המענה לסימפטום הוא לרוב ביורפואי, אך התייחסות לרקע הפסיכוסוציאלי ולמשמעות שניתנה לסימפטום יכולה להיות הבסיס להתערבות מערכתית, בעיקר כאשר נראה שטיפול סימפטומטי לא עזר כיאות.|}
- במקרים כאלו משימת ההתערבות המשפחתית יכולה להיות קלה לאין שיעור מזו הניצבת לרוב בפני המטפל המשפחתי; אנשים הפונים לטיפול המשפחתי עושים זאת פעמים רבות לאחר ניסיונות לא מוצלחים לפתור את הבעיות הפסיכוסוציאליות בכוחות עצמם ולעיתים גם בכוחות מטפלים אחרים. Stuart (1986) וחב‘ טוענים, שהרופא פוגש את הפונה כאשר הבעיה הפסיכוסוציאלית עדיין "נזילה" ואינה מקובעת. בשלב זה קל יחסית למנוע הפרעות גופניות ותפקודיות העלולות להיגרם מבעיה זו (מניעה ראשונית), או להפחית את חומרת ההפרעה (מניעה שניונית) או לפחות למנוע סיבוכים נוספים (מניעה שלישונית).
חלק מהפונים לרופא אינו מודע דיו למצוקה הפסיכוסוציאלית שבה הוא שרוי. ההתייחסות למצוקה זו מצד הרופא יכולה לעיתים לעזור יותר מההפניה לייעוץ מקצועי של איש מדעי ההתנהגות (ומניסיוננו, רבים אינם פונים גם לאחר שניסינו דרכים להפניה שהוצעו על ידי McDaniel וחב‘ [40] וסופרים אחרים. המטופלים חוזרים ופונים לרופא הראשוני). פונים רבים עדיין מעדיפים לרוב לקבל טיפול כוללני מרופא המשפחה, שכולל בתוכו גם מרכיבים של התערבות פסיכוסוציאלית (Corney & Jenkins 1993). לשם ההתמודדות של הרופא עם בעיות פסיכוסוציאליות המתלוות לבעיות גופניות, אין צורך לדעתנו, בלימוד קורס מלא בטיפול משפחתי וניתן להסתפק בקורסים, שיספקו ידע ומיומנות בהפעלת כלים טיפוליים ועקרונות מנחים כדוגמת אלו הניתנים בספר זה. Weston (1987) טוען, שאין טעם ללמד רופאי משפחה, איך לבצע טיפול משפחתי במסגרת הקליניקה, אלא יש לחשוף אותם לגוף הידע של הטיפול המשפחתי ולתת להם לבצע את תפקידם כרופאי משפחה בדרך שבה הידע החדש פושט צורה ולובש צורה חדשה המתאימה לאותו רופא ול"מילייה" של הרפואה-הראשונית.
2. כוחו המסורתי של הרופא מאפשר לו השפעה רבה לא רק בתחום הביורפואי, אלא גם במישור הפסיכוסוציאלי. זו השפעה סוגסטיבית הדומה בהשפעתה לאינדוקציה היפנוטית. בדרך דומה לזו, שבה הגישה האריקסוניאנית תרמה לקיצור משך זמן הטיפול המשפחתי (Davis 1988), יכול גם הרופא להשיג בתחום הביופסיכוסוציאלי תוצאות בזמן קצר. יכולתו של הרופא, כדברי Christie-Seely (1984), לראות את המערכת ולהתייחס אליה בטיפול, אינה דורשת שישנה את הפרקטיקה ויראה יותר משפחות מאשר יחידים. הרופא יכול להשפיע על המערכת כולה פעמים רבות, גם כאשר הוא נפגש רק עם הפונה הבודד. לדבריו של Kleinman (1988), התמיכה, תשומת הלב לצרכים הרגשיים והיחסים האותנטיים של הרופא עם הפונה, מסלקים את השאלה: "איך לעשות פסיכותרפיה רפואית?" מכיוון שזו היא הפסיכותרפיה.
3. בפרק הזמן, שבו פוגש המטפל המשפחתי אדם אחד, נפגש הרופא עם מספר אנשים. לאורך שנים צובר הרופא ניסיון עשיר ביותר בטיפול באנשים בזמן קצר. הוא צובר ידע רב בהתייחסויות למצוקות. ידע זה מהווה בסיס איתן להפעלת התערבויות פסיכוסוציאליות.
4. ההיכרות ההמשכית ורבת הממדים של רופא המשפחה עם המשפחה ועם הקהילה מאפשרת לרופא, להכיר את השפה ואת התרבות של מטופליו ולפגוש את בני המשפחה בבואם עקב בעיות מסוגים שונים. כל פנייה כזו תורמת ממד נוסף להיכרותו את המשפחה, את דרכי התמודדותה, את משאביה ואת קשייה.
התצפית של המחברים, בדומה לתצפית של מחברים אחרים (Bril 1974, Klerman et al 1987, Balint 1954) הינה, שאכן בעיות פסיכוסוציאליות מלוות את רוב התלונות הגופניות, ואם הרופא מתייחס אליהן בעת ההתערבות הטיפולית, הוא משפר את תוצאות הטיפול. השיפור מתבטא לא רק בפתרון הבעיה או בהקלת חומרתה, אלא גם בהגברת יכולת המשפחה לפתור בעצמה בעיות דומות בעתיד. התרשמותנו מחזקת מחקרים בטיפול משפחתי שהדגימו ירידה בפניות למערכת הרפואית בעקבות הטיפול המשפחתי (Auerswald 1987, Weston 1972).
מטרת ההתערבויות במבנה המשפחה היא להציע שינוי ארגוני המאפשר לבני המשפחה התנסות חדשה. זו תוכל בתורה להוות בסיס לשינוי התנהגותי שיפתור למשפחה בעיה שבה היא נתקלת ומתקשה להתמודד איתה. הרופא רואה את הפונה כחלק מן המערכת המשפחתית ומניח, שהסימפטום המוצג לפניו זוכה לתגובה מצד חברי המשפחה. תגובה זו, בסופו של דבר, גם קובעת את החשיבות הניתנת לסימפטום.
דרך ההתייחסות תשלב טיפול ביורפואי עם שינויים בהתייחסות ההדדית שבין חברי המשפחה והפונה "בעל הסימפטום" באמצעות התערבות מבנית המוצעת על ידי הרופא בגישת הרפואה השלמה.
