סוגי מזונות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה

המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה
מאת האיגוד הקרדיולוגי: ד"ר סיגל אילת-אדר, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' אורי גולדבורט, ד"ר יצחק גביזון, פרופ' חיים יוספי, ד"ר נסטור ליפובצקי, פרופ' איריס שי, פרופ' מיכאל שכטר.
משרד הבריאות: פרופ' רונית אנדוולט, ד"ר מורן בלייכפלד - מגנאזי.
עמותת עתיד: ד"ר אסף בוך, ד"ר מיכל גילאון קרן, ד"ר נוהא זיידאן-יונס, ד"ר סיגל טפר, פרופ' שירה זלבר-שגיא, ד"ר טלי סיני, ד"ר נעמי פליס-איסקוב, ד"ר ורד קאופמן-שריקי, מר גיא שלמון - M.Sc, ד"ר שירי שרף-דגן.
כותבים נוספים: מג"ר רונית מינקוב, פרופ' צופיה איש שלום.

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2: סוגי מזונות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלת לב, טרשת עורקים ומחלות כלי דם, המלצות תזונתיות

מזון מעובד ואולטרה-מעובד

הגדרות - מזון מעובד

"מזון אולטרה-מעובד" הוא מזון ושתייה שעברו עיבוד בעזרת שיטות טכנולוגיות בתעשייה, במטרה לשפר את המרקם, הצבע, הטעם ולהאריך את חיי המדף ובדרך כלל, הוספו להם תוספי מזון שונים.

קיימות מספר הגדרות למזון מעובד-ברוב המחקרים בסקירה זו, הוגדר מזון אולטרה-מעובד על פי שיטת ה-NOVA. שיטה זו הגדירה את מידת עיבוד מזון המוכרת בעולם למחקר ולקביעת מדיניות.

ה-NOVA מתייחסת למזונות לפי מידת עיבודם, ולא לפי הרכבם התזונתי.

לפי הגדרה זו קיימות 4 קטגוריות לעיבוד מזון:

• 1 NOVA: מזון לא מעובד או מעובד מינימלית: מזון 'טרי' או 'מלא', שמקורו בצומח או בחי, לאחר הפרדתו מהטבע. לדוגמה: חלקי צמח כגון זרעים, פירות, עלים, שורשים. מהחי: עוף, דגים, ביצים, חלב. ובנוסף: פטריות, אצות ומים או מזון מעובד מינימלית: מזון שמקורו בטבע ועבר שינוי כגון הוצאת חלקים לא רצויים, ייבוש, סחיטה, מעיכה, טחינה, חיתוך, סינון, קלייה, הרתחה, פסטור, קירור, הקפאה, אריזה בוואקום ותסיסה לא אלכוהולית. תהליכים אלו לא כוללים תוספים כגון מלח, סוכר, שמנים או שומנים.
• 2 NOVA: רכיבים קולינריים מעובדים: מזונות שמוצו מתוך מזונות מהטבע ומשמשים לתיבול ולבישול כגון שמן, סוכר ומלח. מזונות אלו עברו עיבוד כגון לחץ, זיקוק, טחינה וייבוש בריסוס.
• 3 NOVA: מזונות מעובדים: שילוב של מזונות מקטגוריה 1 ו-2. העיבוד כולל, מגוון שיטות שימור, בישול ותסיסה לא אלכוהולית. לדוגמה: תבשילים, לחמים, סלטים, קינוחים ביתיים ועוד.
• 4 NOVA: מזונות ומשקאות אולטרה-מעובדים: מוצרים שמיוצרים בצורה תעשייתית, מתקבלים כתוצאה ממיצוי, עידון וטרנספורמציה של מזון טרי. במזון אולטרה-מעובד ישנם רכיבים כגון סוכר, שמן, מלח, נוגדי חמצון, מייצבים, משמרים ותוספי מזון נוספים, שלא נועדו לצורך קולינרי. לרוב, המזונות מכילים רמות גבוהות של שומן, שומן רווי, צפיפות אנרגטית, סוכר ומלח בעלי ערך תזונתי נמוך. לדוגמה: חטיפים, דגני בוקר, משקאות קלים.

במספר מחקרים, הפרידו בין צריכת מזון מעובד למזון אולטרה-מעובד ומחקרים אחרים חיברו אותם לאותה קבוצה.

