המעקב והטיפול בילודים מורכבים ובפגים עם שחרורם מאשפוז לקהילה - חוזר משרד הבריאות - Guidelines for the care of complex neonates and preterm infants following hospital discharge

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
המעקב והטיפול בילודים מורכבים ובפגים עם שחרורם מאשפוז לקהילה
תחום	קטגוריה:ילדים
מספר החוזר	20/2016
סימוכין	6ו2832508
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	15 בנובמבר 2016

כללי

אחד מכל עשרה ילודים הנולדים מידי שנה בישראל, מטופל במחלקות לטיפול נמרץ בילוד. משך האשפוז ומורכבות התחלואה הנלווית מושפעים בעיקר משבוע ההיריון של הילוד בלידתו, משקל הלידה ומסיבוכי ההיריון והלידה.

המעקב והטיפול בחודשים הראשונים לחיים והתמיכה בילודים המורכבים ובכללם בפגים ובמשפחותיהם כוללים, לעיתים קרובות, התמודדות עם תחלואה כרונית וסיבוכיה. לילוד המורכב או הפג המשתחרר לקהילה לאחר אשפוז ממושך, יש צרכים רפואיים, התפתחותיים, תזונתיים ורגשיים יחודיים, המטילים על הוריו ומשפחתו עומס פיזי (Physical) ורגשי רב. הוכח, כי לסביבה בה הילוד גדל, השפעה מכרעת על התפתחותו לטווח ארוך.

התערבויות הכוללות מעקב בריאותי, תמיכה וליווי מקצועי רב-תחומי לילוד המורכב או הפג ולמשפחתו, עשויות למנוע תחלואה נלווית, אשפוזים חוזרים ולשפר את התפתחותו של הפג.

תוקף חוזר זה מיום הפצתו.

ד"ר ורד עזרא

ראש מנהל הרפואה

מטרה

הגדרת אמות מידה לשמירת רצף הטיפול במעבר הילוד המורכב והפג מאשפוז לקהילה, וקביעת המעקב הנדרש אחר ילודים אלו במסגרת קופות החולים, בנוסף למעקב במכונים להתפתחות הילד בקהילה ובטיפות החלב.

הגדרות

• "ילוד מורכב": לעניין חוזר זה, כל פג שנולד לפני שבוע 32 [עד שבוע 31 ועוד 6 ימים (31+6)], ילוד שנולד במשקל לידה מתחת ל-1500 גרם, או ילוד שהוגדר כך על ידי ניאונטולוג (Neonatologist) מומחה עקב תחלואה שהופיעה בהיריון, בלידה או במהלך האשפוז שלאחריה

• "פג רגיל" (שאינו מורכב): לענין חוזר זה, פג שנולד משבוע 32 (32+0) ועד שבוע 36 (35+6), פג שנולד במשקל לידה מעל 1500 גרם ופג אשר ניאונטולוג מומחה לא הגדירו כפג מורכב

• "רופא ילדים": רופא המומחה ברפואת ילדים, כהגדרתו בחוק

• "פגיה": המחלקה לטיפול נמרץ ומיוחד בילוד ובפג

• "מקצועות הבריאות": פיזיותרפיה (Physiotherapy), ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, תזונאות, פסיכולוגיה התפתחותית (Developmental psychology), עבודה סוציאלית (Social work)

רצף הטיפול בילוד המורכב / הפג הרגיל, במעבר בין בית החולים לקהילה

• באחריות מנהל הפגיה להנחות את הורי הילוד המורכב / הפג הרגיל בסמוך ככל הניתן לאשפוזו בפגיה, לרשום אותו בטיפת החלב ובקופת החולים ולבחור ברופא ילדים מקופת החולים אליו ישוייך הילוד. על מנהל הפגיה להסביר להורים את חשיבות השיוך המוקדם לצורך תכנון רצף הטיפול העתידי

• סיכום מידע רפואי וסיעודי אודות הילוד המורכב וצרכי המעקב הייחודיים עבורו, יועברו על ידי הפגיה באמצעות גוף הקשר של קופת החולים בבית החולים, לרופא המטפל בקופה ולמכון להתפתחות הילד של הקופה המבטחת במחוז. כמו כן, יועבר המידע לטיפת החלב במסגרתה יטופל הילוד. המידע האמור יועבר לפחות שבוע טרם השחרור המיועד מהפגיה

• בסמוך לשחרורו של הילוד המורכב / הפג הרגיל מבית החולים, יערך מפגש הכנה לשחרור בבית החולים. במפגש ישתתפו:
  1. הילוד המורכב - הורי הילוד, הרופא המטפל בפגיה, האחות המטפלת בפגיה, עובדת סוציאלית, אחות הקשר של הקופה המבטחת ונציגת לשכת הבריאות המחוזית (או אחות טיפת חלב)
  2. הפג הרגיל - הורי הפג, רופא ואחות המטפלים בפג בפגיה

במפגש תינתן הדרכה פרטנית, בנוסף לזו שניתנה על ידי אחיות הפגיה ו/או אנשי מקצועות הבריאות, שטיפלו בילוד המורכב / הפג הרגיל

• ההמלצות במכתב שחרור הילוד המורכב והפג הרגיל, יכללו את פירוט המעקב הנדרש בקהילה והמועדים לביצועו

