חסר האנזים הליזוזומלי - Lysosomal acid lipase deficiency

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
בדיקת חסר האנזים הליזוזומלי
Lysosomal acid lipase deficiency
שמות אחרים	LALD
מעבדה	כימיה בדם ובטיפות מיובשות
תחום	זיהוי מחלת Wolman ומחלת Cholesteryl Ester Storage Disease.
טווח ערכים תקין	רמת האנזים LAL בדם מעל 21 ננומול/שעה/מ"ל; רמת האנזים בטיפה מיובשת 0.50-2.30 ננומול/שעה/בדם מיובש.
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

מחלת חסר האנזים הליזוזומלי lysosomal acid lipase הידועה כ- lysosomal acid lipase deficiency (להלן LAL-D)

מהות המחלה

מאופיינת על ידי בעיות של פירוק ושימוש בשומנים וכולסטרול בגוף. המחלה מופיעה ב-1 מתוך 50,000 באיחוד האירופי. באנשים עם חסר זה, כמויות מוגברות של ליפידים מצטברות בתאים וברקמות ברחבי הגוף, ובמחלת כבד הנגרמת עקב כך. LAL-D היא מחלה מולדת אוטוזומלית-רצסיבית. האנזים האמור חיוני לפירוק cholesteryl esters וטריגליצרידים. תינוקות, ילדים ומבוגרים עם LAL-D סובלים מרמת ליפידים מוגברת בכבד, בטחול, במעי ובכלי דם. חסר האנזים פוגע בתינוקות בשנת החיים הראשונה, ולסיבוכים כגון בעיות ספיגה במעי הפוגעות בשגשוג של תינוקות אלה בגובה ובמשקל ( FTT) ) ובהתקדם המחלה אי תפקוד הכבד עלול להגיע לאי ספיקה שלו (Reiner וחב' ב-Atherosclerosis משנת 2014). עד שנת 2015 לא היה טיפול למפגע זה ואך מעטים מהתינוקות הפגועים שרדו מעבר לשנת חיים אחת, ובשנת 2015 הוכנס תכשיר להשלמת האנזים החסר, sebelipase alfa, שאושר לשימוש על ידי ה FDA וה- EU, וכן על ידי שלטונות הבריאות ביפן בשנת 2016 (על פי Burton וחב' ב-New Eng J Med משנת 2015).

תסמינים

תינוקות עלולים להפגין בעיות באכילה, עם הקאות תכופות, שלשולים, נפיחנות ו-FTT. עם התקדמות המפגע תופיע צהבת עם גוון צהבהב בעור ובלובן העין, וחום גוף מוגבר באופן מתון. בחינה באולטרה-סאונד מראה הסתיידות באדרנל בערך במחצית התינוקות עם LAL-D. בשלב מתקדם של המפגע מופיעה אנמיה חריפה וכיחשון (cachexia). ילדים מבוגרים יותר או מבוגרים מראים מגוון של תסמינים, כגון שלשולים, כאבי קיבה, הקאות, וספיגה לקויה (Hoffman וחב' ב-Gene Reviews משנת 2015). הם עלולים להראות גם תסמינים של בעיות בצינור המרה המתבטאות בגרד, צהבת, צואה בהירה או שתן כהה. הצואה יכולה להיות שומנית, לעתים הכבד מוגדל, וכן משקעים צהובים מתחת לעור בעיקר סביב העפעפיים. לעתים קרובות המחלה במבוגרים בצורתה המתונה כלל אינה מאובחנת (Bernstein וחב' ב-J Hepatol משנת 2013).

