הנחיות קליניות והמלצות של איגוד המרדימים בישראל

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות קליניות והמלצות של איגוד המרדימים בישראל
הוועדה המקצועית	איגוד הרופאים המרדימים בישראל
עריכה	פרופ' ראובן פיזוב ד"ר אורית נחתומי ד"ר אלכס איזקסון פרופ' יהודה גינוסר פרופ' טיבריו עזרי
תחום	הרדמה
תאריך פרסום	2016, עדכון והוספת פרק 1 - 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

מבוא

מטרת ההנחיות היא לגבש בסיס מקצועי המקובל על רוב הרופאים הבכירים העוסקים בהרדמה בארץ.

כמו כן, מטרות ההנחיות הקליניות וההמלצות הן כדלקמן:

• קידום המקצוע
• הצבת המקצוע בין המקצועות המובילים הקובעים סטנדרטים של טיפול בחולה
• סיוע בהגנה מדיקולגאלית לרופא המרדים

ההנחיות הקליניות וההמלצות מבוססות על פרוטוקולים, קווים מנחים והמלצות של איגודים מקצועיים בארה"ב ואירופה, פרסומים מבוססי ראיות, נהלי משרד הבריאות, ספרי לימוד והחלטות קודמות של האיגוד.

לנגד עיני המחברים לא ניצבת מטרה של כתיבת ספר ולא תרגום של המלצות ASA או ESA.

המחברים החליטו להימנע מפירוט יתר העלול להוות בעיה מבחינה מדיקולגאלית, לא להתייחס לנוהלי תורן/כונן ולא לציין נימוקים ומקורות ספציפיים של הנחיות והמלצות.

ההנחיות יעודכנו מעת לעת.

בדיקות טרום הרדמה לניתוח אלקטיבי במבוגרים

מטרת ההערכה הטרום-הרדמתית היא לוודא כי המטופל מוכן לעבור את הטיפול ההרדמתי הנדרש לקראת הפעולה אותה הוא מיועד לעבור.

לפני כל טיפול הרדמתי, תבוצע הערכת טרום הרדמה ייעודית על-ידי רופא מרדים, שמטרתה אומדן הסיכון הרפואי של המטופל, תכנון הטיפול ההרדמתי המתאים למטופל ולפעולה המיועדת והכנת החולה על-פי הנדרש. ההערכה הטרום הרדמתית מבוססת על הערכת היסטוריה הרפואית של המטופל, הערכת היסטוריה הרדמתית של המטופל, ביצוע בדיקה פיזיקלית ממוקדת של המטופל, שכוללת לפחות התייחסות להערכת נתיב האוויר, הזמנת בדיקות מעבדה וייעוצים בהתאם לממצאים שעלו בהערכת המטופל.

הערכה מקדימה של מטופלים במרפאת טרום הרדמה, לפני יום הניתוח, תייעל את הכנת המטופלים להרדמה ולניתוח, ותצמצם למינימום דחיות וביטולי ניתוחים של הרגע האחרון במטופלים בעלי סיכון הרדמתי מוגבר המגיעים לניתוח ברמת סיכון בינוני גבוה. על-מנת לייעל את הליך בדיקת המטופל במרפאת טרום הרדמה, ניתן להפנות את המטופל מראש לבדיקות עמן יגיע למרפאת טרום הרדמה. בדיקות העזר תוזמנה בהתאם לרקע הרפואי של המטופל, כפי שמתבטא בדירוג ASA‏ (Anesthesiologists of Society American) ובהתאם לסיכונים הטמונים בניתוח (סיכון הנקבע על-פי פולשנות הניתוח ומורכבותו). ככלל, אין צורך בבדיקות "שגרתיות" טרם הרדמה, ולפני פעולות וניתוחים בסיכון נמוך.

תוקף ההערכה הטרום הרדמתית ובדיקות העזר הוא עד 3 חודשים, למעט, אם חל שינוי כלשהו במצבו של המטופל. חריגים לכך:

• בדיקת אק"ג – תוקפה שנה
• במטופלים עם מחלת כליות משמעותית, יש לבצע בדיקת תפקודי כליות ואלקטרוליטים לפחות שבוע לפני ההרדמה והניתוח
• בסמכותו של רופא מרדים להחליט אם להסתפק גם בבדיקה שבוצעה עד 6 חודשים טרם ההרדמה והניתוח, בהתאם למצבו הקליני של המטופל

בדיקות מעבדה נדרשות לפני הרדמה

בדיקות לפי גיל לפני ניתוחים בסיכון בינוני וגבוה:

גיל	ספירת דם	ת. קרישה	אלקטרוליטים	ת. כליות	ת. כבד	צ. חזה	אק"ג
65 ומעלה				X			X

הערה: יש מקום להמליץ לנשים בגיל הפריון לבצע בדיקת היריון טרם הרדמה וניתוח, ולעדכן אותן לגבי הסיכונים הטמונים לעובר בניתוח ובהרדמה.

