טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
מאת יששכר עשת

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #9: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
MeSH	D015928
יוצר הערך	יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים

מאמר זה הוא המשך המאמר טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה, זהו מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. את חלקם ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר אלון מרגלית, תחת הכותרת רפואה שלמה.

התערבויות במשפחה יכולות להתבצע בפגישה חד פעמית, או בסדרת פגישות, ללא נוכחות המשפחה, או באמצעות הזמנת לפחות חלק מחברי המשפחה, או את כל המשפחה לחדר הטיפול.

בחלק הראשון של המאמר יובא מודל מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים.

בחלק השני של המאמר יובא מודל התערבות במשפחה באמצעות מפגש עם חלק מחברי המשפחה ביחד עם המטופל.

בחלק השלישי של המאמר יובאו מרכיבי המפגש הקצר ה-BPS עם משפחה. זהו מודל "שפת עם" שהובא במאמר השביעי בסדרה זו והותאם למפגשים עם משפחה.

בחלק רביעי של המאמר נכיר ספרים בסיסים בתחום ובהמשך התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות:

• רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה.
• נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
• טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
• מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
• התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
• התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

בחלק החמישי של המאמר יובאו עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים.

מעורבות המשפחה באמצעות המטופל ללא נוכחות חברי משפחה נוספים

• במהלך הטיפול במטופל על פי מודל MAGIC DATE שפיתחו מרגלית ועשת ומפורט במאמר השביעי בסידרה זו, יזהה הרופא אפשרות לערב חברי משפחה נוספים בטיפול. זיהוי זה נעשה:

• כאשר המטופל מזכיר חברי משפחה כעוזרים או מפריעים למהלך הריפוי
• כאשר הרופא שואל על תגובות עוזרות או מפריעות של חברי משפחה לקשיי המטופל
• כאשר המטופל מציין השפעות שליליות או חיוביות מצד המשפחה למהלך המחלה
• כאשר הרופא מטפל באחד הנושאים המופיעים בחלק השני במאמר זה
  

• בכל שלב במפגש הקצר יכול לצוץ מידע פסיכוסוציאלי. הרופא אמור להיות קשוב למידע זה, לעצור, וכחלק מן ההתאמות במהלך המפגש, לברר ולשקול התערבות ברמה המשפחתית. למשל במהלך בדיקת לחץ דם, מציין המטופל שסבו ואביו סובלים מיתר לחץ דם.
  
  
• שאלות שהרופא יוכל לשאול יהיו:

מה אומרים לך חברי משפחה על קשייך?

איך הם מתנהגים בהקשר לקשייך?

איך הקשיים שלך משפיעים על האווירה... התפקוד... הקשרים במשפחה?

• בהתאם למידע שהתקבל, הרופא מוסר המלצות בעל-פה באמצעות המטופל ורצוי בכתב, עבור חברי משפחה. המסר של ההמלצות הוא לא של האשמת המשפחה, אלא של האפשרות ליעל את מה שהם עושים לטובת החולה למשל: "שלום לכם... שמעתי ש... יש לי כמה הצעות שיכולות להקל עליכם בהתמודדות הלא פשוטה שלכם בקשר למחשבות, להרגשות ולפעילות שלכם... ההמלצות הן... כמו אתם מוזמנים לבקר במרפאה לשאול שאלות ולהציע הצעות..."
  
  

• דוגמאות למסרים מעודדי עזרה הדדית לחברי משפחה:

• ערבות הדדית היא ערך חשוב במשפחה
• יש אפשרות לפעולות שיתרמו ללכד את המשפחה ותקנה לכם יותר ביטחון ואמון זה בזה
• גם אם אתם משקיעים עכשיו פחות בעצמכם, בסופו של דבר זה יהיה לטובתכם
• עודדו עוד חברי משפחה לקחת על עצמם משימות, אל תעשו הכל לבד
• אל תשכחו גם לנוח לאסוף כוחות. לא קל לעשות את מה שאתם עושים. צריך לשמור על הכוחות
• אל תאבדו תקווה, נוכל תמיד לחשוב ביחד מה לעשות אם יתעוררו קיים בלתי צפויים
  

• תחזית שלילית לגבי מצב המטופל נמסרת ללא הפחדה. תחזית זו יכולה לבא גם כאשר המטופל מסרב לקבל את הטיפול המומלץ. תחזית זו נמסרת בשיחה מתוכננות על פי שלבי "מתן בשורות קשות" עליה ניתן ללמוד למשל אצל עשת. דוגמה: "שוחחנו כבר מספר פעמים על המצב הסוכרת שלך. אתה סומך על הכדורים אבל זה לא מפסיק. אתה רואה שנאלצנו להוסיף עוד מינון ותרופות... אני מאמין שאשתך והילדים רוצים אותך בריא. שוחחנו על עלול לקרות לגוף שלך אם תמשיך ככה? ועל מי זה ייפול? על המשפחה כמובן" אט אט מטפטף את התחזית השלילית שעלולה להתרחש.
  
  
• מסרים לחברי משפחה שאינם עוזרים:

• איומים והפחדות כאשר אין קשר משמעותי בין הרופא לחולה ולמשפחה. (מינון נמוך של הפחדה, כאשר יש קשר משמעותי, תורם למוטיבציה.)
• הטפות מוסר
• הצבת תנאים אם לא תעשו כך וכך... עלול להיות...
  

• המטופל מעביר את המסרים למשפחה ובפגישות המשך משתף את הרופא בתגובות חברי המשפחה. המטופל יוכל להעלות קשיים של חברי משפחה והרופא יוכל להוסיף המלצות לסייע בקשים הללו. לפי הצורך מוסיף הרופא הבהרות להמלצות והמלצות נוספות
  
  

• לפי הצורך ישקול הרופא עם המטופל להזמין חברי משפחה נוספים.

כיצד להזמין חברי משפחה נוספים?

• אחרי שהרופא העביר למשפחה מסרים והמלצות לתפקוד יעיל, לא אחת מתעורר צורך להזמין חברי משפחה נוספים לחדר הרופא. צורך זה מתעורר כאשר הרופא מתרשם:

המטופל אינו מקבל את הסעד המתאים.

המשפחה מתקשה לתפקד ונפגעת. לפעמים יבקשו זאת חברי המשפחה, אחרי שהרופא יעביר את המסר שאפשרות זו קיימת.

על מנת ליעל את הטיפול במצבים עליהם למדנו בחלק השני של מאמר זה.

• הרופא יציע הסבר פסיכו-חינוכי למטופל ואת המסר אותו יעביר המטופל לחברי המשפחה שהוחלט להזמינם. רופא חדש במרפאה יוכל ליצור שיגרה של הזמנת חברי משפחה נוספים. וזה יהיה אך טבעי כשהרופא ירצה לאחות מי מחברי המשפחה.
• הסברים פסיכו-חינוכיים להזמנת חברי משפחה ימתנו חששות מהמפגש עם הרופא.

• מפגש להגברת יעילות הסיוע והתמיכה בחולה, למשל: "כדאי שאשתך והבת הבכורה יבואו כדי לשמוע ממני מה כדאי לעשות ומה מיותר לעשות. כך העומס שמוטל עליהם יפחת."
• מפגש לתמיכה בקשיי חברי המשפחה כתוצאה מטיפול בחולה, למשל: "אני מבין שקשה לכולם במצב הזה. אם יבואו אוכל לסייע לכם בהתארגנות וכך יהיה לכולם פחות קשה."
• מפגש להבהרת מצב החולה כדי למתן פחדים וחששות לא מציאותיים, למשל: "כדאי שהורייך ישמעו ממני על מצבך, הם כבר לא צעירים וחבל שידאגו שלא לצורך רק מפני שאינם יודעים מה המצב."
• מפגש לסיוע בקבלת החלטות לגבי פעולות רפואיות, למשל: "כדאי שתבוא עם אשתך בפעם הבאה כדי שאוכל לעזור לכם בהחלטה שתצטרכו לקבל לגבי ניתוח הפרוסטטה."

• הרופא יוכל "לתרגל" עם המטופל באמצעות משחק תפקידים, את הדרך בה הוא יודיע לחברי המשפחה על המפגש המוצע. הרופא יוכל לשחק את אחד מחברי המשפחה או להפך גם מכתב הזמנה שבו מסביר הרופא את מטרת המפגש עשוי לסייע.

ניהול המפגש הקצר הרפואי ה-BPS עם כל המשפחה או עם חלק מחבריה

מרכיבי המפגש הקצר המשפחתי דומים במהותם למפגש הקצר האישי MAGIC DATE אותו למדנו במאמר השביעי בסדרה זו.

מסגרת המפגש: המפגש אמור להימשך 20–30 דקות. לא אחת יציע הרופא בשלב הראשון סידרה בת 3–4 מפגשים, אחת לשבועיים שלושה ובהמשך אחת למספר שבועות לפי הצורך. למפגש יש מרכיבים שונים אותם נכיר מיד, והרופא יבחר את אותם המרכיבים שקשורים למטרת המפגש.

תפקידי הרופא בניהול המפגש:

• הנחיית המפגש, חלוקת רשות דיבור. שמירה על תרבות דיבור
• התייחסויות לטובת הריפוי, תוך הבעת הזדהות, חמלה, תקווה והמלצות מעשיות
• עידוד חברי המשפחה להקשבה, ביטוי עצמי, וביטויי תמיכה זה לזה
• עידוד לעבודת צוות, ערבות הדדית, עזרה הדדית
• הקשבה והתייחסות לקשיים של חברי המשפחה בנוסף לחולה והצעות עזרה לעוזרים
• התייחסות לא רק לקשיים, אלא ציון דרכי התמודדות ומשאבים שהוא מזהה במשפחה.

קשיים בניהול המפגש: קשיים בניהול תהליך המפגש מתעוררים כאשר אחד או יותר מהמשתתפים:

• מנסה להנחות את המפגש
• מנסה להכתיב את סדר היום במפגש
• מתקשה לקבל את ההמלצות המעשיות
• מתקשה להקשיב או מזלזל בדברי אחרים
• מפריע בצורות שונות לתהליך המפגש
• מתקשה להביע דברים ורגשות
• נמצא בסערה רגשית גדולה

עקרון כללי בניהול קשיים במפגש: ראיית כל התנהגות במהלך המפגש כמבטאת קושי במשפחה או קושי אישי ולא בעיה משמעתית. לכן הרופא יוכל לציין: "אני רואה שקשה לך, שתף אותנו בקושי שלך?" בדרך כלל יחשוף חבר המשפחה "המפריע" את הקושי האישי או המשפחתי. המידע יקדם את המפגש בפרט ואת הטיפול בכלל. במקרים מורכבים יותר הרופא יאלץ לעצור את המפגש: "אני רואה שקשה לכם, בואו נעצור כאן ונמשיך במפגש הבא." את ברור הקושי יעשה הרופא עם המטופל או עם חבר המשפחה שקשה לו. לפעמים הבירור יעלה קשיים שיש לטפל בהם בנוסף לטיפול בחולה. לפעמים יציע הרופא לחבר זה או אחר לא להשתתף במפגש.

התייחסות מזדהה, חומלת ונותנת תקווה: התייחסות כזו נעשית על ידי:

• תיאור מזדהה של המצב הרפואי ה-BPS בשפת המטופל
• במיוחד מדגיש הרופא קשיים רגשיים ותפקודיים מתוך דברי המטופל והמשפחה
• הערכת הרופא את הקשיים, תוך כדי תיקון מחשבות שאינן מבוססות על מידע מדויק
• הבעת חמלה שיש מה לעשות
• הבעת תקווה שדברים יסתדרו כך או אחרת והמשפחה תוכל לצמוח מהמצב. אימרה חשובה בהקשר זה היא: "חכמת הרחוב שאומרת מה שלא הורג אותך מחשל אותך, התבררה באמצעות מחקרים כנכונה. גם אנחנו נוכל להיות מהמתחשלים."

מרכיבי המפגש MAGIC DATE

Milieu: הרופא, ממפגשיו עם המטופל כבר מכיר את התרבות המשפחתית הכוללת את אורח חייה, מנהגיה, ואת האמונות שלהם לגבי בריאות וחולי.

Adjustment: הרופא מתאים עצמו לתרבות המשפחתית. המפגש מתנהל תוך התחשבות בדרך חיי המשפחה. השפה אמורה להיות מותאמת לשפת המשפחה עם מעט מושגים רפואיים. כך ירגישו חברי המשפחה מעט יותר "בבית". הרופא גם אמור להכיר את דרך הטיפול שלו עצמו, את יכולותיו ואת הגמישות שלו לבצע התאמות לדרך חיי המטופל, משפחתו ושפתם. זהו העיקרון המרכזי של "שפת עם" הרופא מנסה להתאים עצמו לשפת עם מטופליו.

Gaining Rapport: בתחילת המפגש עם חברי משפחה נוספים, הרופא פונה לכל אחד מהמשתתפים בפניה אישית כאדם לאדם. ניתן לשאול על עיסוק, מקצוע, תחביבים, ואיך הוא מסתדר במצב הקיים. זוהי דרך ידידותית להתחבר לכל אחד מחברי המשפחה בנפרד, גם באופן אישי וגם בהקשר למצב הקיים. למשל: "הצלחתם למצוא חניה?"