מדידה של פעילות האנזים LAL

חסר של LAL יכול להיות מודגם ביוכימית על ידי מדידת פעילותו בפיברובלסטים בתרבית, בלויקוציטים היקפיים או ברקמת כבד. עם זאת, המצעים לבדיקה זו (דוגמת -4-nitrophenyl palmitate) עלולים לא להיות ספציפיים לאנזים LAL, כך שתיתכן תאורטית תוצאה שלילית-כזובה. שיטה חדשה לקביעת פעילות LAL פותחה ונמצא שניתן לזהות איתה חולים נגועים במחלה (Hamilton וחב' ב-Clin Chim Acta משנת 2012). פעילות LAL נמדד תוך שימוש במצע 4-methylumbelliferyl palmitate. ליפאזות אחרות בדם עלולות להפריע עם המדידה של LAL בטיפות דם מיובשות (Mukherjee ב-J Mol Catal B Enzym משנת 2003), ולפיכך משתמשים במעכב ספציפי ביותר ל-LAL הידוע כ-Lalistat 2, שהוא למעשה thiadiazole carbamate, ששימש בעבר לטיפול בחולי Niemann−Pick type C (על פי Rosenbaum וחב' ב-J Med Chem משנת 2010). הפעילות של LAL על ידי השוואה בין סך פעילות הליפאזה לבין פעילות הליפאזה בנוכחות Lalistat 2: ההבדל בין שתי התוצאות יכול להיות מיוחס לאנזים LAL. שיטה זו מדגימה הבדלה מצוינת בין אנשים בריאים לבין הלוקים ב-LALD, כאשר נשאי הפגם הגנטי מראים פעילות ביניים של האנזים. בשיטה זו פעילות אנזים הנמוכה מ-3% מהנורמה היא מתחת לסף הגילוי, שמשמעותה שאין אפשרות להבדיל בין LALD בתינוקות, לבין חסר האנזים במבוגרים יותר. בדיקת הדם לרמת LDL מתאימה לסריקה של יילודים בטיפות דם יבשות. בשיטה הבדיקה בדם מיובש זקוקים רק ל-50 מיקרוליטר דם והעברת כרטיסי גאטרי למעבדה נעשית בטמפרטורת החדר. פעילות האנזים בטיפת דם מיובשת פוחתת רק ב-15% לאחר 7 ימים בטמפרטורת החדר. יציבות האנזים בכרטיסים הנשמרים בטמפרטורה של 20- צלזיוס היא של 87% עד ל-100 ימי אחסון בהקפאה.

בדיקות גנטיות

הריצוף השלם של אזורי הקידוד של הגן LIPA מאפשר איפיון של הסטאטוס הגנטי של נבדקים עם חשד ל-LAL-D (על פי Grabowsky וחב' ב-D. Valle et al (Eds.), Scriver's online metabolic and molecular bases of inherited disease, McGraw Hill משנת 2006). למרות שהמוטציה השכיחה ביותר, E8SJM, מופיעה ב-50-70% מהאללים המוטגניים בילדים ובמבוגרים עם LAL-D, השכיחות הנמוכה של E8SJM באוכלוסיות מסוימות (כגון אפרו-אמריקנים ואסייתים) משמעותה שסריקה של המוטציה השכיחה בשיטת PCR עלולה לא להתאים באוכלוסיות אלו (Scott וחב' ב-Hepatology משנת 2013). למרות שרוב המטופלים הפגועים הם הומוזיגוטים או compound heterozygous למוטציות LIPA, חלק מהמטופלים יכולים להיות בעלי מוטציות אינטרוניות (intronic mutations) ולכן הם יכולים להיות מוחמצים בסריקה הגנטית השגרתית. לאור זאת, שימוש בשיטות ריצוף לאבחון LAL-D יכול להיות מוחלף על ידי השיטה הזמינה, הרגישה והזולה של טיפת דם יבשה.