בדיקות לפי מחלות רקע משמעותיות (4-3 ASA), לפני ניתוחים בסיכון בינוני וגבוה:

מחלה	ספירת דם	ת. קרישה	אלקטרוליטים	ת. כליות	ת. כבד	צ. חזה	אק"ג
לב וכלי דם	X		X	X		X	X
ריאה	X					X	X
כבד	X	X	X	X	X	X	X
כליה	X	X	X	X			X
קרישה	X	X
סוכרת	X		X	X			X
השמנה חולנית (40>BMI)	X			X	X	X	X
עישון כבד						X	X

• יש מקום לשקול לבצע הערכת אלבומין, כנבא לסיכון ניתוחי, במטופלים בהם אנמנזה ובדיקה פיזיקלית מחשידות לתת-תזונה כלשהי
• יש מקום לשקול ביצוע תפקודי ריאות עם בדיקת תגובה למרחיבי סמפונות במטופלים עם מחלת ריאות משמעותית מאוד
• יש מקום לשקול ביצוע בדיקת אקו-לב במטופלים הבאים בלבד:

• בהסתמנות קלינית של אי-ספיקת לב לא מאוזנת
• בקיום אוושה סימפטומטית (קוצר נשימה, סינקופה, פרה-סינקופה, תעוקת חזה)
• בקיום סיכון קליני לאי ספיקת לב, לפני ניתוחים בסיכון גבוה ומתון (לדוגמה, מטופלים עם מחלת חסימת נשימה בשינה חמורה [Apnea Sleep Obstructive – OSA])
• בקיום יתר לחץ-דם ריאתי ו/או מחלה מסתמית חמורה ידועים, ללא בדיקה מהשנה האחרונה

בדיקות לפי טיפול תרופתי (לפני ניתוחים בסיכון בינוני וגבוה):

תרופות	ספירת דם	ת. קרישה	אלקטרוליטים	ת. כליות	ת. כבד	צ. חזה	אק"ג
משתנים			X	X
דיגוקסין			X	X			X
סטרואידים			X
נוגדי קרישה	X	X
תרופות נפרוטוקסיות				X

בדיקות לפני סוג ניתוח:

סוג ניתוח	ספירת דם	ת. קרישה	אלקטרוליטים	ת. כליות	ת. כבד	צ. חזה	אק"ג
ניתוח נרחב במיוחד	X	X	X	X

• יש מקום לשקול ביצוע בדיקת תפקודי ריאות במטופלים עם מחלות ריאה לפני ניתוחי ריאות או לפני ניתוחי סקוליוזיס (חומרת המחלה תשפיע על ההחלטה על ביצוע הניתוח)

הכנת החולה להרדמה וניתוח

בדיקות מעבדה מינימליות הנדרשות לפני הרדמה

מצב קדם ניתוחי	ס.ד.	תפקודי קרישה	אלקטרוליטים Na, K, Cl	תפקודי כליה Cr, BUN	תפקודי כבד	צילום חזה	א.ק.ג	גלוקוז
גיל
ילודים	X
49-40	נשים						X
64-50	X					מעל גיל 60	X
> 65	X			X		X	X
מחלות
כלי דם (עורקים)	X		X	X		X	X
ריאה	X					X	X
ממאירות	X	לוקמיה				X
כבד	X	X	X		X
כליה	X		X	X
קרישה	X	X
סוכרת			X	X			X	X
תרופות
משתנים			X	X
סטרואידים			X					X
נוגדי קרישה	X	X
ניתוחים
נרחב במיוחד	X	X	X	X	X
כריתת שקדים	X	X

כל בדיקה לפני הרדמה חייבת לכלול בדיקת דרכי אוויר מבחינת קושי צפוי בצנרור קנה

הכנה תרופתית

תרופות שהחולה נוטל באופן קבוע ויש צורך ליטול בבוקר יום הניתוח עם כמות קטנה של מים:

• תרופות נוגדות יתר לחץ דם במיוחד beta blockers ו- alpha2 agonists.
• תרופות לטיפול במחלת לב
• תרופות לטיפול באסטמה
• תרופות לטיפול בפרכוסים (אפילפסיה)
• תרופות מסוג נרקוטיקה שהחולה נוטל נגד כאבים
• תרופות לטיפול בחומציות יתר של הקיבה
• סטטינים
• תרופות לטיפול במחלת פרקינסון
• סטרואידים הניתנים קבוע
• תרופות פסיכוטרופיות
• אנטיביוטיקה
• תרופות אחרות שנלקחות באופן קבוע

תרופות שיש להפסיקן במידת האפשר טרם הרדמה וניתוח

• נוגדי טסיות הניתנות לצורך מניעה ראשונית
• נוגדי קרישה/נוגדי איגור טסיות (ראו מדיניות מיוחדת בחולים עם תומכון עורקי)
• אספירין טרם ניתוח מוח/חוט השדרה, לשכה אחורית של העין או ערמונית
• צמחי מרפא, ויטמינים ותוספי מזון רצוי להפסיק 7 ימים טרם הניתוח

הערה

בחולים הנוטלים אספירין במינונים קליניים מקובלים עד ליום הניתוח, בהעדר הפרעות קרישה קליניות או מעבדתיות ידועות, ניתן לבצע הרדמה אפידורלית או ספינלית או חסם עצבים גדולים.

החלטה בקשר לטיפול סב ניתוחי אצל חולה עם נוגדי טסיות תקבע בתאום בין מנתח, קרדיולוג ומרדים.

ציוד רפואי חיוני לביצוע הרדמה

בכל עמדת הרדמה חייב להימצא הציוד הרפואי כמפורט להלן:

• מכונת הרדמה בכל העמדות בהן מבוצעות הרדמות כלליות, מכונת הרדמה ומוניטור כוללים: מנגנון לניטור נפולת לחץ חמצן בכניסה למכונת ההרדמה
• מנגנון להפסקת זרימת תת תחמוצת החנקן (N2O) בזמן נפילת לחץ החמצן בכניסה למכונת הרדמה
• מנגנון להפסקת זרימת תת תחמוצת החנקן קפנוגרף (מד פחמן דו-חמצני בגז הננשף)
• מנגנון להפסקת מד ריכוז חומרי הרדמה נשאפים במידה ומשתמשים בחומרי הרדמה
• מד חמצן בגז הנשאף (Oxygen analyzer)
• מנגנון התראה המעיד על נתק בצנרת ההנשמה
• מד לחץ דם לא פולשני
• ערכת למדידת לחץ הנשמה
• Pulse oximeter
• מוניטור לקצב הלב וא.ק.ג
• מד חום אלקטרוני המאפשר מדידה רציפה ומתמשכת
• מגרה עצב־שריר בכול מקום בו משתמשים במשתקי שרירי (ניטור neuromuscular transmission) - זמין

הערות

1. פרטי הציוד שפורטו לעיל, כולם או חלקם, יכולים להיות מותקנים במכשיר אחד.
2. במהלך הרדמה יש להשתמש באופן רציף באזעקות קוליות וחזותיות, פרט למקרים מיוחדים.