Caplan מציין במאמרו ב-JAMA 1959, שההזדמנות המיוחדת הניתנת לרופא המשפחה היא היכולת להפעיל התערבות פסיכוסוציאלית בזמן "משבר" - לטענתו, כל מצב מחלה או בעיה גופנית הוא משברי. הוא מציע, למשל, לרופא המשפחה לדאוג לשלמות ולהרמוניה במשפחה, גם אם אחד מחבריה מאושפז, או לדאוג לכך שאחיו של ילד חולה לא יקופחו ויוזנחו רגשית על ידי ההורים בתקופת המחלה.
הרופא מציע שינויים מבניים בהתייחסו למתרחש בהווה ולפי הצורך גם לאור ניתוח העבר האישי והמשפחתי של בני המשפחה. הוא מעריך פעמים רבות, שדרך תגובת המשפחה להתעוררות הסימפטום יכולה גם להיות אחרת ובכך גם לשנות את חומרת הסימפטום או את חשיבותו. כמו כן הרופא מביא בחשבון אפשרות שבתוך המשפחה תהיה תמיכה, עבודת צוות, יעילות ואווירה טובה ומנסה לגלותם ולהגבירם על מנת לסייע לריפוי.
עיסוי לאצבע פגועה יכולה לעשות גם בת 10 לאמה התופרת, המעוניינת בהחלמה מהירה יותר ובתמיכה רבה יותר מצד משפחתה. הרופא אומר לילדה בנוכחות אימה: "את רואה עד כמה האצבע של אמא כואבת? אם את רואה שכואב לה, הביאי לה מטפחת ספוגה במים חמים ועטפי לה את האצבע תוך כדי עיסוי קל. אחר כך תוכלי גם להביא לה כוס תה חם" .
גם זו התערבות משפחתית שיכולה להיות משמעותית למשפחה זו יותר מטיפול בתרופה. הבת מקבלת תפקיד זמני של "מטפלת באמה", ומתנסה תוך כך בשינוי היררכי ותפקודי במשפחה.
שינוי מבני מהווה במקרים מסוימים דרך לשחרר את הפונה ממעמד של חולה מוצהר שלא אחת הוא תפקיד שקשה להשתחרר ממנו. השינוי המבני מהווה אמצעי למניעה אפשרית של התפתחות בעיות בעתיד, ועשוי לאפשר למשפחה לפתח כלים יעילים יותר להתמודדות. מהלך זה עשוי להיות ריפוי של הבעיה וגם טיפול מונע למצבים דומים בעתיד.
חגית בת ה-14 סבלה במשך כחצי שנה מהתקפי כאבי ראש, עד שהוחלט במשפחתה, שמדובר בתהליך המחייב התערבות רפואית. במקרה הנידון סדרת הבדיקות לא העלתה ממצאים פתולוגיים. הוחלט להמשיך ולהיעזר במערכת המטפלת כדי להפחית את הסיבות לכאבי הראש וכדי לטפל בהם ביתר הצלחה. תוך כדי תהליך ביצוע הבדיקות המתחייבות מהאפשרויות האבחוניות השונות, מבקש הרופא מהמשפחה כולה לברר, מה מאפיין את זמן התפרצות הכאבים של חגית: אוכל, תנוחה, אקלים מסוים, מצבי מתח בבית, פעילות גופנית וכד‘. התשובות שהוא יקבל עשויות לרמוז על אטיולוגיה ביופסיכוסוציאלית מסוימת. עם זאת, עצם הבקשה משנה במקצת את מערכת היחסים במשפחה - כולם משתפים פעולה במטרה לסייע לחגית.
מרגע הפנייה נוצרת המערכת החדשה שאליה צורף הרופא. תהליך קבלת ההחלטות משתנה ועימו - ההתייחסות לבעיה. הרופא משתף את המשפחה בחשיבה ובידע משלו, שיוצרים התייחסויות חדשות. המשפחה מצידה תורמת לרופא מהידע שלה בנושאי אמונות, מנהגים, התנהגויות וציפיות וכך נוצרת מערכת משולבת חדשה.
במאמר הדן בהתפתחות בין-דורית של משמעות המחלה הכרונית, מציעים Seaburn (1992) וחבריו, שכאשר המטפל מצטרף למשפחה, הוא בא תחילה כמאזין סקרן "שאינו יודע". בהמשך הצטרפותו, שאלותיו והתערבותו גורמים ל"סיפור מחודש" ולשכתוב מסוים של מחלות עבר במשפחה. תהליך זה גורם לצמיחתן של משמעויות חדשות העוזרות למשפחות לצאת ממצב של "תקיעות" ולהתפתח.
באותה עת נשאר המטפל "תלמיד המכבד את משפחות מטופליו". אם מושגת הרמוניה בפעולה זו של המערכת החדשה משפחה/רופא, ניתן לצפות לתוצאות טובות יותר בטיפול, לקיצור תהליך האבחון ולהימנעות מקיבעון במצבי חוסר ודאות.
לרופא אין לרוב כוח ויכולת לבצע שינוי משמעותי במשפחה מטופלת, אך יש ביכולתו להציע כיוונים אפשריים של שינוי, ובכך יוכל לשמש כקטליזטור לתהליך משפחתי.
הרופא יכול להתבסס על כוחות משפחתיים, שיאפשרו לפי הצורך הן את השינוי והן את התמדתו לאורך זמן, בהנחה שהשינוי יהיה מותאם להווי החיים המשפחתי והקהילתי. כוחות אלו קיימים לרוב בתוך המשפחה. רופא, המכיר את בני המשפחה, יכול לזהות כוחות אלו לטפח אותם, כך שיוכלו להתוות כיוון לשינוי התפתחותי.
ההתערבות המבנית משרתת מטרות שונות, כאשר מבדילים בין מחלה אקוטית לכרונית. במחלה אקוטית, כמו ניתוח, פציעה אירוע מרכזי וכד‘, המטרה היא לרוב לחזור לתפקוד רגיל בעזרתו של צוות רפואי מצומצם (רופא-אחות). ניתן להעריך את תוצאות ההתערבות תוך זמן קצר (חזרה לתפקוד קודם או משופר), לדוגמה - החלמה מדלקת ריאות תוך סיוע המשפחה בהחלטה להפסיק לעשן. במחלה הכרונית לעומת זאת, כמו במקרים של נכות, סוכרת והתמכרויות, המטרה היא "לחיות עם המגבלה", כלומר הסתגלות ושיפור תפקודי. למטופל ולמשפחה צרכים שונים בשטחים הפסיכוסוציאליים והפיזיים, על כן יש לרוב צורך בצוות נרחב יותר (מומחים, עו"ס וכד‘), שייתן הדרכה ממושכת ותמיכה תוך כדי בניית מערכת יחסים המשכית.
