התפשטות הנגיף MERS-CoV - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
חוזר בנוגע להתפשטות הנגיף CoV-MERS
מספר החוזר	14/2015
סימוכין	חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 10/13 מתאריך 22.5.13 על נגיף הקורונה החדש (MERS- CoV), וחוזרים מספר 7/2014 מתאריך 5.5.2014 ומספר 9/2015 מתאריך 16.6.15
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	21 בספטמבר 2015

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קורונה

מובאים להלן נתונים על היקפי התחלואה מנגיף MERS-CoV ומאפייניה בחצי האי ערב (במיוחד בערב הסעודית), עדכון המצב האפידמיולוגי בדרום קוריאה והמלצות משרד הבריאות.

יש להגביר ערנות לתחלואה אפשרית מנגיף MERS-CoV לחוזרים מעליה לרגל למכה, ערב הסעודית (החאג׳ - בתאריכים 20-25 בספטמבר 2015) ולהכלילה באבחנה מבדלת במקרים העונים להגדרת מקרה.

רקע אפידמיולוגי

בחודש ספטמבר 2012 זוהה בעולם נגיף קורונה חדש - MERS-CoV - הגורם לתחלואה נשימתית קשה.

נגיפי הקורונה מועברים לעיתים מאדם לאדם בעיקר באמצעות מגע ישיר עם הפרשות חולים או דרך האוויר וכנראה גם במגע עם גמלים או עם הפרשותיהם.

נכון לאמצע ספטמבר 2015, דווח על למעלה מ- 1500 מקרים מוכחים ב- 26 מדינות.

ברוב המקרים מדובר במחלה נשימתית חדה חמורה מלווה בחום, שיעול וקוצר נשימה. 555 חולים מתו עד כה (שיעור קטלניות של כ-35%).

משנת 2012 עד כה, רוב המקרים התרחשו במזרח התיכון, רובם (95%) בערב הסעודית ואיחוד האמירויות הערביות. מקרים נוספים דווחו בקטר, ירדן, עומן, כווית, מצריים, תימן, לבנון ואירן.

בחודש ספטמבר 2015 ארגון הבריאות העולמי דווח על המשך התפשטות המחלה בערב הסעודית ותחילת התפרצות המחלה בירדן.

בנוסף, דווח על מקרים מיובאים בצרפת, גרמניה, בריטניה, הולנד, אוסטריה, טורקיה, איטליה, יוון, טוניסיה, אל׳גריה, מלזיה, דרום קוריאה, סין, פיליפינים וארה"ב. בשלוש מדינות הייתה העברה שניונית של המחלה.

דרום קוריאה דיווח על המספר הגבוה ביותר של מקרים מחוץ למזרח התיכון.

• בחצי האי ערב:

• בערב הסעודית

ההתפרצות של מחלה נשימתית חדה על רקע נגיף קורונה חדש נמשכת.

בערב הסעודית משנת 2012 עד כה, דווח על 1238 חולים מוכחים, מתוכם 523 מתו (שיעור קטלניות של כ-42%).

דווח על אשכולות (clusters) של חולים בכמה מוסדות רפואיים וגם בקהילה בערים, כולל בעיר Medina, אחד הערים הקדושות של ערב הסעודית, האמור לארח קהל רחב לעלייה לרגל למכה (החאג' - בתאריכים 20-25 בספטמבר 2015).

• בירדן

ארגון הבריאות העולמי הודיע על שלושה מיקרים מיובאים חדשים בירדן אשר גורמים לתחילת התפרצות במוסד רפואי בעמן. מתחילת ספטמבר 2015 עד כה, דווח על אשכול של אחד עשרה חולים, כולל 5 מקרי מוות (מתוכם חולה ללא תסמינים).

• בדרום קוריאה:

ארגון הבריאות העולמי הודיע על חולה שחזר ב-20.5.15 ממדינות ערב לדרום קוריאה ועל התפשטות תחלואה נשימתית קשה בבני אדם במהירות גבוהה עקב הדבקה בנגיף MERS- CoV במדינה זו. מ-20.5.15 ועד היום התגלו 186 מקרים בדרום קוריאה, מתוכם 36 מתו (שיעור קטלניות כ- 19%). לא דווח על חולים נוספים מיום 4.7.15.

בהתאם למצב האפידמיולוגי החדש בדרום קוריאה, המרכז האירופאית לבקרת מחלות עדכן והוריד את רמת הסיכון לזניח לנוסעים לדרום קוראה.