בכל מערכת חדרי ניתוח בהם מתבצעים ניתוחים גדולים מ"כירורגיה בינונית"(*) חייבים להימצא באופן זמין המכשירים הרפואיים כמפורט להלן

• מכשור למדידת לחץ דם פולשני
• ממקד עצב ( nerve locator) לשם ביצוע חסמים עצביים פריפריים
• מכשיר אולטרסאונד לשם ביצוע חסמי עצבים וצנתור כלי דם
• מערכת למתן דם ונוזלים מחוממים במהירות גבוהה
• מכשיר אקו לב זמין (באתר בו מתבצעת כירורגיה הגדולה יותר מ"כירורגיה בינונית")
• קוצב לב חיצוני
• ציוד מתקדם ניהול נתיב אוויר
• מד עומק הרדמה זמין
• רשם א.ק.ג. קונבנציונלי
• דפיברילטור
• ציוד המאפשר חימום/קירור החולה
• מכשיר למדידת תפוקת לב זמין "(באתר בו מתבצעת כירורגיה הגדולה יותר מ "כירורגיה בינונית").

(*) "כירורגיה בינונית": כירורגיה בהרדמה כללית לפרק זמן שאינו עולה על 5 שעות שאינה כרוכה בפעולות המנויות בתוספת השנייה (חוזר מנהל רפואה: 41/2012).

שירותי מעבדה עבור מערך חדרי הניתוח בו מתבצעים ניתוחים ברמה של כירורגיה בינונית ומעלה

נדרשת זמינות בדיקות מעבדה בחדר ניתוח לפי הסוגים ומשכי זמן מרביים המפורטים להלן במשך כל שעות פעילות חדר ניתוח. מכשירי המעבדה עצמם יכולים להיות מופעלים במערכת חדרי הניתוח או באותו מוסד באתר אחר ובתנאי, שהתוצאות תהיינה זמינות בפרקי הזמן הנקובים.

להלן פרוט שרותי מעבדה החייבים להיות זמינים בכל שעות פעילות חדר הניתוח וחדר ההתאוששות

• מכשיר מעבדה המאפשר מדידת סוכר בדם תוך 10 דקות
• מכשיר מעבדה למדידת גזים בדם. על תוצאות הבדיקה להתקבל בחדר הניתוח תוך 20 דקות מלקיחת דגימת דם
• מכשיר מעבדה למדידת רמת נתרן, אשלגן בדם. על תוצאות הבדיקה להתקבל בחדר הניתוח תוך 30 דקות מלקיחת דגימת דם
• מכשיר מעבדה למדידת המוגלובין, המטוקריט ותפקודי קרישה. תוצאות הבדיקה צריכות להתקבל בחדר הניתוח תוך 30 דקות מלקיחת הדם

ניטור במהלך ההרדמה

במהלך הרדמה כללית יש לנטר באופן רציף ומתמשך לפחות את המדדים הבאים

• קצב הלב באמצעות תרשים א.ק.ג. על פני מסך משגוח (מוניטור) כולל ניטור קולי של קצב הלב על האזעקות להיות מופעלות ומותאמות לטווחי הבטיחות של כל חולה
• לחץ דם לא־פולשני - לפחות כל 5 דקות, או לחץ דם פולשני רציף - עם רישום כל 5 דקות
• ריכוז חמצן בגז נשאף (FiO2)
• ריכוז פחמן דו־חמצני בסוף הנשיפה (capnography) (ETC02)
• לחץ ריאתי שיא (PIP) בזמן הנשמה
• ריוויון חמצן פלתיסמוגרפי (SpO2)
• התרעה המעידה על נתק בצנרת ההנשמה (Low pressure alarm/Disconnect alarm)
• ריכוז גזי הרדמה בסוף הנשיפה (מומלץ)
• מדידת עומק ההרדמה באמצעות BIS, אנטרופי או שיטה אובייקטיבית אחרת (מומלץ במצבים מסוימים על־פי שיקול דעת של רופא מרדים)
• חום הגוף במצבים כדלהלן:

• מורדמים בהם קיים חשש ליתר חום ממאיר (malignant hyperthermia).
• אצל פגים
• ניתוחים שאורכם מעל שעה
• ניתוחים בהם צפוי שינוי משמעותי בחום הגוף
• במהלך ההרדמה יש להשתמש באופן רציף באזעקות קוליות וחזותיות למעט במקרים מיוחדים

הערה - יש לתעד בגיליון את המדדים המנוטרים.

