כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק רפואה שלמה - החוזה הטיפולי - Agreement
רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.
| רפואה שלמה - החוזה הטיפולי | ||
|---|---|---|
| יוצר הערך | ד"ר אלון מרגלית | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואה שלמה
האמנם נדרש חוזה טיפולי ברפואה?
החוזה הטיפולי מהווה בסיס ותמריץ לשיתוף הפעולה בין המטפל למטופל בטיפול המוצע. הוא מתבסס על "אבחנה שלמה מוסכמת" כתנאי הכרחי ומוקדם, כפי שפורט בפרק הקודם - רפואה שלמה - המשך האבחנה השלמה.
מרבית הפונים לרופא מבקשים למצוא את הסיבה למצוקתם. האבחנה הניתנת להם מספקת צורך זה. החוזה הטיפולי הוא הצעד הראשון שבא לענות על הצורך השני – בחירת הטיפול הנאות לאבחנה. כאשר האבחנה ידועה, יש למטופלים ציפיות מסוימות לגבי הדרך שבה יש לפתור את הבעיה. יש המצפים לקבל תרופה או המלצה לניתוח, יש המבקשים אישור או תמיכה לטיפול עצמי, ויש המצפים להישלח לבדיקות נוספות, לאשפוז או לחוות דעת נוספת. החוזה הטיפולי בין רופא לבין מטופל מכונה בפי Harper{{כ}[1], "Treatment Alliance", ולמה שמכונה בשפת הפסיכותרפיה חוזה טיפולי ("Therapeutic contract").
כאשר מסתיים תהליך האבחנה ולעיתים עוד לפני כן, כבר התגבש אצל הרופא רעיון, כיצד להתקדם בפתרון בעייתו של הפונה. עם זאת, אין ביטחון בכך שדרך זו של פתרון, מקובלת ומוסכמת על הפונה. הרעיון העומד מאחורי הביטוי "המטופל במרכז" אינו חדש. כבר לפני כארבעים שנה הדגישו מחברים שונים את מחויבות הרופא להכיר בזכויות הפונה להיות שותף להחלטות הקשורות בבריאותו[2][3].הודגשו גם נושאים אתיים הנדרשים כדי למצוא דרך טיפול שתתאים הן למטופל והן לרופא. Pendleton וחבריו[4] מציעים שתי משימות הקשורות לחוזה הטיפולי, כדי להבטיח מפגש מוצלח: להסכים על דרך הטיפול ולהסכים על חלוקת האחריות בין הפונה לבין הרופא. לדעתם, כריתת חוזה יוצרת תנאים להשגת נכונות של הצדדים למשא ומתן ביניהם. תוך כדי משא ומתן אנשים פתוחים יותר לשינוי גישות ולהשגת פשרות.
מספר מחברים כמו למשל Heaton[5], Quill[6][7], Epstein et al [8][9], מדגימים כיצד חוזים טיפוליים מצליחים להשיג תוצאות טובות באותם שטחים קשים לטיפול, כמו הורדת משקל, הפסקת עישון, טיפול ביתר לחץ דם אסימפטומטי. נראה גם, שקיים קשר בין הסכמה חוזית, לבין שביעות הרצון של המטופלים מהטיפול (Speedling & Rose 1985[10].
Neale[11] מתארת במאמרה "כריתת חוזה התנהגותי כדרך לעזור לפונים לשפר בריאותם", כיצד החוזה שבו מתחייב הפונה כלפי עצמו ובנוכחות הרופא לבצע פעילות גופנית או להפסיק לעשן וכד‘, עוזר הרבה יותר לאלו שחתמו עליו בכתב לעומת אלו שלא חתמו. קשה להעריך, האם חתימת החוזה משפיעה לטובה על החותמים, או שהרצון לחתום מרמז מראש לרופא על רצונו הרב של הפונה בטיפול המוצע. בכל מקרה, זו פעולה המעודדת שיתוף פעולה טיפולי, והמחברת מדגישה את נושא החיסכון במשאבים לאורך זמן בנקיטת דרך זו ע"י הרופא.
