פריקות של פיקת הברך - Patellar Dislocations

הדפס

פריקות של פיקת הברך
Patellar Dislocations
MeSH	D031222
יוצר הערך	ד"ר ברק גורדון

פריקות של פיקת הברך מתרחשות בתדירות משמעותית, בעיקר בנשים צעירות. פיקת הברך (patella) גולשת החוצה ממקומה, לרוב לכיוון לטראלי, והתהליך מלווה לרוב בכאב עז ונפיחות. ישור של מפרק הברך עשוי להיות מלווה ברדוקציה ספונטאנית. הטיפול הינו, לרוב, שמרני.

אפידמיולוגיה

ההיארעות השנתית של פריקות פיקת הברך נעה בין 7:100000 ל 43:100000, כתלות בגיל ובאוכלוסיה הנבדקת.(42, 43) רוב הסדרות העוסקות בפריקות של פיקת הברך מדווחות על שכיחות גבוהה יותר בנשים.(44) סדרות אחרות, לעומת זאת, דיווחו על מספר שווה של פריקות בנשים ובגברים(42) ואחרות מדווחות על היארעות גבוהה יותר בגברים.(45, 46) כתלות בסקירה, 30% עד 72% מהפריקות קשורות בספורט(42, 44, 47) וב 28% עד 39% מפציעות אלה יהיו שברים אוסטאוכונדרליים.(43, 45, 48)

אטיולוגיה

פריקה של הפיקה עלולה להתרחש כשמטופל עם אנטומיה תקינה של הברך נחשף לכוח ישיר בעוצמה גבוהה, אך רוב המחקרים מצביעים כי פריקות פיקה מתרחשות באנשים עם אנטומיה לא תקינה שנחשפים לכוח עקיף. האנומליות האנטומיות הרלבנטיות הן היפופלזיה של ה- vastus medialis, רפיון מוגבר של ה- medial retinaculum, sulcus angle לא תקינה, מתח יתר של ה- lateral retinaculum, פיקה דיספלסטית, patella alta, לטרליזציה של ה- tibial tuberosity, זווית Q גדולה, פרונציה עודפת, femoral anteversion, ונטייה כללית לגמישות יתר.(42, 46, 49)

קליניקה

סיווג

למרות שידוע על אנומליות אנטומיות רבות המהוות גורם סיכון לפריקת פיקה, לא קיימים מחקרים אקראיים מבוקרים שסיווגו פרוקי פיקה לפי האנומליות האנטומיות טרום הפציעה, ולאחר מכן הגרילו אותם לזרוע שמרנית ולזרוע ניתוחית בנסיון לגלות איזה תת קבוצה תטופל טוב יותר שמרנית ואיזה תת קבוצה תצדיק התערבות ניתוחית.

אולם, מחקר אחד ביצע מדידות אנטומיות פרוספקטיבית, ואז טיפל ניתוחית בכל הפצועים ועקב אחריהם למשך 6 שנים.(50) המחברים מצאו כי שיעורי פריקה חוזרת היו הכי גבוהים באנשים עם הפרעה בזווית הפטלופמורלית בברך הנגועה. הם הציעו כי ייתכן ואנשים אלה צריכים ניתוחים נרחבים יותר, בעוד אלה עם זוויות פטלופמורליות תקינות או כמעט תקינות, ייתכן וניתן לטפל בהם שמרנית. דרושים מחקרים רבים נוספים על מנת שיהיה ניתן לקבוע המלצות טובות לטיפול.

טיפול

מחקרים

• לפני 1997 לא היה אף מחקר פרוספקטיבי שהעריך יעילות טיפול שמרני אל מול טיפול ניתוחי בפריקה ראשונית של הפיקה. במחקר קליני שנערך באותה שנה, 129 מטופלים עם פריקה ראשונית של הפיקה הוגרלו לזרוע טיפול שמרנית ולזרוע טיפול ניתוחית, ועקבו אחריהם למשך שנתיים.(51) המחקר לא מצא הבדל סטטיסטי בשיעורי הפריקות החוזרות או אירועים חוזרים של אי יציבות, או בתחושה הסובייקטיבית של המטופלים.
  למרות שהמחקר היה אקראי ופרוספקטיבי, היו לו מספר חסרונות:

1. לא היה הליך ניתוחי סטנדרטי בכל המטופלים.
2. ייתכן כי משך מעקב של שנתיים קצר מדי, כיוון שהראו בעבר כי לטיפול ניתוחי יש השלכות מאוחרות של עלייה בשכיחות פריקות חוזרות.(49, 50, 52, 53)
3. המחקר לא סיווג את המטופלים לפי מדדים אנטומיים, כך שלא ניתן לדעת האם יש תת-קבוצות שתגבנה יותר לטיפול שמרני מאשר לניתוח, ולהפך.