ניטור במהלך ניתוח בהרדמה אזורית

במהלך הרדמה אזורית הנעשית לצורך ביצוע ניתוח (אפידורלית, ספינאלית וחסימות עצביות שונות) יש לנטר את המדדים הבאים:

• תרשים א.ק.ג. ממושך על פני מסך משגוח (מוניטור)
• לחץ דם לא פולשני הנמדד כל 5 דקות או דם פולשני רציף עם רישום כל 5 דקות
• ריוויון חמצן פלתיסמוגרפי (SpC2)
• כל ניטור אחר יעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המרדים

טיפול בתר־הרדמתי

• ניטור חולים בחדר התאוששות
• בחולה לאחר הרדמה, בהתאוששות יש לנטר: מצב ההכרה של החולה הנמדד ונרשם בפרקי זמן קבועים
• תרשים א.ק.ג. ממושך על פני מסך משגוח (מוניטור)
• במהלך 15 הדקות הראשונות לשהייתו של המטופל בחדר התאוששות יש למדוד לחץ דם כל 5 דקות ובהמשך תקבע תדירות מדידת לחץ הדם ע"י הרופא המרדים בהתאם למצבו של המטופל
• כל חולה המתקבל לחדר התאוששות יחובר למדידת רווי חמצן
• על־פי החלטה של רופא מרדים ניתן להסתפק בניטור באמצעות רווי חמצן בלבד
• הערכת רמת הכאב על־פי Visual analog scale תתבצע לפחות בעת קבלה לחדר התאוששות ובעת השחרור
• הערכה לשחרור תתבצע בעזרת ציון (Aldrete score)

טיפול בכאב חריף

• צוות: רופא מרדים ואחות
• חולים: כל החולים הסובלים מכאב לאחר פעולה פולשנית
• ציוד: מכשירי PCA ו — PCEA ומכשירים אחרים המיועדים למתן משכך כאב באופן ממושך.
• פרוטוקול לטיפול בכאב חריף בבית החולים אמור להיקבע ע"י מחלקת הרדמה באותו
• בית חולים תוך כדי התחשבות בקיום צוות מתאים ושמירה על בטיחות המטופל.

סיבוכים

• Allen Test

• אין צורך בביצוע Allen Test טרם החדרת צנתר לעורק הרדיאלי מאחר ואין הוכחה שביצוע בדיקה זו מונעת סיבוכים.

• דום לב או הפרעות קצב בעקבות הזרקת Bupivacaine. במצב של דום לב או הפרעות קצב מסכנות חיים בעקבות הזרקת Bupivacaine יש:

• להתחיל בפעולות ההחייאה
• להזריק לתוך הוריד 1.5 סמ"ק/ק"ג של 20% Intralipid תוך דקה אחת (כ-100 סמ"ק)
• להמשיך בפעולות החייאה
• להתחיל בהזלפה מתמדת של 20% Intralipid בקצב של 0.25 סמ"ק/ק"ג/דקה (כ-400 סמ"ק תוך 20 דקות)
• במידה ומחזור הדם עדיין לא חזר לתקינותו יש להזריק פעמיים בהפרש של 5 דקות 1.5 סמ"ק/ק"ג של 20% Intralipid תוך דקה אחת (כ-100 סמ"ק כל פעם)
• כעבור 5 דקות במידה ומחזור הדם עדיין לא חזר לתקינותו, יש להגדיל את קצב ההזלפה ל- 0.5 סמ"ק/ק"ג/דקה (כ-400 סמ"ק תוך 10 דקות)
• יש להמשיך טיפול ב-Intralipid עד להתייצבותו של מחזור הדם לרמה מתאימה
• יש להמשיך בפעולות ההחייאה עד להתייצבות מחזור הדם. יתכן שיהיה צורך להמשיך בטיפול במשך שעה אחת ויותר
• יש לשמור 1000 סמ"ק של Intralipid בכל אתר בו מתבצעות הזרקות של Bupivacaine

הרדמת ילדים

• במידת האפשר יש לעודד נוכחות הורה עד לסיום השראת ההרדמה בילד, לפי שיקול דעתם של הצוות, גיל הילד ושיתוף הפעולה של הילד וההורה
• בנוסף לכללי הכנת חדר ניתוח ומעקב במהלך הרדמה, בהרדמת ילדים יש לשים דגש על ויסות חום סביבתי בחדר ניתוח על־מנת לחמם את חדר הניתוח לטמפרטורה הדרושה על־פי גילו ומצבו של הילד
• יש לעודד שימוש בהרדמה מקומית ואזורית בלבד או בשילוב עם הרדמה כללית בהתאם לצורך
• בילדים בלי עירוי מומלץ להשתמש ב- Sevoflurane להשראת ההרדמה
• אין אחדות דעים בספרות הרפואית לגבי שימוש השגרתי ב succinylcholine אצל ילדים
• ההרדמה בילודים שנולדו כפגים רצוי לדחות לגיל 60< (post conceptual age (PCA שבועות. כל ילוד בגיל PCA פחות מ 44 שבועות צריך להישאר להשגחה לאחר הרדמה למשך לילה לניטור רציף לאירועי דום נשימה לפחות ל- 12 שעות. בתינוקות מעל גיל PCA של 44 שבועות ההחלטה לגבי השגחה תתקבל לכל מקרה לגופו