אדם עם כאבי גרון מגיע לרופא. קיימת הסכמה מלאה בינו לבין הרופא שמדובר בשפעת. הרופא מעוניין לתת לו תרופות לשיכוך הכאב ולהשפיע עליו להפסיק לעשן. הפונה "אינו מאמין בתרופות", ואינו מעוניין לשמוע עוד על הפסקת עישון. הוא מעוניין בתעודת מחלה שתאפשר לו להישאר בבית שבוע ימים. אם לא ייערך חוזה בין השניים, הם עלולים לאבד זמן יקר וסבלנות בניסיונות להשפיע זה על זה ובסופו של דבר לסיים את המפגש בתסכול וברוגז.
הרכב החוזה
החוזה הטיפולי מורכב מחלקים מובנים מאליהם, ידועים ומקובלים ומחלקים שהם ייחודיים לכל צירוף אפשרי של מפגש רופא-פונה.
החלק המוסכם מראש והידוע כולל נושאים כמו חובת הסודיות הרפואית המוטלת על הרופא, לוח הזמנים של המפגש ופירוט סל השירותים הניתן למטופל.
החלק הייחודי של החוזה קובע את הצלחתו של המפגש הנוכחי במובנים של שיתוף פעולה לקידום הנושא המשותף ואת שביעות רצונם של המטפל ושל המטופל. חלק זה כולל לרוב את מטרות הטיפול ומגבלותיו, את תפקידי השותפים ואחריותם, את דרכי הפעולה האפשריות ואת סדרי העדיפות. לדעת Rothery[12], בהנחות היסוד של החוזה באות לידי ביטוי מספר אמונות המקובלות בתחום הטיפול המודרני:
- אנשים יכולים ונדרשים להחליט בצורה גלויה על טיב השירות ומטרותיו שאותו הם הסכימו לקבל
- החוזה משתף אותם באחריות שווה לטיפול ולתוצאותיו. אחריות זו כוללת בתוכה שיתוף מלא בתחום קבלת ההחלטות ובחירת האפשרויות. נושא זה קשור לניהול סיכונים ברפואה ולמניעת תביעות על רשלנות רפואית (Green[13]
- יש ערך בהגברת מעורבותו הקוגניטיבית של הפונה בתהליך פתרון בעיותיו בעת התהליך הטיפולי. חוסר הידע ברפואה יוצר חוסר שוויון לרעת המטופל ותלות מוגברת ברופא. כאשר הרופא מציע את הידע שברשותו למטופל, והאחרון מציע את ידיעותיו לגבי עצמו, נוצרת שותפות שוויונית יותר
Emanuel & Emanuel [14] מוסיפים מטרות נוספות לעריכת חוזה זה:
- צמצום ציפיות לא ראליות לגבי דרך או לגבי תוצאות הטיפול. "קיוויתי, שאוכל לקבל תרופה שתוציא אותי מייד מהדיכאון ותמנע את הופעתו מחדש"
- הגדרת טיב היחסים ומהות שיתוף הפעולה בין הפונה לבין הרופא. "כרופא, חשוב לי מאוד לקבל ממך משוב לגבי השפעת הטיפול שהמלצתי עליו"
החוזה הטיפולי מסייע גם בהגדרת תפקידי הרופא. הרופא עלול למצוא עצמו משמש כפקיד, "אני מבקש הפניה לדר‘ פלמוני. אומרים, שהוא מומחה במקרים כמו שלי" או "תרשום לי בבקשה אנטיביוטיקה. אימא שלי אומרת שזה מה שאני צריך!" יש רופאים הרואים בפניה מסוג זה פגיעה בכבודם. לעיתים נדרש מהרופא למלא תפקיד של שופט, למשל, לקבוע האם מוצדקים ימי המחלה שאותם מבקש הפונה. ישנם רופאים המשלימים עם תפקיד זה, וישנם המתנגדים לו. רצוי שעמדתם תוגדר בחוזה עם הפונה. "הבה נסכם, ששלוש פעמים בשנה תוכל לקבל 5-4 ימי מחלה אם תזדקק לכך ללא צורך בהוכחות ובהצדקות כלשהן, מקובל עליך?".
