות שנלקחות באופן קבוע

תרופות שיש להפסיקן במידת האפשר טרם הרדמה וניתוח

• נוגדי טסיות הניתנות לצורך מניעה ראשונית
• נוגדי קרישה/נוגדי איגור טסיות (ראו מדיניות מיוחדת בחולים עם תומכון עורקי)
• אספירין טרם ניתוח מוח/חוט השדרה, לשכה אחורית של העין או ערמונית
• צמחי מרפא, ויטמינים ותוספי מזון רצוי להפסיק 7 ימים טרם הניתוח

הערה

בחולים הנוטלים אספירין במינונים קליניים מקובלים עד ליום הניתוח, בהעדר הפרעות קרישה קליניות או מעבדתיות ידועות, ניתן לבצע הרדמה אפידורלית או ספינלית או חסם עצבים גדולים.

החלטה בקשר לטיפול סב ניתוחי אצל חולה עם נוגדי טסיות תקבע בתאום בין מנתח, קרדיולוג ומרדים.

ציוד רפואי חיוני לביצוע הרדמה

בכל עמדת הרדמה חייב להימצא הציוד הרפואי כמפורט להלן:

• מכונת הרדמה בכל העמדות בהן מבוצעות הרדמות כלליות, מכונת הרדמה ומוניטור כוללים: מנגנון לניטור נפולת לחץ חמצן בכניסה למכונת ההרדמה
• מנגנון להפסקת זרימת תת תחמוצת החנקן (N2O) בזמן נפילת לחץ החמצן בכניסה למכונת הרדמה
• מנגנון להפסקת זרימת תת תחמוצת החנקן קפנוגרף (מד פחמן דו-חמצני בגז הננשף)
• מנגנון להפסקת מד ריכוז חומרי הרדמה נשאפים במידה ומשתמשים בחומרי הרדמה
• מד חמצן בגז הנשאף (Oxygen analyzer)
• מנגנון התראה המעיד על נתק בצנרת ההנשמה
• מד לחץ דם לא פולשני
• ערכת למדידת לחץ הנשמה
• Pulse oximeter
• מוניטור לקצב הלב וא.ק.ג
• מד חום אלקטרוני המאפשר מדידה רציפה ומתמשכת
• מגרה עצב־שריר בכול מקום בו משתמשים במשתקי שרירי (ניטור neuromuscular transmission) - זמין

הערות

1. פרטי הציוד שפורטו לעיל, כולם או חלקם, יכולים להיות מותקנים במכשיר אחד.
2. במהלך הרדמה יש להשתמש באופן רציף באזעקות קוליות וחזותיות, פרט למקרים מיוחדים.

בכל מערכת חדרי ניתוח בהם מתבצעים ניתוחים גדולים מ"כירורגיה בינונית"(*) חייבים להימצא באופן זמין המכשירים הרפואיים כמפורט להלן

• מכשור למדידת לחץ דם פולשני
• ממקד עצב ( nerve locator) לשם ביצוע חסמים עצביים פריפריים
• מכשיר אולטרסאונד לשם ביצוע חסמי עצבים וצנתור כלי דם
• מערכת למתן דם ונוזלים מחוממים במהירות גבוהה
• מכשיר אקו לב זמין (באתר בו מתבצעת כירורגיה הגדולה יותר מ"כירורגיה בינונית")
• קוצב לב חיצוני
• ציוד מתקדם ניהול נתיב אוויר
• מד עומק הרדמה זמין
• רשם א.ק.ג. קונבנציונלי
• דפיברילטור
• ציוד המאפשר חימום/קירור החולה
• מכשיר למדידת תפוקת לב זמין "(באתר בו מתבצעת כירורגיה הגדולה יותר מ "כירורגיה בינונית").

(*) "כירורגיה בינונית": כירורגיה בהרדמה כללית לפרק זמן שאינו עולה על 5 שעות שאינה כרוכה בפעולות המנויות בתוספת השנייה (חוזר מנהל רפואה: 41/2012).