הרדמה מילדותית

• אין חובה לבצע ספירת טסיות ביולדת בריאה טרם ביצוע הרדמה אזורית
• ספירת טסיות 80.000 או מעל ערך זה מספקת כדי לבצע הרדמה אזורית. יש לוודא כי המדידה אינה משקפת ירידה מהירה ומשמעותית בכמות הטסיות בהשוואה לבדיקה קודמת ובהעדר עדות לדמם וללא גורמי סיכון לדמם. במצב של רעלת הריונית מומלץ להחליט על ביצוע אלחוש אפידורלי גם על־פי בדיקת תפקודי קרישה
• אין לאפשר ליולדת מזון מוצק בעת לידה פעילה כולל שתייה לא צלולה ו/או כל מוצרי החלב — אבל שתייה צלולה מותרת
• לפני ניתוח קיסרי יש לשקול מתן סותרי חומצה לא מוצקים ו/או חוסמי קולטני H2 ו/או Metoclopramide
• במהלך לידה פעילה או כשהוחלט על השראת הלידה יש לשאוף לבצע אלחוש אפידורלי (על־קשיתי) מוקדם ככל האפשר וזאת, על־פי בקשת היולדת
• אלחוש על־קשיתי (Epidural) או תת־עכבישי (Spinal) יש לבצע בתנאים סטריליים, לרבות, רחצת ידיים עם Septol, שימוש בכפפות סטריליות, כובע, מסיכה וחלוק סטרילי. על המסייעת (מיילדת) לחבוש כובע ומסיכה
• על־מנת להגביר את יעילות הטיפול ניתן להוסיף אופיאטים למאלחש המקומי הן במקרה של הזרקה תת־עכבישית והן במקרה של הזרקה על־קשתית. ניתן להשתמש להזרקה תת־ עכבישית בתכשיר של פנטניל המיועד למתן על־קשתיתי
• לאחר סיום מינון ההעמסה האפידורלית חובתה של המיילדת להיות בקשר עין עם היולדת למשך 15 דקות לפחות (כולל ניטור ל"ד לפחות כל 5 דקות ודופק עוברי רציף). במידה והאלחוש האפידורלי אינו אפשרי יש לנקוט בשיטות חלופיות לאלחוש הכאב כגון הזרקה של אופיאטים
• כללי ההחייאה באישה הרה זהים להחייאה במצבים אחרים. בנוסף לכך, יש לשמור על הסטת הרחם שמאלה. במקרה שמחזור הדם העצמוני של האישה לא חוזר תוך 5-4 דקות יש לבצע ניתוח קיסרי

סדציה ע"י רופא מרדים

• אתר: בכל אתר של בית החולים, מרפאה ואתר רפואי אחר
• הציוד המינימאלי הנדרש: מקור ומתקן למתן חמצן, מקור ומתקן לשאיבת הפרשות, מכשיר ידני או מכני המאפשר הנשמה בלחץ חיובי, ציוד ותרופות החייאה
• הניטור המינימאלי: מד-ריוויון חמצן, אקג, לחץ דם
• הרישום המינימאלי: ברשומה רפואית עם תיעוד המדדים החיוניים

מקרים מיוחדים

השראת הרדמה בצעדים מהירים (rapid sequence induction)

בחולים שבהם מתעורר חשד לסיכון מוגבר לאספירציה במידה ויש צורך בהרדמה כללית יש להשתמש בשיטה המאפשרת צנרור קנה במהירות מרבית עם תחילת ההרדמה תוך נקיטת אמצעים למניעת אספירציה:

• שימוש בתרופות ובמינונים הגורמים לאיבוד הכרה מהיר
• מניעת הנשמה במסכת פנים כל עוד חמצון החולה על־פי מד ריוויון חמצן מאפשר זאת
• שימוש במרפה שרירים הגורם להרפיה מהירה (Succinylcholine or Rocuronium) בכל גיל
• שימוש בלחץ על הסחוס הטבעתי (Cricoid pressure) כל עוד זה לא מונע צנרור קנה או הכנסת מסיכת בית־הקול (LMA) במקרים של כישלון בצנרור קנה
• במקרים של חשד לקושי בצרור קנה טרם תחילת ההרדמה ניתן להשתמש בצנרור קנה במצב של ערנות ( awake intubation)
• במקרים של קושי בצנרור קנה, החשיבות של השמירה על חמצון החולה גוברת על שיקולים רפואיים אחרים
• במקרים של קושי בצנרור קנה גם כאשר קיים חשד לאספירציה ניתן להשתמש ב LMA

טיפול סב ניתוחי בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית ודום נשימה חסימתי (OSA)

חולים אלה נמצאים בסיכון גבוה לדום נשימה וסיבוכים אחרים לאחר ניתוחים בהרדמה כללית. הקפדה על כל פרט ובמיוחד הערכה נכונה טרום הרדמה, המשך טיפול ב-CPAP, מיעוט מתן אופיאטים והשגחה לאחר הניתוח הם בסיס לטיפול סב ניתוחי בטיחותי בחולים אלה.

• בהיעדר בדיקת הפולי־סומנוגרפיה, האבחנה הטרום ניתוחית של דום נשימה חסימתי מומלץ להיעזר בשאלון - Bang-Stop:

STOP־BANG QUESTIONNAIRE

Yes to > 3 questions = high risk of OSA

STOP
S (snore)	Loud snoring	Yes / no
T (tired)	Daytime tiredness	Yes / no
O (observed)	Anyone observed cessation of breathing during sleep	Yes / no
P (blood pressure)	Have or being treated for high blood pressure	Yes / no
BANG
B (BMI)	BMI > 35 kgxm-2	Yes / no
A (age)	Age > 50 year	Yes / no
N (neck)	Neck circumference 40 cm	Yes / no
G (gender)	Male	Yes / no

• כל חולה הסובל מ-OSA ומטופל בבית ב-CPAP מומלץ להשתמש ב-CPAP גם לאחר הניתוח פרט למצבים בהם המשך הטיפול לא מתאפשר מסיבות כירורגיות או אחרות
• על פי הנחיות ASA ניתן לנתח במסגרת אשפוז יום חולים עם OSA בקבוצת ה-II ASA העוברים ניתוחים שטחיים, אורתופדים קטנים וריסוק אבנים בהרדמה מקומית או אזורית בלבד אשר לא יקבלו אופיאטים עם השפעה לטווח ארוך בזמן ולאחר הניתוח
• הצורך בהשגחה מתמשכת (overnight) לאחר הניתוח בהתאוששות או בטיפול נמרץ יקבע בהתאם לחומרת ה-OSA והמחלות הסיסטמיות הנלוות, גודל הניתוח, הצורך והיכולת להשתמש ב-CPAP ורמת ההשגחה ויכולות הניטור במחלקת האשפוז אליה יועבר החולה לאחר הניתוח

Difficult airway cart עגלה לטיפול בדרכי אוויר בעיתיות (לדוגמה בלבד!)

