סרטן ממוין של בלוטת המגן - הנחיה קלינית/נספח

ערך מורחב – סרטן ממוין של בלוטת המגן - הנחיה קלינית

המלצת יושבי ראש איגוד רופאי אא"ג והאיגוד הכירורגי לבי הרחבת הניתוח למדורי בלוטת הלימפה

בסרטן ממוין של בלוטת המגן שבהם קיימת מחלה גרורתית בבלוטות לימפה צוואריות יש לבצע ביתור (דיסקציה) צווארי סלקטיבי על מנת לכרות את בלוטות הלימפה הנגועות ואת אלה שבסיכון.

כאשר קיימת מחלה גרורתית בצוואר הקידמי, הפאראטראכאלי, יש לבצע ביתור צווארי פאראטראכאלי/ פרהטראכאלי (אזור מס׳ VI), שגמלו העליון - עצם הלשון, וגבולו התחתון - הכניסה למיצר (מדיאסטינום), גבולותיו הצדדיים של אזור זה הם עורקי הקרוטיס דו-צידית.

כאשר קיימת מחלה גרורתית בצוואר הצידי(תחנות 11־1v) יש לבצע כריתה צווארית הכוללת את שלושת האזורים הללו כמקשה אחת antero-lateral neck dissection א1(selective neck dissection of levels II-IV), תוך שמירה על הוריד היוגולרי, עורק הקרוטיס, הפלקסוס הבראכיאלי, עצבי גולגולת x-xn ועצב הפרניקוס לשריר מפנה הראש.

כאשר קיימת מחלה גרורתית בצוואר האחורי(תחנה V). הכריתה צריכה לכלול גם את התחנה הנ"ל בנוסף ל-3 התחנות היוגולריות שצויינו (selective neck dissection 11-v).

האזור התת לסתי (1 level) מעורב במקרים נדירים ע"י סרטן גרורתי ממקור בלוטת המגן ולכן הוא איננו נכלל בדרך כלל בכריתה הצווארית.

לא מומלצת כריתה של בלוטות בודדות העועות במחלה גרורתית ממקור בלוטת המגן(beny picking). טכניקה זו איננה מקובלת כיום בטיפול הניתוחי בסרטן גרורתי ממוין של בלוטת המגן.

הכנה לטיפול ביוד רדיואקטיבי

מתן יוד רדיואקטיבי מצריך היערכות הכוללת הזמנת החומר ואספקתו, תשומת-לב למגבלות באשר לכמות החומר הרדיואקטיבי המוזמן ושיריון של חדר-בידוד, למשך מספר שעות עד מספר ימים. במציאות הקיימת, נוצר לעיתים קרובות מצב, בו לא ניתן לטפל ביוד רדיואקטיבי בטווח של שבועות ספורים לאחר הניתוח. במקרה שכזה, יש להתחיל טיפול בתירוקסין, במינון תחליפי, או ציטומל (T3).

לקראת טיפול ביוד רדיואקטיבי יש להפסיק את הטיפול בתירוקסין(או ציטומל)(בד"כ ניתן להסתפק ב-2 - 3 שבועות הפסקה על-מנת להשיג רמת מטרה של TSH של 30 מילי יח׳/ליטר ויותר)(30, 36). במקביל להפסקת הטיפול בתירוקסין, רצוי להגביל את צריכת היוד באמצעות תזונה דלת יוד (הגבלת מוצרי חלב, מולטיוויטמינים, ביצים, מלח מועשר ביוד, תכשירים של אצות-ים, פיחת ים, דגי-ים, מוצרי סויה, מוצרים המכילים צבע מאכל אדום, תפוחי-אדמה שאינם קלופים). במידה שהטיפול ביוד רדיואקטיבי ניתן תוך גירוי באמצעות TSH רקומביננטי, אין צורך להפסיק טיפול בהורמוני תירואיד. עם זאת, יש להקפיד על תזונה דלת יוד.

הנחיות משרד הבריאות קובעות, שהבידור המתחייב לאחר טיפול במינון גבוה של יוד רדיואקטיבי יכול להתבצע בביתו של המטופל אם קיימים תנאים המאפשרים זאת. יש לברר מראש באם התנאים בביתו של המטופל מאפשרים בידוד ביתי על פי ההנחיות, בתיאום עם היחידה האחראית על בטיחות קרינה.

לפני טיפול ביוד רדיואקטיבי יש לוודא ספירת דם תקינה ותקינות התפקוד הכליתי. ליקוי בתפקוד הכליתי מחייב הפחתת מינון היוד הרדיואקטיבי(אשר מתפנה ברובו באמצעות הכליות). בגברים, מינון מצטבר גבוה של יוד רדיואקטיבי עלול לגרום לירידה, לפחות זמנית, בספירת הזרע. כאשר נושא הפוריות עומד על הפרק וצפוי מינון מצטבר של יוד רדיואקטיבי שמעל 200 מיליקירי(22.2 GBq), רצוי להעלות לדיון אפשרות של הקפאת זרע.

המלצות

• קביעת תבנית לתשובת פיענוח בדיקה סונרית של בלוטת המגן, עם התייחסות פרטנית לפרמטרים היכולים לסייע להגדרת מידת הסיכון לממאירות.
• קביעת תבנית לתשובת פיענוח ממצאים ציטולוגיים של קשרים של בלוטת המגן.
• הכשרת רופאים הנוטלים חלק מרכזי באבחון ומעקב של מטופלים עם קשרים בבלוטת המגן בשימוש במכשירי us, בפיענוח בדיקות ובביצוע דיקורים בהנחיה סונרית. הטמעת מכשירי us כחלק מהסטנדרד הטיפולי במרפאות המטפלות בחולים עם קשרים בבלוטת המגן (בדומה לשימוש שנעשה בבדיקה על-קולית ע"י מיילדים ורופאי נשים).
• הכללה בסל השירותים של מתן rhTSH לצורך אבחנה וטיפול ביוד רדיואקטיבי (45) למטופלים שאינם יכולים להגיע לרמת מטרה של TSH (כגון, מחלת ההיפותלמוס או יותרת המח) וכאלה שלגביהם קיימת חשיבות לשמור על אחון מטבולי או למנוע מצב של תת-תריסיות (כגון, במטופלים עם מחלת לב קשה או גרורות באתרים קריטיים).