שירותי מעבדה עבור מערך חדרי הניתוח בו מתבצעים ניתוחים ברמה של כירורגיה בינונית ומעלה

נדרשת זמינות בדיקות מעבדה בחדר ניתוח לפי הסוגים ומשכי זמן מרביים המפורטים להלן במשך כל שעות פעילות חדר ניתוח. מכשירי המעבדה עצמם יכולים להיות מופעלים במערכת חדרי הניתוח או באותו מוסד באתר אחר ובתנאי, שהתוצאות תהיינה זמינות בפרקי הזמן הנקובים.

להלן פרוט שרותי מעבדה החייבים להיות זמינים בכל שעות פעילות חדר הניתוח וחדר ההתאוששות

• מכשיר מעבדה המאפשר מדידת סוכר בדם תוך 10 דקות
• מכשיר מעבדה למדידת גזים בדם. על תוצאות הבדיקה להתקבל בחדר הניתוח תוך 20 דקות מלקיחת דגימת דם
• מכשיר מעבדה למדידת רמת נתרן, אשלגן בדם. על תוצאות הבדיקה להתקבל בחדר הניתוח תוך 30 דקות מלקיחת דגימת דם
• מכשיר מעבדה למדידת המוגלובין, המטוקריט ותפקודי קרישה. תוצאות הבדיקה צריכות להתקבל בחדר הניתוח תוך 30 דקות מלקיחת הדם

ניטור במהלך ההרדמה

במהלך הרדמה כללית יש לנטר באופן רציף ומתמשך לפחות את המדדים הבאים

• קצב הלב באמצעות תרשים א.ק.ג. על פני מסך משגוח (מוניטור) כולל ניטור קולי של קצב הלב על האזעקות להיות מופעלות ומותאמות לטווחי הבטיחות של כל חולה
• לחץ דם לא־פולשני - לפחות כל 5 דקות, או לחץ דם פולשני רציף - עם רישום כל 5 דקות
• ריכוז חמצן בגז נשאף (FiO2)
• ריכוז פחמן דו־חמצני בסוף הנשיפה (capnography) (ETC02)
• לחץ ריאתי שיא (PIP) בזמן הנשמה
• ריוויון חמצן פלתיסמוגרפי (SpO2)
• התרעה המעידה על נתק בצנרת ההנשמה (Low pressure alarm/Disconnect alarm)
• ריכוז גזי הרדמה בסוף הנשיפה (מומלץ)
• מדידת עומק ההרדמה באמצעות BIS, אנטרופי או שיטה אובייקטיבית אחרת (מומלץ במצבים מסוימים על־פי שיקול דעת של רופא מרדים)
• חום הגוף במצבים כדלהלן:

• מורדמים בהם קיים חשש ליתר חום ממאיר (malignant hyperthermia).
• אצל פגים
• ניתוחים שאורכם מעל שעה
• ניתוחים בהם צפוי שינוי משמעותי בחום הגוף
• במהלך ההרדמה יש להשתמש באופן רציף באזעקות קוליות וחזותיות למעט במקרים מיוחדים

הערה - יש לתעד בגיליון את המדדים המנוטרים.

ניטור במהלך ניתוח בהרדמה אזורית

במהלך הרדמה אזורית הנעשית לצורך ביצוע ניתוח (אפידורלית, ספינאלית וחסימות עצביות שונות) יש לנטר את המדדים הבאים:

• תרשים א.ק.ג. ממושך על פני מסך משגוח (מוניטור)
• לחץ דם לא פולשני הנמדד כל 5 דקות או דם פולשני רציף עם רישום כל 5 דקות
• ריוויון חמצן פלתיסמוגרפי (SpC2)
• כל ניטור אחר יעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המרדים

טיפול בתר־הרדמתי

• ניטור חולים בחדר התאוששות
• בחולה לאחר הרדמה, בהתאוששות יש לנטר: מצב ההכרה של החולה הנמדד ונרשם בפרקי זמן קבועים
• תרשים א.ק.ג. ממושך על פני מסך משגוח (מוניטור)
• במהלך 15 הדקות הראשונות לשהייתו של המטופל בחדר התאוששות יש למדוד לחץ דם כל 5 דקות ובהמשך תקבע תדירות מדידת לחץ הדם ע"י הרופא המרדים בהתאם למצבו של המטופל
• כל חולה המתקבל לחדר התאוששות יחובר למדידת רווי חמצן
• על־פי החלטה של רופא מרדים ניתן להסתפק בניטור באמצעות רווי חמצן בלבד
• הערכת רמת הכאב על־פי Visual analog scale תתבצע לפחות בעת קבלה לחדר התאוששות ובעת השחרור
• הערכה לשחרור תתבצע בעזרת ציון (Aldrete score)