• חלק מהקשר המשמעותי נעשה על ידי חיזוק המשפחה: הרופא מציין את יכולת העמידה שלהם שהיא כלל אינה מובנת מאליה. למשל: "הבנתי שהבת שלכם מצאה לעצמה פתרון טוב כשאתם עסוקים עם הבן. היא העמיקה את הקשרים שלה עם חברות ומבלה איתם יותר... רק חשוב שתדברו איתה בסלולרי פעם אחת כשהיא אצל החברה שלא תרגיש שהזנחתם אותה."
• הבהרת מטרת הפגישה: הבהרת מטרת המפגש נעשית מיד אחרי יצירת הקשר הראשוני. להבהרות אלו יש מספר מטרות:

• להבהיר את המצב הרפואי במטרה למנוע דאגות מיותרות
• להדגיש שמטרת הפגישה היא ליעל את העזרה לחולה ולא לבזבז כוחות מיותרים
• לגלות קשיים שלהם, ולקבל המלצות איך להקל על עצמם

Inquiring bio psych social issues: סביב המידע לגבי המצב הביו-רפואי, הרופא מברר מחשבות, רגשות, קשיי תפקוד, קשיים משפחתיים, יחס לחולה, יחס החולה למשפחה, כוחות, משאבים ודרכי התמודדות עם המצב העומדים לרשות המשפחה. ממידע זה יתקן הרופא את האבחנה ה-BPS אותה גיבש הרופא במפגשים הפרטניים עם המטופל. כיצד מתגבשת אבחנה BPS למדנו במאמר החמישי בסדרה זו, שם גם למדנו כיצד לארגן את המידע באמצעות "המשגה" שהיא ארגון המידע ה-BPS כך שהמטופל יבין את מהלכי הטיפול ה-BPS.

• הרופא מסביר את המודל הרפואי ה-BPS: אם חברי המשפחה אינם מבינים את הקשר בין המצב הגופני לבין ההשלכות הפסיכוסוציאליות של המצב הגופני, הרופא יסביר את הגישה שבה מדובר בחיבור בין הגוף, הרגשות, המחשבות, התפקוד והמשפחה. מבוא זה יאפשר לרופא לשאול שאלות לא רק על המצב הגופני, מבלי שהשאלות הללו יעוררו תמיהה מסוג של: "מה זה קשור?"
• הנרטיב, הסיפור של חברי המשפחה בהקשר למחלה: הרופא גם אומר שחשוב לו לדעת מה הם מאמינים על חולי, בריאות ואיך להתרפא. הוא מציין שיש אמונות שונות לגבי בריאות וחולי והוא רוצה להתאים עצמו לאמונות שלהם ולהבהיר את הדרך הרפואית שלו. "איך אתם מבינים מה קרה לאבא שלכם?" "מה אתם רגילים לעשות במצבים הללו? איך את מטפלים בקשיים כאלו?" זוהי "השפה הרפואית" של המשפחה.

• ההקשבה לסיפור חברי המשפחה יגלה אם יש פער בין המידע שקיבל הרופא מהמטופל, לבין המידע של חברי המשפחה. כך ניתן יהיה לבנות סיפור מותאם יותר למציאות המשפחתית
• הרופא יבקש לדעת את השפעת המצב רפואי של המטופל על המשפחה והשפעת המשפחה על מצב המטופל.
• תוך כדי הקשבה לסיפור הרופא אמור להביע הזדהות, לתת תקווה ולחזק דרכי התמודדות. כדי שהמפגש לא ישא אופי של חקירה. "לא פשוט המצב", "נראה אתם מתמודדים יפה עם המצב", "דברים לא ברורים ניתן להבהיר" ועוד
• כמו שלמדנו במאמר השביעי בסדרה זו, הרופא יציע פרשנות חיובית מחודשת למצב הקשה, באמצעות ציון האפשרות שמדובר בחיזוק הלכידות המשפחתית, התחזקות באמונה דתית או רוחנית, גילויי אכפתיות ונדיבות, שינוי סדרי עדיפויות לקראת יותר משמעות בחיים ועוד. דוגמה: "זו הזדמנות שלך ללמוד להתגבר על הפחדים שלך," הציע הרופא לאמא של בן הסובל מפחדים. "את התרגילים והאימונים שהוא יקבל תעשי גם את... בסוף עוד תגידי תודה לפחדים של הבן."

Contact: במפגש המשפחתי אין מבצעים ברוב המקרים בדיקה גופנית, אבל הרופא יציין בנוסף לממצאים גם את התרשמותו מהבדיקות הגופנית שביצע במהלך המפגשים.

Diagnisis: אחרי שקיבל מהמשפחה מידע נוסף, הרופא ממשיג לעצמו מחדש אבחנה BPS אותה יציע למשפחה באמצעות ההסבר פסיכו-חינוכי. ההסבר כולל ההערכה ה-BPS של המצב, ואת השלכות המצב על התפקוד, הרגשות והמשפחה. ההסבר גם כולל התייחסות לכוחות ולמשאבים שיש למשפחה אותם הם מפעילים במהלך ההתמודדות. על בסיס זה הוא יציע בנוסף לתוכנית הטיפולית גם המלצות לשינוי התפקוד במשפחה, כדי ליעל את הטיפול ולהקל על המטופל ועליהם. הרופא גם מציע ערוץ תקשורת עם המשפחה וחוזר על מסרים של שותפות, תקווה להטבה, הקלה ואף ריפוי. חלק חשוב באבחנה הוא היכולת של הרופא להגדיר מחדש את המצב לא רק כפגיעה אלא גם כהזדמנות לצמיחה. דוגמה: "אחרי ששמעתי את הדברים החשובים שלכם נראה לי שניתן לתאר את המצב היום של יוסי הקטן באופן הבא. זה נכון שהוא קרוב לוודאי סובל מאסטמה. את הטיפול המונע הסברתי לכם וגם מה לעשות אם מתחיל התקף. חוץ מזה הבנתי שאתם מאד חוששים, כי בכיתה שלו יש ילד עם אסטמה שכמעט ואינו מגיע לבית הספר. אני לא מכיר את המקרה הזה, אבל אתם מאורגנים באופן מאד יעיל, מכירים את הסימנים המוקדמים ושמים לב לילד שלכם. גם השחייה שאבא עושה עם הבן עוזרת לחזק את הריאות שלו."

Agreement: החוזה הטיפולי החדש שיכלול עכשיו גם את המשפחה, הוא ההסכמה של חברי המשפחה לאבחנה והמוכנות שלהם להתגייס ביחד עם הרופא לשותפות על פי עקרונות הטיפול שהותוו.

• בניית מוטיבציה: על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט במאמר השישי בסדרה זו. בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:

• בחיזוק כוח הרצון והנחישות
• בעידוד המשפחה לשותפות בטיפול ובהתארגנות מחודשת
• בעידוד תהליכי "צמיחה ממשבר" עליהם למדנו במפורט במאמר השני בסדרה זו. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים ומשפחות להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. Asen, Tomson et al ‏ מציעים לרופא להיעזר במידע שקיבל מהמשפחה ולהגדיר מחדש את המצב כשהוא מוסיף גם היבטים חיוביים של המצב. דוגמה: "מה דעתכם על ניתוח קיצור קיבה... אתם יודעים שהניתוח עצמו הוא רק חלק קטן בירידה במשקל. הניתוח הוא רק הזדמנות לעזור לכולכם לפתח הרגלי חיים בריאים. זה לא פתרון קסם... חשוב להיות מלווה על ידי תזונאית, אבל גם אני אוכל ללוות אתכם... שאלו עצמכם האם יש לכם את הכוח הנפשי לשנות את הרגלי האכילה של והרגלי החיים שלכם...? כדי לגלות את זה, כדאי כבר עכשיו להתחיל בתוכנית שינוי הרגלי תזונה והרגלי חיים ואז להתקדם גם לניתוח. את תוכלי ללוות את בעלך ולתמוך בו... שינוי הרגלי התזונה יהיה טוב לכולכם..." והרופא מוסיף בקריצה "כמו כל הילדים... אני מניח שהתזונה שלהם לא משהו."

Therapy: הטיפול הוא בדרך כלל ההמלצות הטיפוליות שכוללות תרופות ופעולות רפואיות אחרות והמלצות לתהליכים פסיכו סוציאליים שונים. בנוסף יכלול הטיפול גם תפקידים לחברי המשפחה.

• סידרת מפגשים: לפעמים הרופא יבנה עם המשפחה סדרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנת משימות אימונים לתרגול למשל תרגול הרפיה, קביעת שעות מסודרות לארוחות, הפחתת כמות הסוכר והמלח במזון, תוספת ירקות
• התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל: על דאגות קיומיות אלו למדנו במאמר השני בסדרה זו. ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם בכלל וחולים בפרט הן:

• החשש ממוות ונכות
• חששות ממגבלות שיביאו לריחוק מחברים
• אובדן חופש פעולה שמאפשר מימוש רצונות
• מגבלות שעלולות למנוע מהחולה לעסוק בעיסוקים הנותנים משמעות לחייו. דוגמה: נשא HIV מתחיל לקבל את הטיפול המונע ומודע לכך שתוחלת חייו רק מעט נמוכה מכלל האוכלוסייה. בשיחה עם הרופא הוא מתאר בדידות וניכור מצד המשפחה. הרופא מתרשם שמתחיל תהליך דיכאוני שמביא את המטופל לוותר על מימוש תוכניות להתפתחות אישית שכללו רכישת מקצוע אותו אהב, מכונאות רכב. "אני מאד מבין אותך, כי לא מעט נשאים חווים בתחילת הדרך חוויות דומות. אבל זה לא חייב להיות כך. אני אוכל ללוות אותך ולהדריך אותך, או שאוכל להפנות אותך לוועד למלחמה באיידס, כדי שתמצא מטפל המתמחה בתחום זה שילווה אותך. רוב הנשאים ממשיכים בחייהם, כולל אפשרות להקים משפחה ולהביא ילדים. יש לרפואה פתרונות שונים לקשיים הקיימים. אבל החשוב מכל הוא לקחת את הטיפול המונע."

Evaluation: לקראת סיום מברר הרופא עם המטופל והמשפחה את דעתם לגבי התהליך, על האפשרות לעסוק בשינוי הרגלי חיים כטיפול מונע, ועל האפשרות להגיע לסדרת מפגשים. טיפול מונע כולל בדרך כלל הכנסה לסדר החיים נושאים כגון: פעילות גופנית, שינה מספקת ומנוחה, תזונה מגוונת, רכישת טכניקות הרפיה והרגעה, יכולת לחשוב מחשבות מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, ומוכנות להשקיע גם בסיוע לזולת ללא תמורה.

התמודדות עם משברים בטיפול: משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה, במאמר השישי בסדרה זו, למדנו על משברים בתהליך השינוי שהם חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות לשינוי. הגישות הטיפוליות הממוקדות בפתרון בעיות רואות במשבר משוב למטפל אודות קשיי המטופל ולפעמים של המשפחה. לכן הרופא מזהה את הקשיים, ומבצע התאמה בתוכנית הטיפול.

• במאמר המתאר את מודל ה-DATE-MAGIC של Eshet, Margalit & Almagor ‏ מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של אחד מחברי המשפחה, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים:

• מידת שביעות רצון של כל אחד ממשתתפי המפגש
• מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה
• אי נוחות של הרופא במהלך המפגש. בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין המשפחה.
  

• Kouguell‏ במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שתי מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל והמשפחה, לקצב הטיפול, וליכולת ההתמודדות שלהם. הרופא אמור לזהות קשיים שיש לחלק מחברי המשפחה להסתגל לשינוי ולסייע להם בעיקר על ידי התאמת קצב השינוי ליכולתם לשאת מצב חדש.
  
  
• Newman ‏ מביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה. המלצות אלו מתאימות גם לחברי המשפחה:

• התערבות פסיכו-חינוכית
• ברור מקורות הקושי של חברי משפחה באמצעות שאלות אמפטיות
• הצעת אפשרויות בחירה למשפחה
• עידוד לפשרות בין חברי המשפחה
• ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים
• דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו במאמר החמישי בסדרה זו
• התייחסות למשפחה במונחים לא רפואיים
• ברור מטרות החיים של חברי המשפחה המתקשים.
• הימנעות מהפעלת לחץ.
  

התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות

ההתערבויות השונות במשפחה מחולקות לנושאים הבאים. מתוך הרשימה, הרופא יבחר את ההתערבויות המתאימות לו למקרה ולמשפחות איתן הוא עובד.

• נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם
• טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל והמשפחה
• מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן
• התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי
• התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

נושאים לבירור המשפחתי והתערבויות בהם

בעקבות Christie-Seely‏ ואחריה Asen et al. ‏ נעשה שימוש במודל – PPRACTICE. המודל הוא רשימת נושאים בהקשר למשפחה אליהם ישים לב רופא המשפחה במהלך הטיפול. לא בהכרח שהרופא יכסה את כל הנושאים אבל פי הצורך הוא יאסוף מידע ממדים הקשורים לשלב בו הוא נמצא בטיפול.

הבעיה הרפואית: השפעת הבעיה הרפואית על המשפחה. משמעות המחלה עבור חברי המשפחה.