הבסיס להחלטה לשילוב התערבויות מבניות ברפואה שלמה תוך הטיפול בפרט
ההתערבות המבנית היא רק סוג אחד של דרך התערבות אפשרית, וההחלטה לבחור בה נעשית בשלבים שונים של המפגש ולעיתים עוד לפניו. פעמים רבות יפעיל הרופא התערבות מבנית, מבלי להיות אפילו מודע לכך, תוך כדי הנחיותיו לטיפול. לעיתים ההתערבות תהיה ספונטנית, מתבקשת מאליה או אף מבוקשת בפועל על ידי המטופל:
"מי, לדעתך דר‘, צריך להיות אחראי לטיפול בהחלפת התחבושות ובתרגילי הפיזיותרפיה של בני?"
לעיתים הרופא מחליט באופן יזום "לשנות את התסריט" ולנסות גישה שונה, לאחר שגישה קודמת לא הצליחה. זו תהיה הזדמנות "להתחיל מחדש" בעזרת ההתערבות המבנית. ההתערבות המבנית-משפחתית יכולה להתבצע דרך הטיפול בפרט בהשפעה עקיפה על משפחתו, או דרך המפגש עם המשפחה כדי להשפיע ישירות על המשתתפים בפגישה.
ברגעים הראשונים של המפגש ובבדיקה הגופנית נוצר הקשר בין הרופא לפונה ואז מתחילה להתברר מהות הפנייה. במוחו של הרופא צצות השערות אבחנתיות שיכתיבו את מטרת הטיפול שיוצע. מחשבות ורגשות המתעוררים אצל הרופא כבר בשלב זה מכילים מידע חשוב על מצב הפונה ועל הקשר בין מצבו לבין המשפחה. אם הרופא פנוי רגשית ומכוון את עצמו לקליטת מידע מערכתי-משפחתי (מה שהוזכר במסגרת ההתאמות הרגעיות במפגש בפרק ההתאמה), הוא יהיה נכון לשלב התערבות משפחתית מבנית במסגרת הטיפול הכוללני.
כאשר ראה הרופא, כי יסמין היא זו העומדת להיכנס לחדרו, הוא חש מועקה מסוימת של חוסר אונים כתגובה לביקוריה התכופים במרפאה וחוסר מציאת הפתרון המתאים לבעייתה. עם זאת גמלה החלטה בליבו "לנסות הפעם משהו חדש". תוך כדי כניסתה של יסמין לחדר חייך אליה הרופא ושאל: "מה נשמע בבית?" יסמין לא חייכה, הגיבה בקוצר רוח והפטירה את תשובתה כלאחר יד: "בסדר", ומיד החלה לדבר על כאבי הרגליים שלה. תגובת הרופא הייתה אי-נוחות. הוא שיער שיסמין היא אישה מתוחה שקשה לקשור איתה קשר חם ופתוח. בשלב זה עדיין לא החליט הרופא איזו דרך לנקוט, אך בהמשך, תוך כדי שימוש בשאלה תפקודית, גילה את המצב המשפחתי התורם, אולי, לקיבוע מצבה של יסמין והחליט לבדוק אפשרות של התערבות מבנית תוך כדי הטיפול בכאבים.
חלק מן הסיפור, המתלווה לתלונה המוצגת לרופא, הוכן מראש על ידי הפונה ולא אחת גם על ידי חברי משפחה נוספים. בסיפור זה יתגלו: שפת המשפחה ("לא שמרתי על עצמי, אז קיבלתי עונש!"), אמונות בריאות של המשפחה ("אם לא לובשים סוודר, מקבלים דלקת ריאות"), מידת מעורבות חברי משפחה אחרים בעניין ("אמא אמרה לי לשים טיפות, אך אבא אמר שזה סתם שטויות!") וכד‘.
ברגעים אלו, לעיתים אף באופן לא מודע, מתגבשת אצל הרופא החלטה ותוכנית פעולה לגבי המשך המפגש. האם יתקדם באופן מצומצם או רחב? האם יחפש דברים מעבר למה שהוצהר? האם הרופא רואה בנושא, אתגר, עניין וסיכוי? כמה זמן יש לו להקדיש לעניין? מהי דחיפות הבעיה וחומרתה? וכו‘.
לא אחת הצהרה כגון: "אני מבקש ממך, שתפנה אותי לבדיקת עיניים" יכולה להסתכם במילוי טופס פנייה מחד או בטיפול הכולל את המשפחה ומתרכז סביב חרדות הפונה מפני עיוורון אפשרי על רקע מחלת רשתית ניוונית אצל בן משפחה, מאידך.
ניתן למצוא בהצהרות של הפונה עם תחילת המפגש מרכיבים המעידים על מבנה המשפחה. מידע זה חשוב כבסיס להחלטה, האם להיכנס להפעלת התערבות מבנית.
"הייתי רוצה, שתטפל באימפוטנציה של בעלי".
"אפילו הבן שלי בן ה-7 אמר לי לפנות אליך לטיפול בקשר לפריחה שיש לי מתחת לשדיים". משפט שיש בו מידע חשוב על הגבולות בין תת-מערכת ההורים והילדים במשפחה.
אם הרופא החליט כבר בשלב זה להרחיב את זווית ראייתו על המשפחה, הוא יכול לברר ביוזמת מי נעשתה הפנייה? מי עוד במשפחה רואה כך את הבעיה? מי הראשון שזיהה את הבעיה?
בזמן הבדיקה הגופנית יש לעיתים הזדמנות טובה לחזק את הקשר עם המטופל ולשאול שאלות עדינות יותר הקשורות ליחסי המין או לנושאים אחרים הקשורים ליחסים במשפחה למשל:
"איך מתייחס בעלך להתקרחות השיער הזו על ראשך?"
