דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

דלקת מפרקים ספחתית
Psoriatic arthritis
Severe psoriatic arthritis of both feet and ankles. Note the changes to the nails
ICD-10	Chapter L 40.5 Chapter M 07.
ICD-9	696.0
MeSH	D015535
יוצר הערך	פרופ' אורי אלקיים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת מפרקים ספחתית

דלקת מפרקים ספחתית היא אחת מדלקות המפרקים השכיחות באוכלוסיה. המחקרים מראים כי בין עד 30 אחוזים מחולי פסוריאזיס עלולים לפתח דלקת מפרקים פסוריאטית. בכ-65 אחוזים מן החולים, הפסוריאזיס מקדימה את דלקת המפרקים בתקופה ממוצעת של כ-10 שנים, ב20% שתי המחלות מופיעות בו זמנית ואילו ב15% ,מחלת המפרקים מקדימה את העור . ברוב חולי דלקת מפרקים פסוריאטית, קיימת מעורבות פסוריאטית של הציפורניים.

למחלה רקע גנטי ברור ובכ40% מן החולים ,קיים רקע משפחתי של פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית. המחלה נוטה להופיע בין גילאי 30 עד 50 אך היא עלולה להתפרץ בכל גיל ושכיחותה זהה בין שני המינים .

ביטוי מחלת המפרקים

קיימות חמש צורות של מעורבות מפרקים במחלה זו:

1. המפרקים המרוחקים (מפרקים הקרובים יותר לציפורניים) של אצבעות הידיים
2. מעורבות מצומצמת של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו. המפרקים אינם מפוזרים באופן סימטרי בין צידי הגוף
3. מעורבות מפרקית סימטרית בין חלקי הגוף (יד ימין ויד שמאל או רגל ימין ורגל שמאל) הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו דומה לדלקת מפרקים שגרונית ( Rheumatoid arthritis) ולעיתים קשה להבחין ביניהם
4. דלקת מפרקים הרסנית הגורמת לנזקים ניכרים בעיקר במפרקי אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו היא נדירה יחסית
5. מעורבת מפרקי עמוד השדרה ומפרקי אגן הירכיים

חלוקה זו מתארת היטב את המנעד הרחב של הביטויים הקלינים של דלקת מפרקים פסוריאטית אך היא מלאכותית היות ולעיתים קיים ערוב של התבניות השונות, לדוגמא רוב המקרים הפוליארטיקולרים מערבים את המפרקים המרוחקים של אצבעות כפות הידיים . כמו כן, רוב רובם של המטופלים עם מחלה אקסיאלית מפתחים גם מעורבות פריפרית .

מאפיין נוסף טיפוסי לדלקת מפרקים פסוריאטית היא מעורבות של מפרקים באותה גפה או אותו אצבע – לדוגמה , ברך וקרסול ימין . כשקיימת מעורבות של מפרקים וגידים באותו אצבע, נוצרת נפיחות של האצבע כולה המכונה דקטיליטיס או "אצבע נקניקיה" ,תופעה טיפוסית לדלקת מפרקים פסוריאטית. ביטוי נוסף של המחלה הינו דלקות של האנתזיס , הקשור של הגיד או שריר, לעצם כשהביטוי הקליני עשוי להיות דלקת באזור הגיד אכילס לדוגמא או אתרים אחרים.

תחלואות נוספות : לחולי דלקת מפרקים פסוריאטית יש לעיתים תחלואות נלוות נוספות כשהשכיחה היא תסמונת מטבולית המתאפיינת בעודף משקל, יל"ד, היפרליפידמיה ושכיחות יתר של מחלות קרדיו-וסקולריות שונות .