• לקראת המעבר לטיפול בקהילה יתקיים מפגש רפואי מתועד בין רופא הילדים בקהילה לבין הורי הילוד המורכב. המפגש יתקיים במרפאת הקופה על בסיס סיכום המידע שהועבר לקופת החולים. מטרת המפגש היא תכנון משותף של קליטת הילוד המורכב להמשך טיפול בקהילה

עקרונות המעקב הנדרש אחר הילוד המורכב/הפג הרגיל בקהילה

• אחריות קופת החולים:

• אחריות כוללת לביצוע מעקב נדרש אחר הילוד המורכב / הפג הרגיל בקהילה
• שיוך לרופא ילדים מומחה של כל ילוד מורכב / פג רגיל, שיהיה אחראי על מכלול המעקב והטיפול
• ביצוע המעקב הנדרש ובכלל זה הזימונים היזומים של הילוד המורכב / הפג הרגיל

• מעקב רופא הילדים:

• המפגש הראשון בין רופא הילדים והילוד המורכב / הפג הרגיל, יתבצע בטווח של שבועיים משחרורו מבית החולים (מומלץ לתאם את הביקור שלא בשעות העומס כדי למנוע הדבקת הילוד במחלות זיהומיות)
• המעקב הנדרש לילוד המורכב יכלול לפחות שישה מפגשים במהלך השנה וחצי הראשונות לחייו. המפגשים יקבעו באופן יזום באמצעות זימון הילוד המורכב למרפאה
• רופא ילדים המומחה בניאונטולוגיה או רופא המומחה בהתפתחות הילד, רשאי להפחית את תדירות המפגשים היזומים עם הילוד המורכב, באם התרשם כי אין צורך בכך, ובלבד שלא יתקיימו פחות משלושה מפגשים יזומים במהלך השנה וחצי הראשונות לחייו
• אופן המעקב הנדרש לפג הרגיל, יקבע לאחר המפגש הראשון עם רופא הילדים. בהתאם לצורך, יקויימו מפגשים יזומים נוספים
• כל מפגש מעקב עם רופא הילדים יכלול:

• לקיחת אנמנזה (Anamnesis), בדיקה גופנית ונוירולוגית (Neurological) מלאה לאיתור מוקדם, מעקב וטיפול בתחלואה השכיחה באוכלוסייה זו
• הערכת גדילה תוך בחינת מיקומו של הילד על גבי עקומות הגדילה
• הערכת השגת אבני דרך התפתחותיות תואמות גיל
• התאמת תכנית תזונה בהתאם לצורך
• בחינת קבלת החיסונים הנדרשים [‏RSV‏ (Respiratory Syncytial Virus), שפעת (Influenza) וכדומה]
• הפנייה למעקב אודיולוגי (Audiological) בהתאם לאמור בחוזר מנהל רפואה בנושא "בדיקת סקירה בילודים לשם איתור ילודים עם לקות בשמיעה"
• ריכוז תוצאות הבירורים הרפואיים והמעקבים הנוספים, כגון: טיפת חלב, התפתחות הילד, סיכומי ייעוץ רופאים מומחים ומקצועות הבריאות

• מעקב מקצועות הבריאות:

• המעקב בקופת החולים אחר הילוד המורכב, בחודש הראשון משחרורו מאשפוז, יכלול בדיקה התפתחותית על ידי פיזיותרפיסט (Physiotherapist) / מרפא בעיסוק הבקיאים בביצוע הערכה זו
• פג רגיל יופנה בטווח של שלושה חודשים משחרורו מאשפוז, לבדיקת פיזיותרפיסט / מרפא בעיסוק, בכפוף להמלצה רפואית של הפגיה ממנה שוחרר או של רופא הילדים בקופת החולים
• הערכה והתאמה של תכנית טיפול תזונתית אישית על ידי תזונאית לילוד המורכב, תבוצע בתוך חודש משחרורו
• הערכה והתאמה של תכנית טיפול תזונתית אישית על ידי תזונאית בפג הרגיל, תבוצע בהתאם לדחיפות הרפואית הנדרשת ולכל היותר בתוך שלושה חודשים משחרורו מבית החולים, במקרים הבאים:

• הומלץ על מעקב תזונאי בשחרורו מבית החולים
• השתחרר מבית החולים במשקל הנמצא מתחת לאחוזון ה-10 לגיל המתוקן
• ניזון בהזנה מיוחדת [כל הזנה שאינה הנקה או תמ"ל (תרכובת מזון לתינוקות) חלבי רגיל]
• סובל מקשיי אכילה / האכלה (במקרה כזה יש להפנות את הפג גם לבדיקת קלינאית תקשורת)
• עלה במשקל פחות מ-150 גרם בשבוע, במהלך שבועיים עוקבים

• משפחות ילודים מורכבים יופנו לצורך הערכת עובדת סוציאלית בקופת החולים, בסמוך לשחרור הילוד מבית החולים
• משפחות הפגים הרגילים יופנו להערכת עובדת סוציאלית בהתאם לצורך

• מעקב וטיפול על ידי רופאים מומחים נוספים ומטפלים אחרים מקרב מקצועות הבריאות השונים, יתבצעו בכפוף לצורך, כפי שיוגדר על ידי רופא הילדים והמטפלים ממקצועות הבריאות