מזון אולטרה-מעובד עלול להכיל גם מזהמים (neo-formed), שנוצרים בעקבות התהליך הפיזיקאלי, הכימי והביולוגי שעובר המזון. למזון אולטרה-מעובד השפעות סביבתיות, תרבותיות ובריאותיות.

מחקרי תצפית - מזון מעובד

במחקר עוקבה, נבדק הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מועבד וסיכון קרדיווסקולרי בקרב 105,159 משתתפים, ומשך מעקב חציוני של 5.2 שנים, על סמך שאלוני 24 שעות לצריכת מזון, נמצא קשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד לבין מחלות קרדיווסקולריות, 1.05-1.20 HR=1.12; 95%CI. מחלת לב כלילית 1.02-1.24 HR 1.13; 95%CI ומחלת כלי דם במוח 1.01-1.21 HR 1.11; 95%CI. הקשר נשמר גם לאחר תקנון למרכיבים של סך הדיאטה כגון: סוג חומצות השומן, נתרן, סוכר, סיבים תזונתיים ואיכות דפוס הדיאטה הנצרכת.

במחקר עוקבה בספרד, בו נבדק הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד ותמותה בקרב 11,898 אנשים במשך מעקב של 7.7 שנים, נמצא, כי צריכה ממוצעת בגרמים של מזון אולטרה-מעובד היוותה כ-24.4% מהצריכה הקלורית היומית, כ-385 g/day. הסיכון לתמותה בקרב צורכי המזון האולטרה-מעובד ברבעון העליון, בהשוואה לרבעון התחתון (אחוז מקלוריות) היה 1.01-2.07 HR ;1.44 95%CI‏.

במחקר חתך בקרב 56 מטופלים (גיל 7.9±65.2 שנים, BMI 5.1±28.4 kg/m²), נבדק הקשר בין צריכת אולטרה-מעובד מעובד לסיכון קרדיוואסקולרי בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, צריכה גבוהה יותר של מזון אולטרה-מעובד נמצאה קשורה לסיכון קרדיוואסקולרי גבוה לפי מדד פרמינגהם (0.001-0.11 β=0.06, 95%CI) ורמות גבוהות יותר של המוגלובין מסוכרר (0.01,0.08 β= 0.04, 95%CI). לעומת זאת, צריכה גבוהה של מזון לא מעובד/צריכה מינימילית של מזון מועבד, נמצאה בקשר סיכון קרדיוואסקולרי פחות לפי מדד פרמינגהם (0.003- ,0.09- β= -0.05, 95%CI)‏.

במחקר חתך בברזיל, נבדקו משקי בית בערים שונות, על מנת להעריך את הצריכה התזונתית במשך 20 שנים 1987-88 ו-2008-09. נמצא, כי אומנם לא חלה ירידה בצריכת המזון הבריא (ירקות ופירות) אך, הייתה עלייה בצריכת המזון הלא בריא (משקאות ממותקים, מזון מעובד ובשר אדום). לפי חישובי החוקרים 3195 מקרי מוות ממחלת לב כלילית, 5340 מקרי מוות ממחלות קרדיווסקולריות ו-16,970 מקרי תמותה שהיו יכולים להימנע.

במאמר סקירה של 21 מחקרים, בו נבחן הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מועבד (18 מחקרים בהם השתמשו בשיטת ה-NOVA) למשקל גוף, יתר לחץ דם, דיסליפדמיה ותסמונת מטבולית, נמצא קשר ישיר בין צריכה גבוהה של מזון אולטרה-מעובד לרמה חמורה יותר של מדדים אלו. עם זאת, קיימים ערפלנים רבים וקושי לבצע הערכה תזונתית, לסווג את הצריכה ולהשוות בין המחקרים.

בעיבוד נתונים מסקר התזונה בבריטניה, סיווגו את המזונות שדווחו בשאלון צריכת מזון, לקטגוריות לפי רמת עיבוד עפ"י קריטריוני NOVA. הוערך פוטנציאל הקשר בין צריכת מזון מעובד ואולטרה-מעובד על הסיכון לתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות. במודל ניבוי לתמותה ממחלות לב בשנת 2030 צריכה של מזון מעובד ואולטרה-מעובד נמצאה כמנבאת יותר מקרי מוות, בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד או מעובד מנימלית (22,055 מקרים בהשוואה ל-14,235 מקרים).