• ברונכוסקופ ומקור אור
• מנשם ג׳ט עם קנולות (Quicktrach) מיוחדות להנשמה ג׳ט - ventrilator Jet

מגירה ראשונה (עליונה)

• לרינגוסקופ Macintosh עם 4 גדלים של להבים
• לרינגוסקופים מיוחדים: Short handle, Miller ו/או אחרים
• Trachlight
• מוליכי טובוס - Stylets
• Gum־elastic boogie
• Magill forceps - שני גדלים
• סוללות רזרבה ללרינגוסקופ

מגירה שנייה

• Microlaryngeal tube גדלים 4,5,6 אחד מכל גודל
• Endoscopy masks, כגון VBM (להנשמה וביצוע FOB בו־זמנית) אחד מכל גודל
• נתיבי אויר מיוחדים ל־FOB לתינוק, ילד, מבוגר קטן ומבוגר גדול
• נתיבי אויר לאף (Rusch)

מגירה שלישית

• נתיבי אויר חוץ/על קנים - Supraglottic/ Extraglottic airways
• LMA classic
• LMA - Proseal
• LMA - Fastrach
• Supreme - LMA
• Combitube

מגירה רביעית

• סט לקוניוטומיה (Cricothyroidotomy) של מלקר או אחר
• סט ל־Retrograde intubation
• סט של Arndt) Bronchial blocker או אחר)

הנחיות פרטניות

רגישות ללטקס

נוהל משרד הבריאות

יתר חום גוף ממאיר

יתר חום גוף ממאיר (malignant hyperthermia ־ MH) היא תסמונת פרמקוגנטית העלולה להביא למותו של החולה. התסמונת אינה שכיחה וקשורה לפגם בשרירי השלד. הביטוי הקליני הוא סערה מטבולית לאחר חשיפה של חולה עם נטייה ל-MH לתרופות שמהוות TRIGGER.

סוג התרופה	תרופות
לא בטוחות (TRIGGERING)	משתקי שרירים שגורמות לדפולריזציה (SUCCINYLCHOLINE) חומרי הרדמה כללית נשאפים (כולם)
בטוחות	משתקי שרירים שאינם גורמים לדפולריזציה N2O חומרי הרדמה כללית למתן תוך־ורידי מאלחשים מקומיים הן מקבוצת אסטרים והן מקבוצת אמידים

שכיחות התסמונת בקרב האוכלוסייה בארץ אינה ידועה. התסמונת פוגעת יותר בגברים ועלולה להתפתח בכל גיל. בין הממצאים הקליניים של התסמונת (ראו טבלה) קשיון שרירים, המופיע למרות השימוש במשתקי שרירים, הוא סימן אופייני ביותר לתסמונת. עלייה בחום הגוף היא סימן מאוחר.

אבל, רוב מקרים של masseter muscle spasm אחרי שימוש ב-Scoline אינם קשורים לתסמונת MH.

Laboratory findings	Clinical signs
Increased end tidal CO2 & increased paCO2 Decreased pH (metabolic and respiratory acidosis)   Decreased paO2 Hyperkalemia Increased CK Myoglobin in blood or urine Abnormal coagulation tests Increased plasma lactate level	Tachycardia Hypercarbia arkedly increased minute ventilation (when breathing spontaneously) Muscle rigidity Skin mottling Cola-colored urine Disseminated intravascular coagulation Hyperthermia

פרק הזמן בין החשיפה לגורמי התסמונת ולהתפתחותה וכמו כן בין הסימנים הראשונים והתפתחות תסמונת סוערת אינו קבוע.

אבחנה מבדלת של MH כוללת את המצבים הבאים

• Hypoventilation
• Sepsis
• Hypoxic encephalopathy
• Meningitis
• Intracranial hemorrhage
• Brain injury
• Thyrotoxicosis
• Pheochromocytoma
• Neuroleptic malignant syndrome
• Serotonin syndrome
• induced neurotoxicity־Contrast
• Anticholinergic syndrome
• Extrapyramidal syndrome
• Toxicity: cocaine, amphetamine, sympathomimetic, salicylate
• Drug/alcohol withdrawal
• Lethal catatonia
• Heatstroke
• Iatrogenic overheating
• Absorption of CO₂ during laparoscopy

טיפול ביתר חום ממאיר

בכל חשד:

• להפסיק מתן חומרי הרדמה נשאפים ו-Succinylcholine
• לתת 100% חמצן
• להגביר הנשמה מלאכותית
• לסיים את ההתערבות הכירורגית מהר ככל האפשר
• להביא לחדר ניתוח Dantrolene
• למדוד חום
• למהול Dantrolene ‏20 מ"ג בכול בקבוק למהול ב-60 סמ"ק של מים מזוקקים סטריליים חמים
• להזריק בהזרקה מהירה 2.5 מ"ג/ק"ג
• לחזור על אותה מנה עד השגת מגמה של ירידה בחום וב־CO₂ בסוף הנשיפה (לעיתים יש צורך במתן יותר מ-10 מ"ג/ק"ג של Dantrolene)
• במידה ואין תגובה יש לשקול אבחנה מבדלת
• במידה ויש צורך בהמשך הניתוח מומלץ מתן Propofol בהזלפה בשילוב עם אופיואידים
• הכנסת עירוי ורידי גדול, צנתר עורקי וקטטר שלפוחית השתן
• טיפול בחמצת מטבולית עד להשגת pH תקין
• טיפול בהיפרקלמיה באמצעות מתן סידן, גלוקוז ואינסולין
• טיפול rabdomyolisis באמצעות Furosemide ביקרבונט ונוזלים
• לקרר את החולה עד לחום גוף מרכזי פחות מ־38 מעלות