ביופסיה של כבד

ביופסיית כבד נחשבת בדרך כלל כשיטה האמינה ביותר להערכת אי-סדירויות של איבר זה. עם זאת, הסיכון בעצם ביצוע הביופסיה והעלויות שלה מגבילים את הביצוע השגרתי-נרחב של ביופסיה זו (Chalasani וחב' ב-Hepatology משנת 2012). יתרה מכך, ביופסיה בה לא הוצא אזור פגוע היא מנת חלקם של קלינאים רבים. הנחיות עדכניות מציעות שביופסיית כבד תתבצע רק לצורך אבחון LAL-D במקרים שאבחון בלתי אפשרי בשיטות לא-חודרניות כגון בדיקות-דם (Vajro וחב' ב-J Pediatr Gastroenterol Nutr משנת 2012). הנוכחות של הצטברות שומן מיקרו-וזיקולרי בביופסיה של הכבד אינה בלעדית ב-LAL-D, כך שסימנים היסטולוגיים אחרים נחוצים לאשר את האבחון. תאי Kufffer היפרטרופיים ומקרופאגים שעריים עם ציטופלזמה קצפית בגוון אדמדם-חום יכולים לשמש מאפיין של LAL-D בילדים ובמבוגרים. הנוכחות של סמנים של הממברנה והנהור של הליזוזומים סביב וקואולות שומניות הם אינדיקציה ל-LAL-D בחומר מקובע בפורמלין ועובר embedding עם פרפין, בדומה לגבישים של cholesteryl ester בדגימות לא מקובעות (Hulkova ו-Helleder ב- Histopathology משנת 2012).

שיטות הדמיה

ספקטרוסקופיה על ידי T MRI‏}3 של הכבד תוארה כשיטה שימושית ולא-חודרנית לזיהוי ולכימות של שומנים בכבד הכרוכים עם LAL-D (על פי Thelwall וחב' ב-J Hepatol משנת 2013). גישה זו עשויה לספק חלופה עדיפה לביצוע ביופסיות חוזרות לאבחון וניטור המחלה.

התנהלות ותרפיות בפיתוח

טיפולים ספציפיים ללוקים במחלה זו אינם זמינים. הגישות הזמינות הן של תמיכה להפחתת נטל המחלה וסיבוכיה. ניסויים קליניים נמצאים בעיצומם לחקר הבטיחות והיעילות של sebelipase alfa, שהוא LAL אנושי ריקומביננטי. סטטינים כתרפיה יחידנית במבוגרים עם LAL-D, או בשילוב עם תכשירים אחרים להפחתת ליפידים, נמצאו מפחיתים את רמת כולסטרול-LDL בחלק מהחולים, אם כי בחלק מהחולים רמת כולסטרול-LDL המשיכה לעלות (Gasche וחב' ב-J Hepatol משנת 1997, Fouchier ו-Defesche ב-Curr Opin Lipidol משנת 2013, Ginsberg וחב' ב-J Clin Invest משנת 1987, Levy וחב' ב-J Lipid Res משנת 1992, Iverson וחב' ב-Ann Clin Biochem משנת 1997, Tadiboyina וחב' ב-Lipids Health Dis משנת 2005, Yokoyama ו-McCoy ב-J Inherit Metab Dis משנת 1992, Leone וחב' ב-J Pediatr משנת 1991).

מחקר תצפיתי עדכני מצא שלמרות שימוש בתכשירים להפחתת רמת ליפידים, ברבים מהמטופלים עם LAL-D הדיסליפידמיה נמשכת (Quinn וחב' ב-Mol Genet Metab משנת 2014). במספר מטופלים עם LAL-D, טיפול בסטטין היה כרוך עם ירידה משמעותית בסינתזה האנדוגנית של כולסטרול בפיברובלסטים. במחקר אחר, המסקנה הייתה שהירידה ברמת כולסטרול-LDL בצירקולציה נגרמה כתוצאה מיצירה מופחתת של ליפופרוטאינים מכילי apo-B. למרות שסטטינים מורידים רמת כולסטרול-LDL ומפחיתות סיכון קרדיו-וסקולרי באוכלוסיות רבות, הנזק לכבד מתקדם במטופלים עם LAL-D למרות הטיפול בסטטינים (Bernstein וחב' ב-Hepatology משנת 2013). למרות שהטיפול בסטטינים הפחית את גודל הכבד באחדים מאלה עם LAL-D, תהליך הפיברוזיס בכבד המשיך להתקדם בכל הנבדקים שהיו במעקב תקופה ארוכה (Grabowski וחב' ב-Scriver's online metabolic and molecular bases of inherited disease משנת 2006). באופן דומה, סקירה של 12 מטופלים בסטטינים לא מצאה שיפור היסטולוגי של הכבד, כאשר ב-6 מתוכם היו זקוקים להשתלת כבד או שנפטרו לפני ביצועה.

