האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6768 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6768 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

גרד - Pruritus

מתוך ויקירפואה


גרד
Pruritus
ICD-10 Chapter L 29.
ICD-9 698
יוצר הערך
 



גרד יכול להיות מקומי או כללי, ולהופיע עם או בלי נגעים עוריים.

אפידמיולוגיה

אטיולוגיה

  • מקור התחושה בקצות עצבים חופשיים שנמצאים באזור התחתון של ה-Epidermis ובאזור הצומת של Epidermis‏ - Dermis
  • מהלך - Dorsal horn => Contralateral Spinothalamic Tract => Cerebral cortex
  • גירויים חיצוניים יכולים להוריד את סף הגירוי – דלקת, חום, יובש, Vasodilatiation
  • ישנה השפעה פסיכולוגית (לדוגמה כאשר מתגרדים ליד חולה Scabias)

סיבות אפשריות

  • דרמטולוגי (Dermatological) – בעיות עור
  • נוירוגני (Neurogenic) – בעיה נוירופזיולוגית (Neurophysiological) – מחלות סיסטמיות (Systemic), תרופות
  • נוירופתי (Neuropathic) – מחלות נוירולוגיות
  • פסיכיאטרי (Psychiatric)‏ – "Delusions of parasitosis"

דרמטולוגיות

  • עור יבש (Xerosis) – הסיבה הכי נפוצה במיוחד בזקנים עקב ירידה ביצור ליפידים (Lipids) של העור, התסמינים מחמירים בסביבה יבשה, בעת שימוש במזגנים. בהארה משיקה נראה סדקים בעור וקשקשים קטנים
  • Urticaria – נפיחות ואודם סביב עם מרכז חיוור – מגרד מאוד אך נמשך לא יותר מ-24 שעות, לעומת וסקוליטיס אורטיקריאלית (Urticarial vasculitis) שתתואר כצורבת ותמשך מעבר ל-24 שעות, ותבוא עם תלונות של מערכת העיכול ושל מערכת השריר-שלד – בדרך כלל תהיה הסטוריה של Urticaria ו-Dermographism
  • דרמטיטיס הרפטיפורמית (Dermatitis herpetiformis) – שלפוחיות מגרדות – לפעמים הגרד נפסק לאחר Unroofing של השלפוחית. הרגשת צריבה לעיתים מקדימה את הופעת הנגע
  • Scabies - אנדמי (Endemic) בבתי אבות, מוסדות פסיכיאטרים, באנשים עם היגיינה טובה רק ב-10 אחוזים נראה את נתיב החפירה. לעיתים נראה רק פפולות (Papules) לא ספציפיות
  • Atopic dermatitis – נפוצה יותר באנשים עם Allergic rhinitis או Asthma אצלם או במשפחה. מצב של דלקת כרונית (Chronic) עם גרד שגורם להרס העור ולעוד גרד. אין נגע ראשוני. נראה רבדים היפר או היפופיגמנטרים (Hyper/hypo-pigmentary) עם ליכניפיקציה (Lichenification)
  • Prurigo – נודולים היפרקרטוטיים (Hyperkeratotic) מגרדים מאוד יכולים להיות בהיריון, אטופיה (Atopy), מחלות סיסטמיות. בדרך כלל בקצוות הגוף יכולים להיות קשורים בחרדה

נוירופיזיולוגיות

נוירופתיות

בדרך כלל יותר תחושות נימול/עקיצות מאשר גרד.

  • Notalgia paresthetica – גרד כרוני בגב עליון כנראה מלחץ על עצב או טראומה (Trauma) לעצב
  • Brachioradial – גרד כרוני באזור השריר הברכיורדיאלי – נורופתיה של החלק העורי של העצב הרדיאלי (Radial)

מחלות פסיכיאטריות

  • בדרך כלל הגרד בלילה בקצוות הגוף – החולים מדווחים על גרוד גם כשלא מגרד
  • בדרך כלל לחולים יהיו גם דיכאון או מצב רוח Dysphoria או מצב לחץ

קליניקה

אבחנה

אנמנזה

מיקום, תסמינים נוספים, גורמים שמגבירים את הגרד, מהלך, חומרה (השפעה על תפקוד, שינה).