טיפול בכאב חריף

• צוות: רופא מרדים ואחות
• חולים: כל החולים הסובלים מכאב לאחר פעולה פולשנית
• ציוד: מכשירי PCA ו — PCEA ומכשירים אחרים המיועדים למתן משכך כאב באופן ממושך.
• פרוטוקול לטיפול בכאב חריף בבית החולים אמור להיקבע ע"י מחלקת הרדמה באותו
• בית חולים תוך כדי התחשבות בקיום צוות מתאים ושמירה על בטיחות המטופל.

סיבוכים

• Allen Test

• אין צורך בביצוע Allen Test טרם החדרת צנתר לעורק הרדיאלי מאחר ואין הוכחה שביצוע בדיקה זו מונעת סיבוכים.

• דום לב או הפרעות קצב בעקבות הזרקת Bupivacaine. במצב של דום לב או הפרעות קצב מסכנות חיים בעקבות הזרקת Bupivacaine יש:

• להתחיל בפעולות ההחייאה
• להזריק לתוך הוריד 1.5 סמ"ק/ק"ג של 20% Intralipid תוך דקה אחת (כ-100 סמ"ק)
• להמשיך בפעולות החייאה
• להתחיל בהזלפה מתמדת של 20% Intralipid בקצב של 0.25 סמ"ק/ק"ג/דקה (כ-400 סמ"ק תוך 20 דקות)
• במידה ומחזור הדם עדיין לא חזר לתקינותו יש להזריק פעמיים בהפרש של 5 דקות 1.5 סמ"ק/ק"ג של 20% Intralipid תוך דקה אחת (כ-100 סמ"ק כל פעם)
• כעבור 5 דקות במידה ומחזור הדם עדיין לא חזר לתקינותו, יש להגדיל את קצב ההזלפה ל- 0.5 סמ"ק/ק"ג/דקה (כ-400 סמ"ק תוך 10 דקות)
• יש להמשיך טיפול ב-Intralipid עד להתייצבותו של מחזור הדם לרמה מתאימה
• יש להמשיך בפעולות ההחייאה עד להתייצבות מחזור הדם. יתכן שיהיה צורך להמשיך בטיפול במשך שעה אחת ויותר
• יש לשמור 1000 סמ"ק של Intralipid בכל אתר בו מתבצעות הזרקות של Bupivacaine

הרדמת ילדים

• במידת האפשר יש לעודד נוכחות הורה עד לסיום השראת ההרדמה בילד, לפי שיקול דעתם של הצוות, גיל הילד ושיתוף הפעולה של הילד וההורה
• בנוסף לכללי הכנת חדר ניתוח ומעקב במהלך הרדמה, בהרדמת ילדים יש לשים דגש על ויסות חום סביבתי בחדר ניתוח על־מנת לחמם את חדר הניתוח לטמפרטורה הדרושה על־פי גילו ומצבו של הילד
• יש לעודד שימוש בהרדמה מקומית ואזורית בלבד או בשילוב עם הרדמה כללית בהתאם לצורך
• בילדים בלי עירוי מומלץ להשתמש ב- Sevoflurane להשראת ההרדמה
• אין אחדות דעים בספרות הרפואית לגבי שימוש השגרתי ב succinylcholine אצל ילדים
• ההרדמה בילודים שנולדו כפגים רצוי לדחות לגיל 60< (post conceptual age (PCA שבועות. כל ילוד בגיל PCA פחות מ 44 שבועות צריך להישאר להשגחה לאחר הרדמה למשך לילה לניטור רציף לאירועי דום נשימה לפחות ל- 12 שעות. בתינוקות מעל גיל PCA של 44 שבועות ההחלטה לגבי השגחה תתקבל לכל מקרה לגופו