מחקרי התערבות - מזון מעובד

במחקר התערבות, נבדקה השפעת צריכת מזון אולטרה-מעובד על הצריכה הקלורית בקרב 20 מבוגרים בריאים בגילאי 1.6±31.2 שנים עם BMI 1.5±27 kg/m². הם חולקו באופן אקראי לדיאטה ממזון אולטרה-מעובד ודיאטה עם מזון לא מעובד למשך 14 יום בשיטת ההצלבה בין ההתערבויות. הארוחות הותאמו מבחינה קלורית, צפיפות אנרגטית, מאקרונוטריינטים, סוכר, נתרן וסיבים תזונתיים. סופקו למשתתפים 3 ארוחות ביום, ללא הגבלה בכמות המזון הנצרכת באותה ארוחה. מים וארוחות ביניים נצרכו באופן חופשי ללא הגבלה, בהתאם לסוג הדיאטה.

צריכת מזון אולטרה-מעובד הביאה לצריכה קלורית מוגברת מובהקת ב-508±106 קק"ל/יום. צריכה גבוהה יותר של פחמימות 280±54 קק"ל/יום ולעלייה במשקל הקשורה לעלייה בצריכה הקלורית 0.8=r בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד.

בנוסף, לאחר צריכת הדיאטה שהכילה מזון אולטרה-מעובד, חלה עלייה של 0.9±0.3 ק"ג לעומת ירידה של 0.9±0.3 ק"ג לאחר צריכת מזון לא מעובד. כמו כן, רמות הכולסטרול היו, באופן מובהק, גבוהות יותר לאחר צריכת המזון האולטרה-מעובד, בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד (152 מ"ג/ד"ל בהשוואה ל-137 מ"ג/ד"ל).

מנגנונים אפשריים - מזון מעובד

מזון אולטרה-מעובד הוא לרוב בעל צפיפות קלורית גבוהה ומכיל שומן, סוכר, מלח ותוספים שונים שצריכתם ידועה כקשורה לסיכון קרדיוואסקולרי (ראו פרקים נתרן, סוכר מוסף). מזון אולטרה-מעובד הוא בעל טעימות גבוהה, גודלי מנה גדולים ומעודד אכילה לא מודעת וצריכה בכמות גבוהה יותר, בין היתר, בשל משך הכנה מינימלי. צריכה של מזון אולטרה-מעובד לרוב מחליפה את התזונה המקומית, העונתית המאפיינת את התזונה הים תיכונית.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
דיאטה המבוססת על מזון לא מעובד או מעובד באופן מינמלי, קשורה לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה כללית ולכן יש לתת לו עדיפות בדיאטה על פני מזון מעובד ואולטרא מעובד.	I	B
מומלץ, להפחית צריכת מזון אולטרה-מעובד	I	B

דגנים מלאים וסיבים תזונתיים

דגנים מלאים, הם דגנים המכילים את הקליפה, האנדוספרם והנבט, לדוגמה: אורז מלא, חיטה מלאה ושיבולת שועל. דגנים מלאים עשירים בסיבים תזונתיים, נוגדי-חימצון, פיטו-אסטרוגנים, ויטמינים ומינרלים חשובים. בתהליך העיבוד של דגנים מלאים, מרבית הקליפה וחלק ניכר מהנבט מוסרים והדגן המעובד מכיל בעיקר, את חלקי האנדוספרם העמילניים. במוצרי מזון מעובדים המכילים דגנים מלאים, קיימת הסכמה כי היחסים בין חלקי הדגן צריכים להישמר כפי שהיו בגרעין המקורי, עם זאת, קייים חוסר אחידות בהגדרות.

סיבים תזונתיים הם פחמימות (פוליסכרידים) וליגנין, המצויים בצמחים בשלמותם ואינם מתעכלים ונספגים במעי הדק אלא, עוברים למעי הגס, שם הם עוברים תסיסה חלקית עד מלאה.

ניתן לחלקם לשני סוגים:

1. סיבים בלתי מסיסים: תאית וליגנין, מצויים בירקות, בפירות ובדגנים מלאים (כולל סובין החיטה)
2. סיבים מסיסים: פקטין, גואר-גם ומוצילג, מצויים בקטניות ובסובין שיבולת שועל

מרבית המחקרים הבוחנים את השפעת הדגנים המלאים ו/או הסיבים התזונתיים על מניעה והתפתחות של מחלות כרוניות, אינם מבחינים בין סוגי הדגנים ובין רמות העיבוד של הדגן והמזון

מחקרי תצפית - דגנים מלאים

במחקרים פרוספקטיבים, נמצא קשר הפוך בין צריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לסיכון לתמותה, תחלואה קרדיוואסקולרית, שבץ, השמנת יתר וסוכרת. במחקר PREDIMED, שארך 7 שנים, בקרב מדגם של 7216 מבוגרים בין הגילאים 55-80 בסיכון גבוה לפתח תחלואה קרדיוואסקולרית, נמצא קשר הפוך בין צריכה גבוהה של סיבים (35 גרם/יום) בתחילת המחקר לסך תמותה, אך לא נמצא קשר בין צריכת הסיבים במהלך המחקר להיארעות קרדיוואסקולרית לאחר תיקנון מלא.