בסיום שלב התשאול והבדיקה הגופנית יש לרופא מידע לגבי הבעיה הביורפואית המוצגת, לגבי בעיות פסיכוסוציאליות שונות הקשורות לפונה ולגבי נכונותו להיכנס למעורבות משפחתית אצל פונה מסוים זה. הקלינאי שואל את עצמו מספר שאלות הנוגעות להתערבות המבנית:
• האם יש צורך בהתערבות מבנית במשפחה זו?
• כיצד להשיג שיתוף פעולה של המשפחה בהתערבות כזו?
• האם ההשקעה בהתערבות משפחתית מבנית כדאית מול אפשרות אחרת?
האם יש צורך בהתערבות מבנית במשפחה זו?
אם הרופא מזהה דפוס התנהגות משפחתי המחמיר את הבעיה הרפואית המוצגת או להפך: מזהה סכנה שבעיה רפואית תחמיר מצב משפחתי מסוים, הוא יכול למצוא ערך בהתערבות מבנית.
כאשר מתייחסים לצורך בחיזוק אלמנטים במבנה המשפחה, יש לבדוק את תפקוד המשפחה ואת השלב ההתפתחותי שבו היא נמצאת. אחת הדרכים לעשות זאת היא באמצעות שאלות מעגליות ותפקודיות בהקשר לבעיה המוצהרת, המתלוות למילוי "עץ המשפחה". בדרך זו ובאמצעות חקירת המודל ההסברי של המשפחה לומד הרופא יותר על ההשפעות ההדדיות של הבעיה המוצהרת, על המערכת המשפחתית, ועל עמדותיהם והתייחסותם של בני המשפחה אל הבעיה וזה אל זה.
בשלב זה כל המידע המתקבל - מקורו במפגש עם הפונה הבודד, וגם ההתערבות היא ברובה באמצעות מסר למשפחה. הרופא מביא בחשבון מגבלה זו בהערכת הצורך, היעילות ושיתוף הפעולה של בני המשפחה בהתערבות.
רחל - פקידה בת 38, פנתה למרפאה עקב כאבי בטן ממושכים. היא חזרה מבית חולים לאחר אשפוז של שבוע שהחל כאשר פנתה ישירות למיון בבעיה זו.
בבית החולים חשדו בפנקראטיטיס, אך לא הצליחו להוכיח אותו. תוך דקות ספורות מתחילת המפגש, תוך כדי מילוי "עץ המשפחה", התברר, שאמה סובלת מסרטן שחלות מפושט עם גרורות. רחל נמצאת במצוקה רגשית רבה ביותר גם בגלל קשריה החזקים עם אמה וגם בגלל הרופאים שאמרו לה, שצריך לבדוק גם אותה בהקשר התורשתי של הסרטן. מצוקתה זו של רחל הוחמרה עקב יחסים זוגיים קרירים עם בעלה.
בהמשך ציינה רחל מיוזמתה, שאין לה ספק שהלחץ שבו היא נתונה משפיע מאוד על כאבי הבטן שלה ומחמיר אותם.
במקרה זה היה ברור מרגע מילוי הפרטים, שיש "בעיה כבדה שלוחצת לרחל בבטן". תוך זמן קצר ניתן היה גם להיעזר בדעתה של רחל לגבי הקשר בין מצב אמה אליה. "הכימיה" שנוצרה בין הרופא לרחל עודדה אותו להיות מעורב בענייני המשפחה מעבר לצורך לטפל בכאבי הבטן בלבד. רחל מצידה הרשתה לעצמה לגלות לרופא את יחסה הדו-ערכי כלפי אמה במשך שנים רבות, וכיצד דאגתה לאם מעורבת ברגשות אשם. ההנחה של הרופא הייתה שלהתערבות מבנית במקרה זה יכולה להיות השפעה מיטיבה לא רק על הסימפטומים של רחל, אלא גם על ההתמודדות עם הקשיים שהיא צפויה לחוות בעתיד הקרוב תוך כדי הטיפול באם.
הטיפול ברחל התבסס על תרופה אנלגטית פשוטה, פעילות גופנית והפחתת העישון. הופסקו הבדיקות האבחנתיות ובמהרה כאביה של רחל נחלשו. המשך הפגישות עם הרופא היו בעיקר להפסקת העישון בשיתוף עם הבעל, לקבלת מידע בקשר לאם ולחיזוק הקשר בין בני הזוג לשם התמודדות טובה יותר בסבך המטלות והקשיים.
לא פעם מצאנו, שלטיפול המשלב בתוכו גם התערבות מבנית יש השפעה חזקה ומהירה על בעיות שנראו למערכת הרפואית המסורתית כקשות ומסובכות במיוחד.
שימוש בהתערבות מבנית יכול להיות גם עקב כישלון דרכים אחרות.Madsen (1992) מציג מקרים טיפוסיים לחוסר שיתוף הפעולה בטיפול הרפואי, הנובעים מקשרים מסוימים שבין בני זוג לבין עצמם וביניהם לבין הרופא המטפל. הוא מדגיש את הסכנה בעמדה חד-צדדית שאליה עלול הרופא להיקלע, כאשר הוא מטפל במחלת בן משפחה אחד, ולא נפגש עם שאר המעורבים בטיפול. הצעות טיפוליות מבניות המשנות דרכי התייחסות ונטילת אחריות במשולש פונה- בן-זוג -רופא יכולים להביא לטיפול מוצלח יותר.
בהקשר של התערבות מבנית תוך כדי טיפול בבעיה רפואית מציע Friedman (1985) לשים לב, בעיקר, למצבים של מתח כרוני המביאים לסימפטומים קשים במיוחד, מכיוון שנוצר קשר בין הפרת האיזון במבנה המשפחה לבין חוסר האיזון בגוף "החולה המזוהה". בנוסף לכך הוא מסביר, שחרדה כרונית ומתח כתוצאה מקונפליקט בלתי פתור, מביאים להתעוררות סימפטום מסוים אצל אחד מבני המשפחה. משמעותו של סימפטום זה יוצרת חרדה חדשה המשכיחה לזמן מה את החרדה הכרונית. כאשר הסימפטום חולף, יש סכנה שהחרדה הכרונית תחזור. לפיכך, לטענתו, קיימת לעיתים קרובות תופעה של חוסר החלמה מסימפטום אקוטי כדרך להימנע משובו של המתח הכרוני. מודעות הרופא לקיום המתח הכרוני במשפחה וניסיון להפחיתו יכולים לעיתים לפתור ביתר הצלחה בעיות אקוטיות.