הרדמה מילדותית

• אין חובה לבצע ספירת טסיות ביולדת בריאה טרם ביצוע הרדמה אזורית
• ספירת טסיות 80.000 או מעל ערך זה מספקת כדי לבצע הרדמה אזורית. יש לוודא כי המדידה אינה משקפת ירידה מהירה ומשמעותית בכמות הטסיות בהשוואה לבדיקה קודמת ובהעדר עדות לדמם וללא גורמי סיכון לדמם. במצב של רעלת הריונית מומלץ להחליט על ביצוע אלחוש אפידורלי גם על־פי בדיקת תפקודי קרישה
• אין לאפשר ליולדת מזון מוצק בעת לידה פעילה כולל שתייה לא צלולה ו/או כל מוצרי החלב — אבל שתייה צלולה מותרת
• לפני ניתוח קיסרי יש לשקול מתן סותרי חומצה לא מוצקים ו/או חוסמי קולטני H2 ו/או Metoclopramide
• במהלך לידה פעילה או כשהוחלט על השראת הלידה יש לשאוף לבצע אלחוש אפידורלי (על־קשיתי) מוקדם ככל האפשר וזאת, על־פי בקשת היולדת
• אלחוש על־קשיתי (Epidural) או תת־עכבישי (Spinal) יש לבצע בתנאים סטריליים, לרבות, רחצת ידיים עם Septol, שימוש בכפפות סטריליות, כובע, מסיכה וחלוק סטרילי. על המסייעת (מיילדת) לחבוש כובע ומסיכה
• על־מנת להגביר את יעילות הטיפול ניתן להוסיף אופיאטים למאלחש המקומי הן במקרה של הזרקה תת־עכבישית והן במקרה של הזרקה על־קשתית. ניתן להשתמש להזרקה תת־ עכבישית בתכשיר של פנטניל המיועד למתן על־קשתיתי
• לאחר סיום מינון ההעמסה האפידורלית חובתה של המיילדת להיות בקשר עין עם היולדת למשך 15 דקות לפחות (כולל ניטור ל"ד לפחות כל 5 דקות ודופק עוברי רציף). במידה והאלחוש האפידורלי אינו אפשרי יש לנקוט בשיטות חלופיות לאלחוש הכאב כגון הזרקה של אופיאטים
• כללי ההחייאה באישה הרה זהים להחייאה במצבים אחרים. בנוסף לכך, יש לשמור על הסטת הרחם שמאלה. במקרה שמחזור הדם העצמוני של האישה לא חוזר תוך 5-4 דקות יש לבצע ניתוח קיסרי

סדציה ע"י רופא מרדים

• אתר: בכל אתר של בית החולים, מרפאה ואתר רפואי אחר
• הציוד המינימאלי הנדרש: מקור ומתקן למתן חמצן, מקור ומתקן לשאיבת הפרשות, מכשיר ידני או מכני המאפשר הנשמה בלחץ חיובי, ציוד ותרופות החייאה
• הניטור המינימאלי: מד-ריוויון חמצן, אקג, לחץ דם
• הרישום המינימאלי: ברשומה רפואית עם תיעוד המדדים החיוניים

מקרים מיוחדים

השראת הרדמה בצעדים מהירים (rapid sequence induction)

בחולים שבהם מתעורר חשד לסיכון מוגבר לאספירציה במידה ויש צורך בהרדמה כללית יש להשתמש בשיטה המאפשרת צנרור קנה במהירות מרבית עם תחילת ההרדמה תוך נקיטת אמצעים למניעת אספירציה:

• שימוש בתרופות ובמינונים הגורמים לאיבוד הכרה מהיר
• מניעת הנשמה במסכת פנים כל עוד חמצון החולה על־פי מד ריוויון חמצן מאפשר זאת
• שימוש במרפה שרירים הגורם להרפיה מהירה (Succinylcholine or Rocuronium) בכל גיל
• שימוש בלחץ על הסחוס הטבעתי (Cricoid pressure) כל עוד זה לא מונע צנרור קנה או הכנסת מסיכת בית־הקול (LMA) במקרים של כישלון בצנרור קנה
• במקרים של חשד לקושי בצרור קנה טרם תחילת ההרדמה ניתן להשתמש בצנרור קנה במצב של ערנות ( awake intubation)
• במקרים של קושי בצנרור קנה, החשיבות של השמירה על חמצון החולה גוברת על שיקולים רפואיים אחרים
• במקרים של קושי בצנרור קנה גם כאשר קיים חשד לאספירציה ניתן להשתמש ב LMA