ויטמין E: במחקר שהתבצע in vitro, טוקופרול, שהוא חומר עם פעילות של ויטמין E, נמצא מעודד תהליך אקסוציטוזי בליזוזמים ובכך הוא עשוי להפחית את הצטברות ליפידים בפיברובלסטים שנאספו ממטופלים עם Nieman-Pick C או עם LAL-D (על פי Xu וחב' ב-J Biol Chem משנת 2012). אך תרגום תוצאות אלה המבוססות על ניסויים in vitro למחקרים in vivo בחיות או בבני-אדם הוא אתגר, שכן בבדיקות in vitro, טוקופרול הוסף לתאים בריכוזים על-פיזיולוגיים, מה שלא ניתן לבצע בניסויים in vivo, שכן נגזרי ויטמין E עוברים בגוף חמצון מהיר על ידי האנזים CYP4N2 בציטוכרום P-450.

השתלת תאי גזע המטופויאטיים והשתלת כבד

השתלת תאי גזע המטופויאטיים בוצעה במספר תינוקות עם LAL-D (על פי Tolar וחב' ב-Bone Marrow Transplant משנת 2009, ו-Stein וחב' ב- Eur J Pediatr משנת 2007). השתלה זו הייתה בעלת שיעור הצלחה נמוך לאור האופי הרב-איברי של המחלה (Gramatges וחב' ב- Bone Marrow Transplant משנת 2009, ו-Yanir וחב' ב-Mol Genet Metab משנת 2013). עד שנת 2009 רק 2 ילדים שעברו השתלת תאים זו שרדו עד גיל 4 ו-11 שנה. בכמה מהתינוקות עם LAL-D שעברו השתלת כבד נצפתה הישרדות של עד 5 שנים לאחר ההשתלה, אך ברוב ההשתלות אין מידע ברור באשר לתוצאות הפרוצדורה ולתחלואות אחרות שהופיעו בעטיה (Ambler וחב' ב- JIMD Rep משנת 2013, ו-Ferry וחב' ב-J Pediatr Gastroenterol Nutr משנת 1991).

Enzyme replacement therapy

פרוצדורה זו (להלן ERT) נוסתה בהצלחה במחלות אגירה ליזוזומליות אחרות (Grabowski ב-Hepatology משנת 2013). מטרת הטיפול היא לשחזר במידת האפשר ריכוזי LAL הקרובים לריכוזים הנורמליים של האנזים למניעת הצטברות של cholesteryl esters ושל טריגליצרידים, ולשקם את התפקוד התקין של איברים חיוניים. Sebelipase alfa, שימש ב-2 ניסויים קליניים, LAL-CL01 ו- LAL-CL04, ב-9 מבוגרים עם LAL-D וב-7 מתוכם במעקב ממושך יותר (Balwani וחב' ב-Hepatology משנת 2013). בניסוי הראשון קיבלו המטופלים עירוי של האנזים הרקומביננטי 4 פעמים מדי שבוע, שהיה נסבל והביא לירידה מהירה ברמת הטרנסאמינאזות אם כי הייתה הגברה של כולסטרול-LDL ושל הטריגליצרידים, מה שרומז שקיים קיבוע של הליפידים ברקמות. לאחר השלמת ניסוי LAL-CL01 והפסקת הטיפול ב-sebelipase alfa, רמת LAL-D בכבד ורמות הליפידים חזרו לרמות הבסיס שלהם. מטופלים שהוכנסו לחלק ההמשך של הניסוי קיבלו 4 עירויי sebelipase alfa אחת לשבוע, ולאחר מכן עברו לעירויים לטווח ארוך אחת לשבועיים במינון של 1 או 3 מיליגרם/ק"ג משקל גוף. לאחר 78 שבועות של טיפולים עם sebelipase alfa ב-7 מטופלים, האנזימים ALT ו-AST המשיכו להיות נמוכים בהשוואה לריכוזיהם בבסיס הניסוי. בנוסף, הטיפול המושך עם sebelipase alfa הביא להפחתה ממוצעת של 52% ו-40% ברמות LDL וטריגליצרידים, בהתאמה, ולהגברה של 37% ברמת כולסטרול-HDL, אם כי יש לקחת בחשבון שהמטופלים המשיכו לצרוך סטטינים במקביל. הטיפולים הממושכים עם האנזים הרקומביננטי הביאו גם להפחתה ממוצעת של 55% ברמת השומן בכבד, ולהפחתה ממוצעת של 212% בגודל הכבד. לא נרשמו תופעות לוואי משמעותיות בטיפול זה.

