מניעת אבחון יתר וטיפול יתר - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה מניעת אבחון יתר וטיפול יתר - הנחיות קליניות ככלי להפחתת אבחון יתר וטיפול יתר
האיגוד המפרסם	החברה למניעת אבחון יתר וטיפול יתר
תאריך פרסום	ינואר 2017
יוצר הערך	ד"ר רונן ברקת ד"ר ענת גבר פרופ' אלכסנדר גרינשטיין ד"ר איתן לבון פרופ' אמנון להד ד"ר יאן מיסקין ד"ר טלי סחר ד"ר ניר צבר פרופ' אליעזר קיטאי ד"ר דן קרת
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

מטרות המסמך

מסמך זה נועד לשמש צוותים העוסקים בכתיבת הנחיות קליניות וניירות עמדה, מטעם איגודים וחברות בהסתדרות הרפואית בישראל.

מטרתו

• לתת רקע וידע בסיסי אודות אבחון יתר (Overdiagnosis) וטיפול יתר (Overtreatment) ולהעלות את המודעות לנושא.
• להוות כלי עזר להטמעת נושא אבחון היתר וטיפול היתר בהנחיות קליניות וניירות עמדה.

רקע ומבוא

רקע כללי

עשיית הטוב למטופל (Beneficence) עומדת ביסודו של העיסוק ברפואה. עם זאת, במקביל לתועלת שבעשייה הרפואית, קיימים גם נזקים טיפולניים (Iatrogenic) הנובעים ממנה כגון : סיבוכים ותופעות לוואי של טיפולים, טעויות באבחנה ובטיפול, יצירת עמידויות לתרופות. גברה המודעות לקיום מרכיב מזיק נוסף של העשייה הרפואית - אבחון היתר, המוביל לרוב גם לטיפול יתר.

הגדרות

בפרק זה נסקור את תמצית התופעות השונות הקשורות למושג "אבחון יתר" או כפי שהוא מכונה לעיתים "רפואה בהפרזה" ((too much medicine - פירוט נוסף ניתן למצוא בטבלה 1 במאמר סקירה בנושא . התופעות מסודרות כאשר הראשונות הן באופן כללי תוצאה של האחרונות. • טיפול יתר (Overtreatment) - טיפול רפואי ללא תועלת. בין אם בשל אבחון יתר, או בשל מתן טיפול שלא הוכח כיעיל למצב הקליני. • אבחון יתר (Overdiagnosis) - אבחון של מחלה או מצב רפואי, שלא היו גורמים לתחלואה או לתמותה, גם אם לא היו מאובחנים - כלומר, אבחונם אינו מועיל למטופל. בבדיקות סקר (מטופלים אסימפטומטיים) יש תמיד מרכיב מסוים של אבחון יתר . • זיהוי יתר (Overdetection) - ממצא רפואי אקראי בחולה אסימפטומטי, שאיתורו לא מביא תועלת למטופל. • עשיית יתר (Overutilization) - ביצוע בירור או מתן טיפול שתועלתם למטופל נמוכה במצבו הקליני הנוכחי. עשייה זו מכונה Low Value Care ונזקיה עלולים להיות רבים מתועלתה. • הרחבת הגדרת מחלה (Expanded Definitions) - הורדת סף אבחון, איתור מקרים (לרוב קלים יותר), ללא הוכחת תועלת למטופלים. • מסחור מחלות (Disease Mongering) - תהליך בו כתוצאה מאינטרסים כלכליים ומסחריים, תופעות אנושיות שגרתיות ושכיחות הופכות למחלות ועידוד הציבור לפנות למערכת הרפואית על מנת לצרוך בדיקות וטיפולים. • מדיקליזציה (Overmedicalization) - תהליך תרבותי בו חוויות אנושיות רגילות הולכות ונתפסות כבעיות רפואיות הדורשות בדיקה וטיפול, ללא תועלת למטופלים. בניר עמדה זה, נשתמש במונח "אבחון יתר" במשמעותו הרחבה, הכוללת את כל המונחים הרשומים לעיל, בהתאם להקשר.

הסכנות באבחון יתר

אבחון יתר עלול להוביל לטיפול יתר : קיומה של תופעת אבחון היתר מוכח סטטיסטית ברמת האוכלוסייה, אך לא ניתן לקביעה ברמת המטופל הבודד. מכיוון שכך, כל המטופלים שאובחנו כסובלים ממחלה מסוימת - יקבלו את הטיפול המומלץ עבורה. מובן מאליו כי גם המטופלים שאובחנו באבחון יתר – שאינם ניתנים לזיהוי ברמת הפרט - יטופלו, למרות שככל הנראה כלל לא יראו תועלת מהטיפול (שכן ממילא המחלה לא הייתה גורמת אצלם לתחלואה או לתמותה). לעומת זאת, אותם מטופלים עלולים להינזק מהטיפול: מסיבוכים של פעולות, תופעות לוואי, נזקי קרינה וצורך במעקבים רפואיים. מעבר לנזק המיידי ו/או ארוך הטווח למטופל, ישנן השפעות שליליות נוספות: • תיוג האדם כחולה - נזק גופני, נפשי, משפחתי ואף כלכלי (פגישה בפרנסה, עליה בתעריפי ביטוח בריאות וחיים ועוד). • אבחון-חסר או אבחון שגוי - עשיית יתר ועיסוק בממצאים חסרי משמעות קלינית עלולים להסיט את תשומת הלב של המטפל מבעייתו המשמעותית של המטופל. • נזק למערכת הבריאות ולמטופלים אחרים - אבחון יתר מוביל להסטת משאבים כלכליים, משאבי כוח אדם, זמן ותורים מחולים הזקוקים באמת לאבחון ולטיפול - אל מטופלים, לעיתים בריאים, שלא זו בלבד שאינם זקוקים להמשך בירור או לטיפול, אלא אף יכולים להינזק מכך.

הנחיות קליניות והקשר לאבחון יתר ולטיפול יתר

הנחיות קליניות עוסקות לרוב בבעיה רפואית ספציפית ומבוססות בדרך כלל על מחקרי אוכלוסיה רחבים. על הקלינאי מוטלת המלאכה המורכבת להשתמש בהנחיה ולהתאים אותה למטופל שלפניו, שהוא לעיתים קשיש או חולה מורכב ותמיד בעל מאפיינים ייחודיים, בעל דעה והעדפות אישיות לגבי הטיפול ועוד. כדי לעשות זאת, נדרש הקלינאי לכלים נוספים . עשייה קלינית המבוססת על היכרות מעמיקה עם הראיות העדכניות ביותר, על Natural History, על התועלת, הסיכונים והחלופות של הפעולות הרפואיות, תוך התייחסות להעדפות המטופלים ושיתופם בתהליך קבלת ההחלטות – יכולה להביא לירידה בפעולות רפואיות בעלות ערך נמוך (Low Value Care) . הנזקים באבחון יתר ובטיפול יתר רבים ולכן, יש צורך להעלותם למודעות ולפתח שיטות למזערם ככל שניתן, בין השאר באמצעות מחקר, חינוך רפואי, מהלכים ציבוריים וכן הנחיות קליניות מותאמות. אנו מקווים כי קיום הנחיות קליניות מותאמות, היוצרות תשתית מקצועית, מתוקפת ומדעית, המכוונות לקבלת החלטות משותפות עם המטופל ועבור המטופל, יטייבו את התהליך הרפואי ויאפשרו עשייה רפואית נכונה. נייר עמדה זה קורא להטמיע בהנחיות קליניות, עקרונות שיאפשרו את מיצוי המיטב מהעשייה הרפואית.