• במחקר מוקדם יותר של 100 מטופלים עם 103 ברכיים מעורבות, Cash ושותפיו(45) חילקו רטרוספקטיבית את המטופלים לשתי קבוצות בהתבסס על הממצאים האנטומיים בברך שלא נותחה (התקינה):

הקבוצה הראשונה (69 ברכיים סך הכל) סבלה מבעיה מולדת במנגנון האקטנסורי המהווה גורם סיכון לפריקת פיקה (למשל, תנועתיות יתר [היפרמוביליות] של הפיקה, vastus medialis oblique דיספלסטי, מנח גבוה/לטרלי של הפיקה, סיפור של תת-פריקות של הפיקה בברך שאינה פצועה). 54 מברכיים אלה טופלו בתחילה שמרנית, ו- 28 (52%) הציגו תוצאות טובות או מצויינות במעקב של 8 שנים. אולם, ל- 23 ברכיים (43%) היה לפחות אירוע אחד של פריקה נשנית ו- 15 מטופלים (28%) בחרו לבסוף לעבור תיקון ניתוחי. המחברים סיכמו כי הם ממליצים לשקול תיקון ניתוחי מוקדם באנשים עם האנומליות האנטומיות שצויינו לעיל, כמו גם באנשים שלפריקה שלהם נלווים שברים או קרעים ב- VMO.
15 מתוך 69 הברכיים בקבוצת ה"בעיה המולדת במנגנון האקסטנסורי" טופלו ניתוחית, ו- 12 (80%) הציגו תוצאות טובות או מצויינות; שניים (13%) סבלו מהישנות של הפריקה.
בקבוצה השניה של 34 מטופלים ללא מועדות אנטומית, 75% (15 מתוך 20 ברכיים) השיגו תוצאות טובות או מצויינות בטיפול שמרני, ו- 89% (12 מתוך 14 ברכיים) השיגו תוצאות טובות או מצויינות לאחר תיקון ניתוחי. מחקר זה מציע שרוב המטופלים ללא הפרעות אנטומיות יסתדרו בטיפול שמרני או ניתוחי, ושמקרב המטופלים בעלי הפרעות אנטומיות, כמחצית ישיגו תוצאות טובות בטיפול שמרני, בעוד שכ- 80% ישיגו תוצאות טובות במידה שינותחו.

• מחקר נוסף של Arnbjornsson ושותפיו(52) סקר 29 מטופלים עם פריקות דו צדדיות של הפיקה שעברו ניתוח בברך אחת וטיפול שמרני בשניה. משך המעקב אחר המטופלים היה 14 שנים בממוצע. המחברים מצאו כי 6 מתוך 29 הברכיים (20%) שטופלו ניתוחית סבלו מפריקות נישנות, בעוד רק 4 מ- 29 הברכיים שטופלו שמרנית (14%) לקו בפריקה נשנית. הבדל זה לא היה בעל משמעות סטטיסטית. ברם, ממצא ראוי לציון בעבודה זו הוא ש- 22 מ- 29 המטופלים שטופלו ניתוחית לא היו מרוצים מתוצאות הניתוח לאחר 14 שנים. אוסטיאוארטרוזיס של המפרק הפטלופמורלי נמצאה ב- 22 (75%) מהברכיים המנותחות, אך רק ב- 8 (29%) מהברכיים שטופלו שמרנית. Crosby וחבריו(54) שמו לב גם כן לנטייה להתפתחות אוסטאוארטרוזיס לאחר תיקון ניתוחי של פריקת פיקה.

• במחקר של Arnbjornsson, המטופלים הוערכו ביחס לתחושה הסובייקטיבית של המוגבלות שלהם בברך המנותחת מול הברך שטופלה שמרנית תוך שימוש בדירוג Lysholm.(55, 56) שיטת דירוג זו בוחנת אי יציבות, כאב, נפיחות, טיפוס במדרגות, squatting, "נעילה", צליעה ותמיכה. ניקוד מעל 83 נחשב טוב עד מצויין. ניקוד בין 65 ל- 83 נחשב סביר. דירוג Lysholm ממוצע בברכיים המנותחות היה 69, בעוד שבברכיים שטופלו שמרנית הוא עמד על 85. נראה כי עבודה זו מספקת טיעון חזק לזכות הטיפול השמרני בפריקת פיקת הברך. אולם, יש לשים לב לחסרונות מחקר זה:

1. למרות שהניתוח הביא לתוצאות משביעות רצון ב- 7 מ- 29 ברכיים, המחברים לא ציינו האם אותם מטופלים היו שבעי רצון מהטיפול השמרני בברך השניה. אם מטופלים אלה לא היו מרוצים מהטיפול השמרני בברך השנייה אך מרוצים מהטיפול הניתוחי, הם עשויים לייצג תת קבוצה של מטופלים שיכולה להרוויח יותר מניתוח.
2. לא היתה סטנדרטיזציה של שיטות הניתוח, והשתמשו לפחות בשלוש שיטות ניתוח שונות. שוב, לא צויין אלו מהמטופלים עם שכיחות מוגברת של אוסטאוארטרוזיס עברו איזה הליך ניתוחי וגם לא היה סיווג לפי הפרעות אנטומיות המהוות גורם סיכון לפריקה.
3. המחקר לא ביצע תת-סיווג אנטומי לאוכלוסיה שעשויה להרוויח יותר מטיפול שמרני לעומת אוכלוסיה שעשויה להרוויח יותר מניתוח. אף על פי כן, המחקר מדגיש את העובדה, שגם ללא סיווג לפי הפרעה אנטומית וסטנדרטיזציה של הליך הניתוח, יש לשתף את המטופל באפשרות של התפתחות אוסטאוארטרוזיס וחוסר שביעות רצון בטווח הארוך, לפני שבוחרים בתיקון ניתוחי.

גישה מעשית

רוב האורתופדים מטפלים בפריקות חבלתיות ראשוניות של פיקת הברך באופן שמרני, אלא אם קיים פרגמנט אוסטאוכונדרלי המחייב ניתוח.(42)

ג'ון קינג,(57) מרצה בכיר ויועץ אורתופדי בבית החולים המלכותי של לונדון, מציע לטפל בספורטאים עם אנטומיה תקינה הסופגים פגיעה חבלתית ישירה בעלת כוח רב באופן שמרני (אלא אם קיים שבר) בתקווה שהאנטומיה הבסיסית התקינה תושג מחדש.

כשפריקת הפיקה נגרמת ממנגנון חבלה בעצימות נמוכה, קינג מחלק את הפצועים לשלוש קבוצות:

1. מנח קריבני לקוי (proximal malalignment) – לקבוצה זו יש סיבוב פנימי ביתר של עצם הירך וניתן לטפל בה שמרנית, לפחות בהתחלה. הטיפול הניתוחי מורכב ובלתי צפוי; למרבה המזל, סוג זה של אנומליה מאוד נדיר.
2. עיוות המפרק (joint distortion) – קבוצה זו כוללת patella alta, אנומליה של ה- femoral groove, דיספלזיה של ה- VMO,(37) genu valgum ופיקה עם גב שטוח (flat-backed patella). בתחילה, מומלץ טיפול שמרני גם בקבוצה זו (כשחיזוק VMO ככל הנראה מספק את רוב העזרה). יש לשקול ניתוח כשהטיפול השמרני נכשל, למרות שהניתוחים ברובם לא משביעי רצון, כפי שדווח בלמעלה מ- 100 ניתוחים שבוצעו.(39) השכיחות הגבוהה יותר של אוסטאוראטרוזיס בקבוצת הניתוח גם כן צריכה להיות גורם שיקול בבחירת ניתוח כאפשרות טיפולית.
3. מנח רחיקני לקוי (distal malalignment) – במצב זה, למטופלים יש העתקה לטרלית של האינסרציה של גיד הפיקה לשוקה (tibia), וכתוצאה מכך זווית Q גדולה. הטיפול במצב זה, לאחר כשלון טיפול שמרני, הוא תיקון המנח של גיד הפיקה והזזת ה- tibial tuberosity.

יש להדגיש כי גם אם המלצותיו של קינג מיושמות בשכיחות ניכרת, אין להן בסיס עובדתי מוצק, ודרושים מחקרים פרוספקטיביים מתוכננים היטב שיסייעו לנו בעתיד לבחור את אפשרות הטיפול המיטבית באופן פרטני.

פרוגנוזה

ככלל, שיעורי פריקה נשנית לאחר ניתוח נעים בין 0% ל 17%, ותוצאות טובות עד מצויינות מושגות ב 50% עד 100% מהמנותחים.(49) אולם, תוצאות אלה מקורן במחקרים בעלי איכות ירודה על מנותחים מעטים. כמו כן, המחקרים לא לוקחים בחשבון את הנטייה לפריקות נישנות של הפיקה בשלבים מאוחרים יותר.(41) רוב פרוטוקולי השיקום השמרניים (שגם כן אינם סטנדרטיים או לא מסווגים כיאות לפי אנומליות אנטומיות פרטניות) מדווחים על שיעורי פריקה נשנית של 13% עד 52% ותוצאות טובות עד מצויינות ב 47% עד 85% מהמטופלים.(49)

לסיכום, למרות שממשיכות להצטבר עדויות עדיין אין בידינו תשובות ברורות לגבי אופי הטיפול המיטבי בפריקות של פיקת הברך. לא ברור איזה תת קבוצות של מטופלים תרווחנה יותר מניתוח ואיזה תרווחנה יותר מטיפול שמרני, וכיצד ניתן לנבא זאת.

כותבי הערך

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ברק גורדון