ניטור המחלה

בדיקות המעבדה המומלצות כוללות תפקודי כבד, ספירת דם כללית, פרופיל שומנים ומדידת רמת האנזים chitotriosidase בפלזמה. אנזים זה עולה בצורה בולטת במחלות אגירה ליזוזומליות רבות. דיסליפידמיה וגורמי סיכון קרדיו-וסקולריים אחרים צריכים לקבל תשומת לב כמקובל בנבדקים בסיכון גבוה (Graham וחב' ב-Atherosclerosis משנת 2007). בדיקות הדמיה צריכות להתבצע תקופתית, להערכת נפחי הכבד והטחול. בדומה, MRI או- multi-echo gradient-echo MRI יכולים לשמש לניטור תכולת השומן בכבד, תהליכי פיברוזיס בכבד, ודימום מדליות הוושט.

אבחון

בדיקת דם יכולה לגלות אנמיה, ופרופיל שומנים הדומה לזה של אלה עם המפגע השכיח יותר של hypercholesterolemia משפחתית, כולל סך-כולסטרול מוגבר, רמה מוגברת של כולסטרול-LDL, ורמה מופחתת של כולסטרול-HDL וכן רמה מוגברת של טרנסאמינזות בנסיוב. בביופסיה של הכבד החומר נראה בגוון צהוב-כתום בהיר, ויתגלו הפטוציטים גדולים מכילים שומן כמו גם תאי Kupffer, כמו גם תהליכי פיברוזיס, צירוזיס וכבד שומני. אך האבחון המוחלט היחיד לאבחון LAL-D נעשה בבדיקה גנטית תוך איתור המוטציה בגן LIPA המקודד לאנזים.

ההתנהלות

המפגע יכול להיות מטופל עם sebelipase alfa שהיא הצורה הריקומביננטית של האנזים LAL, אך עלות התרופה המוערכת בשנה היא 375 אלף דולר. התכשיר ניתן בעירוי תוך-ורידי אחת לשבוע, בששת חודשי החיים הראשונים בתינוקות עם מחלה חריפה. באלה עם מחלה מתונה יותר, עירוי התכשיר מתבצע אחת לשבועיים. לפני אישור התכשיר, הטיפול בילדים התמקד בהפסקת ההנקה או בפורמולת הזנה שגורה לפורמולה דלת שומן, להזנה תוך ורידית, לטיפול אנטיביוטי, לטיפול בסטרואידים כהשלמה לפעילות הלקויה של האדרנל. הייתה גם גישה של טיפול בסטטינים לשלוט ברמת כולסטרול, אך לא היה בכך להאט את הנזק לכבד, כאשר ברוב המקרים נזקקו להשתלת כבד. בילדים אחדים עם LAL-D עברו טיפול ניסיוני בהשתלת מח עצם של תאי גזע המטופויאטיים, אך התוצאות מעידות גם על סיבוכים של מחלת השתל נגד המאחסן (GVHD).