במטה-אנליזה של מחקרים פרוספקטיביים בקרב 786,076 משתתפים מארצות הברית, בריטניה ומדינות סקנדינביה, נמצא כי בקרב אנשים שאכלו 70 גרם/יום דגנים מלאים, לעומת אלו שאכלו מעט או ללא דגנים מלאים היה סיכון נמוך ב-22% לתמותה מכל סיבה, 23% לתמותה ממחלות לב ו-20% לתמותה מסרטן. ניתוח מנה-תגובה ממחקר זה, תומך בהמלצות התזונה לאמריקאים בשנים 2015-2020‏ ומראה, כי צריכה שווה או גבוהה ל-48 גרם של דגנים מלאים ביום קשורה להיארעות קרדיוואסקולרית נמוכה יותר. ממצאים מסדרת סקירות ומטה אנליזות עם מעקב של כ-135 מיליון שנות אדם (person years) יחד עם 185 מחקרים פרוספקטיביים, פורסמו בשיתוף עם ה-WHO. בסדרת מחקרים נמצא שיעור נמוך יותר של 15%-30% בתמותה, תחלואה קרדיוואסקולרית, שבץ סוכרת וסרטן המעי הגס. בנוסף, הממצאים מצביעים על יחס ישר של מנה-תגובה. החוקרים ממליצים על צריכת 25-29 גרם סיבים ליום. בקווי ההנחייה לתזונה לאמריקאים לשנים 2015-2020 (שפורסמו בשנת 2015) מצויין, כי חסר ביסוס מדעי מספק לקביעת כמות סיבים המומלצת ליום, אבל לפי מספר המנות המומלצות ליום של דגנים מלאים, פירות, ירקות, אגוזים וקטניות, צריכת הסיבים התזונתיים ליום תסתכם ב-48 גרם ומעלה.

מחקרי התערבות - דגנים מלאים

במחקרי התערבות, נבחנה התועלת של צריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לשינוי בגורמי סיכון קרדיוואסקולריים. סקירת ספרות של Cochrane משנת 2016 בחנה את התועלת של תזונה עשירה בסיבים תזונתיים מכל מקור (מזון לא מעובד, תוספי מזון ומזונות מועשרים בסיבים פונקציונלים), לעומת תזונה דלה בסיבים ב-1067 אנשים מ-17 מחקרי התערבות. נמצאה ירידה ברמת סך הכולסטרול (mean difference, MD) של 9.6 מ"ג/ ד"ל (2.9 - 16.3- 95%CI), ירידה של 6.7 מ"ג/ד"ל ב-LDL-C ‏(95%CI -10.6 - -2.9), ללא ירידה ברמות טריגליצרידים. לעומת זאת, בסקירת Cochrane משנת 2017, בקרב 1414 אנשים מ-9 מחקרי התערבות, לא נמצאה השפעה לדיאטה עשירה בדגנים מלאים, לעומת דיאטה מערבית רגילה, או דיאטות, בהן נצרכו דגנים לא מלאים, על גורמי סיכון למחלות לב, תחלואה או תמותה. אפשר אולי להסביר את ההבדלים בין המחקרים בסוגי הסיבים התזונתיים שנבדקו. באנליזה הראשונה נכללו סך הסיבים התזונתיים, ובשנייה רק סיבים מדגנים מלאים. סיבים אלה אינם מסיסים וייתכן שזו הסיבה להבדלים בתוצאות. יתכן, שההבדל נובע מכך, שבסקירה השנייה בדקו תוצאות ארוכות טווח ולא רק גורמי סיכון. ממצאים מסדרת סקירות ומטה-אנליזות שפורסמו ב-2019, בהם נכללו 58 מחקרי התערבות עם 4635 משתתפים אשר צרכו דגנים מלאים או סיבים תזונתיים מראים שצריכה גבוהה יותר של סיבים תזונתיים מכל המקורות (חמישון עליון) לעומת צריכה בחמישון התחתון, הפחיתה את רמות BMI-n, הכולסטרול, לחץ הדם וההמוגלובין המסוכרר. תועלת מיטבית הושגה בצריכת 25-29 גרם סיבים תזונתיים ממזון, ליום, כלומר, דגנים מלאים טבעיים או מזונות המכילים דגנים מלאים, אך לא סיבים מוספים, ניכרה השפעה טובה יותר עם עליית המינון. לפי הקודקס, גם מזון מעובד, שמכיל סיבים תזונתיים בכמות שהיו בדגן המקורי - נחשב דגן מלא.