קליניקה

ספחת

ספחת היא מחלה של אדמנת (אריתמה) עם קשקשת באזורים אקסטנסוריים (Extensor) כגון הצד האחורי של המרפקים וקדמת הברכיים. יכולים להיות חולים עם נגע קטן וחולים עם מחלה מפושטת. האדמנת יכולה להיות נרחבת ולכלול את אזור הקרקפת והציפורניים. תמונה של גומות בציפורניים (Pitting) שכיחה במחלה ובמיוחד כשהמחלה כוללת גם דלקת מפרקים ספחתית. יכולים להיות חולים עם מעורבות ציפורניים בלבד וקשה לדעת שהם חולי ספחת אם לא בודקים את האזור. בנוסף למעורבות המפרקים, יש בספחת ביטויים מערכתיים נוספים הכוללים דלקת של הענבית (Uveitis) ב-15–20 אחוזים מהחולים וכיבים (Aphthous ulcers) בפה.

לקריאה נוספת בנוגע למחלת הספחת, ניתן לפנות לערך המורחב העוסק בנושא -

ערך מורחב – ספחת - Psoriasis

דלקת מפרקים ספחתית

מחלת העור מקדימה את מחלת המפרקים ב-70 אחוזים מהחולים. לרוב החולים יש מחלה עורית במשך 10 שנים לפני הופעת הדלקת במפרקים. בכ-15 אחוזים מהחולים התסמינים בעור ובמפרקים מופיעים בו זמנית. בכ-10–15 אחוזים מחלקת המפרקים מופיעה קודם ואז ישנה דלקת מפרקים ספחתית ללא ספחת, לכן פותחו קריטריונים שעוזרים לאבחנה של חולים אלה. ברוב החולים עם דלקת מפרקים ספחתית ישנה מעורבות של הציפורניים.

קיים סיווג קליני לדלקת מפרקים ספחתית העשוי להיראות מלאכותי משום שלמרבית החולים יש עירוב של כמה צורות קליניות, אך הוא מתאר את הממצאים במחלה. יש 5 קבוצות של תבניות התייצגות:

1. מעורבות של מפרקי קצות האצבעות (Distal Interphalangeal ,DIP) הנדירה בדלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis). חושבים שהתהליך הדלקתי מתחיל בציפורן ומגיע דרך חיבור הגיד לעצם (Enthesis) למפרקי קצות האצבעות
2. דלקת מפרקים הרסנית (Arthritis mutilans) היא מחלת מפרקים קשה עם הרס של המפרק ועם מראה ייחודי בצילום רנטגן. ניתן לראות חולים עם מעורבות של מפרקי קצות האצבעות, הרס של מפרקי האצבעות הפרוקסימליים (Proximal Interphalangeal ,PIP) ואצבעות מקוצרות. למצב זה קוראים "אצבע טלסקופית" כי ניתן למשוך אותה החוצה
3. דלקת במפרקים מרובים (Polyarthritis) עם מעורבות של מעל ל-5 מפרקים שהיא סימטרית (Symmetric) ודומה לדלקת מפרקים שגרונתית
4. דלקת במעט מפרקים (Oligoarthritis) המערבת פחות מ-5 מפרקים והיא א-סימטרית (Asymmetric)
5. מחלה של מפרקי עמוד השדרה (Spondyloarthropathy)

הסיווג חשוב היות שמשמעותו היא שיכולים להיות ביטויים שונים למחלה. כאמור לרוב החולים יש שילוב של כמה תבניות התייצגות. לחולה עם דלקת במפרקים מרובים יכולה להיות מעורבות של מפרקי קצות האצבעות. אין חולים עם מחלה של מפרקי עמוד השדרה בלבד ובחולים כאלה תהיה גם מעורבות פריפרית.

ניתן לראות גם מצבים של דלקת בחיבור הגיד לעצם (Enthesitis), בעיקר בצורה המערבת את מפרקי קצות האצבעות משום שאין שם סינוביה (Synovia) אלא חיבור של גיד לעצם.

בחלק מהחולים ניתן למצוא דלקת בכל האצבע (Dactylitis) המכונה "אצבע נקניקיה". במצב זה כל האצבע מודלקת כולל הגידים והוא מופיע בעיקר בדלקת מפרקים ספחתית.

חולים עם דלקת מפרקים ספחתית סובלים מתסמונת מטבולית הכוללת השמנת יתר, ויתר שומנים בדם באחוז גבוה משאר האוכלוסייה. אפשרי כי מצב זה קשור לגנטיקה או להערכה עצמית נמוכה של החולים.

אבחנה

קריטריונים

קריטריונים לאבחנה הנקראים CASPAR, יצרו תִקנון (סטנדרטיזציה) והחליפו את הקריטריונים הקודמים. על פי קריטריונים אלו חייב להמצא תהליך דלקתי של השריר והשלד (מוסקולוסקלטלי, Musculoskeletal) במפרק, בעמוד השדרה או בחיבור הגיד לעצם. בנוסף צריך 3 נקודות על פי המקרא הבא:

• ספחת - 2 נקודות
• ספחת בעבר או סיפור משפחתי של ספחת - נקודה אחת
• פגיעה בציפורנים - נקודה אחת
• גורם שיגרוני (Rheumatoid factor) חיובי - נקודה אחת
• דלקת של כל האצבע או מקרה כזה בעבר - נקודה אחת
• עדות רדיוגרפית (Radiographic) ליצירת עצם בקרבת המפרק - נקודה אחת

אנמנזה

יש לשאול על סיפור משפחתי של ספחת או דלקת מפרקים.

בדיקות הדמיה

בצילום רנטגן ישנם ממצאים טיפוסיים שמבדילים דלקת מפרקים ספחתית מדלקת מפרקים שגרונתית. התהליך הוא לא רק תהליך של ארוזיות (Erosions) שמאפיין דלקת מפרקים שגרונתית. בנוסף לארוזיות יש גם עדות לצמיחת עצם וחיבור של החלקים הנעים של המפרק (Ankylosis) במפרקים הפרוקסימלים (Proximal) והדיסטלים (Distal) של האצבעות. יש שילוב של תגובה פריאוסטאלית (Periostal) עם צמיחה של עצם וארוזיה. בחולים המפתחים דלקת במפרק האגן (Sacro-illeitis) יכולים להיות דסמופיטים (Desmophytes) כמו בדלקת חוליות מקשחת. במצב מתקדם המפרק מוצר ולא ניתן לראות אותו.

טיפול

נוגדי דלקת לא סטרואידלים

נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs,‏ Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs) מהווים את הקו הראשון של הטיפול במחלה.

טיפולים משני מהלך מחלה (DMARDs‏, Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)

• Methotrexate - משמשת גם היא כקו ראשון של טיפול במחלה. התרופה מאוד מקובלת בראומטולוגיה, היא תרופת הבחירה בדלקת מפרקים שגרונתית, ועוזרת גם לספחת בעור. התרופה מעכבת יצירת פורינים (Purins) ובכך מעכבת את התהליך החיסוני (Immune). יעילות התרופה כטיפול בספחת תוארה לראשונה בשנות ה-60 אך מאז המחקרים מאוד מאכזבים, ונמנעים מביצוע מחקרים על תרופה זו משום שהיא גנרית (Generic). על אף כי אין מחקר טוב אודות הטיפול בתרופה השימוש בה מאוד מקובל
• Sulfasalazine ‏(Salazopyrin) - יעילות התרופה היא בינונית. יש הרבה מחקרים אודות הטיפול בתרופה זו. הראומטולוגים טוענים כי לרוב טיפול זה לא עוזר על אף שמחקרים מראים שהוא יותר טוב מאינבו (Placebo). התרופה יכולה לשפר את מצבם של מפרקים רגישים אך אינה עוזרת למעורבות אקסיאלית ולא מועילה לספחת בעור
• Azathioprine‏ (Imuran)
• Cyclosporin
• Leflunomide‏ (Arava) - תרופה המעכבת יצירה של פירימידינים (Pyrimidines) (פעולה משלימה ל-Methotrexate). מחקר בהשתתפות 188 חולים הראה תוצאות טובות מבחינת יעילות בשיפור מצב העור והמפרקים. התרופת כלולה בסל התרופות לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית
• סטרואידים הניתנים בהזרקה - מנסים להימנע משימוש בסטרואידים במתן סיסטמי משום שכאשר מפסיקים את הטיפול יש החמרה של המחלה בעור