התערבויות:

• סיוע למשפחה ולחבריה לצמצום השפעות שליליות, בין השאר על ידי הצעה לחלוקת הנטל ועידוד לקבלת סיוע חיצוני
• סיוע בטיפוח אווירת חמלה ועזרה הדדית
• סיוע בחיפוש משמעות בעלת ערך למצב הקיים

דרכי ההתמודדות במשפחה עם הבעיה: זיהוי דרכי התמודדות יעילות ובלתי יעילות.

התערבויות:

• עידוד להציע דרכי התמודדות יעילות
• דרך התמודדות יעילה היא דרך מתוכננת המתחשבת בכוחות ובמגבלות המציאות
• שלוש דרכים לא יעילות להתמודד עם הבעיה הן הימנעות מפעולה, כניעה למצב, פעולה ללא תוכנית

תפקידים כללים ואחריות: זיהוי תפקידים בסיוע למטופל ולמשפחה.

התערבויות:

• הצעות לשינוי תפקידים
• הצעות לחלוקה אחרת של האחריות
• הצעה לארגון מחדש של אורח החיים, הכללים, ושינוי סדרי עדיפויות

רגשות במשפחה: זיהוי האווירה הרגשית במשפחה:

התערבויות:

• עידוד לחמלה, עזרה, הבנה והכלה של חברי המשפחה זה את זה
• אימון בניהול כעסים ועצב
• תמיכה במתן אפשרות להבעת רגשות תוך כדי תגובות של הזדהות

תקשורת: זיהוי דרכי תקשורת במשפחה.

התערבויות:

• עידוד לתקשורת ישירה ולא עקיפה
• עידוד לדיונים לפתרון בעיות בדרכים של פשרה
• החלטות על מסירת מידע מול שמירה על סוד

שלב התפתחות המשפחה: זיהוי השלב ההתפתחותי בו נמצאת המשפחה.

התערבויות:

• מתן אישור לקשיים נורמטיביים
• שינוי סדרי עדיפויות במשימות המשפחתיות כדי לשחרר כוחות לטיפול במצב הנוכחי

ההיסטוריה של המחלה: ברור ההיסטוריה של המחלה אצל החולה ובמשפחה המורחבת.

התערבויות:

• הסבר פסיכו-חינוכי המתאר מהלך אפשרי של המחלה, תוך דגש על השלב בו המשפחה נמצאת בתקופה זו
• בהתאם למצב המחלה, הדגשת המשימות הרפואיות לשלב הזה

משאבים קהילתיים: זיהוי משאבים במשפחה המורחבת:

התערבויות:

• עידוד להרחיב לפי הצורך את מעגל העזרה

תרבות וסביבה: זיהוי התרבות בה חיה המשפחה, הרמה הכלכלית, מעמד חברתי, אמונות דתיות, המקצועות והעיסוקים של חברי המשפחה.

התערבויות:

• עידוד לזהות כוחות מסייעים בתרבות ובסביבה
• סיוע או הפניה לפתרון בעיות על פי הנושאים שעולים

טיפוח חשיבה מערכתית של המטופל וחברי המשפחה

היכולת של חברי המשפחה לראות עצמם כחלק מן המשפחה אינה מובנת מאליה. רופא יכול לסייע בטיפוח יכולת זו. כך תגבר הלכידות המשפחתית והמוכנות של חברי המשפחה לסייע זה לזה.

העברת המסר של ערבות הדדית: המסר ממחיש לחברי המשפחה את המחויבות של חבריה זה לזה.

הרופא מסביר: "במשפחות חזקות יש ערבות הדדית. כלומר חברי המשפחה דואגים זה לזה ועוזרים זה לזה בעת צרה... איך זה אצלכם?"

התערבויות: הרופא יעודד את חברי המשפחה, בנוסף לדאגה העצמית גם לפעול כדי לעזור לאחרים למשל: "כאשר מחר אתם תהיו בצרה או חולים, אחרים במשפחה יעזרו לכם ויקלו לכם להתמודד עם הקושי שלכם."

המעגל המשפחתי: מודל שפותח על ידי Thower et el‏ הממחיש לחברי המשפחה את מקומם במערכת המשפחתית.
הרופא מסביר: "בואו נזהה ביחד את הקשרים המשפחתיים ביניכם. כך נוכל לעזור לקרב רחוקים ולתת יותר ערך לאלו שלא שותפים מספיק." הרופא מבקש לצייר עיגול המייצג את המשפחה ובהמשך כל אחד מצייר מעגל קטן במקומות ששם לדעתו הם נמצאים. הציור מראה למטופלים ולרופא את מידת הקירבה של חברי המשפחה זה לזה ואת מידת המרכזיות במשפחה חברי המשפחה.

התערבויות: הרופא יוכל להנחות את המשפחה לקרב רחוקים ולתת מקום משמעותי יותר לחברים שוליים.

שאלות מעגליות: Baird ‏ הציע שימוש בשאלת המעגליות בהקשר למחלת אחד מחברי המשפחה. השאלות ממחישות לחברי המשפחה שמחשבות רגשות והתנהגות זה כלפי זה הם הדדיות. שאלות מעגליות עוסקות בתגובות המשפחה לגבי חברי משפחה שונים וגם כלפי החולה. הרופא שואל על מחשבות ורגשות ותגובות של חברי משפחה שונים זה אל זה למשל: "מה חושבת אשתך על כאבי הגב שלך?" "מה מרגיש אחיך כשאתה נשאר בבית והוא הולך לבית הספר?" "מה התפקיד שלך סבתא כשאמא עכשיו בבית חולים? שאלות מעגליות גורמות לחברי המשפחה להיות מודעים כל אחד לחוויות של האחרים, וכך לחוות יותר את המשפחה כמערכת.

רופא מסביר: "חשוב לי לדעת מה חברי משפחה חושבים ומרגישים כלפי הקושי של אביכם החולה. איך הם פועלים במצב הזה? אם כולם יבינו זה את זה ומה ההרגשות שלהם זה כלפי זה תוכלו לפעול באופן יעיל יותר."

התערבויות: הרופא מדי פעם במהלך המפגש, שואל שאלה מעגלית זו או אחרת, על מנת להמחיש יחס מסוים מצד חבר משפחה אחד כלפי האחר.

עץ המשפחה, הג'ינוגרם הטבעי: בניית תרשים עץ המשפחה גוזל זמן רב ורופאים רבים וויתרו עליו. ניתן לבצע תרשים בסיסי כדי להכיר את שמות חברי המשפחה וגילם, עיסוקיהם, מגבלותיהם, כוחותיהם ובעיות בריאות. פרטים נוספים לפי הצורך יתבררו במהלך הטיפול ויצורפו לעץ המשפחה. העץ משמש כדימוי הממחיש לחברי המשפחה את היות מערכת חיה ומתפתחת. באמצעות עץ המשפחה טוענים Mcgoldrick & Gerson ‏, מתחזק האמון של המטופלים ברופא. אם הג'ינוגרם משורטט בתחילת הטיפול, הוא ממחיש למטופל ולמשפחה שהרופא מתעניין במשפחה ובפרט בהקשר המשפחתי, ולא רק בנושאים הביו-רפואיים.

הרופא מסביר: "אני רוצה להכיר אתכם ולצורך כך אני משרטט לעצמי את עץ המשפחה שלכם. כל אחד יגיד לי עכשיו את שמו גילו, עיסוקיו, מגבלותיו וכוחותיו... ניתן את הכבוד ל... איך קוראים לך? בן כמה אתה? מה המקצוע שלך, מה המגבלות שלך? מה הכוחות שיש לך?" דוגמה לתשובה "אני יוסי בן 22, השתחררתי מהצבא, הייתי פקיד. עכשיו אני עובד בתחנת דלק, עובד הרבה משמרות אין לי הרבה זמן פנוי. יש לי כושר טוב כי אני בחדר כושר... מתכנן לנסוע לחוץ לארץ."

התערבויות:

• תוך כדי קבלת המידע הרופא יוכל להזדהות עם מידע שמתקבל למשל: "אני רואה שאתה עובד קשה, אבל גם דואג לבריאות שלך."
• מידע שמתקבל יכול לעורר את הרופא לשאול על מידע דומה אצל חברי משפחה אחרים. למשל: "יוסי עובד קשה? מי עוד עובד קשה במשפחה... איך הכושר שלכם? אתם יודעים פעילות גופנית היא תרופה נהדרת וגם טיפול מונע... טיילתם בחוץ לארץ לאחרונה?"

מיפוי קשיי המשפחה וההתמודדות איתן

הערכת ישירה של קשיי המשפחה ודרכי ההתמודדות שלה:

הרופא מסביר: "חשוב לי להבין טוב יותר את הקשיים שלכם ואיך אתם מתמודדים איתם כך אוכל לעזור לכם באופן מדויק יותר."

התערבויות: שאלות שהרופא שואל:

• איך אתם מתמודדים?
• מה קשה לכם?
• איך התארגנתם עם המצב החדש?
• למה אתם זקוקים?

דוגמה: משפחתו של נדב בן ה-21 הגיעה לפגישה עם הרופא כדי לדון בדרכים שבהן ניתן למנוע את החמרת האסתמה שממנה הוא סובל. ההורים התיישבו משני צדדיו, אחיותיו בנות ה-8 וה-5 התיישבו בריחוק מסוים והתלחשו ביניהן. לאחר היכרות קצרה פתח הרופא את התיק בדף של עץ המשפחה וקרא לאחות האמצעית: "בואי, עזרי לי להכיר את המשפחה שלכם.?" הילדה התקרבה בביישנות ובסקרנות, והם רשמו יחדיו את שמות בני המשפחה. הרופא הזמין את הקטנה, ובהצביעו על ציור עץ המשפחה, שאל אותה: "מי החולה במשפחה?" הילדה הצביעה על האם. "אמא?" שאל הרופא בפליאה. "כן" ענתה הילדה, "תמיד כואב לה הראש!" "ומה קורה, כאשר לאמא כואב הראש?“ הפנה הרופא את השאלה לאם. "אז אני סובלת ואין מי שיעזור לי," אמרה האם בהפנותה מבט מאשים כלפי האב. את השתיקה הקצרה שקמה לאחר דבריה קטע הבעל: "אני לא יכול להיות כל הזמן בבית ולטפל בך, מישהו צריך גם לדאוג לפרנסה." כאן נכנסה הבת האמצעית לתמונה: "אבל כשנדב מקבל התקף, אתה צ‘יק צ‘ק בבית." התברר שבמשפחה יש שתי בעיות רפואיות ועכשיו יש להתארגן ולסייע לאם ולבן. הצעה לחלוקת תפקידים חדשה ושינוי סדרי העדיפויות יסייעו למשפחה להתמודד באופן יעיל יותר עם המצב המורכב ולאפשר באופן חלק לכל חברי המשפחה לממש חלק בדרך חייהם .

מעברים ומשברים טבעיים בהתפתחות מעגל חיי המשפחה: משפחת מתפתחת בשלבים. Duvall‏ מתארת את התפתחות המשפחה תוך הדגשת המשימות הנורמטיביות בכל שלב ושלב. McGoldrick & Carter‏ מדגישים את מעגל חיי המשפחה ואת המשברים הלא נורמטיביים Life events. תיאור שלבי התפתחות המשפחה מקנה שלחבריה הרגשה שהם גם מערכת מתפתחת ובכל התפתחות יש גם קשיים טבעיים.

• אחרי שצעירה וצעירה יוצאים לחיים עצמאיים, בשלב מסוים הם יוצרים זוגיות ובהמשך, הם לוקחים על עצמם משימות כגון פרנסה, מגורים, חיי חברה והבאת ילדים.
• משפחה עם ילדים עסוקה הרבה בגידולם וטיפוחם, עיצוב חיי המשפחה באמצעות כללים והמשך התבססות כלכלית ושמירה על קשר עם משפחות המוצא.
• כאשר הילדים מתבגרים ההורים אמורים לאפשר יותר ויותר עצמאות למתבגר לקראת צאתו לעצמאות. בשלב זה חלק מבני הזוג מקדמים את ההתפתחות האישית והמקצועית שלהם מחוץ למשפחה. בתקופתנו יותר ויותר נשים מקדמות את עצמם אישית ומקצועית במקביל להתפתחות הגבר.
• בהמשך מתחילים ילדים לצאת מהבית. פעם קראו לזה "הקן המתרוקן". אבל הקן אינו מתרוקן בדרך כלל. נכנסים חברים חדשים למשפחה שהם בני ובנות הזוג של ילדיהם ובהמשך הנכדים. ההורים של בני הזוג מזדקנים ולא אחת מוטלת עליהם משימת סיוע ותמיכה בהורים. חלק מבני הזוג משקיעים זמן וכוחות בשמירה על ההישגים המקצועיים שלהם. סבים וסבתות גם נקראים לסייע בגידול נכדיהם. לא אחת הילדים שהם כבר אנשים צעירים שעדיין לא נישאו ממשיכים להתגורר בבית שנים רבות.
• בסופו של דבר אנחנו מזדקנים, הילדים מטפלים בנו, לילדנו יש ילדים ואפילו מתבגרים ומעגל המשפחה ממשיך להתגלגל הלאה.