מדובר בתרחיש אפידמיולוגי דינמי. משרד הבריאות עוקב אחר הנתונים המתפרסמים ויעדכן את המלצותיו בהתאם.

לאור המשך התפשטות התחלואה בחצי האי ערב (במיוחד בערב הסעודית) והסיכון להגעת חולים החוזרים מעליה לרגל למכה (החאג' - בתאריכים 20-25 בספטמבר 2005), להלן מספר המלצות אופרטיביות

• מוסדות רפואה:

• יש לכלול את המחלה באבחנה מבדלת של המקרים המתאימים להגדרה שלהלן.
• במקרה של חולים חשודים יש לנקוט אמצעים מתאימים על מנת לצמצם את הסיכון להעברת הנגיף בקרב חולים וצוות הרפואי.
• יש לשים לב, שלא תמיד ניתן לזהות מוקדם חולים כי התסמינים יכולים להיות קלים. מסיבה זו, חשוב שעובדי הבריאות ינקטו אמצעי זהירות סטנדרטיים באופן עקבי עם כל החולים - ללא קשר לאבחנה, כל העת בדגש על היגיינת ידיים והיגיינה נשימתית.

• ליוצאים לערב הסעודית:

בהתאם להמלצות של משרד הבריאות של ערב הסעודית:

"למתכנני עליה לרגל למכה בני 65 ומעלה או בני פחות מ-12 שנים, לסובלים ממחלה כרונית, או מדיכוי חיסוני, או ממחלות ממאירות, וכן לנשים בהיריון מומלץ לדחות את נסיעתם.

לנוסעים אחרים, להלן ההמלצות בעת הנסיעה:

• הימנעות מקשר הדוק עם אנשים הסובלים ממחלה נשימתית חדה.
• רחיצת ידיים לעתים קרובות עם מים ובסבון או בחומר חיטוי.
• רחיצת ידיים לאחר שיעול ועיטוש, לאחר מגע עם טישו משומש ולאחר מגע עם אדם חולה או סביבתו.
• הימנעות מנגיעה בעיניים, באף ובפה.
• הימנעות ממגע עם גמלים והפרשותיהם.
• הימנעות מאכילת בשר של גמלים או משתית חלב של גמלים.
• עם הופעת חום ושיעול, יש לצמצם מגע עם אחרים כדי לא להדביק אותם.
• לדווח לצוות הרפואי המלווה את הקבוצה.

• לאחר החזרה לישראל:

• נוסעים אשר סובלים ממחלה נשימתית חדה (אקוטית) עם חום מעל 38 מעלות תוך 14 יום מביקור בחצי האי ערב, במיוחד בערב הסעודית, צריכים לפנות בדחיפות לטיפול רפואי, תוך יידוע מיידית הצוות הרפואי על החזרה מערב הסעודית/מחצי האי ערב.
• רצוי להודיע טלפונית על הגעת החולה ולהימנע מנסיעה בתחבורה ציבורית.
• עד לבדיקת הרופא יש לכסות את הפה ואת האף במסכה.
• בכניסה למרפאה או לחדר מיון יש לדווח מיידית לפקיד הקבלה או לאחות על סמני המחלה ועל הקשר לשהייה בערב הסעודית בשבועיים טרם הופעת סמני המחלה.

• הגדרת מקרה לחוזר מחצי האי ערב

• "מקרה משוער":

חום מעל 38 וגם תסמינים נשימתיים חדים וגם אחד מאלה:

• קשר אפידמיולוגי עם מקרה MERS-CoV, או ביקור לאחרונה במדינות חצי האי ערב או שכנותיהן (ב- 14 ימים שטרם הופעת הסימפטומים)
• עובד רפואה שהיה במגע עם מטופל העונה על הגדרת המקרה ב-14 ימים שקדמו להופעת סמני מחלה
• עובד מעבדה שטיפל ב-14 ימים שקדמו להופעת סמני מחלה בדגימות מחולה העונה על הגדרת המקרה

• "מקרה מוכח": ממצא מעבדתי חיובי ל-MERS-CoV .