  • Asthma‏, Atopic dermatitis => אלרגיה
  • אנשים נוספים שמתגרדים בסביבתם => Scabies
  • החמרה בחורף => Xerosis
  • גורמים סביבתיים – כווית מהשמש, חתולים, פיברגלס (Fiberglass)
  • תרופות – Opiates‏, Amphetamines‏, Aspirin‏, Vitamin B‏, Quinidine‏, Nicotinamide
  • בגרד כללי – מחלות המוזכרות קודם, הריון
  • כשאין גורם אחר לחפש קשר בין הגרד לאירועים מסוימים בחיי המטופל הקשורים בגרד, ובירור לגבי דכאון

בדיקה פיזיקלית

האם יש פריחה, איפה, קילופי עור (Excoriations)‏, ליכניפיקציה, דלקת, עור יבש.

  • קרקפת – Psoriasis‏, Seborrhea
  • גוף – Urticaria‏, Contact dermatitis, Scabies
  • מפשעה – פטרת, Pediculosis‏, Scabies
  • ידיים – Contact dermatitis‏, Scabies בין האצבעות
  • רגליים – Stasis dermatitis, Xerosis‏, Atopic dermatitis (מאחורי הברך), Lichen simplex‏ (Lateral malleolus)‏, Dermatitis herpetiformis ‏(ברך)
  • בגרד כללי - צהבת, הגדלת בלוטות לימפה (Lymph nodes)‏, Goiter, גודל כבד וטחול

מעבדה

  • קילוף העור – Scabies‏, דרמטופיטים (Dermatophytes)
  • בחשד ל- Mycosis fungoides - ביופסיה (Biopsy)
  • בחשד ל-Cholestasis‏ – Bilirubin, אנזימי כבד (Liver enzymes)‏, UltraSound) US)
  • לימפומה (Lymphoma) - צילום חזה/Computer Tomography) CT)
  • בדיקת HIV
  • כשלא עזרו הבדיקות שלמעלה; בדיקות דם – ספירת דם, TSH ,Urea ,Calcium ,Albumin ,Globulin‏ (Thyroid-Stimulating Hormone)

טיפול

טיפול התנהגותי יכול לעזור בלי קשר לאטיולוגיה.

גזירת ציפורניים, ניקוי צפורניים, גרוד עם כרית כף היד וחבישת האזור.

המנעות מגורמים מחמירים – קפה, אלכוהול, אוכל חריף, בגדי צמר, מקלחות חמות ארוכות (מייבשות את העור). יצירת סביבה לחה, שימוש בסבונים מוצקים ללא בושם ולא בסבון נוזלי (מייבש).

מקומי

עדיף משחה על קרם, לשים מיד לאחר מקלחת כשהעור מעט לח עדיין, לשים לפני השינה.

  • עור יבש - Aquaphor, Vaseline עדיפים (Aquosum ,Lubricans)
  • Calamine - מוריד את תחושת הגרד אך מייבש את העור
  • Eurax‏ (Crotamiton) - ב-Scabies
  • להמנע מאנטיהיסטמינים (Doxepin‏, Diphenhydramine) מקומיים – יכולים להיות Potent contact sensitizers
  • Lidocaine – המאלחש היחיד שאינו גורם ל-Contact dermatitis, שאר התכשירים יכולים לגרום לContact dermatitis
  • Capsaicin (החומר הפעיל בצ'ילי) – יכול לעזור בגרד ניורופתי (Neuropathy) אך גורם תחילה לצריבה ולכן היענות נמוכה
  • סטרואידים (Steroids) – עדיף עם עוצמה נמוכה, מלבד במחלות דלקתיות (Psoriasis ,Atopic dermatitis) בהן ניתן סטרואידים עם עוצמה גבוהה יותר – שימוש ארוך יכול לגרום לאטרופיה (Atrophy) עורית

סיסטמי

כשטיפול התנהגותי ומקומי לא עוזרים, ינתנו בדרך כלל אנטיהיסטמינים במיוחד ב-Atopic dermatitis ו-Urticaria.