• להוריד חום בחדר ניתוח ולהפסיק אמצעי חימום
• לעטוף החולה בקרח
• לבצע שטיפות קיבה דרך הזונדה עם מי מלח קפואים (iced saline)
• לשטוף את הפצע הניתוחי עם מי מלח קפואים

• בדיקות מעבדה: בדיקות חוזרות של גזים בדם, אלקטרוליטים, תפקודי קרישה, ספירת דם, CK, מיוגלובין, לקטט, בדיקת שתן ומיוגלובין בשתן
• המשך הטיפול: Dantrolene ‏1 מ"ג/ק"ג כל 6 שעות במשך 36 שעות או עד להיעלמות הסימנים, בדיקות מעבדה כל 6 שעות, טיפול בחום גוף גבוה, חמצת, היפרקלמיה ומיוגלובינאוראה. הקפדה על מתן שתן של יותר מ 2 סמ"ק/ק"ג/שעה
• יש להימנע מטיפול בחוסמי תעלות סידן במקביל לטיפול בדנטרולן

הגדרות והנחיות

• מומחה - רופא בעל תעודת מומחה בהרדמה במדינת ישראל
• מתמחה - רופא המועסק כרופא משתלם במסגרת ההתמחות הפורמלית בהרדמה באחת מהמחלקות המוכרות לצורך ההתמחות במדינת ישראל
• רופא כללי - רופא תחומי במקצוע ההרדמה (שאינו מומחה ושאינו מתמחה) רופא העובד בדרך קבע באחת ממחלקות ההרדמה במדינת ישראל
• עקרונות שיבוץ כוח אדם במחלקת הרדמה:

• במהלך ההרדמה קיימת חובת השיבוץ של לפחות רופא מרדים אחד לכל חולה
• לפחות אחד מהרופאים המרדימים יטפל בחולה וישגיח עליו במהלך ההרדמה ללא כל הפסקה

• במהלך הטיפול בתר הרדמתי בחדר התאוששות יהיה רופא מרדים זמין לטיפול בחולים 24 שעות ביממה 7 ימים בשבוע
• מספר אחיות בחדר התאוששות: אחות אחת ל-3 חולים לא מונשמים או אחות אחת ל-2 חולים מונשמים. בכל מקרה לא תימצאנה פחות משתי אחיות בחדר התאוששות כל זמן שנמצאים בחדר התאוששות חולה/חולים

שונות

חלוקת אחריות בחדר ניתוח

בעקבות פניות שהגיעו לאגף למדיניות רפואית של ההסתדרות הרפואית בישראל באשר לחלוקת תחומי האחריות שבין רופאים מנתחים לרופאים מרדימים בחדר הניתוח, נבדק הנושא מול איגוד הכירורגים ואיגוד המרדימים, שהם הגופים המקצועיים המאגדים את הרופאים הנוגעים בדבר.

העמדה שגובשה בהר"י על־ידי האגף למדיניות רפואית גורסת כי כל הרופאים המשתתפים בתהליך הטיפול בחולה מחויבים להעניק לחולה את הטיפול המיטבי הידוע והמקובל בתחום מומחיותם.

שיתוף פעולה בין הרופא המנתח והרופא המרדים במהלך הניתוח הוא חיוני להצלחת הטיפול.

עם זאת, אין הרופא המנתח אחראי לפעולות המבוצעות על־ידי הרופא המרדים, כפי שהרופא המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על־ידי הרופא המנתח.

האחריות של הרופא המרדים למטופל

הרופא המרדים אחראי על המטופל בתחום התמחותו בכל עת במהלך ההרדמה. עקב כך, הוא אינו יכול לטפל פיזית במטופלים אחרים במקביל.

מסלול ההכשרה בהרדמה

רכישת מיומנויות טכניות היא חלק בלתי נפרד מהכשרת הרופא המרדים. עקב כך, על הרופא מרדים לבצע במו ידיו במהלך ההתמחות פעולות מנואליות אבחנתיות וטיפוליות מגוונות, זאת, בהשגחת מומחה להרדמה בתחילת ההתמחות ובאופן עצמאי בהמשכה.

נייר עמדה של איגוד המרדימים בנושא שימוש בסוגמדקס (Sugammadex)

הוועדה להנחיות קליניות והמלצות דנה בנושא השימוש בסוגמדקס והגיעה למסקנות הבאות:

הוועדה מעריכה ששכיחות השיתוק השארי לאחר ניתוח היא גבוהה. לשיתוק שארי יש השפעה שלילית על תוצאות קליניות. השימוש בניטור עצב־שריר יכול לעזור בזיהוי שיתוק שארי.

סוגמדקס הוא תכשיר יעיל והשפעתו הצפויה להפיכת שיתוק לאחר שימוש במשתקי שריר מסוג רוקורוניאום (Rocuronium) או וקורוניאום (Vecuronium). במצב של כישלון בהנשמה וצנרור הקנה לאחר מתן רוקורוניאום או וקורוניום, השימוש המיידי בסוגמדקס יכול לזרז חזרה של נשימה עצמונית. הוועדה ממליצה על זמינות סוגמדקס בכל אתר הרדמה בו משתמשים במשתקי שריר מסוג רוקורוניאום או וקורוניאום.

המלצות של איגוד המרדימים לגבי שימוש באולטרסאונד להכנסת צנתר מרכזי וורידי (2012)

זמינות ציוד המאפשר הכנסת צנתר לוורידי צוואר פנימי בעזרת אולטרסאונד בכל אתר ניתוחי בו מתבצעים ניתוחים עם צורך בצנתר. השיטה - הכנסה של צנתר לוורידי צוואר פנימי בעזרת אולטרסאונד תהיה חלק מהסילבוס של התמחות בהרדמה. רופאים מומחים להרדמה יעברו הדרכה מסודרת בהכנסת צנתר בעזרת אולטרסאונד. הנושא יעבור הערכה מחדש בעוד חמש שנים.