• ניטור תחלואה

ארגון הבריאות העולמי והמרכז האמריקאי לבקרת מחלות ממליצים לנטר את המצאות נגיף הקורונה החדש במצבים הבאים:

• חולים העונים להגדרת המקרה הנ"ל
• כל חולה במחלה נשימתית חדה וסיפור של קשר אפידמיולוגי עם מקרה MERS-CoV או ביקור לאחרונה במדינות חצי האי ערב (במיוחד בערב הסעודית( או שכנותיהן )ב- 14 ימים שטרם הופעת הסימפטומים).
• כל צבר של תחלואה נשימתית חדה (SARI - מחלה נשימתית חדה הדורשת אשפוז) מאטיולוגיה לא ידועה למרות בירור מקובל ובייחוד אם דורש טיפול נמרץ. זאת ללא קשר לאזור גיאוגרפי, ולאחר התייעצות עם רופא מחוז.
• כל מקרה של דלקת ריאה מאטיולוגיה לא ידועה בעובד בריאות, למרות בירור מקובל, ובייחוד אם דורש טיפול נמרץ. זאת ללא קשר לאזור גיאוגרפי, ולאחר התייעצות עם רופא מחוז.

• הנחיות לצוותים רפואיים בקהילה ובבי"ח:

• יש לחשוד במקרים של תחלואה בנגיף הקורונה החדש אם עונים להגדרת המקרה (כמפורט לעיל).
• במקרים העונים על הגדרת המקרה יש לבצע בירור מעבדתי מלא לאיתור כלל המחוללים החיידקיים והנגיפיים הרלבנטיים.
• במקרים של מטופל העוגה על הגדרת המקרה יש לדווח באופן מיידי לרופא המחוז.
• הטיפול הוא טיפול תומך בלבד בהעדר טיפול אנטי-נגיפי או חיסון סגוליים.
• יש להעביר מהר ככל שמתאפשר דגימות לאבחון ו/או לאימות למעבדה המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות במרכז הרפואי "שיבא" או לאחת משלוש המעבדות הקליניות המורשות לבצע בדיקה מולקולארית לנגיף הקורונה החדש (בבתי החולים: הדסה עין כרם בירושלים, רמב"ם בחיפה וסורוקה בבאר שבע).
• הדגימות תועברנה בקירור ב"אריזה משולשת", בתיאום מראש בין מנהל היחידה למחלות זיהומיות במוסד הרפואי למעבדה הבודקת ובאישור רופא מחוז של משרד הבריאות.
• פירוט הדגימות השונות ואופן שליחתן מופיע ב"נוהל למשלוח דגימות לאבחון קורונה", הנספח לחוזר זה.
• חקירה אפידמיולוגית של מקרים העונים להגדרת מקרה תתבצע עפ"י טופס חקירה מצורף כנספח לחוזר זה.
• אופן טיפול בחולים ומניעת זיהומים יתבצעו בהתאם לעקרונות שהגדיר משרד הבריאות בשנת 2003 למענה ל- 1SARS. עיקרי ההנחיות:

• העברת מטופלים אל ובין מוסדות רפואה על ידי צוותים של מד"א במיגון אווירני ומיגון מגע. מטופל העונה על הגדרת המקרה יועבר בהובת"ל.
• טיפול בכל מקרה חשוד או מוכח בחדר בידוד עם לחץ שלילי.
• בידוד מגע + בידוד אווירני (airborne and contact precautions).
• עד להשמה בבידוד אווירני, יש לטפל בחולה באזורי טיפול מבודדים ככל האפשר.
• על החולה לעטות מסכת פה-אף אם מצבו הרפואי מאפשר.
• מיגון כלל הצוות הרפואי המטפל בחולה ע"י חלוק ארוך חד פעמי, כפפות, (ערדליים), משקפי מגן ומסכת N95 מותאמת.
• הקפדה יתרה על חיטוי ידיים, סילוק פסולת וחיטוי סביבת החולה לאחר מגע עם החולה.
• הקפדה יתרה על מיגון נשימתי בעת ביצוע פרוצדורות פולשניות היוצרות אירוסולים כגון אינטובציה וברונכוסקופיה (יש לשקול שימוש במסיכת פנים עם מפוח).
• מעקב קליני הדוק למשך 14 ימים אחר מגעים קרובים של חולים (בני משפחה, צוות רפואי מטפל או כל גורם אחר העונה להגדרת ארגון הבריאות העולמי) - באחריות לשכת הבריאות המחוזית.
• ידוע כל הגורמים הרלבנטיים במוסד הרפואי (הנהלה, ממונה מניעת זיהומים, יחידה למחלות זיהומיות, מעבדה מיקרוביולוגית וכד').
• ניטור תחלואה של כל הסגל המעורב בטיפול בחולה ללא קשר לרמת המיגון שנקט
• ניתן לפנות בשאלות פרטניות לגבי בידוד חולים ומניעת זיהומים ללשכת הבריאות המחוזית.