בחלקים הארגוניים של החוזה יוגדרו מידת עצמאותו של המטופל בקביעת מינון תרופותיו או בביצוע פעולות שונות, כמו אינהלציה ביתית, פעילות גופנית, מנוחה וכד‘. החוזה יכול לקבוע את תהליך הטיפול מבחינת מספר הפגישות, משכן, תדירותן, מי ישתתף בהן והיכן תתקיימנה. גם הדרך הטיפולית יכולה להיקבע בחוזה. למשל, האם יהיה שימוש בתרופות או בניתוחים, האם תהיינה שיחות ומה יהיו נושאיהן, האם תתבצענה בדיקות נוספות. "אני ממליץ על אינהלציה בבוקר ובערב, אבל במידה ויופיע קוצר נשימה, אפשר לעלות עד 4 פעמים ביום. אם נאלצת לעלות ל-4 אינהלציות במשך ארוך מיממה, חשוב לפנות שוב לבדיקה, בסדר?".
החוזה יוכל להיקבע גם באופן פחות פורמלי, כל עוד בודק המטפל את הבנת ההסכמה המשותפת.
אם הרופא יקדיש תשומת לב למרכיבים ה"חוזיים" של הטיפול. הוא יכול להפיק מהם תועלת רבה ולהיווכח בחשיבותם בפתירת בעיות - לא רק של המטופל, אלא במידה שווה גם שלו עצמו. נושא זה מקבל התייחסות מרכזית בספר העוסק במפגשים קצרים (15 דקות) ויעילים (Stuart & Lieberman)[15].
כינון חוזה טיפולי בגישת הרפואה השלמה
גישת הרפואה השלמה מדגישה את ערך החוזה בין המטופל לבין המטפל ביחס הפוך לזמן המפגש: ככל שהזמן העומד לרשות הרופא קצר יותר, כך חשוב לקבוע, מה ניתן (או לא ניתן) לעשות ולהציע במסגרת זו. המצב השכיח שבו מגיע פונה לרופא/ת המשפחה ומציף במספר בעיות, מחייב הגדרה מהירה של קדימות ודחיפות (טריאג') לגבי בעיה אחת או שתיים, יחד עם דחיית הטיפול בשאר הבעיות למועד מוסכם אחר. מדובר בפעולה קצרה יחסית של תיאום והבנה בין שני "השותפים לטיפול" המקדימה את פירוט הטיפול, ונמשכת לרוב כדקה.
"היות והגעת בזמן המיועד למקרים דחופים וללא הזמנת תור, אני אשמח לתת כרגע פתרון יעיל לבעיה אחת לפי בחירתך. את פתרון שאר הבעיות נדחה לפעם אחרת בה תקבע תור ויהיה לנו מספיק זמן לצורך זה!"
התאמה לציפיות המטופל
הצעד הראשון לביצוע חוזה הוא ההיכרות עם הציפיות המוקדמות של הצדדים הקשורים בחוזה לגבי הטיפול. לפי Frank (1973), הצלחת הטיפול תלויה בחלקה בהתאמה שבין הציפיות שמביא עמו הפונה לבין התהליך המתרחש במפגש. עיצוב הציפיות הללו יכול להגביר, לדבריו, את היעילות של טיפול קצר מועד.
הרופא יכול לגלות את ציפיותיו של הפונה ע"י שאלות מכוונות כמו: "במה תרצה שאעזור לך?" או בשאלות הטיפוסיות ל"מודל ההסברי" כמו: "מה הן האפשרויות, לדעתך, להתמודד עם הבעיה שאתה מציג ומה היית רוצה שיהיה תפקידי בהתמודדות זו?" או "בוודאי כבר חשבת על הדרכים שבהן תוכל להיעזר בי יותר" או בשאלה מעגלית: "באיזו דרך, לדעת אמך, אוכל לעזור לך באופן היעיל ביותר?"
השאלות מותאמות לכל מטופל בנפרד בהתאם ל"שפת הטיפול" ולבעיה המוצגת. ישנם מטופלים, שסגנון שאלות כזה אינו מתאים להם ויגרום לרתיעתם מהטיפול או לתשובה בנוסח: "אתה הרופא שצריך להחליט, ולא אני!" אחרים יקדמו בברכה גישה כזו. כאשר הרופא מגלה מהן ציפיותיו של המטופל ממנו, הוא מתאים עצמו אליהן. ההתאמה יכולה להתבטא בהיענות מלאה לציפיות, בהיענות חלקית עם משא ומתן או בהצגת עמדה חלופית.
