כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק רפואה שלמה - החוזה הטיפולי - Agreement
רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.
| רפואה שלמה - החוזה הטיפולי | ||
|---|---|---|
| יוצר הערך | ד"ר אלון מרגלית | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואה שלמה
האמנם נדרש חוזה טיפולי ברפואה?
החוזה הטיפולי מהווה בסיס ותמריץ לשיתוף הפעולה בין המטפל למטופל בטיפול המוצע. הוא מתבסס על "אבחנה שלמה מוסכמת" כתנאי הכרחי ומוקדם, כפי שפורט בפרק הקודם - רפואה שלמה - המשך האבחנה השלמה.
מרבית הפונים לרופא מבקשים למצוא את הסיבה למצוקתם. האבחנה הניתנת להם מספקת צורך זה. החוזה הטיפולי הוא הצעד הראשון שבא לענות על הצורך השני – בחירת הטיפול הנאות לאבחנה. כאשר האבחנה ידועה, יש למטופלים ציפיות מסוימות לגבי הדרך שבה יש לפתור את הבעיה. יש המצפים לקבל תרופה או המלצה לניתוח, יש המבקשים אישור או תמיכה לטיפול עצמי, ויש המצפים להישלח לבדיקות נוספות, לאשפוז או לחוות דעת נוספת. החוזה הטיפולי בין רופא לבין מטופל מכונה בפי Harper{{כ}{[1], “Treatment Alliance”, ולמה שמכונה בשפת הפסיכותרפיה חוזה טיפולי (“Therapeutic contract”).
כאשר מסתיים תהליך האבחנה ולעיתים עוד לפני כן, כבר התגבש אצל הרופא רעיון, כיצד להתקדם בפתרון בעייתו של הפונה. עם זאת, אין ביטחון בכך שדרך זו של פתרון, מקובלת ומוסכמת על הפונה. הרעיון העומד מאחורי הביטוי "המטופל במרכז" אינו חדש. כבר לפני כארבעים שנה הדגישו מחברים שונים את מחויבות הרופא להכיר בזכויות הפונה להיות שותף להחלטות הקשורות בבריאותו[2][3].הודגשו גם נושאים אתיים הנדרשים כדי למצוא דרך טיפול שתתאים הן למטופל והן לרופא. Pendleton וחבריו (1984) מציעים שתי משימות הקשורות לחוזה הטיפולי, כדי להבטיח מפגש מוצלח: להסכים על דרך הטיפול ולהסכים על חלוקת האחריות בין הפונה לבין הרופא. לדעתם, כריתת חוזה יוצרת תנאים להשגת נכונות של הצדדים למשא ומתן ביניהם. תוך כדי משא ומתן אנשים פתוחים יותר לשינוי גישות ולהשגת פשרות.
מספר מחברים כמו למשל Heaton 1981, Quill 1983, 1989, Epstein et al 1980, 1993, מדגימים כיצד חוזים טיפוליים מצליחים להשיג תוצאות טובות באותם שטחים קשים לטיפול, כמו הורדת משקל, הפסקת עישון, טיפול ביתר לחץ דם אסימפטומטי. נראה גם, שקיים קשר בין הסכמה חוזית, לבין שביעות הרצון של המטופלים מהטיפול (Speedling & Rose 1985).
Neale (1991) מתארת במאמרה “כריתת חוזה התנהגותי כדרך לעזור לפונים לשפר בריאותם”, כיצד החוזה שבו מתחייב הפונה כלפי עצמו ובנוכחות הרופא לבצע פעילות גופנית או להפסיק לעשן וכד‘, עוזר הרבה יותר לאלו שחתמו עליו בכתב לעומת אלו שלא חתמו. קשה להעריך, האם חתימת החוזה משפיעה לטובה על החותמים, או שהרצון לחתום מרמז מראש לרופא על רצונו הרב של הפונה בטיפול המוצע. בכל מקרה, זו פעולה המעודדת שיתוף פעולה טיפולי, והמחברת מדגישה את נושא החיסכון במשאבים לאורך זמן בנקיטת דרך זו ע“י הרופא.
אדם עם כאבי גרון מגיע לרופא. קיימת הסכמה מלאה בינו לבין הרופא שמדובר בשפעת. הרופא מעוניין לתת לו תרופות לשיכוך הכאב ולהשפיע עליו להפסיק לעשן. הפונה “אינו מאמין בתרופות”, ואינו מעוניין לשמוע עוד על הפסקת עישון. הוא מעוניין בתעודת מחלה שתאפשר לו להישאר בבית שבוע ימים. אם לא ייערך חוזה בין השניים, הם עלולים לאבד זמן יקר וסבלנות בניסיונות להשפיע זה על זה ובסופו של דבר לסיים את המפגש בתסכול וברוגז.
הרכב החוזה
החוזה הטיפולי מורכב מחלקים מובנים מאליהם, ידועים ומקובלים ומחלקים שהם ייחודיים לכל צירוף אפשרי של מפגש רופא-פונה.
החלק המוסכם מראש והידוע כולל נושאים כמו חובת הסודיות הרפואית המוטלת על הרופא, לוח הזמנים של המפגש ופירוט סל השירותים הניתן למטופל.