• בתי חולים ומוסדות רפואיים מתבקשים לרענן את נוהל ה- SARS המוסדי.

• היות שמדובר באירוע לאומי, הטיפול בפניות תקשורת והודעות דובר יעשה באמצעות דוברות משרד הבריאות.

הנחיות מפורטות יועברו בהתאם לצורך כתלות הופעת מקרים בישראל.

בכבוד רב

פרופסור איתמר גרוטו

ראש שירותי בריאות הציבור

נספחים

קטגוריות סיכון למגעים: ב' (בני בית) = בני בית של החולה: בני משפחתו, בני ביתו של החולה מאז הופעת סימני תחלואה ראשונים. מ' (מטפל/ מטופל) = מטפל רפואי שהיה במגע קרוב עם מטופל חשוד כחולה או הפרשותיו, או מטפל אשר היה במגע קרוב למטפל חשוד כחולה ק' (מגעים קרובים) = מגעים שהוי במגע פנים אל פנים (פחות מ-1 מי) עם החולה לאחר הופעת סימני תחלואה ראשונים.

נוהל לקיחה ומשלוח דגימות לאבחון (נגיף הקורונה החדש - )MERS-CoV במעבדות המורשות על ידי משרד הבריאות: המעבדה המרכזית לנגיפים, שיבא, והמעבדות הוירולוגיות בהדסה עין כרם, רמב"ם וסורוקה 14־05־04 הנחיות כלליות : 1. יש לשלוח דגימות רק ממקרים העונים להגדרת מקרה חשוד לאחר אישור רופא המחוז. 2. לפני משלוח הדגימות יש להתקשר למעבדה ולתאם את לקיחת וקבלת הדגימות (רשימת טלפונים בעמוד 3 של הנספח הנוכחי). 3. מחוץ לשעות העבודה יש להתקשר ישירות למנהל המעבדה אליה שולחים את הדגימה (רשימת טלפונים בעמוד 3 של הנספח הנוכחי). 4. לקיחת הדגימות תעשה בחדר בו מאושפז החולה תוך הקפדה יתרה על מיגון הצוות הרפואי בהתאם לאמור בחוזר ומניעת זיהום הסביבה. 5. אריזת הדגימות תיעשה לפי נוהלי משרד הבריאות לדגימות מסוג "ביוהזרד" לפי עיקרון האריזה המשולשת: יש להכניס את מיכלי הדגימות לתוך שקית "ביוהזרד" סגורה ואת השקית לתוך קופסת פלסטיק קשיח עם מכסה מתברג. את קופסת הפלסטיק יש להכניס עם המיכל לתוך אריזת "קלקר" בתוספת קרחום לקירור וחומר סופג. יש לסגור את האריזה החיצונית בסרט טייפ רחב מכל הצדדים. יש לסמן את האריזה מבחוץ בסימון "ביוהזרד" ו- "קורונה". 6. יש להקפיד על סגירה הרמטית של מיכלי הדגימות וקיבוע שלהם בתוך הקופסא על מנת שחומר הדגימה לא יישפך בזמן ההעברה. 7. יש לסמן כל מיכל דגימה בנפרד עם שם החולה, מספר תעודת זהות וסוג הדגימה. 8. יש לצרף טופס הפניה לבדיקת "קורונה" (עמוד 4 - הנספח הנוכחי) וצילום של טופס החקירה האפידמיולוגית שבוצעה בבית החולים. 9. יש לשלוח את הדגימות במהירות המרבית ולא לעכב אותן. הדגימות חייבות להיות טריות ובקירור(2-8°C). 10. במידה ומבוקשות בדיקות למחוללים אחרים מעבר לבדיקת קורונה, יש לצרף התחייבות כספית. 11. מסירת תשובות מבחני המעבדה: תשובות שליליות לנגיף הקורונה החדש או לגורם אטיולוגי אחר (לדוגמא נגיף השפעת והאדנו) תימסרנה ע"י המעבדה הבודקת תוך יום עבודה אחד (לא כולל שבתות וחגים) לרופא המחוזי האחראי ולרופא המטפל בביה"ח השולח. תשובות חיוביות מהמעבדה הבודקת תימסרנה כתוצאת ביניים עד לאימות האבחנה במעבדה המרכזית לנגיפים תוך 48-60 שעות נוספות. יש לזכור כי תוצאת מעבדה שלילית אינה שוללת לחלוטין אפשרות הדבקה בנגיף "קורונה" תזמון לקיחת הדגימות: דגימות לבידוד וזיהוי נגיף צריכות להילקח סמוך ככל האפשר לתחילת המחלה. על פי WHO דגימות מדרכי הנשימה התחתונות מכילות ריכוז וירוס גבוה יותר מאשר דגימות מדרכי הנשימה העליונות ורגישות יותר לזיהוי נוכחות של נגיף הקורונה, לכן עדיף לשלוח דגימות כגון: BAL, שטיפות של קנה הנשימה וכיח. אם בדיקה מדגימה של חולה מדרכי הנשימה עליוניות יצאה שלילית ואם מצב החולה מחמיר, יש לחזור ולקחת דגימות נוספות, במידת האפשר מדרכי הנשימה התחתונות. יש להכניס את הדגימות לקירור מיד לאחר האיסוף. יש לסגור את מיכל הדגימה הראשוני היטב לאחר סימונו בשם החולה, תעודת הזהות ותאריך הדגימה. סוגי הדגימות : 1. כיח ליחה, משטף אף (2-3 מ"ל לתוך כוס סטרילית) . 2. BAL) Bronchoalveolar lavage) , שטיפה של קנה הנשימה, נוזל פלאורלי וכד'- יש לאסוף 2-3 מ"ל לתוך כוס סטרילית. 3. משטחי לוע ואף או משטחי חלל אף-לוע (3 מטושים, נחיר ימין, שמאל ולוע במבחנה אחת עם מצע לבדיקה וירולוגית או בשלוש מבחנות Virocult נפרדות). 4. צואה (2-5 גרם לתות כוס סטרילית). 5. ביופסיות מריאה ומערכת הנשימה העליונה (בתוך כמות מינימלית של Saline בכוס סטרילית). 6. אין לשלוח מטושים במצעים בקטריאליים. 7. אין לשלוח רקמות שעברו פיקסציה בפורמלין. 8. אין לשלוח מזרקים עם או בלי מחטים 9. אין להקפיא את הדגימות לקיחת דגימות לאחר המוות (P.M). 1. יש לקחת דגימות מוקדם ככל האפשר. 2. יש להכניס נוזלי גוף למיכלים אטומים ( 5-10 מ"ל לדגימה). 3. יש להכניס חלקי רקמות לתוך מיכלים אטומים בתוספת כמות קטנה של Saline. 4. במידה ואין ברירה ניתן לשלוח גם דגימות בפורמלין לצורך משלוח לחו"ל. מבחני המעבדה 1. המעבדה תבצע מבחני Real Time RT PCR ספציפיים לנגיף ה- קורונה. תוצאה חיובית תאומת על ידי המעבדה המרכזית לנגיפים על ידי חזרה על הבדיקה והוספת בדיקות נוספות. 2. משלוח דגימות לחו"ל: בהתאם לצורך קיימת אפשרות לשלוח דגימות לחו"ל לאימות תוצאות המעבדה. תוצאות מחו"ל מתקבלות תוך 5-10 ימים לכל המוקדם. רשימת מספדי טלפון לפי המעברות המבצעות 0. המעברה המרכזית לנגיפים, מ"ר שיבא, תל השומר: בשעות העבודה: 03-5302455 03-5302388 מחוץ לשעות העבודה: פרופ' אלה מנדלסון 0526666770 או 050-6242759 ד"ר מיכל מנדלבוים 050-6243315 ד"ר דנית סופר 050-6243455 2. המעבדה הוירולוגית, מ"ר הדסה עין כרם, ירושלים: בשעות העבודה: פרופ' דנה וולף 02-6778570 02-6778776 02-6777823 בסוף השבוע יש להפנות את הדגימות למעבדה המרכזית לנגיפים בתל השומר. 3. המעברה הוירולוגית, מ"ר רמב"ם, חיפה בשעות העבודה: 04-8543065 מחוץ לשעות העבודה: ד"ר ציפי קרא-עוז 050-2062125 5. המעברה הוירולוגית, מ"ר סורוקה, באר שבע בשעות העבודה: 08-6400801 מחוץ לשעות העבודה: ד"ר יונת שמר 052-6250504