טיפול סב ניתוחי בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית ודום נשימה חסימתי (OSA)

חולים אלה נמצאים בסיכון גבוה לדום נשימה וסיבוכים אחרים לאחר ניתוחים בהרדמה כללית. הקפדה על כל פרט ובמיוחד הערכה נכונה טרום הרדמה, המשך טיפול ב-CPAP, מיעוט מתן אופיאטים והשגחה לאחר הניתוח הם בסיס לטיפול סב ניתוחי בטיחותי בחולים אלה.

• בהיעדר בדיקת הפולי־סומנוגרפיה, האבחנה הטרום ניתוחית של דום נשימה חסימתי מומלץ להיעזר בשאלון - Bang-Stop:

STOP־BANG QUESTIONNAIRE

Yes to > 3 questions = high risk of OSA

STOP
S (snore)	Loud snoring	Yes / no
T (tired)	Daytime tiredness	Yes / no
O (observed)	Anyone observed cessation of breathing during sleep	Yes / no
P (blood pressure)	Have or being treated for high blood pressure	Yes / no
BANG
B (BMI)	BMI > 35 kgxm-2	Yes / no
A (age)	Age > 50 year	Yes / no
N (neck)	Neck circumference 40 cm	Yes / no
G (gender)	Male	Yes / no

• כל חולה הסובל מ-OSA ומטופל בבית ב-CPAP מומלץ להשתמש ב-CPAP גם לאחר הניתוח פרט למצבים בהם המשך הטיפול לא מתאפשר מסיבות כירורגיות או אחרות
• על פי הנחיות ASA ניתן לנתח במסגרת אשפוז יום חולים עם OSA בקבוצת ה-II ASA העוברים ניתוחים שטחיים, אורתופדים קטנים וריסוק אבנים בהרדמה מקומית או אזורית בלבד אשר לא יקבלו אופיאטים עם השפעה לטווח ארוך בזמן ולאחר הניתוח
• הצורך בהשגחה מתמשכת (overnight) לאחר הניתוח בהתאוששות או בטיפול נמרץ יקבע בהתאם לחומרת ה-OSA והמחלות הסיסטמיות הנלוות, גודל הניתוח, הצורך והיכולת להשתמש ב-CPAP ורמת ההשגחה ויכולות הניטור במחלקת האשפוז אליה יועבר החולה לאחר הניתוח

Difficult airway cart עגלה לטיפול בדרכי אוויר בעיתיות (לדוגמה בלבד!)

• ברונכוסקופ ומקור אור
• מנשם ג׳ט עם קנולות (Quicktrach) מיוחדות להנשמה ג׳ט - ventrilator Jet

מגירה ראשונה (עליונה)

• לרינגוסקופ Macintosh עם 4 גדלים של להבים
• לרינגוסקופים מיוחדים: Short handle, Miller ו/או אחרים
• Trachlight
• מוליכי טובוס - Stylets
• Gum־elastic boogie
• Magill forceps - שני גדלים
• סוללות רזרבה ללרינגוסקופ

מגירה שנייה

• Microlaryngeal tube גדלים 4,5,6 אחד מכל גודל
• Endoscopy masks, כגון VBM (להנשמה וביצוע FOB בו־זמנית) אחד מכל גודל
• נתיבי אויר מיוחדים 7־FOB לתינוק, ילד, מבוגר קטן ומבוגר גדול
• נתיבי אויר לאף (Rusch)

מגירה שלישית

• נתיבי אויר חוץ/על קנים - Supraglottic/ Extraglottic airways LMA classic •
• LMA - Proseal
• LMA - Fastrach
• Supreme - LMA
• Combitube

מגירה רביעית

• סט לקוניוטומיה (Cricothyroidotomy) של מלקר או אחר
• סט ל־Retrograde intubation
• סט של Arndt) Bronchial blocker או אחר)