ממצאים אלו, נתמכים גם במספר מחקרים, בהם נמצאה השפעה של צריכת דגנים מלאים על עלייה בהוצאה קלורית, הפחתה בלחץ הדם הסיסטולי, בלחץ הדם הדיאסטולי וב-BMI‏.

מנגנונים אפשריים - דגנים מלאים

מנגנון הפעולה של הסיבים במניעת מחלות קרדיוואסקולריות, וזהות הרכיב המגן שמצוי בהם אינם ידועים עד תום, אולם, סביר להניח שהסיבים המסיסים מפחיתים את הספיגה מחדש של חומצות המרה וכתוצאה מכך, עולה ייצור חומצות המרה מכולסטרול בכבד, יורדת כמות הכולסטרול בכבד, וישנה יצירה מוגברת של רצפטורים אשר מגבירים את פינוי ה-LDL מהדם לכבד. בנוסף, סיבים תזונתיים משפיעים על הרכב ותפקוד חיידקי המיקרוביום במעי, מערכת אשר ממלאת תפקיד מרכזי בויסות מערכת החיסון ועשוייה להשפיע גם על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות. ממצאים ראשוניים מניסוי קליני מבוקר, הראו כי בקרב משתתפים בקבוצת מחקר שאכלה דיאטה עשירה לעומת דלה בדגנים מלאים, ניכרה הפחתה בסמני דלקת ללא שינוי בהרכב חיידקי המיקרוביום. השערת החוקרים היא, כי החיידקים הגיבו באופן שונה לדיאטה ותרמו לכך, שבגוף יוצרו פחות חומרי דלקת בקרב אוכלי דיאטה עשירה בסיבים. במחקרים נוספים, נמצא קשר בין ירידה בלחץ דם דיאסטולי ורמות אדיפונקטין.

למספר רכיבי תזונה המצויים בדגנים מלאים יש פוטנציאל להפחתת גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות מעבר לסיבים התזונתיים, ביניהם: חומצת שומן לינולאית, ויטמין E, סלניום, מגנזיום, חומצה פולית/פולאט, ויטמין B6, פיטואסטרוגנים, חומצות פנוליות המשמשות כנוגדי חימצון, אולם מנגנון הפעולה המדוייק אינו ידוע.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
מומלץ, לצרוך את מרבית הדגנים בתפריט כדגנים מלאים	I	B
מומלץ, לצרוך סיבים תזונתיים מהמזון לשם הפחתת הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, סרטן, השמנת יתר וסוכרת	I	B
כמות הסיבים התזונתיים המומלצת מגיל שנתיים ואילך לשם הפחתת הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, סרטן, השמנת יתר וסוכרת, הינה 14 גרם ליום ל-1000 קק"ל או 25-29 גרם ליום לפחות. לשם כך, יש לצרוך לפחות 5 מנות ירקות ופירות ביום ולשלב קטניות ודגנים מלאים בתפריט היומי	IIa	B

ירקות ופירות

הגדרה - ירקות ופירות

ירקות ופירות, מהווים את החלקים האכילים מצמחים, כמו פירות (תפוח, אפרסק), פרחים (כרובית, ברוקולי), עלים (חסה, כרוב), גבעולים (אספרגוס) ושורשים, בצלים ופקעות (גזר, בצל, שום). מבחינה תזונתית, מנה של ירק או פרי טריים שוקלת בממוצע 100 גרם ומכילה כ-20 קלוריות לירקות וכ-60 קלוריות וכ-15 גרם פחמימות לפירות. רוב הירקות והפירות, מכילים סיבים תזונתיים, ויטמינים, אנטיאוקסידנטים, ופוליפנולים מסוגים שונים.