טיפולים בעבר

• Cyclosporine - כאמור, ניתן לשקול טיפול זה
• מלחי זהב - קיימים מחקרים מעטים אודות טיפול זה

תכשירים ביולוגים

ניתנים לחולים שכל הטיפולים האחרים נכשלו אצלם.

• נוגד TNF Alpha - מסייעים לדלקת המפרקים. ישנן רמות גבוהות של TNF בנסיוב ובנוזל המפרקי של החולים. מספר מחקרים בהשתתפות מאות חולים ניסו להעריך את יעילות הטיפול
  • Etanercept‏ (Enbrel) - באחד המחקרים 205 חולים עם מחלה פעילה טופלו ב-Etanercept או באינבו ומעל ל-60 אחוזים מהחולים הגיבו בצורה משמעותית לטיפול ב-Etanercept. כל המדדים שכללו הערכה של הרופא והחולה, עוצמת כאבים, נוקשות בוקר, מדדים של דלקת כמו חלבון מגיב C ‏ (CRP‏, C Reactive Protein) ומדדים של העור השתפרו. התוצאות דומות גם בנוגדנים ל-TNF Alpha
  • Adalimumab‏ (Humira) ו-Infliximab‏ (Remicade) יעילים יותר בטיפול בדלקת מפרקים פריפרית ואקסיאלית
• Alefacept‏ (Amevive) תכשיר החוסם את תאי ה-T
• Secukinumab‏ (Cosentyx) - נוגדן חד-שבטי אנושי מלא, כנגד Interleukin-17A, ראשון מסוגו, שאושר לשימוש גם בארצות הברית ובאירופה לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. ניסויים קליניים הראו כי Secukinumab בשימוש ארוך-טווח שיפרו באופן מתמשך הן את הסימנים והן את תסמיני המחלה, איכות החיים והתפקוד הפיזי תוך הדגמת פרופיל בטיחותי טוב. בארץ התרופה כלולה בסל, בחולים עם דלקת מפרקים ספחתית פעילה אשר לא הגיבו באופן מספק לטיפול ב-DMARDs

גישה לחולה

יש להעריך מעורבות פריפרית, אקסיאלית, עורית, ונוכחות של מחלת ציפורניים, דלקת של כל האצבע או דלקת בחיבור הגיד לעצם:

• במחלה אקסיאלית הטיפול הוא ב- NSAIDs, פיזיותרפיה ונוגדי TNF alpha
• אם מדובר במחלה קלה יחסית המערבת מספר קטן של מפרקים, מטפלים ב-NSAIDs לטווח קצר כדי לטפל בהתלקחות
• אם המחלה בחומרה בינונית ומערבת מספר גדול יותר של מפרקים ניתן לטפל ב-NSAIDs בהזרקה למפרק
• במחלה המערבת מפרקים רבים, הטיפול הוא ב-Methotreaxate‏, Sulfasalazine, וכן שני מחזורים לפחות של טיפול בנוגדי TNF alpha.

פרוגנוזה

גורמים לפרוגנוזה פחות טובה:

• מחלה קשה המערבת מעל ל-5 מפרקים כבר בתחילתה
• סוגי HLA מסוימים, לא נהוג לבצע בדיקה הזו
• נוכחות תסמונת מטבולית או אוטם שריר הלב, מחלות קרדיווסקולריות (Cardiovascular) המביאות להפחתה בתוחלת החיים

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אורי אלקיים - מנהלת המכון הראומטולוגי , מרכז רפואי תל אביב