הצורך בהתערבות מבנית נקבע על ידי הרופא לא בגלל "התנהגותה הפתולוגית של המשפחה", אלא בגלל הקושי, שמפגינה המשפחה במבנה ובתפקוד הנוכחי שלה, להתמודד עם הבעיה הרפואית המוצגת לרופא.
לשם התערבות מבנית יעילה יש להימנע משיפוטיות ומשאיפה לשפץ ולהפוך את המשפחה "לנורמלית".
כיצד להשיג שיתוף פעולה של המשפחה בהתערבות כזו?
אם אכן יש צורך בהתערבות מבנית, האם ניתן להגיע לשיתוף פעולה עם חברי המשפחה בהתערבות עקיפה - באמצעות הפונה, או שיש צורך לפגוש את בני המשפחה פנים אל פנים? תשובות לשאלה זו יכולות להתקבל משאלות הרופא לגבי אפשרויות הסיוע המשפחתי (בהתייחסות מעגלית לבעיה המוצגת) כמו:
"מה יגידו הוריך, אם ישמעו שאמרתי לך, שאת יכולה להיעזר בהם כדי להבין, כיצד עליך לנהוג כלפי תינוקך?"
כאן הרופא מחפש את מה ש- Minuchin (in Henao [31]) מכנה "נקודת החדירה"- הנושא שבו ניתן לקשור את הבעיה שמציגה המשפחה אל דפוס התנהגות מסוים. כאשר נראה בעליל שבעיה רפואית מוחמרת או מתמידה כתוצאה מדפוס התנהגותי מסוים (למשל כיב תריסריון אינו מתרפא בגלל המתח המתמיד שבין בני זוג), קיים סיכוי טוב יותר להשיג את שיתוף הפעולה של המשפחה בהתערבות המבנית. בדרך זו הרופא מציע לעזור בבעיה האקוטית הגלויה ובו בזמן - בבעיה הכרונית הסמויה.
שגרת היום של המרפאה היא ברובה המפגשים עם הפונה היחיד. במפגשים אלו מזהה הרופא לעיתים את הצורך ואת האפשרות להיעזר במשפחת הפונה בטיפול. ישנם מספר קריטריונים עיקריים שעל פיהם יחליט הרופא, אם לצרף את משפחת הפונה ולהזמינם בפועל לפגישה ולטיפול, או להמשיך עם המטופל בלבד[39] ([51]
Neighbour et al 1988.
הרופא יתרשם, האם יש בדברי הפונה רמז לצורך לשתף חברי משפחה אחרים. לדוגמה:
הפונה: "אם אשתי הייתה שומעת מה שאתה אומר, אולי הייתה מבינה".
הרופא: "בוא נבדוק אפשרות, כיצד לצרף אותה ואולי אף אחרים במשפחה למפגש הבא".
במקרים שבהם הטיפול מתמשך "ותקוע", ונראה לרופא, שאינו משיג אבחון או תוצאות רצויות, יש מקום לשקול הזמנת המשפחה. מניסיוננו למדנו, שפעמים רבות נראים יחסים עם פונה מסוים כנתונים במבוי סתום או במסדרון ארוך ללא אור בקצהו. יחסים אלו מתאפיינים בעוד ועוד בדיקות חסרות תכלית, חוסר אונים מול שאלות נוקבות של הפונה ואי-שביעות רצון של השניים. בפגישה עם בני משפחתו של פונה זה נפתחים לפתע חלונות ודלתות במסדרון. פינות חשוכות מתמלאות באור, וניתן לבחור בכיוונים חדשים המאפשרים פתרון סביר לבעיה או לפחות הבנתה והשלמה עם אותם דברים שלא ניתן לשנות. בשלב זה עולות אבחנות חדשות, ואפשרויות סיוע מתגלות.
חברי המשפחה הם בעלי ברית לנטילת האחריות לבריאות הפונה ומשמשים כקבוצת יועצים בעלי ידע רב אודותיו, לפיכך זימונם ושיתופם של בני המשפחה בפתרון הבעיה יכולה להיות דרך יעילה להתמודדות עם שורש הבעיה האמיתית.
רופא עשוי לבחור בהתערבות מבנית גם במצבי "תקיעות" ותסמינים החוזרים על עצמם, או כאשר ניסיונות לקדם שינוי רצוי, כדוגמת הפסקת עישון, נכשלים בזה אחר זה.
אילנה, אלמנה, ניצולת שואה בת 76 פנתה לרופא על רקע ברונכיטיס, מדי חורף היא מפתחת דלקות חוזרות בדרכי הנשימה, המסתבכות לברונכיטיס ואף לדלקת ריאות. היא חוששת אמנם מסרטן ריאות, אבל כל הניסיונות להציע גמילה מהעישון שהחל אחרי השחרור ממחנה הריכוז, עלו בתוהו.
ד"ר פיני בדק אותה ותוך כדי כך שאל בעדינות – מה מזכיר לך העישון? עיניה נמלאו דמעות: "מדי אחר צהרים, היינו בעלי המנוח ואני מעשנים ומשחקים רמי-קוב".
.."ואם בתך או נכדך ישחקו איתך, זה עשוי לעזור לך להפסיק לעשן? " שאל ד"ר פיני המכיר את בדידותה?
"אני חושבת שכן..." ענתה אילנה, והסכימה למפגש משפחתי. במפגש הציג ד"ר פיני את הבעיה בפני ביתה ובנה המסורים של אילנה. ילדיה ונכדיה נרתמו, נקבע סדר "תורנויות רמי". תוך חודש הפסיקה אילנה לעשן. ד"ר פיני עדיין פוגש אותה בגיל 88 כשהיא מגיעה לבקש מרשמים כרוניים, צריכת האנטיביוטיקה שלה בחורף פחתה משמעותית ואיכות חייה השתפרה.
הרופא ישאל את עצמו בהתאם למפה המבנית שיצר - אותה מפה המאפשרת הבנה של תפקיד הסימפטום במבנה המשפחתי, מי במשפחה הוא זה שיהיה מעוניין ביותר בשינוי המבני המוצע, ומי יעדיף אולי את המבנה הקיים עם הסימפטום בתוכו?
אם זה המעוניין ביותר בשינוי הוא "החולה המזוהה", עשויה "הצטרפות" הרופא אליו להיות מספקת דייה כדי ליצור שינוי מבני משמעותי. כאשר "סוכן השינוי" העיקרי הוא בן משפחה אחר, רצוי להיפגש עם בני משפחה נוספים או אף עם כל המשפחה כדי להיעזר בהם, ולא להתייצב כנגד המטופל-החולה.
בזמן הפגישה עם יסמין היה צורך לברר את תפקוד המשפחה לנוכח כאבי הרגליים החוזרים שלה. עץ המשפחה כבר היה מונח לפני הרופא. על מנת להיכנס להערכת תפקוד המשפחה, שאל הרופא על דרך התפקוד שלה בבית לאור מגבלותיה וכאביה. בכך עבר הרופא בצורה חלקה מהערכה ביו-רפואית להערכה ביופסיכוסוציאלית תוך כדי שיתוף פעולה מרבי של הפונה.
יסמין סיפרה על היחסים המתוחים בינה לבין בעלה, על ריחוקן הרגשי של בנותיה ועל הקשר החזק שבינה לבין בת הזקונים המפונקת. נוצרה מפה מבנית, המעלה השערה אבחנתית של אישה קשת יום הזקוקה לתמיכה חיצונית כלשהי, היות שהמערכת המשפחתית מתקשה לספק את צרכיה. לא התרופות ובוודאי לא היעוצים והבדיקות שעברה נתנו תשובה מספקת. המערכת המשפחתית שלה הייתה, כנראה, נוקשה דייה כדי לא לספק תמיכה, והאם התקשתה לתפקד במשימות היום-יומיות הרגילות. יש להביא בחשבון, שבמסורת העדתית שאליה שייכת המשפחה, אין זה מכובד שגבר יעסוק במשק הבית. מאידך גם לא היה נהוג בחברה זו בעבר שבנות לומדות. הן היו צריכות להיות בבית כדי לעזור לאם.
אם כן, לפנינו מצב שבו המשפחה נמצאת בתהליך מעבר לשלב של "קן מתרוקן" בו רק בת הזקונים בבית. זאת תוך כדי תהליך מאתגר של מעבר המשפחה ממסורת תרבותית אחת לאחרת.
בעיה רפואית של האם גרמה להתמודדות מתמשכת של המשפחה שהתקשתה להציע פתרון, ויסמין פנתה שוב ושוב לרופא. כשלב ראשון החליט הרופא להשפיע על המשפחה בעזרתה מבלי לפגוש את כולם. יסמין הסכימה לכך שהלימודים של בתה חשובים לה יותר מהכאבים שלה. היא נהנתה ממחמאות הרופא "שהיא אמא טובה, ולא כל אמא הייתה נוהגת כך". ניתן לראות בכך הסכמה ביודעין לאבחנה הקושרת את הסימפטום הביורפואי להקשר הפסיכוסוציאלי המיוחד למשפחה הזו. לכאבים התלווה מתח של קונפליקט לא פתור בין הרצון לקבל עזרה לעומת הרצון שהבת תצליח בלימודיה. אולי היה גם מניע עמוק יותר לאפשר לבתה מעמד גבוה משלה. ניכר היה, שיסמין מבודדת חברתית וזוכה למעט מדיי תמיכה ומשאבים במערכת המשפחתית.
הצטרפותו של הרופא אליה תוך כדי שימוש בסמכות הרפואית המאזנת את עמדתו הפטריארכלית של הבעל, אפשרה שינוי מבני מסוים שבמהלכו יכול היה האב להיעזר בבנות הגדולות לעבודות הבית. האם יכולה הייתה להתפנות יותר לעזור לבתה בלימודים, והבת נדרשה על ידי אחיותיה הבכירות ליותר עזרה בבית.
כדאיות ההשקעה בהתערבות במבנה המשפחה מול אפשרויות אחרות
כדאיות ההתערבות המבנית קשה להערכה אובייקטיבית. היא נתונה לשיקול דעתו, לניסיונו, להתעניינותו ולהרגשתו של הרופא. כאן אנו על גבול האומנות והטעם האישי של הרופא, לגבי הצורך והאפשרות לביצוע התערבות במבנה המשפחה. בנוסף, יש להביא בחשבון, שהתערבות מבנית דורשת מהרופא השקעת משאבים פנימיים, ולא תמיד משאבים אלו ברי-השגה במסגרת ה"מילייה" המרפאתי.
טיפול מבני ניתן לבצע גם עם הפרט. Loriedo (1992) טוען, שלעיתים, בצורה זו, תינתן אפשרות ליצור קשרים הדוקים ומשמעותיים יותר בין המטפל למטופל. קשרים אלו ילמדו את המטפל על מבנה המשפחה ויאפשרו הכנסת שינויים. המשפחה תכיר בערך המטפל דרך השינויים החלים במטופל תוך כדי קשריו החדשים עם המטפל.
תוצאת ההתערבות המבנית תהיה גם הקלה בעומס עבודתו של הרופא עם מטופל זה ועם משפחתו בעתיד.
נדגיש כי במשברים משפחתיים סביב מחלה חשוכת מרפא, אשפוז בית לחולה הנוטה למות, נכות חדשה של ילד וכדומה חיונית ביותר התערבות משפחתית על מנת לשמר את בריאותם ותפקודם הרגשי והפיסי של בני המשפחה. במצבים אלו יכולה סידרה קצרה של מפגשים משפחתיים להוות תרומה משמעותית ביותר לרווחת כל המעורבים.
אם רופא מרגיש כי אינו מסוגל להתמודד עם הצורך העולה במצבים אלו, חשובה מודעותו לחשיבות התערבות של צוות טיפולי בית, עובדת סוציאלית או מטפל אחר היכול לקחת על עצמו את המשימה.
החוזה המשלב התערבות מבנית ברפואה שלמה
אפרת מבקרת את הרופא ומתלוננת על פצעים חוזרים וזיהומים עקשניים באזורים שונים בגופה, ובעיקר באזור השדיים. תוך כדי תהליך האבחנה התברר, שהיא נשואה כשנה, ובני הזוג מתקשים לנהל יחסי מין מספקים. אפרת מרגישה, שבעלה אינו נמשך אליה, ובנוסף הפצעים מחמירים את המצב. הרופא ניסח אבחנה בצורה הבאה: "נראה לי, שמדובר ברגישות מסוימת לזיהום של חלקים שונים בעורך. באזורים הללו החיידקים פוגעים יותר וכך נגרמים הפצעים. ייתכן, שדאגתך מכל המצב והמתח הנגרם לך תורמים למצבך ומורידים את יכולת התנגדות הגוף לחיידקים. האם אפשרות זו נראית לך?" תשובתה של אפרת הייתה חיובית. בתגובה הציע הרופא חוזה טיפולי שכלל טיפוח העור בעזרת קרמים ועיסוי שיבצע הבעל (שהוא חובש בצבא), מתן אנטיביוטיקה מניעתית לפרק זמן מוגבל והורדת המתח באמצעות פעילויות שאפרת ציינה כמרגיעות ומרפות. פעילויות אלו כללו מקלחת, הקשבה למוזיקה, טיול טבע בסביבה הקרובה ומנוחה על מרפסת ביתה בערב מול הנוף. כמו כן הציע הרופא לבני הזוג לרקוד יחד כפי שנהגו בתקופת החיזור.
החוזה המאפשר התערבות מבנית מתבסס על אבחנה ביופסיכוסוציאלית. ניתן להתחיל בחוזה מצומצם עם הפונה ואז להרחיב את החוזה או לשנותו בהתאם לתגובת הפונה ומשפחתו להתערבות המשפחתית.
ההסברים שבהם משתמש הרופא על מנת לקדם את ההתערבות המבנית יכולים לבוא מכיוונים שונים. הוא יכול לדבר על יעילות הסיוע המשפחתי, על החשיבות הנפשית של התמיכה המשפחתית, על רעיון העזרה ההדדית במשפחה וכד‘.
בפגישה עם יסמין, החוזה הטיפולי מוגדר דרך "מה יקרה אם..." שבו מתאר הרופא דרך פעולה אפשרית הכוללת בתוכה מרכיבים ביורפואיים, מנוחה לרגליים הכואבות ושינוי תפקוד המשפחה. האם מסכימה לנוח כשהאב ובנותיו יחלקו ביניהם את תפקידי הבית. יסמין בודקת עם עצמה את נכונותה לוותר על הצורך לתמוך בבת בזמן שהיא סובלת מכאבים, את אפשרות תמיכת הבנות הבוגרות, את התנגדותם האפשרית של הבעל ושל הבת ואת כוחו של המרשם הרפואי במיגור התנגדות זו. רק לאחר ששקלה את שיקוליה והגיעה למסקנה שצעד זה עשוי להצליח, היא מסכימה לחוזה הטיפולי. יסמין מתחייבת לנהוג בהתאם למרשם ולהישאר במיטה. טופס המחלה מנצל נוהג חברתי מוכר ויוצר הקבלה בין פעילותה של האם בבית לבין פעילות במקום עבודה חיצוני, כמו בית מלאכה. בנוסף לכך לוקחת יסמין על עצמה את האחריות לכך שבני המשפחה יקראו את מכתב הרופא, וכנראה גם על-מנת לקבל את תמיכת בנותיה למעשה זה.
בחלק הבא של נושא ההתערבות המערכתית-מבנית נעסוק בשילוב המעשי במפגש רפואה שלמה.
ביבליוגרפיה
Auerswald E.H.: "Epistemological Confusion in Family Therapy and Research". Family Process; 26:317-330, 1987.
Balint M.: "Training General Practitioners in Psychotherapy". BMJ; i:115-121, 1954.
Bril F.: "On the Way to Humanistic Psychotherapy". Levin-Epstein, 1974.
Caplan G.: "Practical Steps for the Family Physician in the Prevention of Emotional Disorder". JAMA;170: 1497-1507, 1959.
Christie-Seely C.J.: "Working with Families in Primary Care". Praeger NY, 1984.
Cohen S. et al: "Psychological Stress and Susceptibility to the Common Cold". NEJM; 325: 606-12, 1991
Corney R., Jenkins R.: "Counselling in General Practice". Tavistock/Routledge London, 1993.
Davis C.: "Family Therapy". The Practitioner; 232: 1377-1378, 1988.
Friedman E.H.: "Genaration to Generation". Guilford NY, 1985.
Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
Klerman G.L. et al: "Efficacy of a Brief Psychosocial Intervention for Symptoms of Stress and Distress Among Patients in Primary Care". Medical Care; 25: 1078-1088, 1987.
Loriedo C., Vella G.: "Paradox in the Family System". Brunner NY, 1992.
Madsen W.C.: "Problematic Treatment: Interaction of Patient, Spouse, and the Physician Beliefs in Medical Noncompliance". Fam. Sys. Med.; 10: 365-384, 1992.
Neighbour R., Tomson P.R.V.: "A Dialog on Family Health Care". RCGP-Year Book, 1988.
Seaburn D.B., Lorenz A., Kaplan D.: "The Transgenerational Development of Chronic Illness Meanings". Fam. Sys. Med.; 10: 385-394, 1992.
Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
Weston W.W.: "Emotional Problems: A Family Affair". Can. Fam. Physician; 18: 60-64, 1972.
Weston W.W.: "Family Therapy and the Family Physician: Reflections after 15 Years". Fam. Sys. Med.; 5: 357-366, 1987.
ביבליוגרפיה
- ↑ Simon F.B., Stierline H., Wynne L.C.: "The Language of Family Therapy”. Family Process; 24: 335-338, 1985.
- ↑ Hoffman L.: "Foundation of Family Therapy”. Basic Books NY, 1981.
- ↑ Haley J.: "Uncommon Therapy”. W.W.Norton NY, 1973.
- ↑ Budman S., Gurman A.: "Theory and Practice of Brief Therapy”. Guilford NY, 1988.
- ↑ Bandler R., Grinder J: ”The Structure of Magic”. Science & Behavior Books Palo Alto, 1975.
- ↑ Bandler R., Grinder J.: ”Patterns of the Hypnotic Techniques of Milton H. Erickson M.D”. Meta Publications Cupertino, 1975.
- ↑ Coyne J., Segel L.: ”A Brief, Strategic Interactional Approach to Psychotherapy” in Anchin J. & Kiesler D.: ”Handbook of Interpersonal Psychotherapy”. Pregamon NY, 1980.
- ↑ Watzlawick P.: "Ultra-Solutions or How to Fail Most Successfully”. W.W. Norton NY, 1988.
