כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק זיהוי הרפס סימפלקס - Detection of herpes simplex
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| ' | |
|---|---|
| ' | |
 | |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מעבדה: נגיפים בדם. תחום: זיהוי הדבקה סמויה או גלויה של נגיף הרפס.
מטרת הבדיקה: קביעה האם הנבדק נחשף ל-HSV-1 או ל-HSV-2. הבדיקה חיונית בעיקר בנבדקים עם הדבקה לא מזוהה או עם תסמינים תת-קליניים.
רקע: נגיפי herpes simplex הם פתוגנים נפוצים ביותר המתאימים עצמם למאחסן, וגורמים למספר תרחישי מחלה. קיימים 2 סוגים של נגיף זה: herpes simplex virus type 1 (להלן HSV-1) ו- herpes simplex virus type 2 (להלן HSV-2). שני הסוגים דומים זה לזה, אך שונים אפידמיולוגית. HSV-1 כרוך באופן מסורתי עם מחלת הפה והפנים, בעוד ש-HSV-2 כרוך מסורתית עם מחלה של איברי המין, ומופיע באופן בלעדי במבוגרים. יחד עם זאת, המיקום של פגיעת הנגיף, אינו מצביע בהכרח על סוג ההרפס, שכן HSV-1 מזוהה עם הדבקה של איברי המין יותר מאשר HSV-2 במספר תת-אוכלוסיות ייחודיות. המושג herpes מקורו במילה היוונית שפירושה "לזחול" כאשר מחלה זו תוארה לפני 2000 שנה בתרבות היוונית ולאופי המתפשט של הנגעים ההרפטיים. עד 80% מההידבקויות של herpes simplex הן א-תסמיניות.
נגיפי HSV-1 תוקפים בעיקר את השפתיים.
מידע קליני:
HSV-1 ו-HSV-2 חברים במשפחת ה-Herpesviridae, וגורמים להדבקות שיכולות להתבטא ב-stomatitis מתון, אך גם למחלה מפושטת וקטלנית. מצבים קליניים הקשורים להדבקה עם הרפס הם stomatitis בחֲנִיכַיִם, keratitis, אנצפליטיס, התפרצויות של שלפוחיות בעור, aseptic meningitis, הרפס נאונטלי, הדבקות של הגניטליה, והדבקות מפושטות בחלקי גוף שונים.
HSV שייך לקבוצת α herpesviruses, זהו נגיף עם מעטפת שקוטרו בערך 160 ננומטר, והוא מכיל גנום לינארי דו-גדילי של DNA. נגיפי HSV מכילים קפסיד איקוזוהידרלי הבנוי מ- 162 קפסומרים חלולים ומעטפת ממברנלית שומנית. ההומולוגיה ברצף בין HSV-1 ו-HSV-2 היא של 50% בערך. ל-HSV-1 יש נְהִיָּה לאפיתל האוראלי, ואילו ל-HSV-2 יש נְהִיָּה לאפיתל הגניטלי. הדבקה ב-HSV מתבצעת על ידי קישור הנגיף לתאים דרך קולטנים נפוצים במערכות תאים שונות כולל נוירונים תחושתיים. HSV-1 ו-HSV-2 מאופיינים על ידי מספר תכונות ביולוגיות: א) נוירו-וירולנטיות או היכולת לפלוש ולהתרבות במערכת העצבים; ב) חֶבְיוֹנוּת (latency) היכולת להדביק באופן לטנטי גנגליה במערכת העצבים, באופן פרוקסימלי לנקודת ההדבקה; ב) בהדבקות של הפה והפנים (orofacial) הגנגליונים של העצב המשולש (טריגמינלי) הם המעורבים ביותר בהדבקה, בעוד שב-HSV גניטלי, הגנגליונים של שורש העצב שדרתי או המותני (sacral nerve root ganglia) במיקום S2-S5, מעורבים; ג) רה-אקטיבציה: השפעול מחדש והרפליקציה של נגיפי HSV לטנטיים, תמיד באזורי הגנגליונים בהם הנגיפים חבויים, עלולה להיות מופעלת על ידי גירויים שונים כגון חום, טראומה, עקה נפשית, אור שמש או מחזור חודשי, באופן שנגיפי HSV מופעלים ומפרישים נגיפי-בת. באנשים עם מערכת חיסון פגועה, עם סיכון זהה ללקות בהדבקה אוראלית או גניטלית של HSV-1 או ב-HSV-2, נגיפי HSV-1 עוברים שפעול מחדש יותר באזור האוראלי. מאידך גיסא, HSV-2 משופעלים מחדש פי-8-10 יותר דווקא באזור הגניטלי. כל השפעולים מחדש הללו חמורים יותר באלה עם מערכת חיסון פגועה (Kimberlin ו-Rouse ב-N Eng J Med משנת 2004).
חסינות תאית מהווה הגנה חשובה כנגד herpes simplex. ההתפשטות של HSV לאזורי גוף נרחבים עלולה להתרחש באנשים עם תפקוד לקוי של תאי-T, כגון במושתלים או בפרטים עם AIDS. הדבקה ב-HSV עלולה להתרחש גם באזורי כוויות, או בפגעי עור הנגרמים ב-atopic dermatitis או בדרמטוזות אחרות הנגרמות מאלרגיה. HSV נפוץ בעולם כולו כאשר האדם מהווה מאחסן טבעי, ולא קיימים וקטורים המשתתפים בהעברת הנגיף (Mark וחב' ב-J Infect Dis משנת 2008). נגיפי HSV מועברים על ידי מגע אנושי קרוב, וההדבקה מתבצעת על ידי חדירת הנגיף למשטחים ריריים, כמו בפה ובגרון, באגן, ובלחמית העין, או דרך בקיעים קטנים בעור. הנגיף עובר אינאקטיבציה מהירה בטמפרטורת החדר או בתנאי יובש, לכן העברה בארוסול או דרך משטחים או עצמים נגועים בנגיף נדירה ביותר.
אפידמיולוגיה:
זיהום ע"יHerpes Simplex Virus גורם לאחת המחלות הנפוצות באדם. בארה"ב HSV מהווה הסיבה השכיחה ביותר לנגעים גניטליים. HSV-1 נרכש בדרך כלל בילדוּת על ידי מגע עם הפרשות פה המכילות את הנגיף. הנוכחות של HSV-2 יכולה לשמש כמדד בלתי ישיר של פעילות מינית. נוכחות נוגדנים בנסיוב הנבדקים אינה משקפת כמה מנבדקים אלה חווים אפיזודות תסמיניות של הישנות הנגיף, שכן נוכחות נוגדנים נמצאת במתאם נמוך עם ההגנה מפני מחלה לה הוא גורם. רמת נוגדנים כנגד HSV-1 גדלה עם הגיל החל מהילדות, והיא נמצאת במתאם עם הסטאטוס הסוציו-אקונומי, עם המוצא האתני, ועם רמת ההשכלה. בגיל 30 שנה, 50% מהאנשים בסטאטוס סוציו-אקונומי גבוה, ו-80% מאלה בסטאטוס סוציו-אקונומי נמוך, נמצאים חיוביים לנוגדנים כנגד HSV-1. לעומתם, נוגדנים כנגד HSV-2 מתחילים להופיע בשנות הבשלות המינית, ונמצאים במתאם עם הפעילות המינית. נוכחות של נוגדנים לנגיף במהלך החיים יכולה להיות 20-80%. בלמעלה מ-90% מהמבוגרים מוצאים בנסיוב נוגדנים כנגד HSV-1 בעשור ה-5 לחיים.
בארה"ב, כ- 25% מכלל ההדבקות הגניטליות הראשוניות מתרחשות עם HSV-1. HSV-2 לעומת זאת, נרכש בעיקר בתקופה לאחר בגרות מינית (גיל 14-44) וקשורה להתנהגות המינית. גם השכיחות הסרולוגית של הרפס גניטלי (HSV-2) נמצאת בעלייה בכל העולם, ובארה"ב גדל מספר הנדבקים פי כמה מאז שנות ה- 60. בשנת 1978 שכיחות סרולוגית של HSV-2 הייתה 16.4%, וב- 1990 היא הגיעה ל- 21.7%. כיום באוכלוסייה הכללית בארה"ב 11-53% חיוביים סרולוגית לHSV-, בתלות באוכלוסייה הנבדקת.
נגיף HSV נפוץ מאוד בעולם כולו, עם 23 מיליון מקרי הדבקה חדשים המתגלים מדי שנה. עליה בולטת בנוכחות נוגדנים כנגד HSV-2 ברחבי העולם (כולל ארה"ב) ניכרת משנות ה-90 ואילך, מה שמיוחס בעיקר להגברת המתירנות המינית. בסך הכול, שיעור התמותה הכרוכה בהדבקות עם herpes simplex מיוחסת ל-3 מצבים: הדבקה פרינטלית, אנצפליטיס והדבקה באלה עם מערכת חיסון פגועה.
מחקרי סקר נוספים הראו שישנה אי התאמה רחבה בין שכיחות הימצאות נוגדנים לבין שכיחות הימצאות זיהום קליני סימפטומטי. נתונים אלו מצביעים על העובדה שחולים רבים רוכשים זיהום הסימפטומטי ובכלל לא מגיעים לביקור במרפאות. עובדה זו יוצרת הבדל גדול בין שכיחות סרולוגיה של HSV-2-1 באוכלוסייה הכללית לעומת מספר החולים המגיעים למרפאות. ההעברה של הווירוס יכולה להיעשות ע"י אדם סימפטומטי או הסימפטומטי, מחקרים שנעשו ע"י Mertz et al מצאו ש- 70% מזיהומיHSV הועברו ע"י פרטנרים א-תסמיניים. מערכיים שמדובר ב- 0.65-15% מהמבוגרים אשר מפרישים HSV-1 אוHSV-2 בכל רגע נתון בתלות באוכלוסייה הנבדקת. לפי מספר מחקרים הוגדרו גורמי סיכון להידבקות ב-HSV על פי מספר הפרטנרים המיניים, גיל מתקדם, מצב סוציו אקונומי נמוך, מוצא שחור/היספני, מגדר נקבי, הומוסקסואליות, נשאות שלHIV . HSV-1 וכן HSV-2 נכרכים בהדבקות ראשוניות של הפה והפנים ושל הגניטליה, בהתאמה, לאחר מגע עם הפרשות מדבקות המכילות את אחד משני סוגי הנגיף. המהלך הקליני תלוי בגיל ובסטאטוס החיסוני של הפונדקאי, וכן במיקום האנטומי של ההדבקה. הדבקות ראשוניות עם HSV-1 ו-HSV-2 מלוות על ידי סימנים סיסטמיים שעלולים להיות ממושכים, עם שיעור מוגבר של סיבוכים. הדבקות נשנות הן בדרך כלל קצרות ומתונות יותר. גזע: סקר לאומי בארה"ב מצא נוכחות של נוגדנים כנגד HSV-2 ב-45% מקרב שחורים שם, ב-22% מקרב מקסיקנים-אמריקנים, וב-17% מבין הלבנים בארה"ב (Fleming וחב' ב-N Eng J Med משנת 1997). מין: תוצאה חיובית של נוגדנים כנגד HSV-2, שכיחה יותר בקרב נשים (25%) מאשר בקרב גברים (17%). גיל: הדבקות של HSV-1 המועבר דרך הרוק שכיחות בילדים, למרות שממצא של herpes gingivostomatitis ראשוני יכול להופיע בכל גיל. הדבקות ב-HSV-2 יכולות להִתְקַבֵּץ במהלך לידה מהאם, אך גם בתקופה של תחילת הפעילות המינית. מספר השותפים לפעילות מינית מהווה גורם סיכון בלתי-תלוי הכרוך בטיטר מוגבר של נוגדנים בנסיוב כנגד HSV-2.
פתוגנזה:
הרפס גניטלי:
החומרה והשכיחות של התחלואה ואף שיעור ההישנות שלה, תלויה במספר גורמים, כולל סוג הנגיף, חסינות קודמת לנגיף אוטולוגי או הטרולוגי, מגדר, והסטאטוס החיסוני של הפונדקאי (Corey וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1983, Bernstein וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2013, ו-Jin וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2006).
הרפס גניטלי ראשוני: תרחיש זה עלול להיגרם על ידי HSV-1 ו-HSV-2 ויכול להיות א-תסמיני. ל-HSV-2 יש נטייה ברורה לרירית הגניטלית, ובאופן מסורתי הוא מזוהה יותר עם הדבקות באזור המבושים. יחד עם זאת, גם HSV-1 נכרך באופן הולך וגדל בהדבקות גניטליות, ודווח שהוא עלול אפילו לגרום ליותר הדבקות גניטליות מאשר HSV-2 , בעיקר בצעירים ובגברים הומוסקסואלים (Tunback וחב' ב-Scand J Infect Dis משנת 2003, ו-Reeves וחב' ב-N Eng J Med משנת 1981). המאפיינים הקליניים ומהלך ההדבקה בהרפס גניטלי ראשוני, דומים לגבי HSV-1 ו-HSV-2, אך הישנות המחלה הגניטלית מתרחשת יותר עם HSV-2. תקופת ההדגרה של הרפס גניטלי ראשוני היא בת 3-7 ימים, כאשר התסמינים כוללים חום, חולשה, כאבי ראש וכאב שרירים הבולטים בעיקר בימים 3-4 הראשונים.
הרפס גניטלי ראשוני מאופיין על ידי תסמינים סיסטמיים או מקומיים חמורים ומתמשכים. מציאות של נוגדנים קיימים כנגד HSV-1 היא בעלת השפעה משפרת על חומרת המחלה הנגרמת על ידי HSV-2. הדבקה קודמת של הפה והפנים, מספקת הגנה או מפחיתה את הסיכון להדבקה גניטלית על ידי HSV-1. תסמינים של הרפס גניטלי ראשוני חמורים יותר בנשים, כמו גם הסיבוכים האפשריים (Xu וחב' ב-Sex Transm Infect משנת 2000, Vyse וחב' באותו כתב עת מאותה שנה, ו-Wald וחב' ב-N Eng J Med משנת 1995 ו-2000). תקופת ההדגרה של הרפס גניטלי ראשוני היא בת 3-7 ימים, כאשר התסמינים כוללים חום, חולשה, כאבי ראש וכאב שרירים הבולטים בעיקר בימים 3-4 הראשונים. תסמינים מקומיים כוללים כאב, גרד, קשיים במתן שתן, הפרשות מהנרתיק והשופכן, ונפיחות קלה של בלוטות הלימפה במפשעה. בגברים ובנשים הנגעים הכיביים שורדים למשך 4-15 יום, עד שהם נעטפים בקרום ומתרחש תהליך של רה-אפיתליזציה. המשך הממוצע של הפרשת הנגיף הוא בערך 12 יום. בגברים דלקת השופכן פחות שכיחה, הכאב מתון, והנגעים מתפוגגים תוך 7-10 ימים.
הישנות של הרפס גניטלי: הישנות ההדבקה, משמעותה הדבקה על ידי אותו סוג של HSV כנגדו מכוון הנוגדן בנסיוב. התחלואה העיקרית בהרפס גניטלי היא בשיעור התדיר של רה-אקטיבציה של הנגיף. משך התסמינים בהישנות ההדבקה, קצר בדרך כלל מזה של ההדבקה הראשונית. לפני תרחיש נשנה של הדבקה גניטלית, יש במשך כיומיים תחושת כאב קל או משמעותי, וכן תחושת בערה באזור של התלקחות התסמינים, אם כי בחלק מהמטופלים מופיעה נורלגיה-בתר-הרפטית באזור העָצֶה (sacral) בצד האחר.
הרפס גניטלי תת-קליני: רוב ההדבקות הגניטליות הראשוניות של HSV הן א-תסמיניות, כאשר 70-80% מהמטופלים בהם יש נוכחות בנסיוב של נוגדנים הם ללא היסטוריה ידועה של הרפס גניטלי. נוכחות של נוגדנים בנסיוב כנגד HSV-2 כרוכה בהפרשת הנגיף במסלול הגניטלי, אפילו באלה ללא היסטוריה מדווחת של תסמיני הרפס גניטלי (Benedetti וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1999). הפרשה א-תסמינית של הנגיף, יכולה להופיע ב-1-2% מהמטופלים המודבקים בנגיף, ויכולה להגיע עד 6% מתוכם בתקופה של מספר חודשים לאחר ההדבקה (Skoldenberg וחב' ב-Scand J Infect Dis משנת 1975). נתון זה חיוני למניעה של הדבקה בנגיף על ידי אנשים קרובים או אף במהלך הלידה.
הדבקות נשנות ב-HSV של רירית העור: לאחר יצירת חביונות בגנגליונים של תאי עצב תחושתיים, HSV יכול לגרום להדבקה נשנית שיכולה להיות תת-קלינית אך גם גלויה (כנגעים ברירית או בעור עם הפרשת הנגיף). הדבקות נשנות בחלל הפה מאותחלות על ידי גירויים כגון pyrexia, עקה, וכוויות שמש. הישנות גניטלית כרוכה יותר לעקה מאשר לפירקסיה, לפני הופעת תסמינים גניטליים יכול להיות פרק זמן עם תחושת בערה או חישות מדומות באזורים הגניטליים. בניגוד להדבקה ראשונית, תסמינים במערכות גוף אחרות הם מינימליים ברוב המקרים. הישנות התסמינים נמשכת 3-7 ימים ויכולה להתרחש מספר עמים בשנה, אך גם להתרחש פעם אחת נוספת במהלך החיים כולם. למרות שהדבקות נשנות של HSV עלולות להימשך למעלה מ-30 יום באלה עם מערכת חיסון פגועה, כמו באלה עם AIDS, הישנויות תכופות של ההדבקה אינן בהכרח אינדיקציה למערכת חיסון פגועה. הדבקה נשנית עם HSV באזור ה-sacrum (העָצֶה), יכולה להופיע עם תסמינים של דלקת מנינגיאלית, ואמנם תמונה התואמת מצב של aseptic meningitis יכולה להתגלות בבחינה של נוזל השדרה (Eisenstein וחב' ב-Heart Lung משנת 2004).
בנשים, מופיעות בועיות הרפטיות בגניטליה החיצונית, בשפתי הפות החיצוניים הגדולים והפנימיים הקטנים, בפרוזדור הפות (vestibule) ובפתחת הפות (introitus), או ב-perineum (חֵיץ הַנְּקָבַיִם שהוא חלקו התחתון של הגו, בין הירכיים). נגעים אלה לעתים קרובות מאוד מכאיבים, אם כי חום או תסמיני מערכות גוף שונות אינם שכיחים. הנגעים מבריאים תך 8-10 ימים והפרשת הנגיף נמשכת בממוצע 5 ימים.. באזורים לחים, בועיות אלה מתפקעות תוך שהן מותירות אחריהן אזורים כיביים, ורירית הנרתיק מודלקת ובצקתית. צוואר הרחם כרוך אף הוא ב-70-90% מהמקרים והוא מאופיין על ידי רירית כיבית או נמקית. במספר מטופלים, cervicitis הוא התסמין היחיד. מתן מזערי של שתן (dysuria) עלול להיות חמור עד כדי אצירת שתן, והוא עלול להיגרם כתוצאה מדלקת השופכן, כאשר ניתן לבודד מהשתן את הנגיף. הדבקה ב-HSV-1 גורמת ל-urethritis באופן יותר תכוף מאשר הדבקה ב-HSV-2.
בגברים, בועיות הרפטיות מופיעות בעטרת הפין (glans penis), בעורלה (prepuce), בפיר איבר הין (shaft), ולעתים בשק האשכים, בירכיים ובישבנים. באזורים יבשים הנגעים עלולים להתפתח לפוסטולות מוגלתיות, ואז להתכסות בקרום. דלקת הרפטית של השופכן מתרחשת ב-30-40% מהגברים הנגועים, והיא עלולה לגרום ל-dysuria חמורה והפרשה רירית. אזור פי הטבעת והרקטום עלולים להיות מעורבים גם כן בגברים החווים משגלים אנאליים, ולגרום לדימום חלחולתי (proctitis) הרפטי. בגברים ובנשים הנגעים הכיביים שורדים למשך 4-15 יום, עד שהם נעטפים בקרום ומתרחש תהליך של רה-אפיתליזציה. המשך הממוצע של הפרשת הנגיף הוא בערך 12 יום.
Acute herpetic gingivostomatitis: זו תסמונת של הדבקה ראשונית ב-HSV-1 המתרחשת בילדים בגיל שבין 6 חודשים ו-5 שנים. במבוגרים עלולה גם כן להתפתח תסמונת זו אם כי באופן פחות חמור, ובאלה היא כרוכה יותר עם דלקת בחלקו האחורי של הגרון (Arduino ו-Porter ב-Oral Dis משנת 2006). ההדבקה הגורמת לתסמונת זו במבוגר או בילד היא דרך רוק נגוע, ומשך ההדגרה הוא 3-6 ימים. התסמינים הקליניים הם כדלקמן: התרחשות פתאומית; חום גבוה (39-41 צלזיוס); אנורקסיה וחסר מרץ; דלקת חניכיים שהיא התסמין הבולט ביותר, עם חניכיים אדומות ותפוחות; נגעים וֶסיקולריים המופיעים על רירית הפה, הלשון והשפתיים, שבהמשך מתפקעים ומתלכדים ומופיעים ככיבים; בלוטות לימפה אזוריות נפוחות באופן עדין. תרחיש זה נמשך 5-7 ימים, והוא מתפוגג במהלך שבועיים. נגיפים משתחררים מהרוק במשך 3 שבועות או יותר.
Acute herpetic pharyngotonsillis: במבוגרים הדבקות של הפה והגרון עם HSV-1 גורמות לדלקת גרון ושקדים יותר מאשר ל-gingivostomatitis. חום גבוה, חולשה, כאבי ראש וגרון הם התסמינים האופייניים. לאחר התפקעות של בועיות מופיעים נגעים כיביים, והפרשה אפרפרה על פני השקדים והגרון האחורי. נגעים בפה ובשפתיים מופיעים בפחות מ-10% מבין המטופלים. הדבקות עם HSV-2 יכולות לגרום לתסמינים דומים באזור הבושת, אך גם בפה.
Herpes labialis: זהו הביטוי הנפוץ ביותר של הדבקה נשנית עם HSV-1 מתחת גיל 20 שנה עם שיעור הדבקה של 2.5 מקרים לכל 1,000 באוכלוסייה. קודם להופעת התרחיש, יש תחושת כאב, בערה ונימול באזור ההדבקה, בעיקר בפנים וסביב השפתיים, מלווים על ידי התפתחות של פפולות בגוון אדמדם, ההופכות במהירות לבועיות תוך-אפידרמליות קטנות עם דופן דקה ההופכות לפוסטולריות וכיביות. ברוב המקרים יש פחות משתי הישנויות של התרחיש בשנה, אם כי בחלק מהמטופלים נרשמת הישנות אחת לחודש (Spruence וחב' ב-N Eng J Med משנת 1977). ברוב המטופלים מוצאים נגיף מופרש ב-24 השעות הראשונות של מחלה חריפה, אך הפרשה זו יכולה להימשך 5 ימים. התרחיש מתפוגג בדרך כלל תוך 10 ימים. הסיבוכים של herpes labialis הם התפתחות של herpes encephalitis או של herpetic whitlow.
Herpes gladiatorum: זוהי צורת הדבקה בנגיף באזור הפנים, הזרועות, הצוואר, והחזה, מוצאים באופן אופייני אצל מתאבקים ובאלה המשתתפים בסוגי ספורט כגון רוגבי, בהם יש מגע וחיכוך עם אחרים, כאשר ההדבקה בהרפס מסתייעת על ידי הטראומה הנגרמת לעור במהלך הפעילות הספורטיבית.
Eczema herpeticum: זו הדבקה שניונית עם HSV, המתרחשת כאשר כבר קיים נזק לעור, או בעת שיש מחלת עור כלשהי, כמו שמוצאים לדוגמה במקרים של atopic dermatitis. במצבים אלה ההדבקה עם נגיף הרפס עלולה להיות נמרצת יותר, עם סיכון של תרחיש נגיפי חודרני, תחלואת יתר ואף מקרי תמותה.
Herpetic Whitlow: תהליך זיהומי של נגיפי הרפס, הפוגע באצבעות והנגרם מהדבקת-מגע של האצבעות עם זיהומי הנגיף בפה ובפנים או באזור המבושים. אנשי מערכת הבריאות ובעיקר רופאי שיניים ושינניות חשופים יותר מאחרים לסוג זה של זיהום. הזיהום שכיח בעובדי בריאות, בעיקר אלה שידיהם נחשפות לרוק של מטופלים הנושאים וירוס זה בחלל הפה, כגון רופאי שיניים ושינניות. התהליך מתאפיין בנגעים שלפוחתיים קטנים ורגישים, המלווים לעתים בתחושת רדימות מקומית. הטיפול הנו לרוב שמרני, והתהליך לרוב חולף עצמונית תוך מספר שבועות ללא השלכות משמעותיות.
זיהום ראשוני - העברה של HSV מתרחשת לרוב במגע ישיר עם אדם בעל וירוס ברירית הרקמה ההיקפית, או בהפרשותיו, כנראה כיוון ש HSV מאוד רגיש וחדל במהירות להיות פעיל בטמפ' חדר ובתנאי יובש. כאשר חודר את העור, מתרבה HSV בתאים אפיתליאלים מקומיים, תוך כדי כך גורם ל lysis של התאים המודבקים ולתגובה דלקתית. התגובה הראשונית הינה פולי-מורפו-נוקלארית ולאחריה לימפוציטרית. התוצאה מתבטאת בשלפוחית בעלת קרום דק מאוד בעלת רקע אדמדם. מחלה מפושטת יכולה להתרחש בעקבות viremia תוך כדי התפשטות לאברים פנימיים כמו כבד, טחול, ריאות וCNS-.
תקופת חביון (latency) לאחר זיהום ראשוני, יכול הנגיף להתמקם בגרעין עצב סנסורי של אותו dermatom ולהישאר חבוי שם זמן ממושך. תקופת חביון זו יכולה להופיע לאחר זיהום תסמיני או א-תסמיני ראשוני. רה-אקטיבציה-תא העצב מתאפיין בכך שהוא לא עובר Lysis כתוצאה מרפליקצית הווירוס, ישנה השערה שטוענת שהווירוס לא עובר שיכפול מלא בתוך הגרעין של תא העצב, אלה משלים את הרפליקציה בתאי האפיתל ב-dermatom המתאים. בזמן רה-אקטבציה ינוע הווירוס אל העור על אותו עצב בו הגיע אל הגנגליון, למרות האפשרות לנוע על סעיפים עצביים אחרים אשר יוצאים אל הדרמטום מאותו גנגליון. בדיקות מעבדה: חשיבות האבחנה המעבדתית של הרפס מתבטאת במקרים שלא ברורים קלינית: עקב נגעים אטיפים, חולים מדוכאי מערכת החיסון, נשים לפני לידה בעלות קליניקה לא ברורה, ילודים עם חשש שנדבקו בהרפס במהלך לידה או חולים כאשר הנגעים כבר חלפו וצריך לדעת אם עדיין יש להם הפרשת וירוס. הדבקה ב-HSV עוברת אישור על ידי בידוד הנגיף בתרבית תאים, שיכולה להניב תוצאות חיוביות תוך 48 שעות משלב האינוקולציה. זיהוי חיובי של הנגיף בא לביטוי בהשפעה ציטופתית והתנפחות התאים המודבקים כשלב שלפני מותם המהיר של כל התאים בשכבה התאית, צביעה אימונו-פלואורסצנטית של התאים בתרבית יכולה לשמש לזיהוי מהיר של HSV, ואף להבדיל בין HSV-1 ו-HSV-2. משטח Tzanck: השינויים הציטולוגים האופייניים המושרים על ידי HSV יכולים להיות מודגמים בעזרת צביעת Tzanck, אלא ששיטה זו אינה מבדילה בין HSV-1 לבין HSV-2. אבחון מהיר, בדרך כלל תוך שעה, אפשרי בהתבסס על הממצאים ההיסטולוגיים של הנגע. תאי ענק רב-גרעיניים ותאי אפיתל המכילים גופיפים תוך-גרעיניים אאוזינופיליים הבולטים כנגעים של נגיפי הרפס. ביצוע של ביופסיה מנגעי העור מספק חומר אמין יותר לבחינה היסטולוגית, בעיקר כאשר הנגעים גם מודבקים עם חיידקים או פטריות. בדיקת משטח Tzanck היא בדיקה ותיקה המאפיינת ציטולוגיית תאים, שבוצעה לראשונה על ידי Arnold Tzanck בשנת 1947. זו בדיקה מהירה לביצוע ליד מיטת החולה, המאפשרת קבלת תשובה מהירה לזיהוי התאים בדגימה באופן מיידי ולא פולשני. בשיטה זו, מגרדים תאים מעטים מהרקמה על גבי משטח זכוכית לצורך הסתכלות מיקרוסקופית, תוך שימוש בצביעות רקמה שונות. השימושים העיקריים במשטח ה-Tzanck הם בנגעי עור שלפוחתיים וכן בבירור בועיות עוריות במחלת הרפס. בבדיקה מנקבים בועית עור בבסיסה בעזרת סקלפל סטרילי (מס' 15) ושואבים ממנה את הנוזל בעזרת מזרק טוברקולין סטרילי. הנוזל יכול לשמש גם לבדיקת PCR או לתרבית נגיפית. את הנוזל מורחים על פני זכוכית נושא, ומייבשים אותו בעזרת חימום קל או על ידי זרם אוויר. קיבוע (פיקסציה) מתבצע עם תמיסת מתנול/מים. הצביעה של המשטח יכולה להתבצע עם תמיסת Giemsa, או עם methylene blue, או עם צביעת Wright או עם צביעת Gram, או עם צביעת Papanicolaou. בבחינה המיקרוסקופית יש לחפש תאי ענק רב-גרעיניים, שמציאותם מהווה תשובה חיובית. במשטח הזה ניתן להשתמש גם עם נוגדן ספציפי פלואורסצנטי כדי להבדיל בין הדבקה בהרפס להדבקה עם vaccinia או ב-small pox (על פי Durdu וחב' ב-J Am Acad Dermatol משנת 2008).
צילום של תאי ענק רב גרעיניים מהדבקה ב herpes simplex virusבצביעת Tzanck צילום של תאי ענק רב גרעיניים מהדבקה ב herpes simplex virusבצביעת Tzanck
תמונה של נגיף HSV בדגימת תאים לאחר צביעת Tzanck.
Polymerase chain reaction: זיהוי של DNA של נגיפי הרפס בשיטה זו רגיש יותר מאשר גידול הנגיף בתרבית והיא הבדיקה המועדפת לזיהוי הנגיף בהדבקות של ה- CNS ובעיקר של העיניים. בתרחיש של HSV encephalitis-, בדיקת PCR היא טכניקה אבחונית מהירה עם רגישות דומה לזו של ביופסיה של המוח (Aurelius וחב' ב-Lancet משנת 1991). בדיקת PCR הייתה גם בשימוש לזיהוי HSV-2 כסיבה אפשרית למנינגיטיס נשנית (הידועה כתסמונת Mollaret), ובדיקה זו אף הראתה קשר חזק בין HSV-1 ו-Bell's palsy. PCR יכול לשמש גם לזיהוי הפרשה א-תסמינית של נגיפים. צביעה אימונו-פלואורסצנטית לזיהוי אנטיגנים של HSV: תאים שמסירים משולי הנגע העורי או הרירי, יכולים להיצבע על ידי נוגדן פלואורסצנטי באופן שניתן להבדיל בין הדבקה ב-HSV-1 או ב-HSV-2. צביעה זו יכולה להתבצע עם תאים מודבקים בתרבית. התשובה יכולה להינתן תוך 2-3 שעות (Liang וחב' ב-Luminescence משנת 2014). בדיקות דם אינם אמינות ביותר, ולדוגמה בדיקת IgM נפסלה על ידי ה-CDC אך ממשיכה להתבצע על ידי מספר רופאים. כמו כן, ה-CDC וה-USPSTF קובעים שהבדיקה הזמינה ביותר להרפס, הידועה כ-HerpeSelect, אינה אמורה לשמש לסריקה של מטופלים א-תסמיניים, בגלל שיעור גבוה של תוצאות false positive, שעלול להגיע עד 50% מהבדיקות. קיימים עוד ערכות בדיקה מאשרות לאבחון HSV-2 הידועות כ: Biokit's HSV-2 Rapid Test, ו-Queen's HSV-2 IgG Inhibition assay. בדיקות סרולוגיות של HSV אינן יכולות להבדיל בין הרפס גניטלי לבין הרפס שאינו גניטלי.
בדיקה מבדלת בין HSV-1 ו-HSV-2 על ידי מדידת נוגדנים ספציפיים מסוג IgG בנסיוב: בדיקה זו לא נועדה לאבחון מחלה אקוטית עכשווית. שיטת הבדיקה בנסיוב ידועה כ-MFI או multiplex flow immunoassay. בבדיקה זו יש לפסול דגימות מאוד המוליטיות, ליפמיות או איקטריות. הבדיקה מגלה נוגדני IgG המכוונים כנגד גליקופרוטאין G הספציפי ל-HSV, ומאפשרת הבדלה בין HSV-1 ו-HSV-2. זיהוי נוגדני IgG ספציפיים ל-HSV, לא צריך לשמש באופן שגרתי כשיטה עיקרית לאבחון הדבקה עם HSV. במטופלים חשודים לסוג הדבקה זה, יש ליטול דגימה אוראלית, דרמלית או גניטלית לבדיקת PCR. אם הבדיקה מתבצעת מוקדם מדי במהלך ההדבקה, ייתכן שנוגדני IgG ל-HSV לא יתגלו. לכן יש לדגום שנית ולחזור על הבדיקה כעבור 14-21 יום. רמת האמינות של בדיקת antibody serotyping ל-HSV-2 בנבדקים שנחשפו לקרובים חיוביים לנגיף ההרפס עדיפה על בדיקה בתרבית. מידע על יציבות הדגימות: כאשר הנסיוב בקירור (עדיף) או מוקפא הדגימה יציבה למשך 14 יום.
בדיקות נוגדנים בנסיוב: אם התוצאות של בדיקות סרולוגיות מתקבלות שליליות, בה בשעה שתוצאות של נוכחות HSV בתאים בתרבית מתקבלות חיוביות, ניתן להניח שמדובר בהדבקה ראשונית. בגלל sero-cross reactivity, קשה להבדיל באופן כללי בין HSV-1 ו-HSV-2 אלא אם כן זמינה בדיקת נוגדנים כנגד גליקופרוטאין G. בדיקה לנוכחות נוגדני IgM כנגד HSV ספציפי אינה קיימת. הגדלה בטיטר של נוגדנים לא מתרחשת באופן כללי בהישנות של הדבקה עם HSV.
בדיקות הדמיה: מחקרים עם הדמיה מוחית במקרים של אנצפליטיס כתוצאה מ-HSV, מדגימים בדרך כלל בחלק הקדמי של המוח, תהליך בצקתי.
זיהום ע"י HSV) Herpes Simplex Virus) היא אחת המחלות הנפוצות אצל האדם (לפי Infections Disease). היפוקרטס כבר תיאר תיאור של הרפס לביאלי. HSV שייך למשפחת וירוסי ההרפס שכוללת בתוכה וירוסים כמו: Varicella Zoster Virus, C.M.V , E.B.V Human Herpesvirus 6 ו- 7 כולם וירוסי דנ"א. גודלם 150-200nm.
הוירוסים בעלי ליבה פנימית שעשויה מ- DNA דו-גדילי, קפסיד איקוזוהידרלי הבנוי מ- 162 קפסומרים חלולים ומעטפת ממברנלית שומנית. HSV מתחלקים ל- 2 תת סוגים: HSV-1 שנרכש בדרך כלל בילדות ו- HSV-2 שנרכש בדרך כלל במגע מיני. ההדבקה לרוב קורת עקב מגע ישיר עם הפרשות מזוהמות, כנראה מכוון שהווירוס נהרס מהר בטמפ' החדר. הווירוס חודר את העור דרך סדקים קטנים, חודר לתאים האפתליאלים ומתחיל להתרבות. כנראה שרוב תהליך השכפול קורה בתוך גרעין התא המארח, המעטפת רוכשת חלבונים במעבר דרך ממברנת הגרעין. לאחר התרבות ראשונית נע הווירוס בתוך סעיף עצבי מקומי אל עבר הגנגיליון של אותו סעיף, שם יכול לשהות זמן רב. כל הוירוסים ממשפחת ההרפס יכולים להימצא חבויים לפרק זמן ממושך בתוך גרעיני תאים מסוימים אשר הם מדביקים, בעיקר בתוך תאי עצב גנגליונרים. אפדימיולוגיה HSV נפוץ בכל העולם, אפילו בשבטים מבודדים בברזיל נמצא הנגיף. האדם הוא המאגר הטבעי של הווירוס, למרות שחיות מעבדה נדבקות בקלות. ההדבקה מתרחשת ברובה העיקרי ע"י מגע ישיר עם הפרשות, פצעים וכיבים אצל אנשים נגועים. במחקרים השוואתיים בין ארצות שונות על השכיחות הסרולוגיה של HSV-1 ו- HSV-2 נראה שהשכיחות הסרולוגית של HSV-1 גבוהה יותר ברוב הארצות וממשיכה לעלות, למעט ביפן שם ישנה ירידה בשכיחות מרמה גבוהה התחלתית של HSV-1. HSV-1 נרכש בעיקר בילדות, עד בגרות רוב האנשים במעמד סוציואקונומי נמוך יהיו חיובים סרולוגית. מחקרים סרולוגים בארצות הברית ב- 1970 מצאו נוגדנים ל-HSV-1 ב- 50% מהאוכלוסייה במעמד גבוה לעומת 80% באוכלוסיה ממעמד נמוך עד גיל 30. קיימות גם הדבקות גניטאליות ראשוניות ב HSV-1 , בארה"ב כ- 25% מכלל ההדבקות הגנטליות הראשוניות קורות עם HSV-1. HSV-2 לעומת זאת, נרכש בעיקר בתקופה לאחר בגרות מינית (גיל 14-44) וקשורה להתנהגות מינית.
גם השכיחות הסרולוגית של הרפס גניטאלי (HSV-2) נמצאת בעלייה בכל העולם, למשל בארה"ב הוכפל המספר פי כמה מאז שנות ה- 60. בשנת 1978 שכיחות סרולוגית של HSV-2 הייתה 16.4% ב- 1990 הגיעה ל- 21.7%. פירושו של דבר שבשנות ה- 80 הייתה עליה של 32%. כיום בארה"ב האוכלוסייה הכללית נאמדת בתחום 11-53% חיובים סרולוגית ל- HSV, תלוי באוכלוסיה נבדקת, במחקר דומה, נמצא 3-70%, 3% אצל נזירות ו- 70% אצל זונות.
מחקרים סר ואפידמיולוגים נוספים הראו שישנה אי התאמה רחבה בין שכיחות הימצאות נוגדנים לבין שכיחות הימצאות זיהום קליני סימפטומטי. נתונים אלו מצביעים על העובדה שחולים רבים רוכשים זיהום הסימפטומטי ובכלל לא מגיעים לביקור במרפאות. עובדה זו יוצרת הבדל גדול בין שכיחות סרולוגיה של HSV-2-1 באוכלוסיה הכללית לעומת מספר החולים המגיעים למרפאות. ההעברה של הווירוס יכולה להיעשות ע"י אדם סימפטומטי או הסימפטומטי, מחקרים שנעשו ע"י Mertz etal מצאו ש- 70% מזיהומי HSV הועברו ע"י פרטנרים אסימפטומטים.מערכיים שמדובר ב- 0.65-15% מהמבוגרים אשר מפרישים HSV-1 או HSV-2 בכל רגע נתון תלוי באוכלוסיה נבדקת. Mertz etal מצאו גם שהדבקה ע"י HSV-2 יכולה להיות מושפעת מזיהום קודם ע"י HSV-1,למשל, רמת הדבקה שנתית בזוגות שבהם רק הגבר מזוהם ב- HSV הייתה גבוה יותר אצל נשים ללא זיהום קודם ב- HSV-1 או (HSV-2 (31% לעומת נשים בעלות נוגדנים ל- (9.1%) HSV-1 לפי מספר מחקרים הוגדרו גורמי סיכון להידבקות ב- HSV:
מספר פרטנרים מינים
גיל מתקדם
מצב סוציו אקונומי נמוך
מוצא שחור/היספני
נקבה
הומוסקסואלים
HIV או STD אחר בעבר.
פתוגנזה
זיהום ראשוני - העברה של HSV קורת לרוב במגע ישיר עם אדם בעל וירוס ברקמה פריפרית כמו מוקוזה, הפרשות, כנראה בגלל ש- HSV מאוד רגיש ומפסיק להיות פעיל בטמפ' חדר ובתנאי יובש מהר מאוד. כאשר חודר את העור, מתרבה HSV בתאים אפיתליאלים מקומיים, תוך כדי כך גורם
ל- Lysis של התאים המארחים ולתגובה דלקתית. התגובה הראשונית הינה פולימורפונוקלארית ולאחריה לימפוציטרית. התוצאה מתבטאת בשלפוחית בעלת קרום דק ביותר בעלת רקע אדמדם.
מחלה מפושטת - יכולה להתרחש בעקבות Viremia, תוך כדי התפשטות לאברים פנימיים כמו כבד, טחול, ריאות, CNS. בחיות הראו שהגורמים אשר יקבעו האם זו תהיה מחלה מפושטת או מקומית קשורים למערכת האימונית של המאחסן, כמו בגרות המאקרופאגים, יצור אינטרפרון, תאי NK, נוגדנים, לא ברור עדיין אם אותם מנגנונים קובעים אצל האדם. למרות שילודים בעלי מערכת אימונית לא בשלה, או בוגרים מדוכאי חיסון בעלי סבירות גבוהה יותר לפתח מחלה מפושטת.
(Latency) תקופת חביון - לאחר זיהום ראשוני, יכול HSV להתמקם בגרעין עצב סנסורי של אותו דרמטום ולהישאר חבוי שם לפרק זמן ממושך. תקופת חביון זו יכולה להיות לאחר זיהום סימפטומטי ראשוני או הסימפטומטי ראשוני. המנגנון הביולוגי שגורם לראקטבציה אינו ברור עדיין, הועלו מס' תיאוריות ביוכימיות ואימונולוגיות לגבי הראקטיבציה, אך אף אחת עדיין לא הוכחה. מה שברור הוא, הגנום הויראלי שונה בזמן שכפול (Replication ) לעומת תקופת חביון.
(Reactivation) ראקטיבציה - תא העצב מתאפיין בכך שהוא לא עובר Lysis ע"י רפליקצית הווירוס, ישנה השערה שטוענת שהווירוס לא עובר שיכפול מלא בתוך הגרעין של תא העצב, אלה משלים את הרפליקציה בתאי האפיתל בדרמטום המתאים. בזמן ראקטבציה ינוע הווירוס אל העור על אותו עצב בו הגיע אל הגנגליון, למרות האפשרות לנוע על סעיפים עצביים אחרים אשר יוצאים אל הדרמטום מאותו גנגליון. הראקטבציה גם היא יכולה להיות אצל חולה לאחר זיהום סימפטומטי או הסימפטומטי.
ביטוי קליני הביטוי הקליני של HSV תלוי בסוג הווירוס ,תכונות המארח והאם זהו זיהום ראשון של HSV או שזהו זיהום חוזר, אנשים שנדבקו בעבר יגיבו אחרת לעומת אנשים שלהם זהו המפגש הראשון עם הרפס. למשל הדבקה אורלית ב-HSV-1 מספקת נוגדנים כנגד הדבקה גניטאלית ב- HSV-1 ומורידה את העוצמה של הדבקה ע"י HSV-2.
HSV-2: זיהום ראשוני גניטאלי במתבגרים ובוגרים צעירים קורה ב-70% - 95% בגלל HSV-2.
תקופת האינקובציה 2-7 ימים. בגברים - נגעים שלפוחתים עם בסיס אריתומטוטי מופיעים על ראש הפין, גוף הפין או אשכים. בנשים - נגעים שלפו חתיים זהים לגבר, יכולים להופיע בפות, פירנאים, עכוזים, וגינה, צוואר רחם ומלווים ע"י הפרשה וגינאלית. נגועים חוץ גניטלים יופיעו אצל 10%- 20% מהחולים. בשני המינים יופיעו: חום, הרגשה רעה (מן הרגשת שפעת), חוסר תאבון, קשריות לימפה אינגוונליות דו-צדדית רגישות ולפעמים מעורבות של מער' שתן. הנגעים מתכייבים תוך 5- 15 יום ומתכסים בהפרשה לבנה אפורה, מאוד כואבים ולוקח מס' שבועות עד לריפוי מוחלט.
HSV-1: זיהום ראשני בדרך כלל הסימפטומטי, אך יכול להופיע כ- Gingivostomatitis או Pharyngitis, בדרך כלל אצל ילדים מתחת גיל 5. אך גם אצל בוגרים, כפי שהוסבר קודם, בארה"ב כ- 25% מהדבקות ראשוניות של הרפס באברי המין קורות עקב HSV-1 ,מחקרים באירופה וקנדה הראו ש- 40% מכלל האפיזודות הראשונות הגניטאליות קרו בגלל HSV-1.
זמן דגירה 2 - 12 ימים, לאחרים יכול להופיע חום, כאב גרון, קשריות לימפה רגישות. שלפוחיות כואבות מתפתחות באזור ה- Pharyngs ואזור הפה אשר מתכייבות מהר מאוד. מצב טוקסי זה יכול להמשך מס' ימים, לרוב מחלה חולפת לאחר 10- 14 יום. במתבגרים זיהום יכול להופיע כ- Tonsilitis או Pseudo Pharyngitis . ילדים, גורמים להדבקה עצמית באופן די שכיח, ע"י כך ל- Ocolar Herpes, מחלת עניים קשה שמתבטאת ב- Conjuctivitis והגורם העיקרי הוא HSV-1. ביטוי אטיפי של HSV-2 בבדיקה של נשים עם נגעים לא אופייניים קלינית להרפס כמו אריתמה לא ספציפית בפות, פיסורות, פרונקלים ונגעים חוץ גניטילים, בודדו הוירוסים ב- 30% מהן. בנוסף לכך בנשים חיוביות סרולוגית ל- HSV-2 נתגלו יותר פיסורות וסדקים באזור גניטאלי. לפיכך, ישנה סבירות גבוהה לאבחנה שגויה אצל נשים אלו. על מנת למנוע תופעה זו צריך להתייחס לכל אישה עם ביטויים אטיפים כזיהום אפשרי של HSV-2. מתוך מחקרים של 10 מדינות מתועשות מוערך מספר החיוביים סרולוגית ל- HSV-2 בכ-107 מיליון איש במדינות אלו, מתוכם רק 20% מאובחנים קלינית, 60% סימפטומטים לא מאובחנים ו 20% ללא סימפטומים.
זיהום חוזר ( Recurrent Infections) הסיכון ל- Recurrence גבוה יותר באנשים עם HSV-2 לעומת Benedetii etal (1994) HSV-1 מצאו במעקב בשנה ראשונה לאחר זיהום, ש- HSV-2 חזרו ב- 95% לעומת HSV-1 שחזרו ב- 50%, בנוסף לכך, תדירות החזרה של הרפס גניטאלי גבוהה יותר בגברים מאשר בנשים. בשני המינים, הסימפטומים פחות חמורים בראקטיבציה פחות סיסטמים וממוקדים יותר לאזור גנטילי לעומת זיהום ראשוני. קליניקה: תחושות מקדימות (פרודרומה) כמו גירוד, צריבה, דגדוג, כאב מקרין לרגל אשר מופיעים מספר שעות קודם. בנשים החזרה נוטה להיות חמורה יותר. זמן הריפוי של הנגעים לוקח 6- 10 ימים ותקופת ה- Shedding ארוכה יותר, נשאות יכולה להישאר בין האפיזודות של החזרות בשני המינים. לעיתים רחוקות קורה שהנגעים לא מוגבלים רק לגניטליה. Asymptomatic Shedding היא נוכחות של וירוס במוקוזה או הפרשות כמו רוק, נוזל צוואר הרחם או זרע ללא כל סימפטומים או נגעים. זהו אחד האספקטים הפחות ברורים במהלך של המחלה. הפרשה הסימפטומטית זו (Shedding), התגלתה כגורם העיקרי להעברה של וירוס בין בני האדם. כמעט כל חולי HSV-2 יעברו תקופה של Asymptomatic Shedding בנוסף להפרשה בזמן סימפטומים, כאשר בשתי תקופות אלו יש להם יכולת העברה והדבקה. Douglas & Spruance הראו הפרשה הסימפטומטית של HSV ברוק אצל 2% מהמבוגרים. ישנם דיווחים על הדבקה גניטאלית ב-HSV-1 לאחר מין אורלי גניטאלי עקב הפרשה הסימפטומטית ברוק. כמו כן ידוע שהפרשה הסימפטומטית מצוואר הרחם יכולה לגרום להעברה אנכית (Vertical ) ואופקית (horizontal ). סיבוכים של הרפס לווירוס ההרפס יש מספר סיבוכים אשר באנשים מסוימים יכולים לגרום לתוצאות קשות וקבועות.
Encephalitis: זהו יחסית סיבוך נדיר של הרפס, אך הוא עדיין אחת המחלות הוירליות הנפוצות של המוח בעולם. HSV-Encephalitis יכול לקרות בכל גיל בשני המינים ובכל עונות השנה, מאמינים שהווירוס נע דרך מסלולים עצביים בעקבות זיהום ראשוני או אפילו חוזר. האונות הטמפורליות הן האהובות על הווירוס ושם נגרם רוב הנזק. ללא טיפול המהלך הינו קטלני - תוך מס' ימים ישנה הידרדרות כללית אשר גורמת לתרדמת ולמוות ב- 80% לערך, פחות מ- 10% יצאו ללא נזק נירולוגי קבוע כלשהו.
Neonatal Infection: הידבקות של הילוד ע"י HSV יכולה לגרום לזיהום מקומי קל ולזיהום מפושט קטלני. רוב הדבקיות קורות בזמן מעבר בתעלת הלידה (85% ) מעט קורות עקב זיהום עולה
(Ascending) מדרכי המין התחתונות של האם. עיקר הסכנה היא בזיהום ראשוני במהלך הטרימסטר השלישי (פי 10 מזיהום חוזר באותה תקופה).
Compromised Host: חולים בעלי כשל חיסוני או דיכוי חיסוני בעקבות תזונה לקויה, טיפול או כוויות נרחבות בעלי סיכון גבוה יותר לפתח זיהום HSV מפושט שכולל את האברים הפנמיים
( Disseminated Infection) ובעקבות כך לתמותה . אבחנה קלינית האבחנה המבדלת של זיהומים שגורמים לכיבים וסיבות לא זיהומיות בילדים ובמבוגרים אשר גורמת לנגעים שלפוחתים בפה וגניטליה היא גדולה מאוד: זיהומיות:
Sypihlis אשר נגרמת ע"י T.pallidum
Chancroid אשר נגרמת ע"י Haemophillus ducreyi
Lymphogranuloma venerum אשר נגרמת ע"י Chlamydia trachomatis
Granuloma inguinale אשר נגרמת ע"י Calymmatobacterium granulomatis
לא זיהומיות: Crohn's disease , Bechet's disease, Reiter's syndrome , SLE ועוד.
ישנם כמה רמזים להימצאותו של נגיף ההרפס:
נגעים דומים, קבועים באותו מקום שקרו כבר בעבר מחשידות להרפס.
הנגעים של הרפס מאוד כואבים וזה מבדיל אותנו מנגעים דומים שנגרמים ע"י T. Pullidum, למרות שאפשר לקבל באותו כיב את שניהם.
בלוטות מפשעתיות דו צדדיות מוגדלות ורגישות לא מקובעות, לא נוקשות.
אבחנה מעבדתית של הרפס חשיבות האבחנה המעבדתית של הרפס מתבטאת במקרים שלא ברורים קלינית: עקב נגעים אטיפים, חולים מדוכאי חיסון, נשים לפני לידה בעלות קליניקה לא ברורה, ילודים עם חשש שנדבקו בהרפס במהלך לידה או חולים אשר הנגעים כבר חלפו וצריך לדעת אם עדיין יש להם הפרשת וירוס. ישנן שיטות שונות לאבחון מעבדתי של הרפס:
בידוד הווירוס ע"י תרבית: תאים מנגעים ייראו שינויים ציטופתים אופייניים להדבקה בהרפס שיופיעו תוך 24 - 48 שעות, תלוי באינולקום של הווירוס. למשל תאים פיברובלסטים קישורים (צורתם מאורכת כשל קישור) כאשר יודבקו ע"י נגיף ההרפס יהפכו למעוגלים, גושיים מכווצים. שיטה זו מהירה בעלת סגוליות הגבוהה ביותר, היא קשה לביצוע ודורשת מיומנות רבה,מעל הכול היא יקרה. נחשבת כ- Gold Standard.
צביעה ומשטח ישיר: בעזרת קיבוע ע"י מתנול וצביעת Giemza , אפשר יהיה להבחין בשינויים תאיים כמו נוכחות של תאי ענק רבי גרעיניים או Baloon Degeneration אשר יצביעו על נוכחות של HSV או Varicella.
Ag Detection: גילוי אנטיגנים וירליים בשיטה אימונולוגית היא השיטה המהירה ביותר כרגע, ישנן מס' שיטות של גילוי אנטיגנים אנו נתמקד ב- 2 מהנפוצות כמו:
(Immunofluorecence on Smear (IF), Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISAבעיקרון שיטות אלו בעלות רגישות גבוהה עבור נגעים עיניים או נגעים אופייניים של HSV . למשל רגישות גבוהה יותר לנגעים מאוחרים אך רגישות נמוכה מתרבית לנגעים של צוואר הרחם ושל השופכה.
PCR: שיטה רגישה לגילוי הרפס, אך בעלת סגוליות משתנה מאחר שלא עברה עדיין סטנדרטיזציה במעבדות ויכולים להיות בה קונטמינציות של פתוגנים אחרים. כרגע אין ערכה מסחרית של PCR שיכולה לשמש באופן שוטף ועלות הבדיקה גבוהה יחסית.
שיטות סרולוגיות חדשות המבוססות על נוגדנים מונוקלונלים ל- Ag ספציפיים של סוגי ההרפס השונים המאפשרות הבדלה טובה בין סוגי הוירוסים (Type spesific assays) השונים. לאחרונה התמקדו בגליקופרוטאין שנקרא gG אשר מבדיל בין (gG-2) HSV-2 ו HSV-1(gG-1) . שיטות סרולוגיות יעילות במציאת זיהומים ראשוניים של HSV אך פחות יעילות בזיהוי זיהום חוזר מכיוון שבזיהום ראשוני ישנה עלייה של פי כמה בכייל הנוגדנים לעומת זיהום חוזר. ישנו צורך בפרק זמן של 6-8 שבועות מהדבקה על מנת שייווצרו Ab כנגד gG-1 או gG-2 על מנת שנוכל לזהות בעזרת שיטה זו. זיהוי נוגדני IgM ל- HSV אצל תינוקות יכולים לעזור בגילוי HSV אצל ילודים, במבוגרים הזיהוי של IgM לא יכול לעזור כל כך בהבדל בין זיהום ראשוני לזיהום חוזר.
שר נגרמת ע"י Chlamydia trachomatis
Granuloma inguinale אשר נגרמת ע"י
בגברים דלקת השופכן פחות שכיחה, הכאב מתון, והנגעים מתפוגגים תוך הישנות של הרפס גניטלי: הישנות ההדבקה, משמעותה הדבקה על ידי אותו סוג של HSV כנגדו מכוון הנוגדן בנסיוב. התחלואה העיקרית בהרפס גניטלי היא בשיעור התדיר של רה-אקטיבציה של הנגיף. משך התסמינים בהישנות ההדבקה, קצר בדרך כלל מזה של ההדבקה הראשונית. לפני תרחיש נשנה של הדבקה גניטלית, יש במשך כיומיים תחושת כאב קל או משמעותי, וכן תחושת בערה באזור של התלקחות התסמינים, אם כי בחלק מהמטופלים מופיעה נורלגיה בתר הרפטית באזור העָצֶה (sacral) בצד האחר. ת-קליני: רוב ההדבקות הגניטליות הראשוניות של HSV הן א-תסמיניות, כאשר 70-80% מהמטופלים בהם יש נוכחות בנסיוב של נוגדנים הם ללא היסטוריה ידועה של הרפס גניטלי. נוכחות של נוגדנים בנסיוב כנגד HSV-2 כרוכה בהפרשת הנגיף במסלול הגניטלי, אפילו באלה ללא היסטוריה מדווחת של תסמיני הרפס גניטלי (Benedetti וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1999). הפרשה א-תסמינית של הנגיף, יכולה להופיע ב-1-2% מהמטופלים המודבקים בנגיף, ויכולה להגיע עד 6% מתוכם בתקופה של מספר חודשים לאחר ההדבקה (Skoldenberg וחב' ב-Scand J Infect Dis משנת 1975). נתון זה חיוני למניעה של הדבקה בנגיף על ידי אנשים קרובים או אף במהלך הלידה. דבקות נשנות ב-HSV של רירית העור: לאחר יצירת חביונות בגנגליונים של תאי עצב תחושתיים, HSV יכול לגרום להדבקה נשנית שיכולה להיות תת-קלינית אך גם גלויה (כנגעים ברירית או בעור עם הפרשת הנגיף). הדבקות נשנות בחלל הפה מאותחלות על ידי גירויים כגון pyrexia, עקה, וכוויות שמש. הישנות גניטלית כרוכה יותר לעקה מאשר לפירקסיה, לפני הופעת תסמינים גניטליים יכול להיות פרק זמן עם תחושת בערה או חישות מדומות באזורים הגניטליים. בניגוד להדבקה ראשונית, תסמינים במערכות גוף אחרות הם מינימליים ברוב המקרים. הישנות התסמינים נמשכת 3-7 ימים ויכולה להתרחש מספר עמים בשנה,אך גם להתרחש פעם אחת נוספת במהלך החיים כולם. למרות שהדבקות נשנות של HSV עלולות להימשך למעלה מ-30 יום באלה עם מערכת חיסון פגועה, כמו באלה עם AIDS, הישנויות תכופות של ההדבקה אינן בהכרח אינדיקציה למערכת חיסון פגועה. הדבקה נשנית עם HSV באזור ה-sacrum (העָצֶה), יכולה להופיע עם תסמינים של דלקת מנינגיאלית, ואמנם תמונה התואמת מצב של aseptic menungitis יכולה להתגלות בבחינה של נוזל השדרה (Eisenstein וחב' ב-Heart Lung משנת 2004). ות נוגדנים בנסיוב: אם התוצאות של בדיקות סרולוגיות מתקבלות שליליות, בה בשעה שתוצאות של נוכחות HSV בתאים בתרבית מתקבלות חיוביות, ניתן להניח שמדובר בהדבקה ראשונית. בגלל sero-cross reactivity, קשה להבדיל באופן כללי בין HSV-1 ו-HSV-2 אלא אם כן זמינה בדיקת נוגדנים כנגד גליקופרוטאין G. בדיקה לנוכחות נוגדני IgM כנגד HSV ספציפי אינה קיימת. הגדלה בטיטר של נוגדנים לא מתרחשת באופן כללי בהישנות של הדבקה עם HSV. בדיקות הדמיה: מחקרים עם הדמיה מוחית במקרים של אנצפליטיס כתוצאה מ-HSV, מדגימים בדרך כלל בחלק הקדמי של המוח, תהליך בצקתי. זיהום ע"י HSV) Herpes Simplex Virus) היא אחת המחלות הנפוצות אצל האדם (לפי Infections Disease). היפוקרטס כבר תיאר תיאור של הרפס לביאלי. HSV שייך למשפחת וירוסי ההרפס שכוללת בתוכה וירוסים כמו: Varicella Zoster Virus, C.M.V , E.B.V Human Herpesvirus 6 ו- 7 כולם וירוסי דנ"א. גודלם 150-200nm.
הוירוסים בעלי ליבה פנימית שעשויה מ- DNA דו-גדילי, קפסיד איקוזוהידרלי הבנוי מ- 162 קפסומרים חלולים ומעטפת ממברנלית שומנית. HSV מתחלקים ל- 2 תת סוגים: HSV-1 שנרכש בדרך כלל בילדות ו- HSV-2 שנרכש בדרך כלל במגע מיני. ההדבקה לרוב קורת עקב מגע ישיר עם הפרשות מזוהמות, כנראה מכוון שהווירוס נהרס מהר בטמפ' החדר. הווירוס חודר את העור דרך סדקים קטנים, חודר לתאים האפתליאלים ומתחיל להתרבות. כנראה שרוב תהליך השכפול קורה בתוך גרעין התא המארח, המעטפת רוכשת חלבונים במעבר דרך ממברנת הגרעין. לאחר התרבות ראשונית נע הווירוס בתוך סעיף עצבי מקומי אל עבר הגנגיליון של אותו סעיף, שם יכול לשהות זמן רב. כל הוירוסים ממשפחת ההרפס יכולים להימצא חבויים לפרק זמן ממושך בתוך גרעיני תאים מסוימים אשר הם מדביקים, בעיקר בתוך תאי עצב גנגליונרים. אפדימיולוגיה HSV נפוץ בכל העולם, אפילו בשבטים מבודדים בברזיל נמצא הנגיף. האדם הוא המאגר הטבעי של הווירוס, למרות שחיות מעבדה נדבקות בקלות. ההדבקה מתרחשת ברובה העיקרי ע"י מגע ישיר עם הפרשות, פצעים וכיבים אצל אנשים נגועים. במחקרים השוואתיים בין ארצות שונות על השכיחות הסרולוגיה של HSV-1 ו- HSV-2 נראה שהשכיחות הסרולוגית של HSV-1 גבוהה יותר ברוב הארצות וממשיכה לעלות, למעט ביפן שם ישנה ירידה בשכיחות מרמה גבוהה התחלתית של HSV-1. HSV-1 נרכש בעיקר בילדות, עד בגרות רוב האנשים במעמד סוציואקונומי נמוך יהיו חיובים סרולוגית. מחקרים סרולוגים בארצות הברית ב- 1970 מצאו נוגדנים ל-HSV-1 ב- 50% מהאוכלוסייה במעמד גבוה לעומת 80% באוכלוסיה ממעמד נמוך עד גיל 30. קיימות גם הדבקות גניטאליות ראשוניות ב HSV-1 , בארה"ב כ- 25% מכלל ההדבקות הגנטליות הראשוניות קורות עם HSV-1. HSV-2 לעומת זאת, נרכש בעיקר בתקופה לאחר בגרות מינית (גיל 14-44) וקשורה להתנהגות מינית.
גם השכיחות הסרולוגית של הרפס גניטאלי (HSV-2) נמצאת בעלייה בכל העולם, למשל בארה"ב הוכפל המספר פי כמה מאז שנות ה- 60. בשנת 1978 שכיחות סרולוגית של HSV-2 הייתה 16.4% ב- 1990 הגיעה ל- 21.7%. פירושו של דבר שבשנות ה- 80 הייתה עליה של 32%. כיום בארה"ב האוכלוסייה הכללית נאמדת בתחום 11-53% חיובים סרולוגית ל- HSV, תלוי באוכלוסיה נבדקת, במחקר דומה, נמצא 3-70%, 3% אצל נזירות ו- 70% אצל זונות.
מחקרים סר ואפידמיולוגים נוספים הראו שישנה אי התאמה רחבה בין שכיחות הימצאות נוגדנים לבין שכיחות הימצאות זיהום קליני סימפטומטי. נתונים אלו מצביעים על העובדה שחולים רבים רוכשים זיהום הסימפטומטי ובכלל לא מגיעים לביקור במרפאות. עובדה זו יוצרת הבדל גדול בין שכיחות סרולוגיה של HSV-2-1 באוכלוסיה הכללית לעומת מספר החולים המגיעים למרפאות. ההעברה של הווירוס יכולה להיעשות ע"י אדם סימפטומטי או הסימפטומטי, מחקרים שנעשו ע"י Mertz etal מצאו ש- 70% מזיהומי HSV הועברו ע"י פרטנרים אסימפטומטים.מערכיים שמדובר ב- 0.65-15% מהמבוגרים אשר מפרישים HSV-1 או HSV-2 בכל רגע נתון תלוי באוכלוסיה נבדקת. Mertz etal מצאו גם שהדבקה ע"י HSV-2 יכולה להיות מושפעת מזיהום קודם ע"י HSV-1,למשל, רמת הדבקה שנתית בזוגות שבהם רק הגבר מזוהם ב- HSV הייתה גבוה יותר אצל נשים ללא זיהום קודם ב- HSV-1 או (HSV-2 (31% לעומת נשים בעלות נוגדנים ל- (9.1%) HSV-1 לפי מספר מחקרים הוגדרו גורמי סיכון להידבקות ב- HSV:
מספר פרטנרים מינים
גיל מתקדם
מצב סוציו אקונומי נמוך
מוצא שחור/היספני
נקבה
הומוסקסואלים
HIV או STD אחר בעבר.
פתוגנזה
זיהום ראשוני - העברה של HSV קורת לרוב במגע ישיר עם אדם בעל וירוס ברקמה פריפרית כמו מוקוזה, הפרשות, כנראה בגלל ש- HSV מאוד רגיש ומפסיק להיות פעיל בטמפ' חדר ובתנאי יובש מהר מאוד. כאשר חודר את העור, מתרבה HSV בתאים אפיתליאלים מקומיים, תוך כדי כך גורם
ל- Lysis של התאים המארחים ולתגובה דלקתית. התגובה הראשונית הינה פולימורפונוקלארית ולאחריה לימפוציטרית. התוצאה מתבטאת בשלפוחית בעלת קרום דק ביותר בעלת רקע אדמדם.
מחלה מפושטת - יכולה להתרחש בעקבות Viremia, תוך כדי התפשטות לאברים פנימיים כמו כבד, טחול, ריאות, CNS. בחיות הראו שהגורמים אשר יקבעו האם זו תהיה מחלה מפושטת או מקומית קשורים למערכת האימונית של המאחסן, כמו בגרות המאקרופאגים, יצור אינטרפרון, תאי NK, נוגדנים, לא ברור עדיין אם אותם מנגנונים קובעים אצל האדם. למרות שילודים בעלי מערכת אימונית לא בשלה, או בוגרים מדוכאי חיסון בעלי סבירות גבוהה יותר לפתח מחלה מפושטת.
(Latency) תקופת חביון - לאחר זיהום ראשוני, יכול HSV להתמקם בגרעין עצב סנסורי של אותו דרמטום ולהישאר חבוי שם לפרק זמן ממושך. תקופת חביון זו יכולה להיות לאחר זיהום סימפטומטי ראשוני או הסימפטומטי ראשוני. המנגנון הביולוגי שגורם לראקטבציה אינו ברור עדיין, הועלו מס' תיאוריות ביוכימיות ואימונולוגיות לגבי הראקטיבציה, אך אף אחת עדיין לא הוכחה. מה שברור הוא, הגנום הויראלי שונה בזמן שכפול (Replication ) לעומת תקופת חביון.
(Reactivation) ראקטיבציה - תא העצב מתאפיין בכך שהוא לא עובר Lysis ע"י רפליקצית הווירוס, ישנה השערה שטוענת שהווירוס לא עובר שיכפול מלא בתוך הגרעין של תא העצב, אלה משלים את הרפליקציה בתאי האפיתל בדרמטום המתאים. בזמן ראקטבציה ינוע הווירוס אל העור על אותו עצב בו הגיע אל הגנגליון, למרות האפשרות לנוע על סעיפים עצביים אחרים אשר יוצאים אל הדרמטום מאותו גנגליון. הראקטבציה גם היא יכולה להיות אצל חולה לאחר זיהום סימפטומטי או הסימפטומטי.
ביטוי קליני הביטוי הקליני של HSV תלוי בסוג הווירוס ,תכונות המארח והאם זהו זיהום ראשון של HSV או שזהו זיהום חוזר, אנשים שנדבקו בעבר יגיבו אחרת לעומת אנשים שלהם זהו המפגש הראשון עם הרפס. למשל הדבקה אורלית ב-HSV-1 מספקת נוגדנים כנגד הדבקה גניטאלית ב- HSV-1 ומורידה את העוצמה של הדבקה ע"י HSV-2.
HSV-2: זיהום ראשוני גניטאלי במתבגרים ובוגרים צעירים קורה ב-70% - 95% בגלל HSV-2.
תקופת האינקובציה 2-7 ימים. בגברים - נגעים שלפוחתים עם בסיס אריתומטוטי מופיעים על ראש הפין, גוף הפין או אשכים. בנשים - נגעים שלפו חתיים זהים לגבר, יכולים להופיע בפות, פירנאים, עכוזים, וגינה, צוואר רחם ומלווים ע"י הפרשה וגינאלית. נגועים חוץ גניטלים יופיעו אצל 10%- 20% מהחולים. בשני המינים יופיעו: חום, הרגשה רעה (מן הרגשת שפעת), חוסר תאבון, קשריות לימפה אינגוונליות דו-צדדית רגישות ולפעמים מעורבות של מער' שתן. הנגעים מתכייבים תוך 5- 15 יום ומתכסים בהפרשה לבנה אפורה, מאוד כואבים ולוקח מס' שבועות עד לריפוי מוחלט.
HSV-1: זיהום ראשני בדרך כלל הסימפטומטי, אך יכול להופיע כ- Gingivostomatitis או Pharyngitis, בדרך כלל אצל ילדים מתחת גיל 5. אך גם אצל בוגרים, כפי שהוסבר קודם, בארה"ב כ- 25% מהדבקות ראשוניות של הרפס באברי המין קורות עקב HSV-1 ,מחקרים באירופה וקנדה הראו ש- 40% מכלל האפיזודות הראשונות הגניטאליות קרו בגלל HSV-1.
זמן דגירה 2 - 12 ימים, לאחרים יכול להופיע חום, כאב גרון, קשריות לימפה רגישות. שלפוחיות כואבות מתפתחות באזור ה- Pharyngs ואזור הפה אשר מתכייבות מהר מאוד. מצב טוקסי זה יכול להמשך מס' ימים, לרוב מחלה חולפת לאחר 10- 14 יום. במתבגרים זיהום יכול להופיע כ- Tonsilitis או Pseudo Pharyngitis . ילדים, גורמים להדבקה עצמית באופן די שכיח, ע"י כך ל- Ocolar Herpes, מחלת עניים קשה שמתבטאת ב- Conjuctivitis והגורם העיקרי הוא HSV-1. ביטוי אטיפי של HSV-2 בבדיקה של נשים עם נגעים לא אופייניים קלינית להרפס כמו אריתמה לא ספציפית בפות, פיסורות, פרונקלים ונגעים חוץ גניטילים, בודדו הוירוסים ב- 30% מהן. בנוסף לכך בנשים חיוביות סרולוגית ל- HSV-2 נתגלו יותר פיסורות וסדקים באזור גניטאלי. לפיכך, ישנה סבירות גבוהה לאבחנה שגויה אצל נשים אלו. על מנת למנוע תופעה זו צריך להתייחס לכל אישה עם ביטויים אטיפים כזיהום אפשרי של HSV-2. מתוך מחקרים של 10 מדינות מתועשות מוערך מספר החיוביים סרולוגית ל- HSV-2 בכ-107 מיליון איש במדינות אלו, מתוכם רק 20% מאובחנים קלינית, 60% סימפטומטים לא מאובחנים ו 20% ללא סימפטומים.
זיהום חוזר ( Recurrent Infections) הסיכון ל- Recurrence גבוה יותר באנשים עם HSV-2 לעומת Benedetii etal (1994) HSV-1 מצאו במעקב בשנה ראשונה לאחר זיהום, ש- HSV-2 חזרו ב- 95% לעומת HSV-1 שחזרו ב- 50%, בנוסף לכך, תדירות החזרה של הרפס גניטאלי גבוהה יותר בגברים מאשר בנשים. בשני המינים, הסימפטומים פחות חמורים בראקטיבציה פחות סיסטמים וממוקדים יותר לאזור גנטילי לעומת זיהום ראשוני. קליניקה: תחושות מקדימות (פרודרומה) כמו גירוד, צריבה, דגדוג, כאב מקרין לרגל אשר מופיעים מספר שעות קודם. בנשים החזרה נוטה להיות חמורה יותר. זמן הריפוי של הנגעים לוקח 6- 10 ימים ותקופת ה- Shedding ארוכה יותר, נשאות יכולה להישאר בין האפיזודות של החזרות בשני המינים. לעיתים רחוקות קורה שהנגעים לא מוגבלים רק לגניטליה. Asymptomatic Shedding היא נוכחות של וירוס במוקוזה או הפרשות כמו רוק, נוזל צוואר הרחם או זרע ללא כל סימפטומים או נגעים. זהו אחד האספקטים הפחות ברורים במהלך של המחלה. הפרשה הסימפטומטית זו (Shedding), התגלתה כגורם העיקרי להעברה של וירוס בין בני האדם. כמעט כל חולי HSV-2 יעברו תקופה של Asymptomatic Shedding בנוסף להפרשה בזמן סימפטומים, כאשר בשתי תקופות אלו יש להם יכולת העברה והדבקה. Douglas & Spruance הראו הפרשה הסימפטומטית של HSV ברוק אצל 2% מהמבוגרים. ישנם דיווחים על הדבקה גניטאלית ב-HSV-1 לאחר מין אורלי גניטאלי עקב הפרשה הסימפטומטית ברוק. כמו כן ידוע שהפרשה הסימפטומטית מצוואר הרחם יכולה לגרום להעברה אנכית (Vertical ) ואופקית (horizontal ). סיבוכים של הרפס לווירוס ההרפס יש מספר סיבוכים אשר באנשים מסוימים יכולים לגרום לתוצאות קשות וקבועות.
Encephalitis: זהו יחסית סיבוך נדיר של הרפס, אך הוא עדיין אחת המחלות הוירליות הנפוצות של המוח בעולם. HSV-Encephalitis יכול לקרות בכל גיל בשני המינים ובכל עונות השנה, מאמינים שהווירוס נע דרך מסלולים עצביים בעקבות זיהום ראשוני או אפילו חוזר. האונות הטמפורליות הן האהובות על הווירוס ושם נגרם רוב הנזק. ללא טיפול המהלך הינו קטלני - תוך מס' ימים ישנה הידרדרות כללית אשר גורמת לתרדמת ולמוות ב- 80% לערך, פחות מ- 10% יצאו ללא נזק נירולוגי קבוע כלשהו.
Neonatal Infection: הידבקות של הילוד ע"י HSV יכולה לגרום לזיהום מקומי קל ולזיהום מפושט קטלני. רוב הדבקיות קורות בזמן מעבר בתעלת הלידה (85% ) מעט קורות עקב זיהום עולה
(Ascending) מדרכי המין התחתונות של האם. עיקר הסכנה היא בזיהום ראשוני במהלך הטרימסטר השלישי (פי 10 מזיהום חוזר באותה תקופה).
Compromised Host: חולים בעלי כשל חיסוני או דיכוי חיסוני בעקבות תזונה לקויה, טיפול או כוויות נרחבות בעלי סיכון גבוה יותר לפתח זיהום HSV מפושט שכולל את האברים הפנמיים
( Disseminated Infection) ובעקבות כך לתמותה . אבחנה קלינית האבחנה המבדלת של זיהומים שגורמים לכיבים וסיבות לא זיהומיות בילדים ובמבוגרים אשר גורמת לנגעים שלפוחתים בפה וגניטליה היא גדולה מאוד: זיהומיות:
Sypihlis אשר נגרמת ע"י T.pallidum
Chancroid אשר נגרמת ע"י Haemophillus ducreyi
Lymphogranuloma venerum אשר נגרמת ע"י Chlamydia trachomatis
Granuloma inguinale אשר נגרמת ע"י Calymmatobacterium granulomatis
לא זיהומיות: Crohn's disease , Bechet's disease, Reiter's syndrome , SLE ועוד.
ישנם כמה רמזים להימצאותו של נגיף ההרפס:
נגעים דומים, קבועים באותו מקום שקרו כבר בעבר מחשידות להרפס.
הנגעים של הרפס מאוד כואבים וזה מבדיל אותנו מנגעים דומים שנגרמים ע"י T. Pullidum, למרות שאפשר לקבל באותו כיב את שניהם.
בלוטות מפשעתיות דו צדדיות מוגדלות ורגישות לא מקובעות, לא נוקשות.
אבחנה מעבדתית של הרפס חשיבות האבחנה המעבדתית של הרפס מתבטאת במקרים שלא ברורים קלינית: עקב נגעים אטיפים, חולים מדוכאי חיסון, נשים לפני לידה בעלות קליניקה לא ברורה, ילודים עם חשש שנדבקו בהרפס במהלך לידה או חולים אשר הנגעים כבר חלפו וצריך לדעת אם עדיין יש להם הפרשת וירוס. ישנן שיטות שונות לאבחון מעבדתי של הרפס:
בידוד הווירוס ע"י תרבית: תאים מנגעים ייראו שינויים ציטופתים אופייניים להדבקה בהרפס שיופיעו תוך 24 - 48 שעות, תלוי באינולקום של הווירוס. למשל תאים פיברובלסטים קישורים (צורתם מאורכת כשל קישור) כאשר יודבקו ע"י נגיף ההרפס יהפכו למעוגלים, גושיים מכווצים. שיטה זו מהירה בעלת סגוליות הגבוהה ביותר, היא קשה לביצוע ודורשת מיומנות רבה,מעל הכול היא יקרה. נחשבת כ- Gold Standard.
צביעה ומשטח ישיר: בעזרת קיבוע ע"י מתנול וצביעת Giemza , אפשר יהיה להבחין בשינויים תאיים כמו נוכחות של תאי ענק רבי גרעיניים או Baloon Degeneration אשר יצביעו על נוכחות של HSV או Varicella.
Ag Detection: גילוי אנטיגנים וירליים בשיטה אימונולוגית היא השיטה המהירה ביותר כרגע, ישנן מס' שיטות של גילוי אנטיגנים אנו נתמקד ב- 2 מהנפוצות כמו:
(Immunofluorecence on Smear (IF), Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISAבעיקרון שיטות אלו בעלות רגישות גבוהה עבור נגעים עיניים או נגעים אופייניים של HSV . למשל רגישות גבוהה יותר לנגעים מאוחרים אך רגישות נמוכה מתרבית לנגעים של צוואר הרחם ושל השופכה.
PCR: שיטה רגישה לגילוי הרפס, אך בעלת סגוליות משתנה מאחר שלא עברה עדיין סטנדרטיזציה במעבדות ויכולים להיות בה קונטמינציות של פתוגנים אחרים. כרגע אין ערכה מסחרית של PCR שיכולה לשמש באופן שוטף ועלות הבדיקה גבוהה יחסית.
שיטות סרולוגיות חדשות המבוססות על נוגדנים מונוקלונלים ל- Ag ספציפיים של סוגי ההרפס השונים המאפשרות הבדלה טובה בין סוגי הוירוסים (Type spesific assays) השונים. לאחרונה התמקדו בגליקופרוטאין שנקרא gG אשר מבדיל בין (gG-2) HSV-2 ו HSV-1(gG-1) . שיטות סרולוגיות יעילות במציאת זיהומים ראשוניים של HSV אך פחות יעילות בזיהוי זיהום חוזר מכיוון שבזיהום ראשוני ישנה עלייה של פי כמה בכייל הנוגדנים לעומת זיהום חוזר. ישנו צורך בפרק זמן של 6-8 שבועות מהדבקה על מנת שייווצרו Ab כנגד gG-1 או gG-2 על מנת שנוכל לזהות בעזרת שיטה זו. זיהוי נוגדני IgM ל- HSV אצל תינוקות יכולים לעזור בגילוי HSV אצל ילודים, במבוגרים הזיהוי של IgM לא יכול לעזור כל כך בהבדל בין זיהום ראשוני לזיהום חוזר.
ReplyForward
A modified test can be performed using proprietary agents which requires fewer steps and allows the sample to be fixed quicker. הפות החיצוניים הגדולים והפנימיים הקטנים, בפרוזדור הפות (vestibule) ובפתחת הפות (introitus), או ב-perineum (חֵיץ הַנְּקָבַיִם שהוא חלקו התחתון של הגו, בין הירכיים). נגעים אלה לעתים קרובות מאוד מכאיבים, אם כי חום או תסמיני מערכות גוף שונות אינם שכיחים. הנגעים מבריאים תך 8-10 ימים והפרשת הנגיף נמשכת בממוצע 5 ימים.. באזורים לחים, בועיות אלה מתפקעות תוך שהן מותירות אחריהן אזורים כיביים, ורירית הנרתיק מודלקת ובצקתית. צוואר הרחם כרוך אף הוא ב-70-90% מהמקרים והוא מאופיין על ידי רירית כיבית או נמקית. במספר מטופלים, cervicitis הוא התסמין היחיד. מתן מזערי של שתן (dysuria) עלול להיות חמור עד כדי אצירת שתן, והוא עלול להיגרם כתוצאה מדלקת השופכן, כאשר ניתן לבודד מהשתן את הנגיף. הדבקה ב-HSV-1 גורמת ל-urethritis באופן יותר תכוף מאשר הדבקה ב-HSV-2. ים: בועיות הרפטיות מופיעות בעטרת הפין (glans penis), בעורלה (prepuce), בפיר איבר הין (shaft), ולעתים בשק האשכים, בירכיים ובישבנים. באזורים יבשים הנגעים עלולים להתפתח לפוסטולות מוגלתיות, ואז להתכסות בקרום. דלקת הרפטית של השופכן מתרחשת ב-30-40% מהגברים הנגועים, והיא עלולה לגרום ל-dysuria חמורה והפרשה רירית. אזור פי הטבעת והרקטום עלולים להיות מעורבים גם כן בגברים החווים משגלים אנאליים, ולגרום לדימום חלחולתי (proctitis) הרפטי. ימפלקס זיהום ע"י HSV) Herpes Simplex Virus) היא אחת המחלות הנפוצות אצל האדם (לפי Infections Disease). היפוקרטס כבר תיאר תיאור של הרפס לביאלי. HSV שייך למשפחת וירוסי ההרפס שכוללת בתוכה וירוסים כמו: Varicella Zoster Virus, C.M.V , E.B.V Human Herpesvirus 6 ו- 7 כולם וירוסי דנ"א. גודלם 150-200nm.
הוירוסים בעלי ליבה פנימית שעשויה מ- DNA דו-גדילי, קפסיד איקוזוהידרלי הבנוי מ- 162 קפסומרים חלולים ומעטפת ממברנלית שומנית. HSV מתחלקים ל- 2 תת סוגים: HSV-1 שנרכש בדרך כלל בילדות ו- HSV-2 שנרכש בדרך כלל במגע מיני. ההדבקה לרוב קורת עקב מגע ישיר עם הפרשות מזוהמות, כנראה מכוון שהווירוס נהרס מהר בטמפ' החדר. הווירוס חודר את העור דרך סדקים קטנים, חודר לתאים האפתליאלים ומתחיל להתרבות. כנראה שרוב תהליך השכפול קורה בתוך גרעין התא המארח, המעטפת רוכשת חלבונים במעבר דרך ממברנת הגרעין. לאחר התרבות ראשונית נע הווירוס בתוך סעיף עצבי מקומי אל עבר הגנגיליון של אותו סעיף, שם יכול לשהות זמן רב. כל הוירוסים ממשפחת ההרפס יכולים להימצא חבויים לפרק זמן ממושך בתוך גרעיני תאים מסוימים אשר הם מדביקים, בעיקר בתוך תאי עצב גנגליונרים. אפדימיולוגיה HSV נפוץ בכל העולם, אפילו בשבטים מבודדים בברזיל נמצא הנגיף. האדם הוא המאגר הטבעי של הווירוס, למרות שחיות מעבדה נדבקות בקלות. ההדבקה מתרחשת ברובה העיקרי ע"י מגע ישיר עם הפרשות, פצעים וכיבים אצל אנשים נגועים. במחקרים השוואתיים בין ארצות שונות על השכיחות הסרולוגיה של HSV-1 ו- HSV-2 נראה שהשכיחות הסרולוגית של HSV-1 גבוהה יותר ברוב הארצות וממשיכה לעלות, למעט ביפן שם ישנה ירידה בשכיחות מרמה גבוהה התחלתית של HSV-1. HSV-1 נרכש בעיקר בילדות, עד בגרות רוב האנשים במעמד סוציואקונומי נמוך יהיו חיובים סרולוגית. מחקרים סרולוגים בארצות הברית ב- 1970 מצאו נוגדנים ל-HSV-1 ב- 50% מהאוכלוסייה במעמד גבוה לעומת 80% באוכלוסיה ממעמד נמוך עד גיל 30. קיימות גם הדבקות גניטאליות ראשוניות ב HSV-1 , בארה"ב כ- 25% מכלל ההדבקות הגנטליות הראשוניות קורות עם HSV-1. HSV-2 לעומת זאת, נרכש בעיקר בתקופה לאחר בגרות מינית (גיל 14-44) וקשורה להתנהגות מינית.
גם השכיחות הסרולוגית של הרפס גניטאלי (HSV-2) נמצאת בעלייה בכל העולם, למשל בארה"ב הוכפל המספר פי כמה מאז שנות ה- 60. בשנת 1978 שכיחות סרולוגית של HSV-2 הייתה 16.4% ב- 1990 הגיעה ל- 21.7%. פירושו של דבר שבשנות ה- 80 הייתה עליה של 32%. כיום בארה"ב האוכלוסייה הכללית נאמדת בתחום 11-53% חיובים סרולוגית ל- HSV, תלוי באוכלוסיה נבדקת, במחקר דומה, נמצא 3-70%, 3% אצל נזירות ו- 70% אצל זונות.
מחקרים סר ואפידמיולוגים נוספים הראו שישנה אי התאמה רחבה בין שכיחות הימצאות נוגדנים לבין שכיחות הימצאות זיהום קליני סימפטומטי. נתונים אלו מצביעים על העובדה שחולים רבים רוכשים זיהום הסימפטומטי ובכלל לא מגיעים לביקור במרפאות. עובדה זו יוצרת הבדל גדול בין שכיחות סרולוגיה של HSV-2-1 באוכלוסיה הכללית לעומת מספר החולים המגיעים למרפאות. ההעברה של הווירוס יכולה להיעשות ע"י אדם סימפטומטי או הסימפטומטי, מחקרים שנעשו ע"י Mertz etal מצאו ש- 70% מזיהומי HSV הועברו ע"י פרטנרים אסימפטומטים.מערכיים שמדובר ב- 0.65-15% מהמבוגרים אשר מפרישים HSV-1 או HSV-2 בכל רגע נתון תלוי באוכלוסיה נבדקת. Mertz etal מצאו גם שהדבקה ע"י HSV-2 יכולה להיות מושפעת מזיהום קודם ע"י HSV-1,למשל, רמת הדבקה שנתית בזוגות שבהם רק הגבר מזוהם ב- HSV הייתה גבוה יותר אצל נשים ללא זיהום קודם ב- HSV-1 או (HSV-2 (31% לעומת נשים בעלות נוגדנים ל- (9.1%) HSV-1 לפי מספר מחקרים הוגדרו גורמי סיכון להידבקות ב- HSV:
מספר פרטנרים מינים
גיל מתקדם
מצב סוציו אקונומי נמוך
מוצא שחור/היספני
נקבה
הומוסקסואלים
HIV או STD אחר בעבר.
פתוגנזה
זיהום ראשוני - העברה של HSV קורת לרוב במגע ישיר עם אדם בעל וירוס ברקמה פריפרית כמו מוקוזה, הפרשות, כנראה בגלל ש- HSV מאוד רגיש ומפסיק להיות פעיל בטמפ' חדר ובתנאי יובש מהר מאוד. כאשר חודר את העור, מתרבה HSV בתאים אפיתליאלים מקומיים, תוך כדי כך גורם
ל- Lysis של התאים המארחים ולתגובה דלקתית. התגובה הראשונית הינה פולימורפונוקלארית ולאחריה לימפוציטרית. התוצאה מתבטאת בשלפוחית בעלת קרום דק ביותר בעלת רקע אדמדם.
מחלה מפושטת - יכולה להתרחש בעקבות Viremia, תוך כדי התפשטות לאברים פנימיים כמו כבד, טחול, ריאות, CNS. בחיות הראו שהגורמים אשר יקבעו האם זו תהיה מחלה מפושטת או מקומית קשורים למערכת האימונית של המאחסן, כמו בגרות המאקרופאגים, יצור אינטרפרון, תאי NK, נוגדנים, לא ברור עדיין אם אותם מנגנונים קובעים אצל האדם. למרות שילודים בעלי מערכת אימונית לא בשלה, או בוגרים מדוכאי חיסון בעלי סבירות גבוהה יותר לפתח מחלה מפושטת.
(Latency) תקופת חביון - לאחר זיהום ראשוני, יכול HSV להתמקם בגרעין עצב סנסורי של אותו דרמטום ולהישאר חבוי שם לפרק זמן ממושך. תקופת חביון זו יכולה להיות לאחר זיהום סימפטומטי ראשוני או הסימפטומטי ראשוני. המנגנון הביולוגי שגורם לראקטבציה אינו ברור עדיין, הועלו מס' תיאוריות ביוכימיות ואימונולוגיות לגבי הראקטיבציה, אך אף אחת עדיין לא הוכחה. מה שברור הוא, הגנום הויראלי שונה בזמן שכפול (Replication ) לעומת תקופת חביון.
(Reactivation) ראקטיבציה - תא העצב מתאפיין בכך שהוא לא עובר Lysis ע"י רפליקצית הווירוס, ישנה השערה שטוענת שהווירוס לא עובר שיכפול מלא בתוך הגרעין של תא העצב, אלה משלים את הרפליקציה בתאי האפיתל בדרמטום המתאים. בזמן ראקטבציה ינוע הווירוס אל העור על אותו עצב בו הגיע אל הגנגליון, למרות האפשרות לנוע על סעיפים עצביים אחרים אשר יוצאים אל הדרמטום מאותו גנגליון. הראקטבציה גם היא יכולה להיות אצל חולה לאחר זיהום סימפטומטי או הסימפטומטי.
ביטוי קליני הביטוי הקליני של HSV תלוי בסוג הווירוס ,תכונות המארח והאם זהו זיהום ראשון של HSV או שזהו זיהום חוזר, אנשים שנדבקו בעבר יגיבו אחרת לעומת אנשים שלהם זהו המפגש הראשון עם הרפס. למשל הדבקה אורלית ב-HSV-1 מספקת נוגדנים כנגד הדבקה גניטאלית ב- HSV-1 ומורידה את העוצמה של הדבקה ע"י HSV-2.
HSV-2: זיהום ראשוני גניטאלי במתבגרים ובוגרים צעירים קורה ב-70% - 95% בגלל HSV-2.
תקופת האינקובציה 2-7 ימים. בגברים - נגעים שלפוחתים עם בסיס אריתומטוטי מופיעים על ראש הפין, גוף הפין או אשכים. בנשים - נגעים שלפו חתיים זהים לגבר, יכולים להופיע בפות, פירנאים, עכוזים, וגינה, צוואר רחם ומלווים ע"י הפרשה וגינאלית. נגועים חוץ גניטלים יופיעו אצל 10%- 20% מהחולים. בשני המינים יופיעו: חום, הרגשה רעה (מן הרגשת שפעת), חוסר תאבון, קשריות לימפה אינגוונליות דו-צדדית רגישות ולפעמים מעורבות של מער' שתן. הנגעים מתכייבים תוך 5- 15 יום ומתכסים בהפרשה לבנה אפורה, מאוד כואבים ולוקח מס' שבועות עד לריפוי מוחלט.
HSV-1: זיהום ראשני בדרך כלל הסימפטומטי, אך יכול להופיע כ- Gingivostomatitis או Pharyngitis, בדרך כלל אצל ילדים מתחת גיל 5. אך גם אצל בוגרים, כפי שהוסבר קודם, בארה"ב כ- 25% מהדבקות ראשוניות של הרפס באברי המין קורות עקב HSV-1 ,מחקרים באירופה וקנדה הראו ש- 40% מכלל האפיזודות הראשונות הגניטאליות קרו בגלל HSV-1.
זמן דגירה 2 - 12 ימים, לאחרים יכול להופיע חום, כאב גרון, קשריות לימפה רגישות. שלפוחיות כואבות מתפתחות באזור ה- Pharyngs ואזור הפה אשר מתכייבות מהר מאוד. מצב טוקסי זה יכול להמשך מס' ימים, לרוב מחלה חולפת לאחר 10- 14 יום. במתבגרים זיהום יכול להופיע כ- Tonsilitis או Pseudo Pharyngitis . ילדים, גורמים להדבקה עצמית באופן די שכיח, ע"י כך ל- Ocolar Herpes, מחלת עניים קשה שמתבטאת ב- Conjuctivitis והגורם העיקרי הוא HSV-1. ביטוי אטיפי של HSV-2 בבדיקה של נשים עם נגעים לא אופייניים קלינית להרפס כמו אריתמה לא ספציפית בפות, פיסורות, פרונקלים ונגעים חוץ גניטילים, בודדו הוירוסים ב- 30% מהן. בנוסף לכך בנשים חיוביות סרולוגית ל- HSV-2 נתגלו יותר פיסורות וסדקים באזור גניטאלי. לפיכך, ישנה סבירות גבוהה לאבחנה שגויה אצל נשים אלו. על מנת למנוע תופעה זו צריך להתייחס לכל אישה עם ביטויים אטיפים כזיהום אפשרי של HSV-2. מתוך מחקרים של 10 מדינות מתועשות מוערך מספר החיוביים סרולוגית ל- HSV-2 בכ-107 מיליון איש במדינות אלו, מתוכם רק 20% מאובחנים קלינית, 60% סימפטומטים לא מאובחנים ו 20% ללא סימפטומים.
זיהום חוזר ( Recurrent Infections) הסיכון ל- Recurrence גבוה יותר באנשים עם HSV-2 לעומת Benedetii etal (1994) HSV-1 מצאו במעקב בשנה ראשונה לאחר זיהום, ש- HSV-2 חזרו ב- 95% לעומת HSV-1 שחזרו ב- 50%, בנוסף לכך, תדירות החזרה של הרפס גניטאלי גבוהה יותר בגברים מאשר בנשים. בשני המינים, הסימפטומים פחות חמורים בראקטיבציה פחות סיסטמים וממוקדים יותר לאזור גנטילי לעומת זיהום ראשוני. קליניקה: תחושות מקדימות (פרודרומה) כמו גירוד, צריבה, דגדוג, כאב מקרין לרגל אשר מופיעים מספר שעות קודם. בנשים החזרה נוטה להיות חמורה יותר. זמן הריפוי של הנגעים לוקח 6- 10 ימים ותקופת ה- Shedding ארוכה יותר, נשאות יכולה להישאר בין האפיזודות של החזרות בשני המינים. לעיתים רחוקות קורה שהנגעים לא מוגבלים רק לגניטליה. Asymptomatic Shedding היא נוכחות של וירוס במוקוזה או הפרשות כמו רוק, נוזל צוואר הרחם או זרע ללא כל סימפטומים או נגעים. זהו אחד האספקטים הפחות ברורים במהלך של המחלה. הפרשה הסימפטומטית זו (Shedding), התגלתה כגורם העיקרי להעברה של וירוס בין בני האדם. כמעט כל חולי HSV-2 יעברו תקופה של Asymptomatic Shedding בנוסף להפרשה בזמן סימפטומים, כאשר בשתי תקופות אלו יש להם יכולת העברה והדבקה. Douglas & Spruance הראו הפרשה הסימפטומטית של HSV ברוק אצל 2% מהמבוגרים. ישנם דיווחים על הדבקה גניטאלית ב-HSV-1 לאחר מין אורלי גניטאלי עקב הפרשה הסימפטומטית ברוק. כמו כן ידוע שהפרשה הסימפטומטית מצוואר הרחם יכולה לגרום להעברה אנכית (Vertical ) ואופקית (horizontal ). סיבוכים של הרפס לווירוס ההרפס יש מספר סיבוכים אשר באנשים מסוימים יכולים לגרום לתוצאות קשות וקבועות.
Encephalitis: זהו יחסית סיבוך נדיר של הרפס, אך הוא עדיין אחת המחלות הוירליות הנפוצות של המוח בעולם. HSV-Encephalitis יכול לקרות בכל גיל בשני המינים ובכל עונות השנה, מאמינים שהווירוס נע דרך מסלולים עצביים בעקבות זיהום ראשוני או אפילו חוזר. האונות הטמפורליות הן האהובות על הווירוס ושם נגרם רוב הנזק. ללא טיפול המהלך הינו קטלני - תוך מס' ימים ישנה הידרדרות כללית אשר גורמת לתרדמת ולמוות ב- 80% לערך, פחות מ- 10% יצאו ללא נזק נירולוגי קבוע כלשהו.
Neonatal Infection: הידבקות של הילוד ע"י HSV יכולה לגרום לזיהום מקומי קל ולזיהום מפושט קטלני. רוב הדבקיות קורות בזמן מעבר בתעלת הלידה (85% ) מעט קורות עקב זיהום עולה
(Ascending) מדרכי המין התחתונות של האם. עיקר הסכנה היא בזיהום ראשוני במהלך הטרימסטר השלישי (פי 10 מזיהום חוזר באותה תקופה).
Compromised Host: חולים בעלי כשל חיסוני או דיכוי חיסוני בעקבות תזונה לקויה, טיפול או כוויות נרחבות בעלי סיכון גבוה יותר לפתח זיהום HSV מפושט שכולל את האברים הפנמיים
( Disseminated Infection) ובעקבות כך לתמותה . אבחנה קלינית האבחנה המבדלת של זיהומים שגורמים לכיבים וסיבות לא זיהומיות בילדים ובמבוגרים אשר גורמת לנגעים שלפוחתים בפה וגניטליה היא גדולה מאוד: זיהומיות:
Sypihlis אשר נגרמת ע"י T.pallidum
Chancroid אשר נגרמת ע"י Haemophillus ducreyi
Lymphogranuloma venerum אשר נגרמת ע"י Chlamydia trachomatis
Granuloma inguinale אשר נגרמת ע"י Calymmatobacterium granulomatis
לא זיהומיות: Crohn's disease , Bechet's disease, Reiter's syndrome , SLE ועוד.
ישנם כמה רמזים להימצאותו של נגיף ההרפס:
נגעים דומים, קבועים באותו מקום שקרו כבר בעבר מחשידות להרפס.
הנגעים של הרפס מאוד כואבים וזה מבדיל אותנו מנגעים דומים שנגרמים ע"י T. Pullidum, למרות שאפשר לקבל באותו כיב את שניהם.
בלוטות מפשעתיות דו צדדיות מוגדלות ורגישות לא מקובעות, לא נוקשות.
אבחנה מעבדתית של הרפס חשיבות האבחנה המעבדתית של הרפס מתבטאת במקרים שלא ברורים קלינית: עקב נגעים אטיפים, חולים מדוכאי חיסון, נשים לפני לידה בעלות קליניקה לא ברורה, ילודים עם חשש שנדבקו בהרפס במהלך לידה או חולים אשר הנגעים כבר חלפו וצריך לדעת אם עדיין יש להם הפרשת וירוס. ישנן שיטות שונות לאבחון מעבדתי של הרפס:
בידוד הווירוס ע"י תרבית: תאים מנגעים ייראו שינויים ציטופתים אופייניים להדבקה בהרפס שיופיעו תוך 24 - 48 שעות, תלוי באינולקום של הווירוס. למשל תאים פיברובלסטים קישורים (צורתם מאורכת כשל קישור) כאשר יודבקו ע"י נגיף ההרפס יהפכו למעוגלים, גושיים מכווצים. שיטה זו מהירה בעלת סגוליות הגבוהה ביותר, היא קשה לביצוע ודורשת מיומנות רבה,מעל הכול היא יקרה. נחשבת כ- Gold Standard.
צביעה ומשטח ישיר: בעזרת קיבוע ע"י מתנול וצביעת Giemza , אפשר יהיה להבחין בשינויים תאיים כמו נוכחות של תאי ענק רבי גרעיניים או Baloon Degeneration אשר יצביעו על נוכחות של HSV או Varicella.
Ag Detection: גילוי אנטיגנים וירליים בשיטה אימונולוגית היא השיטה המהירה ביותר כרגע, ישנן מס' שיטות של גילוי אנטיגנים אנו נתמקד ב- 2 מהנפוצות כמו:
(Immunofluorecence on Smear (IF), Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISAבעיקרון שיטות אלו בעלות רגישות גבוהה עבור נגעים עיניים או נגעים אופייניים של HSV . למשל רגישות גבוהה יותר לנגעים מאוחרים אך רגישות נמוכה מתרבית לנגעים של צוואר הרחם ושל השופכה.
PCR: שיטה רגישה לגילוי הרפס, אך בעלת סגוליות משתנה מאחר שלא עברה עדיין סטנדרטיזציה במעבדות ויכולים להיות בה קונטמינציות של פתוגנים אחרים. כרגע אין ערכה מסחרית של PCR שיכולה לשמש באופן שוטף ועלות הבדיקה גבוהה יחסית.
שיטות סרולוגיות חדשות המבוססות על נוגדנים מונוקלונלים ל- Ag ספציפיים של סוגי ההרפס השונים המאפשרות הבדלה טובה בין סוגי הוירוסים (Type spesific assays) השונים. לאחרונה התמקדו בגליקופרוטאין שנקרא gG אשר מבדיל בין (gG-2) HSV-2 ו HSV-1(gG-1) . שיטות סרולוגיות יעילות במציאת זיהומים ראשוניים של HSV אך פחות יעילות בזיהוי זיהום חוזר מכיוון שבזיהום ראשוני ישנה עלייה של פי כמה בכייל הנוגדנים לעומת זיהום חוזר. ישנו צורך בפרק זמן של 6-8 שבועות מהדבקה על מנת שייווצרו Ab כנגד gG-1 או gG-2 על מנת שנוכל לזהות בעזרת שיטה זו. זיהוי נוגדני IgM ל- HSV אצל תינוקות יכולים לעזור בגילוי HSV אצל ילודים, במבוגרים הזיהוי של IgM לא יכול לעזור כל כך בהבדל בין זיהום ראשוני לזיהום חוזר.