מחקרי תצפית - ירקות ופירות

ממחקרי עוקבה תצפיתיים עולה, כי קיים קשר הפוך בין צריכת ירקות ופירות לבין סיכון לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית.

במטה-אנליזה של מחקרי עוקבה, נמצא כי הסיכון ל-CHD היה נמוך ב-10% (0.86-0.94 RR 0.90; 95%CI) לצריכה של 200 גרם פירות ביום (24 מחקרים שכללו 1,555,553 משתתפים), וב-16% (0.79-0.90 RR 0.84; 95%CI) לצריכה של 200 גרם ירקות ביום (20 מחקרים שכללו 1,047,071 משתתפים). צריכה של 200 גרם ירקות ופירות ביום, נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב-8% ל-CHD ‏(RR 0.92, 95%CI 0.90-0.94;‏15 מחקרים), ב-16% לשבץ (0.76-0.92 RR 0.84; 95%CI;‏10 מחקרים), וב-8% לתחלואה קרדיוואסקולרית (0.90-0.95 RR 0.92; 95%CI;‏ 15 מחקרים). הסיכון הנמוך ביותר, נמצא עבור צריכה של 800 גרם ירקות ופירות ליום והיה 24% ל-CHD ‏, 33% לשבץ ו-28% לתחלואה קרדיוואסקולרית.

במטה-אנליזה נוספת של 38 מחקרי עוקבה, שכללו כ-1.5 מיליון משתתפים במעקב חציוני של 10.5 שנים, נמצאו ממצאים דומים. גם במחקר זה, קשר מנה-תגובה התקיים עד לצריכה של 800 גרם ירקות ופירות ביום, בה נצפה הסיכון הנמוך ביותר.

במטה-אנליזה של 4 מחקרים פרוספקטיביים, נמצא כי כל תוספת של מנת פרי או ירק ביום קשורה לסיכון נמוך ב-4% (0.02=HR 0.96; 95%CI 0.92-0.99; p) לתמותה קרדיוואסקולרית. צריכה של יותר מ-5 מנות ביום לא נמצאה קשורה עם ירידה נוספת בתמותה.

במחקרי עוקבה נוספים, נמצא קשר הפוך בין צריכת ירקות ופירות לגורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות בעיקר, יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2‏.

מחקרי התערבות - ירקות ופירות

מחקרי התערבות בודדים בדקו את ההשפעה של מתן ירקות ופירות, או המלצה להגברת הצריכה שלהם כהתערבות יחידה, על מניעת מחלות קרדיוואסקולריות. מחקרים אלה, היו קצרי טווח ולא כללו משתני תוצאה של תחלואה ותמותה קרדיוואסקולית.

במטה-אנליזה שכללה 2 מחקרים עם 891 משתתפים, המלצה תזונתית להגברת הצריכה של ירקות ופירות גרמה להפחתת לחץ הדם הסיסטולי ב-3 מ"מ כספית ((1.09-) - 4.92- 95%CI‏ ;3.0-), אולם הירידה בלחץ הדם הדיאסטולי לא הייתה מובהקת סטטיסטית ((0.24) - 2.03- 95%CI ‏;0.9) מ"מ כספית). במטה-אנליזה שכללה 7 מחקרים, לא נמצאה השפעה משמעותית על רמות הליפידים בדם.

במחקרים קליניים, בהם נבדקה הצריכה של ירקות ופירות בודדים, נמצא כי לעגבניות, שום, ברוקולי, פירות יער, תפוחים וענבים יש השפעה מיטיבה על סמנים של עקה חימצונית ושל דלקת.

במחקרים התערבותיים, בהם צריכת ירקות ופירות היhתה חלק מההמלצות התזונתיות, כמו במחקרים על הדיאטה הים-תיכונית ודיאטת DASH, נמצאה תועלת בהפחתת הסיכון ל-CHD וגורמי הסיכון הקרדיוואסקולריים) (הרחבה בפרקים בנושאים אלה).

מנגנונים - ירקות ופירות

קיימים מספר מנגנוני פעולה אפשריים, שיכולים להסביר את הקשר בין צריכת ירקות ופירות לבין שיעור נמוך יותר של מחלות קרדיוואסקולריות, ביניהם פעילויות נוגדות חמצון, דלקת וקרישה, ויסות לחץ הדם וריכוזי הגלוקוז והליפידים בדם, כמו גם, פעילות אנזימים וביטוי גנים מסויימים הקשורים למחלות קרדיווסקולאריות. אלה מיוחסים לריכוז ולסוג הסיבים התזונתיים המצויים בירקות ופירות וכן, לתכולת ויטמינים, מינרלים (כמו אשלגן), פוליפנולים (הכוללים: פלבנואידים, חומצות פנוליות, ליגנינים ועוד), סטרולים, נוגדי חמצון ורכיבי תזונה ייחודיים נוספים המצויים בהם. בנוסף, לירקות ולפירות יש ערך גליקמי נמוך והצפיפות הקלורית שלהם נמוכה, כך, שבהשוואה למזונות אחרים, הם מהווים תחליף משביע, דל קלוריות ודל נתרן.

המלצות - ירקות ופירות

כל ההמלצות לתזונה בריאה, כוללות המלצה חד - משמעית לצריכת ירקות ופירות, אולם, הכמות המומלצת משתנה בין מדינות שונות וארגוני בריאות שונים בעולם. כך למשל, ההמלצות של ארגון הבריאות העולמי (WHO) ושל בריטניה, הן לצרוך לפחות 5 מנות (400 גרם) ביום. ההנחיות האמריקאיות כוללות המלצה לצריכה של 1-3 כוסות ביום של ירקות ועוד 1-2 כוסות ביום של פירות, ואילו בהנחיות הקנדיות לא מפורטת מהי הכמות המומלצת.

גם בהמלצות של האיגוד הקרדיולוגי האמריקני (AHA) משנת 2019, לא מצויינת במפורש כמות הירקות והפירות שיש לצרוך, אך קיימת המלצה ברורה לאימוץ דפוסי תזונה שכוללים לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ביום.

ההמלצות האירופאיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות הן לאכול לפחות 200 גרם ירקות מדי יום ולפחות 200 גרם פירות, עם העדפה לירקות ולפירות עתירים באשלגן.

באופן כללי, מומלץ, לצרוך מגוון ירקות ופירות. ההבדלים בהשפעה על תחלואה קרדיוואסקולרית של קבוצות מסוימות של ירקות ופירות, השילוב ביניהן, וההשפעה של כמות לעומת מגוון, עדיין אינה ברורה דיה.

מומלץ, לאכול את הפרי השלם במקום לשתות מיץ פירות בגלל תכולת הסיבים ותחושת השובע . מומלץ, להשתמש בשיטות בישול שמשמרות את רכיבי התזונה המצויים בירקות והפירות. אידוי עדיף על בישול ואפייה, ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לאור הקורלציה החזקה במחקרי תצפית בין אכילת ירקות ופירות לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית מומלץ, לאכול מגוון ירקות ופירות מידי יום	I	B
מומלץ, לאכול לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ליממה (400 גרם}	I	C
רצוי, להעדיף את הפרי השלם על פני מיץ	I	A
מומלץ, להשתמש בשיטות בישול (אידוי, הקפצה וכדומה), שמשמרות את רכיבי התזונה המצויים בפירות ובירקות ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר	I	A
במקרים של מחלות המושפעות מרמת הפחמימות, האשלגן או הנתרן (סוכרת, כליות, קרישה, כבד שומני) יש להתאים באופן אישי את צריכת הירקות והפירות	I	A

אגוזים ושקדים

הגדרה - אגוזים ושקדים

מבחינה תזונתית, האגוזים שייכים לקבוצת המזונות העשירים בשומן ונכללים בה: שקדים (Almond), אגוזי מלך (Wlnuts), פקאן (Pecan), אגוז לוז (Hazelnuts), מקדמיה (Machadamia), אגוז ברזיל (Barazil Nuts), פיסטוקים (Pistachio), בוטנים (Peanuts), וקשיו (Cashew Nuts). מנה של אגוזים שוקלת בממוצע 8 גרם ומכילה כ-45 קלוריות וכ-5 גרם שומן (לדוגמה: 4 חצאים של אגוזי מלך; 7 יחידות שקדים; 8 יחידות קשיו או בוטנים) . בסקירה הנוכחית, לכל המשפחה הזו נקרא "אגוזים".

שילוב של שקדים ואגוזים בתפריט היומי משפר את איכות התזונה, קבוצה זו ממשיכה לקבל תשומת לב אפדמיולוגית/ מחקרית, בגלל השפעתה על מחלות קרדיוואסקולריות, על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות כמו השמנה, יל"ד וסוכרת, ועל מתווכים שונים למחלות קרדיוואסקולריות (מצב דלקתי, מצבי חמצון, השומן הבטני, היפרגלקמיה, תנגודת לאינסולין והתסמונת המטבולית) והשפעה על המיקרוביוטה במעי.