  • אנטיהיסטמינים - במידה והגירוי לא קשור בהיסטמין, נרצה להשתמש דווקא באנטיהיסטמינים עם השפעה סדטיבית (Sedative) נוספת (דור I) שיפחית את הגירוי
    • Otarex (‏Hydroxyzine)‏‏ – 25 מיליגרם *3 או 50 מיליגרם לפני השינה, נמצא כהכי יעיל
    • Zyllergy,‏‏ Histazine (‏Cetirizine) - מטבוליט (Metabolite) של Hydroxyzine ללא השפעה סדטיבית – 10-5 מיליגרם ליום. עם פעילות נוגדת גרד טובה
    • Lorastine,‏ Allergyx‏ (Loratadine)‏, Telfast (‏Fexofenadine) - טובים ל-Urticaria אך לא טובים כנוגדי גרד באופן כללי
    • Cimetidine‏ - H2 Blockers (נוגדי Histamine‏ 2) , דווח כיעיל בגרד עקב Hodgkin's Lymphoma‏, Polycythemia Vera‏, Uremia‏, Urticaria
  • נוגגדי דלקת -
    • Aspirin – יכול להקל על תסמינים במיוחד כשהמנגנון קשור ב-Kinin או Prostaglandin) PG)
    • סטרואידים – לא כטיפול שגרתי, רק באלרגיות חמורות שלא הגיבו לטיפול קודם בתרופות אחרות
  • חומרים סדטיביים -
    • Benzodiazepines – רק כשיש בנוסף חרדה והפרעות שינה - טיפול זמני
    • Paroxetine‏ (SSRI‏, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) -‏ 10-5 מיליגרם ליום גם בחולים ללא דכאון, עוזר תוך מספר ימים. טוב ב-Uremia
    • Doxepine‏ (Tricyclic antidepressants ,TCA)‏ – 75-25 מיליגרם לפני השינה מאוד עוזר, לשים לב לא לתת עם מעכבי Cytochrome P450 ‏(Macrolides‏, Antifungal‏, Cimetidine)
    • Orap‏ (Pimozide) - אנטיפסיכוטי (Antipsychotic) - טוב לאשליות של Parasitosis
    • Naloxone, ‏Naltrexone - נמצאו כעוזרים בגרד מ-Cholestasis במחקרים מסוימים, במיוחד בגרד בלילה
  • Chelating agents -
    • Cholestyramine‏, Colestid (‏Colestipol) – טובים בגרד כולסטטי (Colestatic), וגרד בהיריון
    • UVB‏ (UltraViolet B)‏, PUVA‏ (Psoralen plus UltraViolet A) – טובים בגרד ממקור כלייתי, כולסטטי, בעיות דרמטולוגיות

התוויות להפנייה

גרד עקשן או אידיופאתי (Idiopathic) – כדאי להפנות לרופא עור ולשקול ביופסיה. כשהגרד נובע מבעיה פסיכולוגית – כדאי להפנות לעזרה נפשית.

Systemic


  • Hepatobiliary issues
  • Intrahepatic cholestasis
  • Extrahepatic obstruction
  • Third trimester of pregnancy



  • HIV infection
  • Parasitosis
  • Ascariasis
  • Hookworm
  • Onchocerciasis
  • Trichinosis

CONDITIONS ASSOCIATED WITH PRURITUS

Dermatologic

  • Arthropod/insect bites and stings
  • Bullous pemphigoid
  • Dermatitis
  • Atopic dermatitis
  • Contact dermatitis (allergic and irritant)
  • Dermatitis herpetiformis


  • Dermatophytosis
  • Infestation
  • Scabies
  • Pediculosis


  • Lichen planus
  • Lichen simplex chronicus
  • Pityriasis rosea
  • Psoriasis
  • Urticaria and dermatographism
  • Varicella
  • Xerosis

Psychological

  • Neurotic excoriations
  • Depression
  • Delusions of parasitosis

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים