שירות בריאות לתלמיד - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
שירות בריאות לתלמיד
תחום	בריאות הציבור
מספר החוזר	3/2019
סימוכין	576614219, חוזר 12/2015 מיום 04/08/15
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	29 דצמבר 2019

החוזר הנ"ל מחליף את חוזר שירות בריאות לתלמיד מספר 12/2015.

להלן השינויים העיקריים:

• תוספת חיסון שפעת לכיתות ב׳, ג׳, ד׳.
• הרחבת הגדרת תפקידה של האחות בנושא קידום בריאות בבית הספר "סיוע לצוות הבית ספרי להיות 'בית ספר מקדם בריאות', יעד משותף למשרדי הבריאות והחינוך, כחלק מהתכנית הלאומית לחיים פעילים ובריאים- אפשריבריא."
• עודכן, "השתתפות באספות הורים על פי הצורך ובתאום עם מנהל/ת בית הספר"
• עודכן "השתתפות באסיפות הורים בכיתות א׳ ו-ז׳ בתחילת השנה, על פי הצורך ובתאום עם מנהל/ת בית הספר למתן הסבר על מהות השירות ותכניו"

כללי

מטרת העל של שירות הבריאות בבית הספר היא לאפשר לתלמידים לממש את מלוא הפוטנציאל הבריאותי שלהם. רפואה מונעת וקידום בריאות הם מעמודי התווך להשגת מטרה זו. אוכלוסיית תלמידי כיתות א׳ - ט׳ מצויה בגיל קריטי מבחינת ההתפתחות הגופנית, הקוגניטיבית והחברתית. היא חשופה למחלות זיהומיות, להפרעות בתזונה ובגדילה, התפתחות מצוקות אישיות והתנהגויות סיכוניות. בית הספר מהווה את המסגרת המתאימה ביותר לביצוע פעילויות של קידום וחינוך לבריאות ולמניעת מחלות, באמצעות צוות הבריאות והצוות החינוכי.

תפקידי צוות הבריאות בבית הספר כולל בין היתר הערכת צרכים בריאותיים של התלמידים; איתור תלמידים בסיכון בריאותי, התנהגותי וחברתי; ייזום, הפעלה והטמעת תוכניות קידום בריאות; ייעוץ לצוות חינוכי ולהורים ותיווך בין הגורמים המטפלים בבית הספר ובקהילה.

חוזר זה בא להנחות את צוותי הבריאות בבתי הספר כיצד יינתנו שירותי בריאות לתלמידים ובהתאם לנהלים ולתדריכים הרלוונטיים שהוצאו ע"י משרד הבריאות

תאריך תחולה

14 בנובמבר 2013.

חוזר זה מחליף חוזר : 16/2012 מיום 31.08.2012.

מטרות

• לקדם את בריאות התלמיד ואת בריאותם של קהילת התלמידים בסביבת הלמידה, בחברת ביה"ס ובמשפחה.
• לאתר תלמידים עם בעיות בריאות ולהפנותם מוקדם ככל האפשר להמשך בירור או טיפול.
• לייעץ ולהדריך את התלמידים, הצוות החינוכי וההורים בנושאי בריאות ספציפיים.

ביסוס משפטי

• חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד- 1994 .
• חוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996

חלות המשתמשים

• אחיות, רופאים, ואנשי מקצוע נוספים העובדים בבתי ספר בכיתות א׳ - ט׳.
• הגוף הנותן את שירות בריאות לתלמיד.

אוכלוסיית היעד

תלמידים בכל מסגרות החינוך הרגיל והמיוחד בכיתות א׳ - ט׳.

הגדרות

• תוכנית עבודה שנתית - תוכנית הכוללת את המועדים לביצוע כל הפעולות הנדרשות על פי חוזר זה.

• צוות בריאות בבית הספר - אחות ורופא נמנים על הצוות הקבוע של בית הספר. יתכן שילוב אנשי מקצוע נוספים, ע״פ פירוט בסעיף 7.5.

• תלמידים מועמדים לחיסוני שגרה - כל התלמידים בכיתה למעט אלה שחוסנו בעבר או כאלה להם הוריות נגד או כאילו שהוריהם מסרבים למתן החיסון. המועמדים לחיסון מוגדרים לפי כיתות לימוד.

