שרות המרכז הארצי לריקציוזיס - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
שרות המרכז הארצי לריקציוזיס
תאריך פרסום	4 בינואר 2017

אבחון מעבדתי של קדחת-Q

רקע

קדחת Q ‏ (Q fever) היא מחלה זואונוטית הנפוצה בכל העולם. המחלה תוקפת בקר, צאן, חיות מחמד (חתולים, כלבים, ארנבים) ובני אדם.

חיידק ה- Coxiella burnetii הוא חיידק גרם שלילי, תוך תאי אובליגטורי, פולימורפי שגודלו 0.3-1µm.

הדבקה, כמעט תמיד מחייבת מגע ישיר או עקיף עם בעלי חיים, כשהמגוון המדבק הוא גדול. החיידק מופרש בריכוזים גבוהים (כ- 109 חיידקים לגרם רקמה) בתוצרי המלטה (שליה, דם וכו') של חיה נגועה. חיידק זה עמיד לחום ויובש בצורתו הנבגית ולכן שורד בסביבה לאורך זמן. ערוץ ההדבקה העיקרי באדם הוא שאיפה של אירוסול (aerosol) נגוע. לחיידק קיימות שתי פאזות אנטיגניות:

1. פאזה וירולנטית (phase I, virulent)
2. פאזה אוירולנטית (phase II, avirulent)

תקופת הדגירה הממוצעת היא 2-3 שבועות. רק כמחצית האנשים שנדבקים בחיידק מבטאים תסמינים קליניים כגון: חום, כאבי ראש, כאבי שרירים, בחילות ועוד. כמחצית מהחולים המבטאים תסמינים קליניים יפתחו דלקת ריאות אטיפית (atypical pneumonia) או דלקת כבד. חולים בסיכון גבוה עלולים לפתח מחלה כרונית (כ- 5% מהמקרים האקוטיים) וברובם היא תתבטא כאנדוקרדיטיס (endocarditis). המחלה עלולה לגרום להפלות הן בבע"ח והן באדם.

התגובה האימונית (סרולוגיה) בבני-אדם שונה במקרים החריפים והכרוניים. בשלב החריף נוצרים נוגדנים רק כנגד הפאזה האנטיגנית II של החיידק, ואילו בשלב הכרוני מתפתחים נוגדנים גם כנגד הפאזה האנטיגנית I של החיידק.

במרכז הארצי למחלות ריקציאליות (Rickettsial like diseases) מבוצעים מספר מבחנים לאבחון המחלה:

בתחילת מחלה, או במחלה כרונית, כאשר יש חשד לנוכחות החיידק בדגימה ניתן לבצע בידוד או מבחן גנטי. מבחינת הבטיחות בעבודה, Coxiella burnetii משויך לקבוצת סיכון של פתוגניים RG-3) Risk group 3) המחייב עבודה בתנאי בטיחות ברמת BSL-3.

בידוד החיידק

את החיידק ניתן לבודד מדוגמאות דם מלא, נסיוב, מסתמי לב ושליות. בידוד גורם המחלה מבוצע במערכות תאים אאוקריוטיות בשל הטפילות המוחלטת של החיידק. שיטות הבידוד הנהוגות במרכז הארצי הן: הדבקת שורת תאי Vero (תאי קוף), הזרקת שקי חלמון של עוברי עוף (בני 7 ימים) או הזרקה תוך-צפקית לחזיר-ים. מהלך הבידוד הוא ארוך ומורכב, העלול להמשך מספר שבועות בגלל התרבותו האיטית של החיידק (משך הדור כ-13 שעות). המעקב אחר תרביות התאים כולל בדיקה מידי מספר ימים של נוכחות החיידקים בתאים ע"י צביעת גימנז (Gimenez) וצביעה אימונופלורסצנטית ספציפית. המעקב אחר הביצים המוזרקות בשק החלמון כולל שיקוף יומי של הביצים לניטור התפתחות העובר. שק החלמון של העובר המת נבדק לנוכחות החיידקים בצביעת גימנז וצביעה אימונופלורסצנטית. מעקב אחרי חזירי-ים נעשה ע"י ניטור יומי של חום החיה משך שבועיים, כשנמדד ערך 400C ≥ , מוקרבת החיה ונוכחות החיידק נבדקת ע"י צביעות של משטחי טחול. חיה שלא פתחה חום נבדקת להופעת נוגדנים ספציפיים לאחר 4 שבועות.

מבחן PCR Real- time

המבחן מזהה רצפי DNA ייחודיים בגנים IS1111a ו- hptA של גורם המחלה. ניתן לבצע את המבחן בדוגמאות דם מלא, נסיוב ורקמות (לרוב: מסתמי לב, שליות, רקמת עצם, רקמה מקובעת בפרפין). המבחן מהיר יחסית ורגישותו גבוהה.

צביעת IFA (מבחן אימונופלורסצנטית) ישירה לנוכחות C. burnetii

המבחן מבוצע בעיקר על משטחי ממרח או חתכי רקמות של חולים בשלב הכרוני של המחלה. הדוגמאות הנפוצות הן דוגמאות מסתמי לב (שהוחלפו במסתמים מלאכותיים). המבחן מבוסס על שימוש בתצמיד פלואורסצנטי של נוגדן חזיר-ים כנגד החיידק. המבחן מהיר, אולם רגישותו מותנית בריכוז גבוה יחסית של החיידקים ברקמה הנבדקת.

מבחן IFA סרולוגי (מבחן אימונופלורסצנטי) בלתי-ישיר

שיטת ה- indirect immunofluorescence (IFA) נחשבת לנפוצה והאמינה ביותר לאבחון מחלות ריקציאליות. השיטה נחשבת כשיטת ייחוס (gold standard test) ע"פ ה- CDC לדיאגנוסטיקה סרולוגית של מחלות אלו ומשמשת לגילוי נוגדנים מטיפוס IgG, IgM או IgA. הבדיקה מבוצעת על זכוכיות נושא עליהן קובעו חיידקים מנוקים שגודלו בשקי חלמון של ביצים מופרות או בתרביות תאים. המבחן השגרתי כולל בדיקת נוגדני IgG ו-IgM כנגד שני זני C. burnetii, האחד הנושא פאזה אנטיגנית II (אבחון השלב החריף) והשני הנושא פאזה אנטיגנית I (אבחון השלב הכרוני). נסיוב חיובי נחשב נסיוב בו כייל נוגדני ה- IgG וה- IgM 100 ≥ (חיובי יחשב גם נסיוב בו בפעם הראשונה התקבל ערך IgG חיובי, ללא IgM ובבדיקה חוזרת ערך ה- IgG עלה פי 4). קבלת כיילים חיובים של IgM בלבד אינה מהווה תנאי מספק לאבחון חיובי של המחלה. כייל הנוגדנים מופיע כ- 7-10 ימים לאחר תחילת המחלה. מחלה כרונית נקבעת ע"ס הופעת כייל נוגדנים כנגד הפאזה ה- I בערך של 800 ≥ .

אבחון מעבדתי למחלת הכתמים הים-תיכונית ((Mediterranean spotted fever) ולמחלת הטיפוס האנדמי

רקע

ריציוזיס היא מחלה הנגרמת ע"י מגוון חיידקים גרם שליליים, תוך תאיים מהמשפחות Rickettsia, Ehrlichia , Anaplasma, Orientia או Neorickettsia. הריקציות נחלקות לשתי קבוצות: קבוצת הטיפוס (typhus group- TG) וקבוצת קדחת הכתמים spotted fever) group-SFG). רוב הפתוגניים הריקציאליים מועברים ע"י אקטופרזיטים (ectoparasites) כדוגמת פרעושים, כיני גוף, קרציות ואקריות. החיידקים יכולים להיות מועברים בנשיכה של האקטופרזיט או במגע עם נוזלים וצואה נגועה שלו.

בארץ, גורמי המחלה הם משתי הקבוצות: מקבוצת ה- SFG הנגרם בעיקר ע"י Rickettsia conorii israelensis (SF) ומקבוצת ה- TG הנגרם ע"י R. typhi (MT).

תקופת הדגירה של הריקציות המשויכות ל- SFG היא כשבוע ימים בממוצע שאחריה מופיעים תסמינים קליניים כגון: חום, כאבי ראש, כאבי שרירים, טרומבוציטופניה, פריחה מקולופפולרית ועוד. לעיתים באזור הנשיכה מתפתח כיב שחור (Tache Noir). תקופת הדגירה במחלה הנגרמת ע"י קבוצת ה- TG היא שבוע עד שבועיים והתסמינים הם: חום, כאבי ראש, כאבי שרירים, בחילות ופגיעה בתפקודי כבד. במידה ומופיעה פריחה היא אינה מערבת את הגפיים כפי שקורה ב- SFG.

במרכז הארצי למחלות ריקציאליות מבוצעים מספר מבחנים לאבחון המחלה:

בתחילת מחלה כאשר יש חשד לנוכחות החיידק בדגימה ניתן לבצע בידוד או מבחן גנטי. גם חיידקים אלו משויכים לקבוצת סיכון RG-3 ומחייבים עבודה בתנאי בטיחות ברמת BSL-3.

בידוד החיידק

בידוד החיידק נעשה בתרביות תאים ויכול להמשך עד שלושה שבועות. זיהוי החיידק בתאים המודבקים נעשה ע"י צביעה אימונופלואורסצנטית ישירה או צביעת גימנז. הבידוד יכול להיעשות מדם מלא, מאזור הפריחה בעור ומקרצית כלב/פרעוש.

מבחן PCR Nested

המבחן מזהה רצפי DNA ייחודיים ב- 17KDa surface antigen (גן omp) של גורם המחלה. ניתן לבצע את המבחן בדוגמאות דם מלא, נסיוב, CSF ורקמות (לרוב: ביופסיות עור). המבחן מהיר יחסית ורגישותו גבוהה.

אבחנה היסטולוגית

הצביעה האימונופלורסצנטית הישירה נועדה לזהות את החיידקים בדוגמה הקלינית.

הדוגמה העדיפה היא חתך היסטולוגי (מקובע בפאראפין על סלייד זכוכית (מאתר הפריחה בעור.

מבחן IFA סרולוגי (מבחן אימונופלורסצנטי) בלתי-ישיר

שיטת ה- indirect immunofluorescence (IFA) נחשבת לנפוצה והאמינה ביותר לאבחון מחלות ריקציאליות. השיטה נחשבת כשיטת ייחוס (gold standard test) ע"פ המרכז לבקרת מחלות בארה"ב (ה-(CDC לדיאגנוסטיקה סרולוגית של מחלות אלו ומשמשת לגילוי נוגדנים מטיפוס IgG, IgM או IgA. הבדיקה מבוצעת על זכוכיות נושא עליהן קובעו חיידקים מנוקים שגודלו בשקי חלמון של ביצים מופרות או בתרביות תאים. המבחן השגרתי כולל בדיקת נוגדני IgG ו-IgM כנגד שני זני הריקציות, MT ו- SF. נסיוב חיובי נחשב נסיוב בו כייל נוגדני ה- IgG וה- IgM 100 ≥ (חיובי יחשב גם נסיוב בו בפעם הראשונה התקבל ערך IgG חיובי, ללא IgM ובבדיקה חוזרת ערך ה- IgG עלה פי 4). קבלת כיילים חיובים של IgM בלבד אינה מהווה תנאי מספק לאבחון חיובי של המחלה. כייל הנוגדנים מופיע כ- 7-10 ימים לאחר תחילת המחלה.

תיתכן תגובה צולבת (cross reaction) בין SFG ל- TG.

סוגי דגימות לסוגי מבחנים השונים, הנחיות והבהרות

למבחן ה- PCR: דם מלא (במבחנה עם חומר נגד קרישה), אפשרי במבחנת Citrate או EDTA. אפשרי גם נסיוב (אם כי פחות מומלץ), CSF. רצוי לקחת דגימות אלו לפני מתן טיפול אנטיביוטי שיכול לפגוע בסיכוי לזיהוי החיידק בדגימה. ביופסיה סטרילית מאזור הפריחה במקרה של חשד לריקציות. רקמות (כבד, במקרה של חשד לקדחת Q: שלייה, מסתמים, רקמות עצם, מח עצם וכו'). חתכים מקובעים בפארפין. רלוונטיות המבחן מדם בראשית מחלה לפני הופעת נוגדנים. במקרה של קדחת Q, במחלה כרונית, ה- PCR יכול לצאת חיובי גם בשלבי מחלה מתקדמים כאשר מדובר ברקמות כדוגמת מסתמים, כבד ורקמת עצם. תוצאה שלילית לא בהכרח שוללת הדבקה בחיידק. בידוד: דם מלא, נסיוב, רקמות. יש להקפיד על לקיחה סטריליות של הדגימות, בשל העובדה שהבידוד נעשה בתרביות תאים ללא אנטיביוטיקה. את הדגימות יש להעביר למרכז הארצי בהקדם. בנוסף, יש להקפיד על לקיחת הדוגמא לבידוד לפני מתן טיפול אנטיביוטי.

תוצאה שלילית לא בהכרח שוללת הדבקה בחיידק.

למבחן ה- IFA: נסיובים תוך שבועיים מרגע הופעת סימפטומים. לאימות נדרש נסיוב נוסף בפער של לפחות 10 ימים מהנסיוב הראשון (3-6 שבועות מהופעת הסימפטומים). הדגימות צריכות להישמר בקור. אופן משלוח הדגימות: את הדגימות יש לשלוח בהתאם לחוזר מינהל הרפואה מס. /201421 של משרד הבריאות בנושא: "נוהל בטיחות לשינוע חומרים ביולוגיים זיהומיים ודגימות לאבחנה רפואית מעבדתית" (מספר סידורי SF-51-001/6 של המחלקה למעבדות). את משלוחי הדגימות יש לתאם מראש ע"י יצירת קשר עם המוקד: 08-9381601/602. הדגימות מופקדות במקרר המצוי בשער המכון ונאספות ע"י צוות הרפרנס בכל יום עבודה בשעה 8:00.

זמן מתן תשובה

PCR: מרגע קבלת הדגימה למעבדה, תצא התשובה עוד באותו היום אלא אם מדובר ברקמה שדורשת טיפול ממושך- עד יומיים. בידוד: עד שלושה שבועות. צביעת חתך היסטולוגי: כשלושה ימים. מבחן סרולוגי: כשלושה ימים, מקרים דחופים יטופלו עוד באותו היום.

• כל הזמנים המצויינים לעיל הינם בכפוף למסגרת שעות וימי העבודה הקיימים במכון.

5. טלפונים של המרכז הארצי לריקציוזיס וללפטוספירוזיס: 08-9381444 08-9381573 08-9381517 פקסים: 08-9381574 08-9381452

בברכה,

דר' יפית עטיה נסאגי

מנהלת המרכז הארצי לריקציוזיס וללפטוספירוזיס

המכון למחקר ביולוגי בישראל - נס ציונה