אם קרו אירועי חיים קשים, המשפחה אמורה לגייס כוחות להתמודדות מעבר לקשיים הטבעיים: מחלות, קשיים כלכליים, פיטורים, גירושים, מוות הם רק חלק מרשימת אירועי חיים קשים.

הרופא מסביר: "אתם יודעים כמוני שכל משפחה עוברת שלבים בהתפתחותה ובכל שלב יש משימות... למשל כשמגיע ילד אתם עסוקים הרבה בגידולו במקביל לדאגה לפרנסה... אחרי כשמונה עשרה שנים הילדים יתחילו לצאת מהבית. כל אחד יתחיל לדאוג לעצמו ואתם תמשיכו לעזור להם, לפתח את המקצועות שלכם, ההורים שלכם יזקנו, ובדרך כלל ילדים עוזרים להורים. וכל זה אם לא קרו אירועים קשים בחיים כמו פיטורים, מוות בלתי צפוי, מחלות שונות ועוד. לפי מה שאתם מתארים לי אתם עכשיו בשלב שבו... והמשימות אינן פשוטות... איך אתם עומדים במשימות הללו? איך המחלה של הבן פוגעת ביכולת שלהם לעמוד במשימות הללו?"

התערבויות:

• זיהוי קשיים ובירור דרכי ההתמודדות מאפשר לרופא או לחזק דרכי התמודדות, ולפי הצורך להציע תיקון ההתמודדות וגם דרכי התמודדות יעילות יותר.
• לפי הצורך יציע הרופא לחברי משפחה נוספים להתגייס להתמודדות או להקל ולעזור למתמודדים.

שאלות תפקודיות: שאלות תפקודיות אותן הציגו מרגלית ועשת, כשמן כן הן, מבקשות מהמטופל ומשאר חברי המשפחה להרהר אודות התפקוד שלהם במצבים שונים, רמת התפקוד חושפת את ממד הפעילות בהתמודדות. למשל: "איך את מתפקדת עם הילדים כששלוש פעמים בשבוע הוא עובר דיאליזה?" "איך אתה מסתדר עם העוזרת שבאה לעזור לכם עכשיו כשאמא חולה?" "איך אתה מצליח לקום בבוקר עם הכאבים שלך?"

כל אדם מגיב אחרת לאותה הפגיעה. פקיד צעיר מתייחס אחרת לצרידות חולפת מאשר זמרת אופרה מקצועית. תלמיד תיכון יגיב אחרת לכאב בשורש כף היד מאשר פקיד. השאלות מסייעות לרופא לגלות אם חברי משפחה נמנעים מהתמודדות? נכנעים למצב? פועלים ללא תוכנית? או פועלים באופן מחושב. דוגמה: תלמיד תיכון שהתייאש מהיכולת להצליח בלימודים בגלל קשיי הקשב וריכוז שלו, עלול לגלות רצון חלש לטפל בעצמו כראוי. הוא אף עלול להזניח את הטיפול בעצמו, והוא גם, עם הכוונה מתאימה, עשוי לראות ברגע הזה הזדמנות ואתגר להתמודדות.

שאלות תפקודיות גם מתייחסות לממד הזמן בהקשר לפגיעה. איך היה התפקוד לפני הפגיעה? איך יהיה התפקוד אחרי הריפוי? איך יהיה התפקוד עם המגבלה? שאלות אלו יחשפו בפני הרופא את גישתו של חבר המשפחה בהקשר לקושי הרפואי.

הרופא מסביר: "חשוב לך ולי להבין את התפקוד שלך ושל המשפחה עם הבעיה. כך אוכל למקד טוב יותר את ההמלצות שלי איך לעזור לכם באופן יעיל יותר. כמו כן אוכל אולי, גם להרחיב את טווח הפעילות שלכם. אחרי ההסבר הוא מציע למטופל לשים לב לתפקוד חברי המשפחה, או שהרופא פונה לכל אחד מחברי המשפחה הנוכחים בחדר הטיפול בשאלות אלו."

התערבויות:

• למצבי הימנעות יציע הרופא פעילות הדרגתית.
• למצבי כניעה וייאוש יציע הרופא תקווה.
• למצבי פעילות ללא תוכנית, יציע הרופא חיזוק לעצם הפעולה ביחד עם הפעלת תוכנית מסודרת לפני הפעולה.

שלבי התפתחות המחלה: מ -Roland‏ למדנו על לשים לב לארבע שלבי המחלה. התפרצות, מהלך, תוצאות ורמת המגבלות כתוצאה מהמחלה.

התערבויות:

• זיהוי איזה תפקודים נפגעים ולהציע סיוע או הפניות כדי לסייע למשפחה בעוד הטיפול הרפואי מתקדם
• זיהוי דרך ההסתגלות של המשפחה והדרכה ליעל תהליכי הסתגלות: "החיים בשלב הזה משתנים, זה מה שהיה קודם ויש להתארגן בהתאם."
• סיוע למצבים בהם מהלך המחלה הצפוי נקטע ומתרחשים אירועים לא צפויים
• זיהוי פגיעות הדורשות שיקום ארוך או פגיעות בלתי הפיכות. סיוע להתארגנות המשפחה עם המצב החדש.

פגיעה כלכלית: רמת הפגיעה הכלכלית המשפיעה על האפשרות לספק לחברי המשפחה צרכים בסיסיים: מזון, הגנה, וביגוד.

פגיעה רגשית: רמת הפגיעה באפשרות לספק צרכים נפשיים לחברי המשפחה.

פגיעה ביכולת לסייע לחבר המשפחה החולה: עד כמה מסוגלת המשפחה לסייע לחולה ולהיעזר במשאבים נוספים הכוללים גם השמה במרכזי טיפול.

מחלות יכולות לשאת שלוש פנים: משבר חולף, מצב כרוני ומצב סופני. בכל מצב יגיב הרופא בהתאם.

התערבויות: משבר חולף מאפשר עידוד ותקווה להחלמה עם פגיעה ברמות שונות אליה אפשר להסתגל.

מצב כרוני מחייב תשומת לב האם יש צורך לסייע למשפחה להסתגל למצב חדש שבו לחבר המשפחה יש מגבלות מסוימות.

מצב סופני מחייב תשומת לב האם יש צורך למשפחה בליווי לקראת מות חבר המשפחה והחיים אחרי המוות.

חשיפת המודל ההסברי ושינויו הרופא מסביר: " חשוב לי לדעת איך אתה וחברי המשפחה מבינים את מה שעובר עליך ועליהם. הבנה שתהיה מותאמת יותר למצב האמיתי שלכם תעזור לכם להתמודד באופן יעיל יותר."

הסיפור שנרקם סביב התלונה הגופנית יחשוף בפני הרופא את המערך המחשבתי רגשי של המטופל ובהמשך של המשפחה ואת דרך ההתמודדות שהם מאמינים בה. מערך רגשי מחשבתי יכול להיות של ייאוש או תקווה, אשמה והאשמה או אחריות אישית, גורל, יד אלוהים, חוסר אונים או נחישות ועוד. דרך הטיפול יכולה להיות עם הרפואה, עם רפואה משלימה, באמצעות אמונות דתיות, אחריות אישית, או שילוב בין גישות אלו. מרכיב חשוב בסיפור של המטופלים הוא העתיד. כאשר התסריט השלילי יתממש האם יש דרך להתמודד או שהכול אבוד?

התערבויות:

• שאלות שרופא יכול לשאול: איך אתה מסביר את מה שקרה לך? למה זה קרה לדעתך? מה דעתך על חומרת הבעיה? מה התפקיד של הרופא, אתה, חברי משפחה בתהליך הריפוי?
• שינוי סיפור המשפחה והתאמתו למצב האמיתי של המטופל והמשפחה יאפשרו טיפול יעיל יותר וחיסכון בכוחות שמנוצלים לא אחת באופן לא יעיל

דוגמה: איתן הקשיש פנה לרופא בתלונה על כאבי אוזניים הנמשכים מספר ימים ונראה מודאג מהרגיל: "לא האמנתי שהמצב שלו יתדרדר עד כדי כך. כאשר הוא הגיע למכשיר שמיעה זו בעצם הייתה התחלת הסוף שלו," סיפר איתן על שכנו בן גילו שנפטר זה מכבר." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "לא כל התדרדרות בשמיעה היא עדות לגידול ממאיר. רוב ירידות השמיעה קשורות בשפוט לגיל. תראה סביבך. רוב בני גילך מסתובבים עם מכשיר שמיעה. ואיך השמיעה שלך? האם הגיע הזמן למכשיר שמיעה משלך?"

דוגמה: "כאשר הבת הבכורה שלנו התחתנה הצעתי לה להתייעץ עם רופאת הנשים ולספר לה שאצלנו במשפחה כבר מספר דורות לכמה בנות הבכורות יש קשיים להביא ילדים. שינוי הסיפור על ידי הרופא: "להיבדק על ידי רופאת נשים זה רעיון מצוין. האם היו בכורות שילדו כרגיל? מה הסיכוי שזה המצב אצל הבת שלך? יש משפחות שמאמצות ילדים. יש פונדקאות. נקווה שהיא לא תצטרך את כל אלו. וגם אם כן חווית ההורות לא חייבת להימנע מכם."

דוגמה: סטודנט להנדסה בן 35, נשוי ואב לשתי בנות, סובל מזה מספר חודשים מחולשה, בעיקר בידיים וברגליים. לא מבצע פעילות גופנית, אוכל באופן לא מסודר, עבוד שעות רבות ישן מעט. הוא חושש מאוד מטרשת נפוצה שעליה קרא בעיתון. בפגישה עם הרופא הראשוני הוא מספר: "אני מרגיש שאין לי כוח לכלום, אני מאד מפחד... לא יודע מה יהיה... תשלח אותי בבקשה לבדיקות." שינוי הסיפור על ידי הרופא: "אתה יודע מה אחוז הגבירם בגילך שחולים בטרשת נפוצה? האם אתה מכיר עוד סיבות לחולשת גפיים? אתה מרגיש חלש ואתה גם פוחד. הפחד כשלעצמו יכול לשתק אותך ולהחליש אותך עוד יותר... אני אשלח אותך לבדיקות ואדאג, שנקבל את התשובות מהר. בכך נתרום לפחות להרגעה מהירה של הפחד... עד שתגענה התשובות אציע לך דרכים כדי להתחזק ולהתגבר על החולשה, שלפי הבדיקה שלי מקורה בשחיקה, בחוסר פעילות גופנית ובחוסר אכילה מסודרת. מה דעתך על תוכנית זו?"

התערבויות לארגון מחדש של המשפחה במצב המשברי

חיזוק ניהול המשפחה: מישהו צריך לנהל את המשפחה במטרה ללכד את המשפחה למשימה המרכזית התמודדות עם המשבר.

הרופא מסביר: "המצב שלכם כרגע דורש התגייסות של כולם. מישהו צריך לנהל את המצב. בדרך כלל אלו הם ההורים. לכן אני אזמין את ההורים לחשוב ביחד איך לנהל את המשפחה כך שכל אחד יוכל לתרום את חלקו ולהיפגע כמה שפחות. אבל ברור שהחיים לא יהיו עכשיו כמו פעם. לא כל מה שתרצו יתממש. בהמשך אחרי שתעברו את המשבר תרגישו חזקים ומלוכדים ותוכלו יותר בקלות לממש רצונות."

התערבויות: הרופא יציע להורים צורת ניהול שבה יש מקום לביטוי רגשות, מחשבות והצעות של חברי המשפחה אבל ההורים הם אלו שמחליטים כשהם לוקחים בחשבון את דברי האחרים. "תודיעו לילד שאת התרופה לוקחים בשמונה בערב."

הכנת תוכניות פעולה כולל לוחות זמנים וחלוקת תפקידים:

התערבויות:

• הרופא מעודד את ההורים בישיבה ניפרדת להכין תוכנית פעולה הכוללת לוחות זמנים להתמודד עם המצב המשברי.
• בהמשך יפגשו ההורים עם שאר חברי המשפחה עם או בלי הרופא, לדיון בתוכנית ולקבל הצעות לשינויים והתאמות שיציעו חברי המשפחה האחרים
• כל תוכנית כוללת גם הכנת תגובות מתאימות למצב שבו יש קשיים ביישום התוכנית.

עקרונות התגובות לקשיים בישום התוכנית הם:

• קבלת הקושי כאפשרות טבעית שאומרת לנו שצריך לשנות משהו בתוכנית
• האטת קצב התוכנית
• שינוי תפקידים
• עידוד
• חיזוק עבודה והתמדה.

חיזוק הזוגיות

התערבויות: הרופא יציע להורים לכלול בתוכנית הפעולה גם זמן לזוגיות, למשל בילוי משותף ללא הילדים, זמן להתייחדות, חופשות קצרות ועוד.

חלוקת תפקידים

התערבויות:

• ההורים מציעים תפקידים לכל אחד מחברי המשפחה. חלק מהתפקידים הם מטילים וחלק חברי המשפחה האחרים נוטלים על עצמם
• ההורים קשובים לקשיים שיש לחברי המשפחה למלא תפקיד זה או אחר. הם תומכים, מעודדים ופעמים מקלים
• לפעמים מציעים החלפת תפקידים. "אפשר שאבא ייקח על עצמו לעשות למרוח את המשחה."