החלק הייחודי של החוזה קובע את הצלחתו של המפגש הנוכחי במובנים של שיתוף פעולה לקידום הנושא המשותף ואת שביעות רצונם של המטפל ושל המטופל. חלק זה כולל לרוב את מטרות הטיפול ומגבלותיו, את תפקידי השותפים ואחריותם, את דרכי הפעולה האפשריות ואת סדרי העדיפות. לדעת Rothery (1982), בהנחות היסוד של החוזה באות לידי ביטוי מספר אמונות המקובלות בתחום הטיפול המודרני:
- אנשים יכולים ונדרשים להחליט בצורה גלויה על טיב השירות ומטרותיו שאותו הם הסכימו לקבל
- החוזה משתף אותם באחריות שווה לטיפול ולתוצאותיו. אחריות זו כוללת בתוכה שיתוף מלא בתחום קבלת ההחלטות ובחירת האפשרויות. נושא זה קשור לניהול סיכונים ברפואה ולמניעת תביעות על רשלנות רפואית (Green 1988)
- יש ערך בהגברת מעורבותו הקוגניטיבית של הפונה בתהליך פתרון בעיותיו בעת התהליך הטיפולי. חוסר הידע ברפואה יוצר חוסר שוויון לרעת המטופל ותלות מוגברת ברופא. כאשר הרופא מציע את הידע שברשותו למטופל, והאחרון מציע את ידיעותיו לגבי עצמו, נוצרת שותפות שוויונית יותר
Emanuel & Emanuel (1992) מוסיפים מטרות נוספות לעריכת חוזה זה:
- צמצום ציפיות לא ראליות לגבי דרך או לגבי תוצאות הטיפול. “קיוויתי, שאוכל לקבל תרופה שתוציא אותי מייד מהדיכאון ותמנע את הופעתו מחדש”
- הגדרת טיב היחסים ומהות שיתוף הפעולה בין הפונה לבין הרופא. “כרופא, חשוב לי מאוד לקבל ממך משוב לגבי השפעת הטיפול שהמלצתי עליו”
החוזה הטיפולי מסייע גם בהגדרת תפקידי הרופא. הרופא עלול למצוא עצמו משמש כפקיד, “אני מבקש הפניה לדר‘ פלמוני. אומרים, שהוא מומחה במקרים כמו שלי” או “תרשום לי בבקשה אנטיביוטיקה. אימא שלי אומרת שזה מה שאני צריך!” יש רופאים הרואים בפניה מסוג זה פגיעה בכבודם. לעיתים נדרש מהרופא למלא תפקיד של שופט, למשל, לקבוע האם מוצדקים ימי המחלה שאותם מבקש הפונה. ישנם רופאים המשלימים עם תפקיד זה, וישנם המתנגדים לו. רצוי שעמדתם תוגדר בחוזה עם הפונה. “הבה נסכם, ששלוש פעמים בשנה תוכל לקבל 5-4 ימי מחלה אם תזדקק לכך ללא צורך בהוכחות ובהצדקות כלשהן, מקובל עליך?”.
בחלקים הארגוניים של החוזה יוגדרו מידת עצמאותו של המטופל בקביעת מינון תרופותיו או בביצוע פעולות שונות, כמו אינהלציה ביתית, פעילות גופנית, מנוחה וכד‘. החוזה יכול לקבוע את תהליך הטיפול מבחינת מספר הפגישות, משכן, תדירותן, מי ישתתף בהן והיכן תתקיימנה. גם הדרך הטיפולית יכולה להיקבע בחוזה. למשל, האם יהיה שימוש בתרופות או בניתוחים, האם תהיינה שיחות ומה יהיו נושאיהן, האם תתבצענה בדיקות נוספות. "אני ממליץ על אינהלציה בבוקר ובערב, אבל במידה ויופיע קוצר נשימה, אפשר לעלות עד 4 פעמים ביום. אם נאלצת לעלות ל-4 אינהלציות במשך ארוך מיממה, חשוב לפנות שוב לבדיקה, בסדר?".
החוזה יוכל להיקבע גם באופן פחות פורמלי, כל עוד בודק המטפל את הבנת ההסכמה המשותפת.
אם הרופא יקדיש תשומת לב למרכיבים ה“חוזיים” של הטיפול. הוא יכול להפיק מהם תועלת רבה ולהיווכח בחשיבותם בפתירת בעיות - לא רק של המטופל, אלא במידה שווה גם שלו עצמו. נושא זה מקבל התייחסות מרכזית בספר העוסק במפגשים קצרים (15 דקות) ויעילים (Stuart & Lieberman 1986).
כינון חוזה טיפולי בגישת הרפואה השלמה
גישת הרפואה השלמה מדגישה את ערך החוזה בין המטופל לבין המטפל ביחס הפוך לזמן המפגש: ככל שהזמן העומד לרשות הרופא קצר יותר, כך חשוב לקבוע, מה ניתן (או לא ניתן) לעשות ולהציע במסגרת זו. המצב השכיח שבו מגיע פונה לרופא/ת המשפחה ומציף במספר בעיות, מחייב הגדרה מהירה של קדימות ודחיפות (טריאג') לגבי בעיה אחת או שתיים, יחד עם דחיית הטיפול בשאר הבעיות למועד מוסכם אחר. מדובר בפעולה קצרה יחסית של תיאום והבנה בין שני “השותפים לטיפול” המקדימה את פירוט הטיפול, ונמשכת לרוב כדקה.
"היות והגעת בזמן המיועד למקרים דחופים וללא הזמנת תור, אני אשמח לתת כרגע פתרון יעיל לבעיה אחת לפי בחירתך. את פתרון שאר הבעיות נדחה לפעם אחרת בה תקבע תור ויהיה לנו מספיק זמן לצורך זה!"