• השלמת חיסונים - מתן חיסונים לתלמידים שלא קיבלו את שגרת החיסונים המלאה של גיל הילדות ו/או בית הספר, על פי תוכנית החיסונים בישראל . ההשלמה נעשית ע"פ גיל הילד.

• חישוב כיסוי חיסונים - נתון מחושב שמבטא את אחוז התלמידים שחוסנו.

במונה יש לכלול את כל התלמידים אשר חוסנו בחיסון המסוים ע"י נותן השירות או שחוסנו בעבר.

במכנה יש לכלול את כלל התלמידים בכיתה או בשכבת הכיתות.

• מועמדים לבדיקות סינון - כל התלמידים בשכבה להוציא את ה"לא מועמדים".

• "לא מועמדים" לבדיקות סינון ראיה ושמיעה

1. תלמידים בעלי ליקוי מאובחנים ו/או מטופלים.
2. תלמידים הלומדים במסגרות חינוך מיוחד ועליהם לבצע בדיקות אבחנתיות בקהילה.

• "לא מועמדים" לבדיקת סינון להערכת גדילה - תלמידים שלא ניתן לבצע הערכה באמצעות השיטות הקיימות (לדוגמא תלמידים המרותקים לכסא גלגלים ותלמידים עם עיוות בשלד).

• חישוב כיסוי בדיקות סינון - נתון מחושב שמבטא את אחוז התלמידים שנבדקו מתוך כלל התלמידים המועמדים בשכבת הגיל, למעט הלא מועמדים.

צוות הבריאות בבית הספר

הרכב הצוות

1. אחות
2. רופא
3. אנשי מינהלה
4. לכל בית ספר יהיו אחות ורופא קבועים, אשר יהיו אמונים על הקשר הרציף עם בית הספר לגבי אספקת כלל השירותים.

מרכיבי תפקיד האחות בבית הספר

1. תיאום כלל נושאי הבריאות בבית הספר.
2. ייזום, הפעלה, ייעוץ וסיוע בתוכניות קידום בריאות בבית הספר, להטמעת אורח חיים בריא ובתוכניות ייחודיות בהתאם לצרכים שזוהו.
3. חברות בוועדת קידום בריאות בית ספרית.
4. הערכת הצרכים הבריאותיים של תלמידי בית הספר (לדוגמא, באמצעות סקירת הצהרות בריאות, מגע ישיר עם תלמידים, קיום דיונים עם צוות החינוכי, שאלונים ייעודיים).
5. השתתפות באסיפות מורים וצוות רב מקצועי של בית הספר בדיון על תלמידים עם מצבים בריאות הדורשים בהתערבות או יעוץ.
6. השתתפות באסיפת הורים על פי הצורך ובהתאם לבקשת מנהל/ת בית הספר: הצגת השירות שיינתן לתלמידים, ימים ושעות קבלה, ודרכי שיתוף הפעולה עם ההורים.
7. תיווך עם גורמים מטפלים בקהילה כגון: רופא ואחות הקהילה, מרפאות לשחפת, רווחה, עבור תלמידים עם בעיות בריאות.
8. ביצוע חיסונים, בדיקות שמיעה, ראייה, הערכת גדילה ותבחין מנטו כמפורט בסעיף 8.1.
9. תסייע לצוותי לשכות הבריאות בביצוע חקירות אפידמיולוגיות ומתן חיסונים בבית הספר בעת תחלואה חריגה ושעת חירום.

מרכיבי תפקיד הרופא בבית הספר

1. ייעוץ לצוות הבריאות, לצוות החינוכי, להורים , לגבי תלמידים עם צרכים מיוחדים, בעיות או מצבי בריאות המשפיעים על שילובם המלא או תפקודם במסגרת הבית ספרית.
2. השתתפות בתוכניות חינוך/קידום לבריאות.

צוות מנהלה

1. סיוע בשליחת הודעות ודואר, ביצוע תזכורות להורים לגבי הפניות ומעקב אחר קבלת תשובות.
2. הפעלת מוקד מידע טלפוני להורים ברמה המחוזית ו/או הארצית.