אלחוש ספיאנלי במהלך לידה קיסרית

שימוש במורפין בהזרקה ספינאלית או אפידוראלית הוא טיפול יעיל ומומלץ לשיכוך כאב ליולדות לאחר לידה ניתוח קיסרי. המינון הספינאלי המומלץ הוא 200-100 מיקרוגרם, ולרוב מספיק מינון הנמוך מ-150 מיקרוגרם. המינונים הנמוכים יותר, גורמים לפחות תופעות לוואי (גרד, בחילות) וזאת ללא פגיעה באיכות שיכוך הכאב. המינון האפידוראלי המקובל הוא כ-3 מיליגרם. במינונים אלו הסיכון לדיכוי נשימתי נמוך ביותר, ונמוך יותר בהשוואה למינון אקוויוולנטי של מורפין שניתן לווריד. לאחר שחרור מהתאוששות למחלקה יש צורך בניטור נשימתי - כמינימום, ספירת נשימות כל שעתיים במהלך שינה למשך 24 שעות מהניתוח.

רשימת נהלי משרד הבריאות

תאריך	מס’ החוזר	שם החוזר
19.12.78	125/78	עבודת מחלקת הרדמה וחדרי ניתוח
3.12.84	133.84	א. מכשור וציוד להרדמה בחדרי ניתוח - החזקה והפעלה במצב תקין ב. שימוש בנוטרי חמצן
26.7.92	38/92	הרדמה ספינאלית רציפה
27.11.93		הנחיות לניטור בסיסי של חולה במהלך הרדמה וציוד חיוני בעמדת הרדמה
1.5.90	48/90	נהלי שימוש בהלותן בהרדמה
13.4.97	25.97	איסור שימוש בבקבוקי תמיסות לחימום
12.4.99	19/999	השגחה וטיפול לאחר הרדמה - הנחיות
27.10.2002	0054/2002	הרדמה כללית לצורך טיפול שיניים
13.05.2003	35/2003	סדציה בילדים ע"י רופא שאינו מרדים
10.10.1999	49/99	תקנות רוקחים (אשלגן כלוריד) - שינוי תקנות
25.05.2009	27/09	הנחיות ליישום חוק מוות מוחי נשימתי
13.12.2009	43/2009	טיפול בפצוע הסובל מדימום מסיבי
10.11.2011	42/2011	העברת מטופל במצב קריטי
20.11.2011	41/2011	העברת מטופל מטיפול נמרץ כללי למחלקה
13.12.2012	41/2012	כללים לביצוע ניתוחים והרדמה במרפאות כירורגיות בקהילה
13.07.2006	21/2006	ניהול מערך החייאה בבתי החולים כלליים
07.06.2009	18/2009	אימות נתונים טרום ניתוחי
02.01.2011	1/11	אחריות הרופא התורן, הרופא הכונן ומנהל המחלקה ככונן העל - תיקון לחוזר מנכ"ל 5/2008
17.10.2013	33/2013	קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים במבוגרים
08.12.1993	73/93	בדיקת שגרה לפני הרדמה כללית
19.01.2014	3/2014	הסכמה לקבל דם ומצוריו
7.02.2011	9/2011	סדציה למבוגרים ע"י רופא שאינו מרדים
02.10.2014	34/2014	דיווח על תופעות לוואי חמורות או בשכיחות חריגה מתכשירים רפואיים
06.10.2014	36/2014	סדציה למבוגרים ע"י רופא שאינו מרדים

ביבליוגרפיה

לבדיקות מעבדה נדרשות לפני הרדמה

References

• Committee on Standards and Practice Parameters, Apfelbaum JL, Connis RT, et al. Practice advisory for preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2012; 116:522.
• De Hert S, Staender S, Fritsch G, Hinkelbein J et al. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology, Eur J Anaesthesiol. 2018 Jun;35(6):407-465.
• Deutsche Gesellschaftfur Anasthesiologie und Intensivmedizin (DGAI); Deutsche GesellschaftfurInnere Medizin (DGIM); Deutsche Gesellschaftfur Chirurgie (DGCH), Zwissler B .Preoperative evaluation of adult patients before elective, non-cardiothoracic surgery: Joint recommendation of the German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, the German Society of Surgery, and the German Society of Internal Medicine. Anaesthesist 2017 Nov 2.
• Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. AAGBI safety guideline. Pre-operative assessment and patient preparation. The role of the anaesthetist. January 2010.London.
• Feely MA, Collins CS, Daniels PR, Kebede EB, Jatoi A, Mauck KF. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations, Am Fam Physician. 2013 Mar 15; 87(6):414-8.
• NICE 2016, Preoperative testing.
• Fleisher LA .Preoperative Assessment of the Patient with Cardiac Disease Undergoing Noncardiac Surgery. Anesthesiol Clin. 2016 Mar; 34(1):59-70.
• Nicholls J, Gaskin PS, Ward J, Areti YK .Guidelines for preoperative investigations for elective surgery at Queen Elizabeth Hospital: effects on practices, outcomes, and costs. J Clin Anesth. 2016 Dec; 35: 176-189.
• Kash BA, Cline KM, Timmons S, Roopani R, Miller TR. International comparison of preoperative testing and assessment protocols and best practices to reduce surgical care costs: a systematic literature review. Adv Health Care Manag. 2015; 17: 161-94.
• American Society of Anesthesiologists, ASA Physical Status Classification System (2014), https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system.
• Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, Kaushik Met al: Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation 2011; 124:381-7.
• Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, Zhou L, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: a decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 2013; 217: 833-842.