מטופלים המוכרים היטב לרופא מביקורים חוזרים ותכופים כבר הציגו בצורה ברורה את עמדתם. החוזה עימם שריר וקיים, ולכן אין טעם לחזור ולפתוח את החוזה אלא אם כן הרופא החליט לנקוט גישה חדשה עימם.
"אני יודע, שאת אינך חסידה גדולה של אנטיביוטיקה, ולכן אפילו לא אציע זאת. במקום זאת אציע מנוחה, שתייה מרובה ומעקב קפדני."
או לחלופין: "אני יודע שאת אינך חסידה גדולה של טיפול אנטיביוטי, אך הייתי רוצה להקדיש הפעם מספר דקות כדי להדגיש את חשיבות האנטיביוטיקה דווקא בדלקת הנוכחית. יש טעם, לדעתך, שאעשה זאת?"
בואו של מטופל חדש למרפאה מאפשר הזדמנות מיוחדת לקבוע חוזה במסגרת ההיכרות הכוללנית איתו: "אני, כידוע לך, מומחה לרפואת-משפחה. הייתי רוצה לשאול אותך ראשית, מה משמעות רופא משפחה עבורך, ומה היית מצפה שיהיה טיב היחסים בינינו?"
בהמשך: "הייתי רוצה לפרט, באילו תחומים אני עוסק"...שימוש באמירות כגון: "הייתי רוצה לדעת ממך... לקבל ממך..." "מצדי אני מוכן.." וכד‘, מהוות מסגרת לחוזה הטיפולי הכללי. וכן הבהרת עמדת הרופא לגבי אופן הפנייה אליו לשם יעוץ טלפוני או אחר בשעות שמחוץ לזמן הקבלה. אם חשוב לרופא לקבל משוב ממטופליו לגבי התייחסותו, הצלחת הצעותיו, אבחנותיו – כדאי לפרט באיזו דרך היה מעדיף לקבל משוב זה: בע"פ, בכתב, באופן מובנה כתשובות לשאלון, בכתיבה חופשית וכד'.
ניתן גם להציע חוזה בנוסח: "הייתי מציע שנקבע בינינו חלוקת תפקידים או דרכי התקשרות בנושאים אלו ואחרים" וכד‘. כאשר בפגישה כזו מציג הרופא את דרך ההתייחסות והטיפול שהוא מעדיף, הוא יכול לקבל התייחסות משלימה של המטופל, ואף לשנות לפי הצורך את ציפיות הפונה.
התייחסות לשפת הפונה
בחוזה ייעשה שימוש בביטויים מובנים ומוכרים למטופל ולמשפחתו.
אליהו פנה לרופא כדי לבצע בדיקות כלליות, "הרגשתי שמזמן לא עשיתי בדיקות ואסור להזניח..." הרופא שאל אותו, אם חשב על הפחתת משקל, היות שמשקלו גבוה בעשרים וחמישה ק"ג מהמשקל הרצוי. אליהו אמר: "כן, אני מתכונן באמת להתחיל בעוד יומיים בדיאטה, הגיע הזמן! אני מקווה הפעם להצליח". הרופא שמח וקבע עמו פגישה למחרת כדי לתכנן את הדיאטה, אך לא בירר מהי הסיבה העיקרית לבואו עכשיו, ומדוע לא הצליח בעבר. אם היה מברר היה מגלה שאליהו שמע שבן דודו חלה במחלה קשה ונכנס לפחד שהביא אותו לרופא... לכן, גם הפעם הסתפק אליהו בבדיקות ובהבטחות בלבד, החמיץ את התור שנקבע והרופא נשאר עם תחושת האכזבה...
שימוש במונחים כמו "אני מקווה, שאוכל להפסיק לעשן" יכול להסתיר את המשפט "אני מקווה, שארצה..." ביטויים אחרים כמו "אולי, ייתכן, אינני יודע, אני רוצה, אבל..." הם סימני אזהרה לכישלון החוזה. במצבים אלו יש לברר את מרכיבי ההסכם ופרטיו לפני המשך הטיפול. ניתן לעשות זאת, למשל, ע"י משפט אמפטי בסגנון: "אני מרגיש, שאתה חושש מההתחייבות הכרוכה בהסכם כזה ואינך בטוח ביכולתך לקיים את חלקך בה".