אנשי מקצוע נוספים ייעודיים לביצוע הפעולות

לאחר קבלת אישור מראש שירותי בריאות הציבור, ניתן לבצע חלק מהפעולות הנדרשות ילידי בעלי מקצועות שאינם רופאים או אחיות, בהתאם לפירוט כדלהלן

1. קלינאי תקשורת - לביצוע בדיקות סינון שמיעה.
2. רופאי עיניים / אופטומטריסטים - לביצוע בדיקות סינון ראייה.
3. מקדמי בריאות ודיאטניות - לביצוע תוכניות חינוך וקידום בריאות (הגדרת ואישור של עוסקים בתחום זה תהיה בתיאום עם הנהלת שירותי בריאות הציבור: מחלקות הסיעוד, קידום וחינוך לבריאות ותזונה). העסקת אנשי מקצוע נוספים טעונים אישור ראש שירותי בריאות הציבור.

טבלת הפעילויות לפי כיתות

1 בשנות הלימודים תשע"ד תינתן שעה בשכבות ב', ג', ד', ו', ח', ט'
2 חיסון HPV ניתן לתלמידות בלבד ב-3 מנות.
3 בדיקת גדילה לכתה ג' לא תבוצע בשנת הלימודים תשע"ד

תנאים מוקדמים למתן השירות

1. נהלים ותדריכים לביצוע הפעילויות מהווים חלק בלתי נפרד מנוהל זה.
2. השירות יינתן בחדר אחות ייעודי או לחילופין בחדר אחר בו קיימת אפשרות לבדוק את התלמיד במצב שכיבה, וניתן לבצע בו את הפעילויות בהתאם לסטנדרטים המקצועיים. האחריות להקצאת חדר אחות וציודו הינה של מנהל בית הספר בהתאם לחוזרי מנכ"ל משרד החינוך (חוזר הוראות הקבע תשס/1 (א) סעיף 2.2-10 ; חוזר מנכל אורחות חיים בריאות במוסדות חינוך 2.2 מעודכן סעיף 2.2-3).
3. יש להשתמש בציוד תקני ומכויל ע"פ הנדרש.
4. על נותן שירות הבריאות לתלמיד ליידע את ההורים בתחילת שנת הלימודים מהן הבדיקות והפעילויות שיבוצעו בבית הספר.
5. על נותן שירות הבריאות לתלמיד ליידע בתחילת שנת הלימודים את מנהל/ת בית הספר מי האחות והרופא האחראים על שירות הבריאות בבית הספר, לספק לבית הספר פרטי התקשרות עם האחות ועם הגורמים האחראים של נותן השירות, כולל קישור לאתר האינטרנט של נותן השירות.
6. נותן השירות יוודא העברת המידע הכלול בסעיף 8.5 לכלל ההורים בכל בית ספר בו ניתן השירות.

תוכנית עבודה שנתית

1. שירות בריאות לתלמיד המפורט בחוזר זה יבוצע על פי תוכנית עבודה שנתית בחלוקה לרבעונים.
2. תוכנית העבודה תתואם עם הנהלת בית הספר.
3. התוכנית תפרש על פני כל שנת הלימודים, תדירויות ביקור קבועות של אחות ורופא ע"פ מספר תלמידים.

פעילויות בשגרה בתחום רפואה מונעת אישית

1. הפעילויות יבוצעו בתיאום עם מנהל בית הספר או מורה מטעמו.
2. לפני ביצוע כל פעילות תינתן הדרכה ע"י אחות לתלמידים בכיתה.
3. חיסונים
   1. חיסוני שגרה - בכיתות הייעודיות, על פי תדריך החיסונים המתעדכן מעת לעת של משרד הבריאות.
   2. השלמת חיסונים - מתן חיסונים לתלמידים שלא קיבלו את שגרת החיסונים המלאה של גיל הילדות, על פי תוכנית החיסונים בישראל . ההשלמה תעשה לתלמידים בכל הכיתות, ע"פ גיל הילד.
   3. לייעוץ לגבי חיסונים, במקרה הצורך, אחות בית הספר תפנה לאחות האחראית או לאחות אפידמיולוגית. היעוץ שינתן יתועד ברשומת התלמיד. (במקרי הצורך הם יפנו ללשכת הבריאות המחוזית/נפתית, בכתב על גבי טופס ייעודי).
   4. הורי התלמידים יקבלו דפי מידע, כשבועיים לפני ביצוע חיסונים, זמן שיאפשר להם להגיב ולשלוח פנקסי חיסונים. האחות תתעד ברשומת הבריאות הממוחשבת את כל חיסוני העבר שהתלמיד קבל. האחות תזמין את מספר וסוג התרכיבים בהתאם למסי התלמידים שיש לחסנם בחיסוני שגרה והשלמה. פנקסי החיסונים יוחזרו להורים עד ביצוע החיסון או ישמרו במזכירות בית הספר, כך שבמידת הצורך ינתנו להורים מיידית.
   5. הורי התלמידים יקבלו ביום החיסון דיווח על ביצוע החיסונים (כולל תאריך ושם מלא של המבצע/ת), כולל הנחיות למי ומתי לדווח על תופעות לוואי שלאחר החיסונים.
   6. הורי תלמידים יקבלו מידע ברור כיצד ניתן להשלים חיסונים אם הילד לא נכח בבית הספר ביום הביצוע.
   7. ייתכנו תוספות ו/או שינויים במועדי מתן החיסונים ו/או ביצוע בדיקות השגרה בהתאם למדיניות החיסונים ובדיקות הסינון של משרד הבריאות.
   8. האחות תיידע את בית הספר כי במידה ויחסרו מספר תלמידים לאחר החיסון / יסבלו מתופעות לוואי לאחר החיסון שיצרו עמה קשר.
4. בדיקת סינון שמיעה
   תבוצע ע"פ תדריך לביצוע בדיקת סינון שמיעה לתלמידים, אוגוסט 2011. השלמת בדיקות שמיעה לתלמידים שלא נבדקו בשנה המחייבת על פי הנוהל, תבוצע בשנת הלימודים שאחריה, כלומר בכיתה בי.
5. בדיקת סינון ראייה
   תבוצע ע"פ תדריך לביצוע בדיקת סינון לראיה לתלמיד/ה, נובמבר 2003. השלמת בדיקות ראייה לתלמידים שלא נבדקו בשנה המחייבת על פי הנוהל, תבוצע בשנת הלימודים שאחריה.
6. הערכת גדילה
   תבוצע ע"פ תדריך לביצוע הערכת גדילה לתלמידים, אוגוסט 2011.
7. תבחין טוברקולין
   1. תבחין טוברקולין חד שלבי יבוצע על פי ההנחיות בפרק תבחין טוברקולין בשיטת המנטו שבתדריך החיסונים:
   2. לכל תלמידי כתות זי, שבהם כ-50% או יותר מאוכלוסיית בית הספר הינם עולים חדשים שעלו בחמש שנים האחרונות. התבחין יבוצע לכלל תלמידי שכבת ז' (עולים ושאינם עולים) פרט לתלמידים שיש לגביהם תיעוד לבדיקה בשנה האחרונה.
   3. לכל התלמידים מכיתות ז' ועד ט' הלומדים ומתגוררים בפנימיות בהן מתגוררים תלמידים עולים חדשים או מהגרים, כמפורט על על פי נוהל בדיקות סינון לשחפת בפנימיות (מסי 3/2002).
   4. יש לבצע את תבחיני המנטו בכל שנה עד סוף חודש דצמבר, על מנת שתלמידים שידרשו לקבל טיפול מונע ישלימו את הטיפול עד סוף שנת הלימודים.
   5. רשימה שמית של התלמידים שהופנו להמשך בירור למלש"ח תועבר ללשכת הבריאות שבאזור הפנימיה.
   6. מעקב אחר תלמידים שהופנו להמשך בירור עקב אי עמידה בבדיקות הסינון באחריות אחות בית הספר.
8. ייעוץ רפואי
   1. בתחילת שנת הלימודים נותן השירות יודיע להנהלת ביה"ס את פרטי הרופא והדרכים ליצירת קשר איתו לשם יעוץ עיתי ונגיש.
   2. הרופא יערוך מפגש תקופתי, בנוכחות האחות, לצורך מתן ייעוץ לגבי בעיות בריאותיות המשפיעות על תפקודם של התלמידים בבית הספר (בהתייחס לכלל שכבות הגיל). בהתאם לצורך הרופא יצור קשר עם גורמים רפואיים בקהילה.
   3. הרופא יקיים מפגשי ייעוץ כאמור בסעיף 10.8.2 לפחות שלוש פעמים בשנת הלימודים (פעם אחת בכל שליש).
   4. מלבד המועדים שנקבעו, צוות ביה"ס רשאי לייזום יעוץ רפואי נוסף עם צוות הבריאות הייעודי של ביה"ס.
   5. פרטי ותכני הייעוץ יתועדו ברשומה הרפואית.
   6. יעוץ פרטני יכלול בדיקת התלמיד ויירשם ברשומת הבריאות הפרטנית של התלמיד.