שיפור תקשורת ואווירה:

התערבויות:

• ההורים יוזמים ישיבות קבועות פעם בשבוע כדי לדון בקשיים שעולים, במשימות חדשות ובעדכון המצב
• ההורים מנווטים את השיחה באמצעות חלוקת רשות דיבור ועידוד לדיבור ללא תוקפנות
• ההורים נותנים מקום ואף יוזמים שיחות על רגשות ומחשבות של חברי המשפחה כשהם מבינים, מקבלים ונותנים תקווה
• ההורים מעודדים ביטויי חמלה בין חברי המשפחה הכוללים גם עזרה הדדית מעשים טובים, והתנדבות
• הימנעות מפרשנות והסברים פסיכולוגיים והיצמדות לעובדות, לנתונים ולהרגשות
• עידוד ההורים ליזום פעולות שונות של הנאה כגון טיולים קצרים, בילוי משותף משחקים ועוד

"חשוב שנבין מה חושב יוסי בזמן התקף האסטמה"

"אם הוא אומר שכואבת לו הבטן לפני הליכה לבית ספר תאמינו לו, בטן כואבת גם בגלל מתח."

השהיית תגובות כעס ותוקפנות

התערבויות: הרופא מנחה את ההורים לעודד השהיית תגובה ברגעים של כעס. כעס מתעורר במצבים של עוול, תסכול ועלבון

• לא מגיבים מיד
• נרגעים
• אחרי שנרגעים חושבים מה לעשות עם הקושי שעלה
• פועלים לפתור את הקושי בדרך של פשרה.

שינוי סדרי עדיפויות במשפחה. התערבויות: לפי הצורך מדי פעם ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על שינוי סדרי עדיפויות במשפחה ואצל כל אחד מחברי המשפחה.

פניה לעזרה חיצונית התערבות: ההורים יוזמים ישיבה משפחתית לדון על אפשרויות קבלת עזרה חיצונית. עזרה חיצונית יכולה לבוא ממשפחה מורחבת, חברים, קהילה, עזרה קנויה ועוד. כל אחד מחברי המשפחה מביא הצעות לקבלת עזרה חיצונית ולפעמים אך יוזם את הפניה.

זיהוי פעולות יעילות ולא יעילות מצד המשפחה

התערבות: הרופא או חברי משפחה יכולים לזהות פעולות יעילות ולא יעילות. במפגש משפחתי עם הרופא או בלעדיו.

• מחזקים ומעודדים פעולות יעילות
• מציעים להפסיק או לשנות פעולות לא יעילות
• עיקרון זיהוי פעולה לא יעילה הוא שלא מדובר באשמה, אלא להפך יש רצון טוב לעזור, אבל מתברר שמדובר בפעולה לא יעילה. חוסר היעילות אינה מבטלת את הרצון הטוב. משנים את פעולה וממשיכים.

תקווה

התערבויות:

• ההורים מעודדים את חברי המשפחה באמצעות תקווה
• ההורים מעודדים חברי משפחה לבטא ביטויי תקווה
• תכנון תוכניות מה נעשה אחרי שנצא מהמצב משדר תקווה
• לגיטימציה לביטוי ייאוש שאחריהם חוזרים לתקווה בעיקר באמצעות מעשים של התמודדות ועזרה הדדית

התערבויות ליצירת משמעות במהלך המחלה

הרופא יעודד את המשפחה לשים לב לרווח והפסד שניתן לזהות כתוצאה מהמחלה: לכל מצב יש יתרונות וחסרונות. לא מדובר על רווח משני שעלול להחמיר את מצבו של המטופל. מדובר על האפשרות לראות תועלת אמיתית שצמחה מהמצב.

הרופא מסביר: "המצב הלא נעים והקשה שאתם נמצאים בו מוביל מטופלים ומשפחות להחליט להיאבק. החלטה זו גורמת להם גם לגלות כוחות שלא ידעו שיש להם וגם לרכוש יכולות חדשות. אנשים גם מתארים שהמשפחה נעשית מלוכדת וישנם גילויים רבים של התגייסות לעזרה... איך זה אצלכם?

התערבויות:

• עצם השאלה שהרופא שואל מעלה למודעות של המשפחה גם את כוחותיה וגם את קשייה אותם אפשר לשקם
• הרופא מבקש מהמשפחה במהלך השבועות הקרובים גם לשים לב לכוחות שיש במשפחה וגם לנסות להפעיל כוחות שעד היום לא הופעלו.

אתגר, ניסיון וקבלה: Walsh ‏ מציע לאפשר למשפחה לפתח כוחות התאוששות family resilience. בסדרת מאמרים זו בפרק השביעי, ניתן למצוא פירוט התערבויות בנושא. חלק מההתערבויות מתאימות גם לעבודה עם המשפחה.

הרופא מסביר: "תרבויות שונות רואות באירועים קשים רגעים חשובים. איך זה אצלכם?"

התערבויות:

• בתרבות דתית יש המאמינים שהאירוע הקשה הוא מבחן עבורם. איך זה אצלכם."
• בתרבות שאינה דתית יש הרואים באירוע הקשה אתגר להתמודדות והתחשלות. איך זה אצלכם."
• בתרבויות המזרח הרחוק יש הרואים בסבל חלק הכרחי בחיים שיש לקבלו במקום לריב אתו. ואחרי הקבלה מחפשים דרך לחיות עם המציאות. איך זה אצלם?"
• במצבים סופניים מעודד הרופא את המשפחה לנצל להנות מהרגעים היקרים, להעמיק קשרי אהבה, להכין צואה רוחנית.
• הגדרת מטרות חדשות ומשמעות חדשה לפרטים ולמשפחה.

עקרונות ניהול משפחתי של מצבים מיוחדים

חלק זה מפרט עקרונות בסיסיים כיצד לסייע למשפחה בניהול מבחר של מצבים שכיחים מיוחדים ועידוד למהלכי התמודדות עם היבטים שונים של המצב המיוחד. בספרים שונים נמצאים פרקים נרחבים העוסקים בנושאים שמובאים כאן, למשל Feldman & Christensen ‏. בפרק זה מובאות התערבויות בסיסיות וראשוניות קצרות בלבד לנושאים הללו. הבסיס התאורטי לאפשרות לסייע בדרך זו הוא ה-CBT בעצימות נמוכה Bennett-Levy et al.‏. גישה זו מראה שלא אחת התערבויות קצרות וממוקדות והפניה לספרות ומאמרים מתאימים לקהל הרחב, עשויה להקל על מצבים קשים ובמקרים לא מורכבים גם לסייע בריפוי.

עקרונות כלליים

• זיהוי הצרכים המיוחדים של המצב
• החלטה מי מהמשפחה יהיה שותף לטיפול במצב
• לפי הצורך מעורבות של בעלי מקצוע מומחים למצב
• רופא המשפחה יוכל להיות במקרים רבים מנהל התיק Case manager
• הגישה תהיה BPS. יהיה מקום להתערבויות מעולם ה-CBT
• איסוף שמות ספרים ומאמרים מהרשת המתאימים למטופל ולמשפחה

מצב אקוטי

• סיוע התארגנות מהירה של המשפחה
• סיוע במעורבות של מומחים
• תשומת לב למזעור נזקים. דוגמה: לפנות ערב מתחיל הבעל כבן 60 לסבול מכאבים בחזה וקשיי נשימה. אשתו מאיצה בו להגיע למיון או להזמין אמבולנס, כי חשדה בהתקף לב. הוא מסרב והיא מתקשרת לרופאת המשפחה שהייתה זמינה. הרופאה מצליחה להאיץ בו להגיע מיד לחדר מיון בבית החולים הקרוב לביתו. במיון העמוס האישה "צלצלה בפעמונים" כדי שיגיע מיד רופא לבדוק את בעלה. בבדיקה נמצא שהוא סובל מהתקף פאניקה. עוד שלוש פעמים פועלת האישה במרץ כדי להגיע למיון ולוודא שאין מדובר בהתקף לב, עד שסוכם שהוא אכן סובל מהתקפי פאניקה והותחל טיפול בהתאם. (אישה אחרת אולי הייתה מגיבה ב... "אתה סתם עושה את עצמך... הרופא אמר שאין לך כלום זה רק פחד.")

מחלה כרונית ונכויות

• סיוע בהתארגנות מחודשת של המשפחה
• לפי הצורך סיוע לקשר עם עמותות וארגונים מתאימים
• דלת פתוחה להתייעצות וסיוע נקודתי
• מעקב מתוכנן עם תור מוזמן מראש מספר פעמים בשנה. דוגמה: נערה בת שש עשרה סובלת מקרוהן. מלווה על ידי משפחתה. המשפחה פעילה בעמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית בישראל. הנערה מרצה בנושא ותומכת בנערות שהתגלתה אצלם המחלה. הנערה מנהלת אורח חיים מלא ומותאם למגבלות, ומתכננת את עתידה כרופאה אחרי שהכירה את סיפרה של נעמי רחל נעמי רמן, ברכות סבי.

מחלות מסכנות חיים: בנוסף לעקרונות ההתמודדות עם מחלות כרוניות. סיוע אישי ומשפחתי לפי התחזית לגבי המוות האפשרי. יהלום בסיפרו, מנחה את הנוטים למות על פי הקרנות הבאים:

• עידוד לשיחות על החיים לנוכח המוות
• עידוד לפניה לגורמים רוחניים אם יש למשפחה כאלו
• הכנת צעירים וזקנים לאפשרות של מוות
• עידוד לרשום צוואה רוחנית
• עידוד לארגון מחדש של המצב הכלכלי
• עידוד המשך התמודדות מתוך אפשרות שלא יהיה מוות (החזקת המקל משני קצוות מצד אחד אפשרות מוות ומצד שני אפשרות חיים.)
• דיון בנושא של הארכת החיים והתערבויות במשבר להצלת חיים
• חלק מהדיונים מתקיימים עם חברי משפחה נוספים ולא אחת עם כל המשפחה. דוגמה: לאחות אונקולוגית נמצא גוש ממאיר בשד. בשלב הראשון היא מריצה את כל התסריטים הגרועים. מתכננת בדמיונה את הטיפולים, את תופעות הלוואי, את הקשיים שונים ואף את מותה. גם את בעלה והבן המבוגר שיתפה בתהליך. "החלטתי שאני הולכת עד הסוף, פוגשת את הגרוע מכל, נפרדת מכולם. רק אז התפניתי להתחיל להאמין בניצחון ולעשות הכל כדי להחלים... מדריך במדיטציית קשיבות סייע לנו רבות לעבור את הדרך הזו."

בעיות ילדים: עשת מקדיש פרק מיוחד להנחיות להורים במצבים בהם ילדים מתלוננים על קשיים גופניים שונים. לבעיות רפואיות של ילדים, אינן מטופלים בזמן יש השלכות על התפתחות הילד בתחומים שונים. דוגמה שכיחה היא בעיות אורתופדיות שאינן מטופלים למשל דיסלוקציה במפרקי ירך בתינוקות. הרופא יעודד הורים:

• לשים לב לרגשות ולמחשבות של ילדם אודות הקשיים הגופניים שלו, לתמוך, לעודד, לתת תקווה ולטפל
• תשומת לב לתפקוד הילד בבית הספר, בחיי החברה ובמשפחה
• תשומת לב לנושאים של התפתחות הילד בתפקודים השונים, כולל תרופות שפוגעות בהתפתחות. דוגמה: נערה מתבגרת הסובלת מסוכרת נעורים נמצאת בעימותים קבועים עם ההורים על תזונה בעלת ערך גליקמי נמוך, ופעילות גופנית. על הזרקות האינסולין אינה מוותרת. ברגע מסוים מגיעה למרפאה מתמחה צעירה ברפואת משפחה. היא מבינה לליבה של הנערה המרגישה פגומה ואינה מאמינה שבנים ירצו בה. היא גם מפחדת מאד מנזקי הסוכרת בעתיד. אבל בעיקר היא מרגישה לבד ושאין מי שמבין אותה. הרופאה נותנת מקום לכאבה ומציעה לה לשתף את הוריה במצוקה הרגשית שלה. היא גם מציעה לה להבין את פחדי ההורים ואת הרגשת המחויבות שלהם למנוע ממנה סבל בעתיד. העימותים מתמתנים ואורח חייה של המתבגרת משתנה לטובה.

בעיות מתבגרים: קרונה ו Siegal ‏ הביאו בפנינו מחקרים אחרונים בהקשר ל"מוח של מתבגר". עד גיל 11–12 המוח מייצר נוירונים ורשתות נוירונים. מגיל 12 מתחיל תהליך גיזום של רשתות נוירונים בלתי יעילים ולא שימושיים. אט אט נשארים היעילים יותר והשימושיים יותר. תהליך הגיזום מלווה בציפוי האקסונים בחומצות שומן שנקראות מיאלין. חומר זה מאפשר למידע לזרום דרכם באופן יותר מהיר יותר. תהליכים אלו גורמים אט אט למוח להיות יעיל יותר ומסוגל להפעיל שיקול דעת ויכולת וויסות רגשי. התהליך חשוב במיוחד באזור קליפת המוח הקדם מצחית שהוא אזור בקרת השליטה שלנו על יכול ההסתגלות. אבל עד שהתהליך יושלם בגיל 24, יכולת הבקרה של המתבגר על תגובות מסתגלות אינה מלאה. המערכת הלימבית, השולטת ברגשות, מתחזקת עם ההתבגרות המינית, אבל קליפת המוח הקדם-מצחית מתקשה לווסת רגשות ולכן נראה בני נוער המסכנים את עצמם. הבנה טובה יותר של מוח המתבגרים תסייע להורים ולחברה להבדיל בצורה טובה יותר בין התנהגות שהיא טבעית לגיל ההתבגרות לבין הפרעות רגשיות וגם תכוון אותם איך עזור למתבגרים להגשים את שאיפותיהם. למשל כשנערה בת 15 מתלבשת באופן חושפני מדי, או כשנער רוכב על אופניים ללא קסדה, הנערה והנער אינם שוקלים ברוב המקרים פגיעה עצמית אלא חושבים על מעמדם החברתי והערך העצמי שלהם.