לאחר התגובה לאמירה זו, יכול הרופא להציע את החוזה: "הפעם אני אתך, אתה לא לבד! מה דעתך? נלך על זה יחד?"
החוזה כטיפול
החוזה אמור להיות אחת הדרכים היעילות למנוע חוסר הבנה, לתאם ציפיות ולהתגבר על קונפליקט בין המטפל למטופל כדי לאפשר שיתוף פעולה ועבודה משותפת. עם זאת, החוזה עשוי לשמש גם כטיפול, במקרה כזה מאפשר החוזה הגדרת מטרות וסדר עדיפויות של המטופל בדרכו לפתור את מצוקתו.
גם להגדרת התהליך הטיפולי מראש כחוזה יש ערך טיפולי. כאשר מתוארת לאדם דרך החלמתו לפי לוח זמנים משוער, לא אחת מתברר, שהוא הופך שותף פעיל בהחלמה ע"י גיוס משאבים פנימיים של תקווה, ביטחון עצמי וחשיבה חיובית. לדברי Mann (1973), כאשר הרופא מציע שיהיו שלושה מפגשים בנושא מסוים כמו התמודדות עם כאב גב, למעשה, הוא נותן "מרשם של תרופה" שזמן נטילתה מוגדר מראש עד ההבראה. לדבריו, הכוחות הפנימיים של המטופל (כמו אוטוסוגסטיה) עשויים להספיק בחלק מן המקרים על מנת לכוון את תוצאות הטיפול, כך שהבעיה תיפתר בפרק זמן זה.
ציפיות הרופא
ביבליוגרפיה
- ↑ Harper G.: "Focal Inpatient Treatment Planning". J.of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 28: 31-37, 1989.
- ↑ Haug M.R., Lavin B.: "Public Challenge of Physicians’ Authority". Med. Care; 17: 844-58, 1979.
- ↑ Veach R.M.: "A Theory of Medical Ethics". Basic Books NY, 1981.
- ↑ Pendleton D., Schofield T., Tate P., Havelock P.: “The Cosultation: An Approach to Learning and Teaching”. Oxford Univ. Press London, 1984.
- ↑ Heaton P.B.: “Negotiation as an Integral Part of the Physician’s Clinical Reasoning”. J. Fam. Practice; 6: 845-848, 1981.
- ↑ Quill T.E.: ”Partnerships in Patient Care: A Contractual Approach”. Ann. Int. Med.; 98: 228-34, 1983.
- ↑ Quill T.E.: ”Recognizing and Adjusting to Barriers in Doctor-Patient Communication. Ann. Intern. Med.; 111: 51-57, 1989.
- ↑ Epstein L.H., Wing R.R., Thompson J.K., Griffin W.: ”Attendance and Fitness in Aerobics Exercise: The Effects of Contract and Lottery Procedures”. Behav. Mod.; 4: 465-479, 1980.
- ↑ Epstein R.M., Campbell T.L., Cohen-Cole S.A., McWhinney I.R., Smilkstein G.: ”Perspectives on Patient-Doctor Communication” J. Fam. Practice; 37: 377-389, 1993.
- ↑ Speedling E.J., Rose D.N.: “Building an Effective Doctor-Patient Relationship: From Patient Satisfaction to Patient Participation”. Soc. Sci. Med.; 21: 115-20, 1985.
- ↑ Neale A.V.: “Behavioural Contracting as a Tool to Help Patients Achieve Better Health”. Family Practice; 8: 336-342, 1991
- ↑ Rothery M.A.: “Contracts and Contracting” in Bross A: “Family Therapy: Principles of Strategic Practice”. The Guilford Press, NY, 1982.
- ↑ Green J.A.: “Minimzing Malpractice Risks by Role Clarification. The Confusing Transition from Tort to Contract”. Ann. Int. Med.; 109: 234-41, 1988.
- ↑ Emanual E.J., Emanual L.L.: “Four Models of Physician-Patient Relationship” JAMA; 267: 2221-6, 1992.
- ↑ Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour”. Praeger, NY, 1986.