הנחיות כלליות לביצוע בדיקות

1. הורי התלמידים יקבלו, ביום הבדיקה, דיווח בכתב על ביצוע בדיקות הסינון והממצאים.
2. הורי תלמידים יקבלו מידע ברור כיצד ניתן להשלים בדיקות סינון אם הילד לא נכח בבית הספר ביום הביצוע.
3. ילדים אשר ממצאי בדיקות הסינון לא היו תקינות יופנו לרופא המטפל באמצעות טפסי הפנייה ייעודים של נותן השירות. האחריות לביצוע ההמלצה / ההפניה היא של ההורים. האחות תבצע מעקב אחר יישום ההפניות וממצאי הבירור.
4. כל הפעולות יתועדו ברשומת הבריאות, סעיף מסי 13.

פעילויות בשגרה בתחום חינוך וקידום בריאות לקהילת התלמידים

1. ייזום, הפעלה, ייעוץ וסיוע בהטמעת תוכניות לאורח חיים בריא, בשיתוף גורמים בבית הספר ובקהילה ותוכניות ייחודיות בהתאם לצרכים שזוהו.
2. חינוך לבריאות בנושאים נבחרים לתלמידים בכל הכיתות. הנושאים בהם תתבצע פעילות החינוך יהיו בתחומים הבאים: אורחות חיים מקדמי בריאות: תזונה נבונה ופעילות גופנית, חינוך מיני (חינוך לגיל ההתבגרות), מניעת היפגעויות (בטיחות). מניעת התנהגויות סיכוניות: מניעת עישון ושתיית אלכוהול, מניעת שימוש לרעה בסמים, מניעת אלימות, מניעת מחלות המועברות באמצעות נוזלי הגוף. הנושאים לכל גיל מפורטים בטבלה בסעיף 12.5. ניתן לבחור נושאים נוספים, לפי בקשת הצוות החינוכי, ההורים והתלמידים (לדוגמא: יציבה נכונה, מחלות מסוימות כגון סוכרת, גלישה בטוחה באינטרנט).
3. ייעוץ פרטני וקבוצתי לתלמידים, למורים ולהורים בנושאי בריאות ומניעת התנהגויות מסכנות בריאות.
4. השתתפות באסיפות הורים בכיתות א' ו-ז' בתחילת השנה, על פי הצורך ובהתאם לבקשת מנהל/ת בית הספר, למתן הסבר על מהות השירות ותכניו.
5. השתתפות באסיפות מורים ו/או רכזי שכבה, לדיון בבעיות ונושאים ספציפיים.
6. טבלת הנושאים לפי כיתות:

ניהול רשומות בריאות ותיעוד

1. רשומת הבריאות לתלמידי ישראל הינה 'רחל"י' - רשומה ממוחשבת.
2. על צוות הבריאות לנהל את רשומת הבריאות על פי עקרונות של רישום ודיווח. #בתחילת השנה ייפתחו רשומות בריאות לכל תלמיד חדש (לרוב בכיתות אי), אשר יכללו את הפרטים הבאים: שם פרטי ומשפחה, מספר ת.ז., תאריך לידה, שמות ההורים, כתובת התלמיד, טלפונים להתקשרות, שם בית הספר וכתה, פרטים בריאותיים עדכניים הקשורים לתלמיד (מחלות כרוניות, תרופות שנוטל באופן קבוע, רגישויות, תופעות לוואי חריגות לאחר חיסונים קודמים), מידע מפורט על חיסוני העבר.
3. יש לנהל רשומת בריאות אחת מלאה לכל תלמיד, בה יתועדו כל הבדיקות והחיסונים שבוצעו לתלמיד, ממצאים, תופעות לוואי, המשך מעקב, לפי הצורך ותרשומת רלוונטית נוספת.
4. בכל שנה יש לעדכן את רשומת הבריאות לגבי מצב הבריאות וכל מידע חדש רלוונטי, כולל פרטים דמוגרפיים, המתקבל מהצהרות הבריאות או בכל דרך אחרת ע"י ההורים.
5. כל פעילות של הצוות תתועד ברשומות הבאות:
   • רשומת בריאות אישית. יש לתעד את כל חיסוני העבר של התלמיד.
   • פנקס החיסונים האישי של התלמיד (הנמצא דרך קבע בביתו), בו יירשמו באופן שוטף החיסונים שהתלמיד קיבל. על נותן השירות להנפיק פנקסי חיסונים לתלמידים עולים חדשים ולתלמידים שאבדו את פנקס החיסונים.
   • רשומת בריאות כיתתית/בית ספרית - יש לנהל רשומה שתכלול ריכוז נתונים של תלמידי הכיתה, על ביצוע פעילויות וממצאי בדיקות לצורך ביצוע מעקב אחר בעיות בריאות של התלמידים. רשומה זו צריכה להיות זמינה במידה ותוכנת המחשב אינה זמינה.
6. כרטיסי בריאות לא ממוחשבים וכל מסמך רפואי יש לשמור במקום נעול בבית הספר ורק לצוות הבריאות בביה"ס תהיה גישה אליהם.
7. במצבים מיוחדים, כאשר לא ניתן לתעד ישירות במחשב, הרישום יבוצע ע"ג רשומה כיתתית ובהקדם האפשרי יתועד במחשב.

דיווח

1. דו"ח שנתי על עבודת האחות וצוות הבריאות בביה"ס - סיכום של כלל הפעילות שבוצעה בביה"ס, כולל: כיסוי בדיקות סינון וממצאים, כיסוי חיסונים, סיכום פעילות בתחום חינוך לבריאות, דו"ח על בדיקות וייעוץ רפואי, פגישות עם הורים ומורים ופניות תלמידים לחדר אחות. הדוח יוצג ע"י האחות למנהל בית הספר ולצוותו וכן לנותן השירות.
2. האחות / הרופא ידווחו מיידית לנותן השירות שירות בריאות התלמיד על כל אירוע חריג שבו בוצעה פעילות שלא בהתאם לנוהל.
3. ספק שירותי בריאות לתלמיד ידווח מיידית לאחות מפקחת מחוזית בלשכת הבריאות המחוזית עם העתק לשירותי בריאות הציבור על אירועים חריגים בהם:
   • מעורבים מספר תלמידים.
   • אירוע או אירועים עם תוצאות או נזקים משמעותיים/ חריפים.
   • אירועים שחוזרים על עצמם.
4. דיווח על תופעות לוואי לאחר חיסונים באמצעות המחשוב או על גבי טפסים ייעודיים. הדיווחים יישלחו לאחות אפידמיולוגית בלשכת הבריאות המחוזית עם העתק למחלקה לאפידמיולוגיה של משרד הבריאות.
5. דיווח מיידי על תחלואה חריגה ( כגון התפרצויות, הרעלות מזון ומים, מחלות שיש להן השלכה על בריאות הציבור ) ללשכת הבריאות הנפתית/ מחוזית.
6. דו"ח ניהול סיכונים של אירועים חריגים יועבר להנהלת שירותי בריאות הציבור אחת ל-3 חודשים ע"י ספק השירות.
7. דיווחים נוספים שיתבקשו - לפי הצורך .

פעילויות מיוחדות

מתן חיסונים שאינם בשגרת החיסונים, מתן טיפול תרופתי / פעולות מניעה לבלימת התפרצות מחלה זיהומית ברמה מקומית או לאומית, או צרכים מיוחדים בשעת חירום לאומית יתבצעו בהתאם להנחיות והוראות שעה של משרד הבריאות.

אחריות ליישום , בקרה ואכיפה

1. אחריות ליישום החוזר מוטלת על כלל ספקי שירות בריאות התלמיד.
2. על ספקי שירות בריאות התלמיד לקיים תהליכי הבטחת איכות וניהול סיכונים.
3. בקרה על שירותי בריאות לתלמיד מבוצעת ע"י מטה שירותי בריאות הציבור ולשכות