• הבנה עמוקה שברוב המצבים אין מדובר במרד נגד ההורים אלא בתהליך רכישת יכולת לחיות חיים עצמאיים ומסתגלים לחברה.
• תשומת לב לקשיים חברתיים, לימודיים וקשרים למשפחה, ותמיכה ברכישת כישורים חברתיים, השתלבות במשפחה ודרכי לימוד יעילות
• ערנות לשימוש באלכוהול, עישון, סמים, התמכרות למסכים ומשחקי מחשב ועידוד למצוא דרכים חלופיות להנאות והרגעה
• ערנות לקיום יחסי מין
• ערנות לאפשרות של אובדנות
• תמיכה בערך עצמי
• עידוד ותמיכה בחשיבה יצירתית ופעילות יצירתית
• עידוד לתרומה לקהילה. דוגמה: הורים מפוחדים, מתעמתים עם ביתם בת השבע עשרה לגבי שעת ההגעה הביתה. הקשר ביניהם בא לידי ביטוי בעיקר בכעסים, עונשים, ו"ברוגזים". יום אחד מתקשרת המורה ומספרת שחברות שיתפו אותה במחשבות אובדניות של הבת. המריבות הבלתי פוסקות בין ההורים לביתם היווה מחסום גם להורים להיות קשובים ולשים לב למצב רוחה של ביתם, וגם לבת לבטוח בהורים ולשתף אותם במצוקות הנפשיות הקשות שהיא חווה.

בעיות זוגיות: בעיות זוגיות מחייבות טיפול זוגי. בכל מקרה הרופא יוכל לסייע באופן ראשוני על ידי התערבות פסיכו-חינוכית שבה הוא מציין את ארבעת הגורמים שמפרקים זוגיות אותם הגדירו Silver & Gottman ‏ ומה אפשר לעשות במקום:

• במקום ביקורת לבקש בקשות
• במקום בוז וזלזול הערכה ומחמאות
• במקום מלחמות על צדק פשרות
• במקום "ברוגז" השהיית תגובה באמצעות פסק זמן ואחר כך שיחה במטרה להגיע לפשרה. דוגמה: מטופלת באה לקבל מרשם. הרופא הקבוע שלה שם לב למצב רוחה הירוד ומציין זאת. "בעלי מתרחק ממנה יותר ויותר... אני חושבת שיש לו מישהי אחרת..." "איך היחסים שלכם?" שואל הרופא בדאגה. "כל הזמן רבים, טענות, ויכוחים, לא מדברים לפעמים שלושה ימים... אתה יודע איך זה..." "ניסיתם טיפול זוגי?" "הוא לא מסכים, הוא ואמר שאנחנו צריכים ללמוד להסתדר לבד." הרופא משתהה מעט ואז מציע: "אולי באמת תנסו לבד. יש לי כמה רעיונות שלמדתי. אם תרצו תוכלו לבוא אלי לכמה מפגשים ואציע לכם את הרעיונות." אחרי מספר פגישות עם הטבה קלה, הבעל מסכים לפנות לטיפול זוגי.

בעיות קשישים: מרבינוביץ למדנו שקשישים יכולים לחיות חיים מלאים עם ליווי ותמיכה מתאימה של המשפחה.

• קשישים סובלים ממחלות שונות וזקוקים למנהל תיק אותו יוכל לבצע רופא המשפחה
• הרופא יעודד בני משפחה לשים לב לבדידות הקשיש ולדיכאון. קשישים רבים מוצאים עצמם במהלך השנים בודדים יותר והם זקוקים לפתרונות מעשיים. בדידות עמוקה היא סיבה שכיחה לדיכאון וחרדה
• סיוע למצוא תעסוקה שתיתן משמעות בחיים מונעת במקרים רבים דיכאון ובדידות
• עידוד המשפחה לשיחות על משמעות החיים, על ערך החיים שהיו לקשיש ועל ערך החיים הנוכחי
• קשישים נמצאים בסיכון לאלימות מצד קרובי משפחה ומטפלים. דוגמה: אלמן בן 70 בריא בדרך כלל, עסוק בהתנדבות, ובמשחק הברידג'. התאלמן מאשתו לפני חצי שנה. מתלונן על חוסר תיאבון. "הבעיה מתחילה כשאני מגיע הביתה ואני לבד... אז אין לי חשק לעשות כלום." "ומה עם הילדים?" שואל הרופא. "כל אחד עסוק בחיים שלו. הם גרים די קרוב אלי, אבל לא נעים לי להתנחל אצלם." "ואם הם יזמינו אותך?" "זה משהו אחר, אבל הם לא." "יש טעם שאדבר איתם?" מציע הרופא. הרופא משוחח עם הבת הבכורה והיא שמחה מאד. "הוא בן בית אצלנו, תמיד עוזר. טוב שהוא בא זה עוזר לנו.... בוודאי שאזמין אותו יותר."

בריאות האישה: כבר עשרים שנה ויותר רפואת בריאות האישה היא ענף בפני עצמו. סמית מתארת בסיפרה את המרחבים השונים של בריאות האישה. בין השאר אנו לומדים:

• גוף האישה מגיב למחלות בצורה שונה משל הגבר
• נשים באופן כללי חולות יותר מגברים
• נשים סובלות יותר מגברים מחרדה ודיכאון
• נשים הרי נוטות לתפקד כ"שרות הבריאות" במשפחה, אבל מטפלות פחות בעצמן
• נערות נמצאות בסיכון לקיום יחסי מין של מרצונן
• מחזור הפוריות מהמחזור החודשי דרך תסמונת קדם ווסתית, אמצעים למניעת היריון, בעיות פוריות, היריון ולידה, דיכאון אחרי לידה, אבל בעקבות הפלה טבעית ומלאכותית, הנקה כריתת שד ורחם, וגיל המעבר עלול לייצר גם בעיות בריאות הגוף והנפש
• רוב הנשים נמצאות בקונפליקט קבוע בין התפתחות אישית ואימהות. אם הן משקיעות בהתפתחות אישית הן חוות אשמה כאימהות. אם הן משקיעות באימהות הן חוות החמצה של התפתחות אישית. דוגמה: אישה מסורה, בת שישים, מנהלת חשבונות מצליחה, אם טובה, בת נאמנה, סבתא מסורה, מטפלת באימה החולה שבועות רבים. יום יום מתמוטטת מעייפות. עובדת ביום. נוהגת עייפה בצהריים לבקר את אימה החולה. לפעמים כדי לשמור על הנכדים. אחר כך, עייפה באופן מסוכן. שלוש פעמים בשבוע נוהגת בלילה חזרה לביתה, כדי לקום מוקדם לעבודה. וכך הלאה. האישה מגיעה לרופא המשפחה אחרי תאונת דרכים קלה. הרופא מציע סדרת מפגשים איתה, ביחד עם בעלה והבת בת השלושים, הלומדת ונעזרת באימה בטיפול בנכדים. "עוד תגידו תודה לתאונת דרכים זו. התאונה קוראת בקול שאי אפשר להמשיך כך, זה מסוכן, צריך להתארגן אחרת, לשנות סדרי עדיפויות."

להט"בים: לסביות, הומוסקסואלים, ביסקסואלים וטרנסג'נדרים ממשיכים להיאבק על מקומם בחברה.

• גם הרופא אמור להגמיש את עמדותיו כלפיהם
• להט"בים סובלים יותר מחרדה ודיכאון כתוצאה מלחצים חברתיים, מצב כלכלי ובדידות
• טיפולים שונים כולל שינוי מין, שעוברים חלק מהלהט"בים גורמים לתופעות לוואי גופניות ונפשיות
• היבטים גופניים ונפשיים של טיפולי פוריות לא אחת לא מטופלים כראוי באין כתובת מתאימה
• ישנם מספר אתרים המאגדים חומר מיוחד בתחום למשל פורטל כל זכות. דוגמה: רופא משפחה נדהם לשמוע שמטופל שלו מתכוון להחליף את מינו והוא מבקש ממנו הכוונה ומרשמים. הרופא מסויג. המטופל ללא תמיכה מהמשפחה נותר לבדו. מגורש מביתו, ישן ברחוב או אצל חברים, לא אחת רעב. פעמיים מגיע למיון ומקבל מכתב שחרור והמלצות לרופא המשפחה, אבל אינו מגיע למרפאה. זמן מה לאחר מכן מגיעים ההורים להתייעץ לגבי בנם. הם אינם יודעים רוב הזמן היכן הוא. הרופא שבינתיים למד את הנושא, מציע להם לא לוותר על הקשר לבנם ולהיות בקשר עם אגודה מתאימה. הוא גם מבקש מהם את מספר הסלולרי שלו ויוזם ווטסאפ מבויש וקורא את תגובת המטופל. "תפסת אותי בדרך למות..."

התמכרויות: הפרעות התמכרות הן הפרעות קשות הפוגעות במכלול החיים, כפי שמתאר מיכאל שבין השאר מנהל את הקהילה הטיפולית "הדרך".

• טיפול בהתמכרות ברוב המקרים מחייב צוות רב מקצועי שבו גם רופא המשפחה יוכל להשתלב. ישנם מרכזים שונים העוסקים בגמילה מסוגים שונים. ישנם מטפלים שעובדים בשיתוף פעולה עם בעלי מקצוע שונים
• קבוצות תמיכה מהסוג של אנונימיים וקבוצות "שנים עשר הצעדים", אינם טיפול לגמילה, אבל הצטרפות לקבוצה כזו לשנים ארוכות מגדיל את הסיכויים לא לחזור להתמכרות
• רופא המשפחה יוכל באמצעות השלבים הראשון והשני של הריאיון המוטיבציוני, להביא את המטופל שיהיה מוכן לקבל את כל "חבילת הטיפול" ולהיעזר בהמשך בקבוצת תמיכה לאורך זמן
• על תפקיד המטפל הוא כותב בסיפרו: איש נפל לתוך בור. אנשים רבים התקבצו וניסו לעזור לו: "תן יד, תן יד," הם קראו לו, אך ללא הועיל. הגיע אדם שניגש אל האיש בבור והצליח להוציאו. שאלו אותו: "מה אמרת לו?" והוא ענה, אמרתי לו: "קח יד, קח יד" דוגמה: "אתה תטפל בי." מבקש האלכוהוליסט שכבר היה במספר טיפולים פסיכולוגיים. "אם אתה רוצה להיגמל באמת נצטרך להתחיל לדון קודם כל ביתרונות ובחסרונות של ההתמכרות מול היתרונות והחסרונות של המצב שבו לא תהיה מכור... זה ייקח קצת זמן לברר זאת ואני מציע שתגיעו אתה ואשתך מספר פעמים אחת לשבוע עד שנסיים את המלאכה. אני מניח שיהיה לה מה לתרום לך." "ואז?" תוהה המטופל "ואז אם יתברר לך שהיתרונות של להיות לא מכור שוות את החסרונות, נראה שגם תסכים להיכנס לתוכנית גמילה רצינית."

בריאות נפש: מצבים קליניים של קשיים רגשיים הם מרכיב משמעותי ומאתגר לרופא המשפחה, אומרים לנו De Lepeleire et al.‏. לנושא מוקדש עיתון מיוחד.Mental Health ‏ חלק מהפונים מגיעים עם כרטיס ביקור ביו רפואי משולב בחרדה או דיכאון. זהו אתגר אבחנתי חשוב לרופא המשפחה.

• אחוז הפניות בנושאי בריאות הנפש לרופא משפחה גבוה, אבל רופא ממוצע מזהה רק חצי מהקשיים הללו פניג ומעוז
• לכל בעיה גופנית יש גם היבט רגשי ומשפחתי. בחלק מהמקרים יהיה צורך להתייחס להיבט הרגשי. זוהי הגישה ה-BPS
• רופא אמור ללמוד איך מציגים חרדה ודיכאון בפני המטופל מבלי לאיים עליו בביטויים כגון: "הכל בראש שלך" או "זה נפשי"
• תרופות נוגדות חרדה ודיכאון מסייעות במקרים רבים אבל מחייבות מעקב רפואי
• הקו הראשון של הפניות לטיפול וגם להתערבויות של הרופא המיומן בגישה, הוא ה-CBT. דוגמה: בת שלושים בתחילת היריון סובלת מהתקפי חרדה. מתקשה לתפקד בעבודה. מתלבטת לגבי טיפול תרופתי. הרופא מציע פעילות גופנית קבועה. "אני מפחדת להתרחק מהבית שלא יבוא לי התקף פתאום." לצורך ביצוע ההמלצה ניפגש הרופא עם שני בני הזוג. הבעל שלא הבין את מהות התופעה, נטה להציע: "תתגברי, זה תכף יעבור." אחרי הסבר פסיכו-חינוכי, סוכם שהבעל ילווה את אשתו בהליכות שתוכננו והקשר הזוגי התחזק ועוצמת ההתקפים התמתנה.