- ↑ Watzlawick P., Coyne J.: “Depression Following Stroke: Brief Problem-Focused Family Treatment”. Family Process; 19: 13-18, 1980.
- ↑ Weakland J., Fisch R, Watzlawick P., Bodin A.: "Brief Therapy: Focused Problem Resolution”. Family Process; 13: 141-168, 1974.
- ↑ DeShazer S. et al: ”Brief Therapy: Focused Solution Development”. Fam. Process; 25: 207-222, 1986.
- ↑ DeShazer S.: ”Brief Therapy: Two’s Company”. Family Process; 14: 79-93, 1975.
- ↑ DeShazer S.: ”Brief Therapy with Families”. American J. of Family Therapy; 7: 83-95, 1979.
- ↑ DeShazer S.: ”Patterns of Brief Family Therapy: An Acosystemic Approach”. The Guilford Press NY, 1982.
- ↑ Friedman H.S., DiMatteo M.R., Taranta A.: ”A Study of the Relationship between Individual Differences in Nonverbal Expressiveness and Factors of Personality and Social Interaction”. J. of Research in Personality; 14 :351-364, 1980.
- ↑ Friedman S., Fanger M.T.: ”Expanding Therapeutic Possibilities-Getting Results in Brief Psychotherapy”. Lexington Books, Toronto, 1991.
- ↑ 17.0 17.1 Haley J.: "Strategies of Psychotherapy”.Grune & Stratton, NY, 1963.
- ↑ Talmon M.: "Single Session Therapy: Maximizing the Effect of the First (and Often Only) Therapeutic Encounter”. Motiv Tel-Aviv, 1993.
- ↑ Minuchin S.: "Family Therapy: Technique or Theory?” in Masserman J.H.: "Science and Psychoanalysis”. Grune & Stratton NY, 1969.
- ↑ Minuchin S.: "The Use of Ecological Framework in Child Psychiatry” in Anthony E.J. & Koupernik C.: "The Child in his Family”. Wiley NY, 1970.
- ↑ Minuchin S.: "Families & Family Therapy”. Harvard Univ. Press MA, 1974.
- ↑ Spiegel J., Bell N.: "The Family of the Psychiatric Patient” in Ariety S.: "American Handbook of Psychiatry”. Basic Books NY, 1959.
- ↑ Vogel E.S. & Bell N.W.: "The Emotional Disturbed Child as the Family Scapegoat”. Psychoanalysis and Psychoanalytic Review; 47: 21-42, 1960.
- ↑ Ackerman N.W.: ”Treating the Troubled Family”. Basic Books NY, 1966.
- ↑ Barcai A.: ”From the Individual to the Family and a Step Beyond”. Paper presented to the American Psychiatric Association, Washington DC, 1967.
- ↑ Satir V.: "Conjoint Family Therapy”. Science and Behavior Books, Palo Alto, 1964.
- ↑ Haley J., Hoffman L.: "Techniques of Family Therapy”. Basic Books NY, 1967.
- ↑ Bowen M.: ”Family Therapy in Clinical Practice”. Aronson NY, 1978.
- ↑ Bateson G., Jackson D.D, Haley J, Weakland J: ”Toward a Theory of Schizophrenia”. Behavioral Science; 1:251-264, 1956.
- ↑ Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
- ↑ 31.0 31.1 Henao S., Grose N.P.: "Principles of Family Systems in Family Medicine". Brunner/Mazel Publishers, NY, 1985.
- ↑ 32.0 32.1 32.2 Doherty W.J., Baird M.A.: "Family Therapy and Family Medicine". Guilford Press, NY, 1983.
- ↑ 33.0 33.1 Doherty W.J., Baird M.A.: "Family-Centered Medical Care: A Clinical Casebook". The Guilford Press NY, 1987.
- ↑ 34.0 34.1 Huygen F.J.A.: "Family Medicine". Bruner-Mazel NY, 1982.
- ↑ Sawa R.J.: "Family Dynamics for Physicians". The Edwin Mellen Press, Lewiston, 1985.
- ↑ 36.0 36.1 Sawa R.J.: "Incorporating the Family into Medical Care". Can. Fam. Physician; Vol 34: 87-93, 1988.
- ↑ Sawa R.J.: "Family Health Care". Sage London, 1992.
- ↑ Crouch M.A., Roberts L.: "The Family in Medical Practice". Springer-Verlag NY, 1987.
- ↑ 39.0 39.1 McDaniel S., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Family Oriented Primary Care". Springer-Verlag, NY, 1990.
- ↑ 40.0 40.1 McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: "Medical Family Therapy: A Biopsychosocial Approach to Families with Health Problems". BasicBooks NY, 1992.
- ↑ Asen K.E., & Tomson P.: "Family Solutions in Family Practice". Quay Publishing, Lancaster, 1993.
- ↑ Baird M.A.: "The Physician as Therapist". Networker; 31-37, 1985.
- ↑ Graham H., Senior R., Lazarus M., Mayer R., Asen K.: "Family Therapy in General Practice". Br. J. of General Practice; 25-28, 1992.
- ↑ Bloch D.A.: "The ‘Full-Service’ Model: An Immodest Proposal". Fam. Sys. Med.;11: 1-7, 1993.
- ↑ Miller R.C., Berman J.S.: "The Efficacy of Cognitive Behavior Therapies: A Quantitative Review of the Research Evidence". Psychological Bulletin; 94: 39-53, 1983.
- ↑ Shapiro D.A., Shapiro D.: "Meta-Analysis of Comparative Therapy Outcome Studies: A Replication and Refinement". Psychological Bulletin; 92: 581-604, 1982.
- ↑ Smith M.L., Glass G.V.: "Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies". American psychologist; 32: 752-760, 1977.
- ↑ Smith M.L.: "What Research Says About the Effectiveness of Psychotherapy". Hospital & Community Psychiatry; 33: 457-461, 1982.
- ↑ Hattie J.A., Sharpley C.R., Rogers H.J.: "Comperative Effectivness of Proffessional and Paraprofessional Helpers". Psychological Bulletin; 95: 534-541, 1984.
- ↑ Prioleau L., Murdock M., Brody N.: "An Analysis of Psychotherapy Versus Placebo Studies". The Behavioral and Brain Sciences; 6: 275-310, 1983.
- ↑
הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
- {{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}
שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:
- {{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
שימו לב לתוספת "1=".
|