התפרצויות זעם ואלימות במשפחה: איש אינו מחוסן מפני היותו תוקפני ואף אלים כלפי בן או בת זוג והילדים. השכיחות של פגיעות אלימות במשפחה גבוה, אתר מקום.

• הרופא אמור ללמוד לזהות סימנים של אלימות במשפחה וליצור מרחב בטוח לנפגע
• הנפגע אף פעם אינו אשם. לאף אחד אין זכות לפגוע בזולת
• ברוב המקרים מוסדות רשמיים ילוו את הנפגע וינחו אותו כיצד להגן על עצמו. הרופא ידאג לפניה למוסדות רשמים באמצעות דיווח. פגיעה בילדים מחייבת דיווח על פי חוק
• הקו הראשון בטיפול בהתפרצויות זעם הוא "ניהול כעסים" "Anger management". התהליך כולל אימון בהשהיית תגובה ברגעי זעם, התרחקות מהמקום, הרגעה, ומציאת פתרון של פשרה לנושא שהבעיר את הזעם. אצל עשת למשל ניתן למצוא המלצות בסיסיות למטופלים לניהול כעסים. דוגמה: זוג הוזמן לרופא המשפחה לדון בהתפרצויות הכעס שיש לבעל. האישה מתלוננת: "הוא תמיד עוזב את המריבה באמצע ובורח החוצה." "אם בעלך אומר שהוא רוצה לצאת להירגע, אל תמנעי זאת ממנו. כפי שהסברתי לכם, זה חלק חשוב בטיפול: להתרחק, להירגע ואז כשנרגעים לשוב הביתה ובמועד אחר לדון בבעיה שנוצרה ולהגיע לפשרות."

מתן בשורות רעות: רופא מבשר בשורות רעות כל הזמן, מבשורה כמו "יש לך סוכרת" ועד בשורה על מחלה מסכנת חיים. שלבי מתן בשורה רעה על פי מודל ה-SPIKES Bailea et al ‏

• הרופא מכין עצמו ואת החולה לרגע הקשה של הבשורה
• הרופא מברר מה המטופל והמשפחה יודעים על המצב הבריאותי
• הרופא מציע למסור מידע מפורט או כללי. יש הרוצים "לדעת הכול" ויש שאפילו אינם רוצים לדעת. ניתן למסור מידע מלא או חלקי לחברי משפחה שונים בהתאם למצבו הנפשי של מקבל הידיעה ויכולתו לשאת מידע קשה
• הרופא מוסר את המידע המותאם. בהדרגתיות מתוך בחירת מילים של תקווה ואופטימיות גם אם הם קטנים ביותר. אנחנו גם יודעים וגם לא יודעים
• הרופא נותן מקום של כבוד וערך לרגשות שעולים
• הרופא מציע תכנון עתידי לכיוון של הקלה, משמעות בחיים ושותפות עם הרופא.

דוגמאות:

• רופאת עיניים מודיעה למטופל שיש צורך בניתוח להסרת קטרקט. שבועיים מאוחר יותר מגיע המטופל המבוהל לרופא המשפחה. את הניתוח דחה בינתיים. "אני הולך להיות עוור." הוא מכריז בבהלה. לשאלות הרופא הוא מספר שאביו התעוור בגיל שישים
• הרופאה מתפלאת שהמטופל אינו מבצע בדיקה לגילוי סרטן המעי הגס: "אתה חייב לעבור את הבדיקה..." כועסת הרופאה. לא עבר זמן רב והמטופל החל לסבול מפחדי מוות
• בחור צעיר המתלונן על עייפות, מבצע בדיקות דם. "האם אתה רוצה לדעת את התוצאות." שואל הרופא? "לא, אני לא מבין בזה, כמה שפחות אדע כך יותר טוב... רק אם יש משהו לעשות תגיד לי ואני אעשה."

טיפול בכאב: כאב נחשב הפרעה שיש לטפל בפני עצמה ולא תופעת לוואי למחלה. תופעת הכאב עצמה קשורה גם לתרבות, אומר לנו קרסו .

• חלק לא מבוטל מהכאב הגופני מושפע ממצב רגשי בעיקר מתח, חרדה, דיכאון ועוד
• צימצום הכאב מסייע למטופל לתפקד, לטפל בעצמו, לנוח, לישון ולאכול
• שימוש בסרגל כאב לפיו מדווח המטופל על עוצמת הכאב ומאפשר לסביבה להעריך נכון את מצבו
• הרופא אמור לזהות את מקור הכאב, את סוג הכאב ואת השפעת הכאב על חיי המטופל והמשפחה
• חשוב לאמן את המטופל בדרכים לשלוט בכאב באמצעות נטילת תרופות, טכניקות הרפיה ומדיטציה, פעילות גופנית ועוד
• במקרים של כאב בלתי פוסק, יש חשיבות רבה לשליטה בכאב סביב השעון. כולל שילוב תרופות למקרים של כאב מתפרץ הנוסף על הכאב הקבוע. דוגמה: אישה בת 40 הסובלת ממיגרנות קשות וכבר נוטלת תרופות המיועדות באופן ייחודי למיגרנה. "אני רוצה שתעזור לי, אני לא רוצה לקחת כל כך הרבה תרופות." רופא המשפחה מציע שינוי באורח החיים במטרה להוריד מתחים ועומס, שמירה על סדר יום מסודר, שמירה על מספיק שעות שינה, טכניקות הרפיה, ופעילות גופנית מתונה." המטופלת הייתה זקוקה לסדרת פגישות עם הרופא שכללו גם את בן הזוג, כדי להגיע ליעדים שנקבעו. עוצמת הכאב פחתה וכמות משככי הכאבים הצטמצמה. "להגיד את האמת... לא האמנתי שפעולות כל כך פשוטות יעזרו, אבל כבר הייתי מיואשת, לא היה לי מה להפסיד. אבל ראיתי שאתה כל כך מאמין בעצמך, אז הלכתי על זה." מתוודה המטופלת. "עכשיו יהיה עליך להחליט להפוך את השינויים הללו להרגלים." מסכם הרופא.

שינוי ורכישת הרגלי חיים: דוהינג מתאר בפירוט את תהליך רכישת הרגלי חיים ושינויים הרגלים. מן התיאור אנו לומדים שמדובר בתהליך איטי והדרגתי ואין פתרונות קסם מהירים.

• להגיע לאורח חיים בריא או לשנות הרגל, פירושו להגיע לקיים אורח חיים בריא מספיק ולא מושלם
• שינוי ורכישת הרגלים מחייב תוכנית מוסדרת של מפגשים טיפוליים להפעלת תוכנית השינוי, למשך מספר חודשים
• הרגל שרוצים לרכוש מחייב עבודה על פי מודל הריאיון המוטיבציוני של מילר ורולניק הכולל שילוב של חבר משפחה משמעותי שיסייע בתהליך
• הרגל שרוצים להחליף, מחייב רכישת הרגל חלופי, ורק לאחר מכן הפסקה הדרגתית של ההרגל הישן
• על פי הריאיון המוטיבציוני יהיו משברים ונפילות. הרופא המלווה את התהליך, יסייע למטופל ולמשפחה לצלוח את המשברים ולהמשיך בתהליך השינוי
• המשברים הם הזדמנות לחשוף את הקשיים הרגשיים שהם המרכיב המרכזי בהצלחת התהליך. המרכיבים העיקריים הם: מוכנות להיות מחויב לתהליך. קושי לדחות סיפוקים. חרדה ודיכאון. פחד מהלא נודע ומחויבות בעקבות השינוי לסדר יום שכולל מנוחה והנאות וקשרים בין אישיים מספקים
• במהלך החיים אנשים נחשפים לפיתויים. חלק מהטיפול כולל נוהלי התמודדות עם פיתויים. דוגמה: ילד הסובל מ-ADHD מתקשה בארגון וסדר. אחרי ניסיונות שונים מציע הרופא לאמו להתמיד בסיוע לבנה לארגן ולסדר את חפציו ואת סדר יומו. "מדובר בתהליך ארוך של שינוי הרגלים שקשה גם לאנשים ללא ADHD. האם תוכלי להתמיד בתוכנית במשך שנתיים לפחות." האם מופתעת. עד היום אף אחד לא דיבר על זמן ארוך כל כך של השקעה בקשיי בנה. האם "מפשילה שרוולים", מסבירה לבנה שהוא לא אשם בקשייו, אבל יש להתאמן כדי לרכוש הרגלי סדר וארגון. "אני אעזור לך כדי שתצליח." היא מתגייסת למשימה ללא עונשים וכעסים (בדרך כלל) ותהליך האימון מתחיל. בנה משתף פעולה באופן חלקי. האם אינה מתייאשת, היא מבינה את קשייו. "זה לא רצון רע, ככה הוא נולד." היא משננת לעצמה ללא הרף. רוב הזמן הפעולות נעשו במשותף ובצעדים קטנים. בהמשך גם אבא נרתם למשימה. אין קיצורי דרך, יש משימה משותפת.

בעיות פוריות: בעיות פוריות מטופלות במרפאות לטיפולי פוריות. בירמן וויצטום מסכמים את ההיבטים התרבותיים, רגשיים וזוגיים של קשיי וטיפולי פוריות. מתברר שכניסה להיריון אינה רק עניין גופני. ההיבטים שתוארו בסיפרם, גם הם משפיעים על ההצלחה בתהליך הכניסה להיריון.

*התפקיד הראשוני של רופא המשפחה הוא לתת מרחב לשיחה עם בני הזוג בנושא הפוריות

• הרופא מברר את השפעת הקשיים בכניסה להיריון על הזוגיות, על מצב הרוח והתפקוד של בני הזוג
• שיפור מצב הזוגיות ומצב הרוח, תורם לאפשרות להיכנס להיריון ולשתף פעולה בטיפולים השונים
• במהלך הטיפולים רופא משפחה יוכל לסייע לבני הזוג להתמודד עם תופעות לוואי גופניות ועם התנודות בין תקווה לייאוש
• הרופא יוכל לסייע להתחזק ולא לאבד תקווה לזוגות שלא שיתפו את הרופא ועברו מספר ניסיונות להרות
• "בעיית פוריות בלתי מוסברת". משלבת טיפולים חוץ גופניים וניסיונות לשלב בין שיפור המערך הרגשי ואיזון בין מערכות הגוף השונות. דוגמה: רופא המשפחה מציע לבני זוג שסבלו ממתח רב בזוגיות בעקבות טיפולי פוריות שעברה האישה, לעשות הפסקה בטיפולים. "תנוחו, תחדשו את הקשר הטוב שהיה ביניכם, תבלו... ואז תחזרו בכוחות מחודשים וזוגיות חזקה יותר. אפילו הגוף שלך יהיה מוכן יותר להיקלט, והזוגיות שלכם תחזור לשדר מוכנות לגדל תינוק."

קשיים בתפקוד מיני: רופא יוכל לתת לגיטימציה להעלות קשיים בתפקוד מיני במפגש זוגי. מודל ה-plissit אצל מנור נמצא מתאים לעבודת רופא המשפחה.

• Permission: הרופא נותן לגיטימציה, הרשאה לשוחח על קשיים בתפקוד מיני
• Information Limited: הרופא נותן מידע מוגבל הכולל הסבר אפשרי למצב וסיבותיו, למשל כאבים בזמן יחסי מין. *Suggestion Specific: הרופא מציע הצעות נקודתיות בסיסיות כגון משחק מקדים, סיכוך באמצעות ג'ל, ארגון זמן ליחסי מין ועודTherapy Intensive : הרופא יציע הפניה לעזרה טיפולית של מומחים למשל על ידי הפניה למטפלים מטעם איט"ם, האגודה הישראלית לטיפול מיני, שבה מוכשרים מטפלים לתת סיוע מקצועי ואמין בתחום. דוגמה: בעל מבקש מרופא המשפחה בדיקות לברור העייפות שלו. "באיזה תחומים העייפות מפריעה לך לתפקוד? בעבודה? בחיי המשפחה? ברצון לבלות?" שואל הרופא המודאג. "האמת... " מהסס המטופל "...ברצון לבלות עם אשתי... במיטה..." "יש לכם בכלל זמן לזה?" שואל הרופא. "האמת לא כל כך... שנינו עובדים קשה, מטפלים בילדים ונופלים הרוגים למיטה. סוף שבוע משתדלים לנוח... והשבועות חולפים." "מה דעתך שתארגנו לעצמכם יום אחד בשבוע שבו תעבדו פחות, תנוחו, תתארגנו להיות לבד ואז תוכלו לענג עצמכם?" "האמת... אשתי הציעה לי את זה... אבל מה, זה לא צריך להיות ספונטני?" "זה יהיה ספונטני מתוכנן," מחייך הרופא.

פרידות מקשר: פרידה מקשר יוצרת מצוקות עמוקות אצל אנשים כולל ניסיונות אבדניים או פגיעה בדמות הנאהבת שעזבה את הקשר. אנשים שנעזבו מספרים על רגשות קשים של צער, מתח, געגועים, חרדה, כעס, עוינות ורצון לנקום. אנשים שעזבו מרגישים אשמה, חרטה וחרדה ומתח. במהלך פרידה יש ירידה בערך העצמי, הפרעות שינה, בכי, קשיים להנות, וחששות כבדים לגבי העתיד. פורד טוענת שקשר הוא מערך מורכב בתוך עולמנו הפנימי שלא ניתן להפרדה גם אחרי שמערכת היחסים מסתיימת. כך שגם במקרה של פרידה. איננו מסיימים את מערכת יחסים. כן ניתן לשנות את מערכת היחסים בעולמנו הפנימי על אף הקושי לשנות רגלים של תקופת הקשר הזוגיות. ניתן להתגבר על קשיי פרידה ואף לצמוח מתוכם אל קשרים חדשים.

• מתן אישור לתופעות השונות, שהם תהליכים טבעיים, תוך עידוד שמדובר בתקופה זמנית
• הצעה למטופל ולמשפחה לשמור על שיגרה ככל שניתן. השיגרה אמורה לכלול גם זמן לעיבוד הכאב הרגשי
• עידוד המשפחה להיות יותר נוכחים בחיי המטופל, עידוד המטפל לאפשר ביטויי קירבה כולל מפגשים עם חברים קרובים
• הדרכה למטופל ולמשפחה להימנע "מצביעת" הקשר שהיה באופן שלילי. הימנעות מעידוד מנקמה ועידוד לנקמה
• לעסוק בפעילות גופנית
• אט אט לקבל את העובדה שהקשר הסתיים, אבל אפשר לקחת ממנו זיכרונות נעימים וערך עצמי חיובי
• כאשר מתחילים תהליכי הסתגלות למצב החדש, חשוב לא למהר לקשרים חדשים לפני שלומדים מה לא לעשות בקשר הבא. בירור זה נעשה לא אחת עם איש מקצוע טיפולי. דוגמה: בן עשרים וחמש מגיע לרופא המשפחה עם תלונות של חוסר ריכוז, עייפות, קשיי הירדמות ותיפקד. אחרי תשאול קצר מתברר שחברתו עזבה אותו אחרי שלוש שנים של קשר והוא מתקשה להתאושש מהפרידה. הוא מתגורר עם הוריו ולומד באוניברסיטה שנה שלישית. הצעת הרופא להיעזר בפסיכולוג נתקלת בסירוב. הרופא מבקש שיבוא עם אחד ההורים למפגש הבא ומציע תרופה לשינה ולהרגעה, הצעה שהתקבלה בברכה. בהמשך המפגשים הציע הרופא לבנות סדר יום פחות עמוס שיש בו פעילות גופנית, הנאות קטנות, מפגשים עם חברים. לגבי קשיי הלימוד מציע הרופא לא לוותר בכלל על הלימודים אבל להקטין עומס ולדחות חלק מהשעורים לסמסטר אחר. ההורים נרתמים לסייע לבנם. חלפו שלושה חודשים המצב התייצב מעט. באחת הפגישות אמר המטופל "תמיד ידעתי שיש לי הורים שאפשר לסמוך עליהם, אבל עכשיו יש לי גם רופא שאפשר לסמוך עליו."

מוות במשפחה התמודדות עם אובדן ושכול

• הפעולות שהמשפחה עושה לקראת מותו של היקיר, והדרך בה יתמודדו עם האובדן במצב השכול יקבעו את איכות החיים שלהם בהמשך דרכם בחיים
• צוותי טיפול פליאטיבי מנחים את הרופא ואת המשפחה להקל על הסבל הגופני ולעודד אנשים להיפרד, להסדיר עניינים כלכליים, לומר או לכתוב צוואות רוחניות
• אחרי מות היקיר רובין וחברים מעודדים אנשים לפעול בשני מעגלים. מעגל הקשר לניפטר שאמור להימשך כל החיים באמצעות זיכרונות ופעולות הנצחה. מעל התפקוד שבו אדם חוזר לתפקוד למען עצמו ולא אחת גם למען הניפטר, שהיה רוצה לראות את המשפחה ממשיכה את חייה אבל לא שוכחת אותו
• מתן לגיטימציה לכל סוגי הרגשות, כולל אשמה, האשמה כעס צער ועוד. דוגמה: נער בן 13 שאביו איש צבא נהרג לפני שנה. הנער מגיע לרופא המשפחה עם אימו. הוא מתקשה להירדם. בין השאר שואל הרופא אם יש לנער אלבום תמונות של אביו. "יש לנו במשפחה הרבה אלבומים" עונה האם. "התכוונתי האם לך יש אלבום פרטי עם כמה תמונות." בפגישה נוספת מספרת האם שלמחרת קנתה עבור בנה אלבום קטן והוא בחר כעשרים תמונות של אביו. "האלבום הולך אתו לכל מקום... נראה לי שהאלבום מקל עליו... הוא גאה בו... יש חברים שהוא מראה להם את התמונות."

אמונות רוחניות: כאשר מטופלים מעלים נושאים רוחניים כגון "בעזרת השם," "אני מתפלל הרבה עכשיו," "ברכתי ברכת הגומל," יוכל הרופא להשתמש במודל ה-HOPE Anandarajah & Hight שהוא מספר שאלות שנותנות מקום לתמיכה באמונה רוחנית מבלי לנקוט עמדה.

• השאלות הן: (H) "האם יש מקורות רוחניים בהם אתה נעזר והאם המקורות עוזרים לך?" אם המטופל נעזר במקורות רוחניים, ממשיכים לשלבי הריאיון הבאים. (O) "מה רמת השייכות שלך לארגון רוחני כלשהו? והאם ניתן להיעזר בדמויות מארגון זה?" (P) "מהן הפעילויות האישיות הרוחניות שבהן את המשתתף? והאם יש עוד פעילויות שניתן להשתתף בהן?" (E) "איך החיים הרוחניים משפיעים על מצבך?"
• הרופא יברר מי עוד במשפחה מחובר לאמונות הרוחניות, ולהציע העמקת הפעילות הרוחנית במשפחה למעוניינים. דוגמה: לגבר מסורתי מודאג ומלא צער, אישה הסובלת מטרשת נפוצה בשלבים מתקדמים. הרופא מציע ביקור בית לשיחה עם בני הזוג. בביקור שואל הרופא איך משפיעה עליו השתתפותו הקבועה בקבלות השבת בבית הכנסת השכונתי. האישה עונה שהיא מאד שמחה מהשתתפותו בתפילות. "אני מרגיש משוחרר יותר אחרי התפילה. האווירה המיוחדת, הפיוטים, האפשרות לדבר עם אלוהים, זה עושה לי את זה." "האם תסכימי שהוא יוסיף עוד ביקורים בבית הכנסת?" שואל הרופא. "כבר מזמן אמרתי לו את זה, אבל הוא חושש להשאיר אותי יותר מדי זמן לבד... אני מסתדרת בינתיים. שילך, שילך."

הפרעות שינה: כמה עצות פשוטות תחת הכותרת של "היגיינה של השינה" מועילות לחלק מהמטופלים. אימון CBT שנעשה על ידי מומחה להפרעות שינה, נחשב לטיפול יעיל ומהווה לא אחת במשך הזמן תחליף לתרופות אספי . תרופות מומלצות כאשר יש הפרעות שינה במשך זמן רב, שמחסור בשינה פוגע בגוף ובעולם הרגשי. מטופלים הסובלים מדיכאון וחרדה וכאבים, מתקשים בשינה. טיפול תרופתי בשינה תורם רבות לשיפור במצב הדיכאון והחרדה ומוריד את עוצמת הכאב.

• מאמץ להירדם יוצר מתח ופוגם בהירדמות. מומלץ אחרי רבע שעה של קשיי הרדמות, לקום לפעילות נעימה, עד שמתעייפים.
• מאמץ להירדם יוצר במשך הזמן מתח לפני השינה שסביב השאלה מתי אירדם
• מומלץ להשתמש במיטה רק לשינה וליחסים אינטימיים. אווירה חדר השינה אומרה להיות נעימה, רגועה, חשוכה ושקטה. פעולות מרגיעות לפני השינה משפרים את איכותה
• גורמים אפשריים לקשיים בשינה הם: ארוחות גדולות, אלכוהול, קפה, ספורט לפני השינה, מתח נפשי, עייפות שעבר זמנה כשלא הלכנו לישון
• טכניקות הרפיה שניתן לרכוש באימונים במשך מספר שבועות מסייעות מאד להירדמות ולשינה איכותית
• "ניקוי השולחן" מדאגות המחר, שמתבצע בשעות הערב מצמצם דאגות בשלבי ההרדמות. "ניקוי השולחן" פירושו הכנת רשימת מטלות כולל זמן לביצוע מטלות. חלק מהמטלות אמורות להידחות גם לימים אחרים בשבוע. דאגות כלליות גם הן דורשות תוכנית פעולה עם לוח זמנים. חלק מהדאגות הבלתי פתירות ניתן ללמוד לחיות איתן בשלום באמצעות אימוני קשיבות שלומדים בקורסים מיוחדים. דוגמה: סטודנטית לפיזיקה, מתלוננת על עייפות ומספרת שהיא בתקופת בחינות וממעטת בשעות שינה כדי להספיק את חומר הלימוד. הרופא מציע לה לבדוק את רמת יעילות הלימוד כשהיא עייפה, מול לימוד אחרי שינה טובה. הסטודנטית בעלת החשיבה המדעית, הביאה טבלה מסודרת עם תוצאות החקירה שהעלו חד משמעית: "שינה אינה בזבוז זמן, היא מיעלת את הספקי הלימוד ואת כושר החשיבה." הסטודנטית גם הסכימה לבקשת הרופא להשאיר אצלו את הטבלה, אותה יוכל להראות למטופלים אחרים.

סיכום

אין ספק שיש חשיבות רבה ליכולת של הרופא לסייע במעורבות יעילה של המשפחה בטיפול הרפואי. בשני חלקי מאמר זה נעשה ניסיון להציג שני גופי ידע

1. מאגר בסיסי שממנו ניתן להעמיק את הבנת מצב המשפחה שאחד מבניה חולה
2. מאגר התערבויות במשפחה המביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות.

מדובר במערכת כישורים מורכבת שהיא מעבר לידע הרפואי ולמפגש איכותי בין רופא מטופל.

על מנת לקדם יכולת זו להלן מספר המלצות

• לקרוא שוב ושוב ספרים ומאמרים בנושא. רשימת קריאה בסיסית הובאה במאמר זה
• להשתלם בקורסים שונים שעוסקים בתחום
• להפעיל אט אט את ההתערבויות שהובאו במאמר זה ובמקורות נוספים
• לפתח חשיבה מערכתית הרואה את האדם כחלק ממערכת ולא יצור מבודד לעצמו. כך למדנו בפרק השני בסדרה זו
• להקים קבוצת למידה בנושא
• להתחבר ולהיעזר ליועץ מתחום הטיפול המשפחתי שעובד בגישה מערכתית מבנית ומתמצא בפסיכולוגיה רפואית ושיקומית

נזכור שהתועלת של שילוב המשפחה בטיפול היא מעבר לסיוע למטופל בו אנו עוסקים. מעורבות המשפחה בטיפול מחזקת את הקשרים בין חברי המשפחה, ומאפשרת להם בהמשך דרכם, להתמודד טוב יותר עם משימות רפואיות ואחרות הממתינות בדרך חייהם.

רשימת ספרים בסיסית להתערבויות משפחתיות לרופאי משפחה (בנוסף על הביבליוגרפיה)

התערבויות משפחתיות לרופאי משפחה נמצאות בספרות ענפה. מאמר זה מביא בעיקר את אותן ההתערבויות השכיחות בהם ישתמש הרופא רוב הזמן. רשימת הספרים הבאה מהווה מקורות ללימוד ורכישת התערבויות נוספות.

• אהרנפלד מ, נבון ש, המחלה כחוויה משותפת. דיונון, אוניברסיטת תל אביב 2002
• ברגמן ז, כהן א, המשפחה מסע אל עמק השווה. הוצאת עם עובד, 1994
• דאלוס ר, דרייפר ר, מבוא לטיפול משפחתי. הוצאת אח 2004.
• מינושין ס, משפחות ותרפיה משפחתית. הוצאת רשפים, 1982
• נבון ש, פיגין ר, דרורי מ, סלילת דרך: התמודדות משפחתית עם חולי ונכות, מודלים טיפוליים. רמות, אוניברסיטת תל אביב, 2011

• Doherty W.J Baird M.A, Family therapy and family medicine Guilford press, 1983
• McDaniel, S.H, Hepworth, J, Doherty, W.J, (Eds.). Medical family therapy: A biopsychosocial approach to families with health problems. New York, NY: Basic Books, 1992
• McDaniel S.M, Campbell T.L, Hepworth J, Lorenz A, Family-Oriented Primary Care. Springer, 2005
• McDaniel S.H, Doherty W.J, Hepworth J, Medical Family Therapy and Integrated Care 2nd Edition, American Psychological Association (APA), 2013
• McDaniel, S. H, Doherty, W. J, & Hepworth J, (Eds.). Medical family therapy and integrated care. Washington, DC: American Psychological Association, 2014