מחקרי תצפית - אגוזים ושקדים

במטה-אנליזה, נמצא שצריכת אגוזים, קשורה להורדת הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיואוסקולרית, הן במחקרים בהם העריכו את צריכת האגוזים באופן ישיר, והן במחקרים בהם צריכת האגוזים הייתה חלק מדפוס תזונה (למשל תזונה ים-תיכונית). חלק מהמחקרים, אף דיווחו על קשר מנה-תגובה (גודל המנה היה שונה במחקרים השונים ונע בין 10-100 גר' ליום.

במחקר עוקבה של 28.7 שנים, נמצא קשר הפוך בין צריכה של 28 גר' אגוזים (בוטנים, אגוזי מלך, Tree nuts), חמש פעמים או יותר בשבוע, לבין הסיכון למחלה קרדיוואסקולרית (0.79,0.93 HR 0.86; 95%CI), והסיכון מל"כ (0.72,0.89 HR 0.80; 95%CI), בהשוואה לאלו שלא צרכו או לרוב לא צרכו הממצאים היו דומים כאשר הבדיקה בוצעה לגבי כל אחד מסוגי האגוזים, אך לא לגבי חמאת בוטנים. על כל תוספת של מנה אחת של אגוזים/ נמדד סיכון קרדיוואסקולרי פחות ב-6% וסיכון כלילי פחות ב-13%‏.

מחקרי התערבות - אגוזים ושקדים

במחקרי התערבות נמצא כי צריכת אגוזים (גודל המנה היה שונה במחקרים השונים ונע בין 10-100 גר' ליום) מסוג שקדים, אגוזי מלך, אגוזי ברזיל ,פיסטוקים, משפרת את גורמי הסיכון למל"כ, כגון: פרופיל שומני הדם בקרב אנשים בריאים, בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה, עם סוכרת מסוג 2, עם יתר לחץ דם ובקרב אנשים עם עודף משקל או השמנה.

במחקר התערבותי שנמשך 4.8 שנים, נבדקה השפעת הדיאטה הים תיכונית, שכללה 30 גר' אגוזים ושקדים (אגוזי מלך, אגוזי לוז ושקד) על אירועים קרדיווסקולריים ראשיים (אוטם בשריר הלב, שבץ מוחי ומוות מסיבות קרדיווסקולאריות), בקרב 7447 משתתפים משני המינים בעלי גורמי סיכון למחלת לב. קבוצת ההתערבות של הדיאטה הים תיכונית בתוספת האגוזים חוותה כ-30% פחות אירועים קרדיאליים (0.96 -0.54 HR 0.72; 95%CI). בהשוואה לקבוצת הביקורת שצרכה דיאטה דלת שומן, באנליזה נפרדת, שכללה את כל המשתתפים במחקר, נמצא כי לאנשים שצרכו שלוש מנות ויותר (מנה=28 גר') של אגוזים ושקדים ביום, היה סיכון נמוך ב-55% לתמותה ממחלת לב (0.81 -0.25 95%CI)‏.

תשומת לב מיוחדת ניתנה בשנים האחרונות, להשפעה של אגוזי ברזיל על שיפור בפרופיל השומני הדם, במדדי דלקת ובלחץ חמצוני, כפי הנראה, בגלל תכולת הסלניום הגבוהה יחסית (במאה גרם של אגוזי ברזיל יש כ-1,900 מק"ג של סלניום, אגוז אחד מכיל כ-80 מק"ג).

בניסוי קליני מבוקר, נבדקה השפעת אגוזי הקשיו על פרופיל השומנים. נמצא, שצריכת קשיו בכמות של 28-64 גר'/יום הביאה להפחתה של (%(3.1-)‏%(-12.6)95%CI ‏4.8%-) מ"ג/ד"ל ב-LDL-C ללא השפעה על רמת ה-HDL-C ועל ה-TG לעומת קבוצת ביקורת.

בניסוי אחר, נבדקה השפעת צריכת שקדים על רמות ה-HDL-C בקרב 150 חולים עם מחלה קרדיוואסקולרית, עם רמות תקינות של LDL-C ורמות נמוכות של HDL-C. נמצא, שצריכת 10 גר'/יום של שקדים, לפני ארוחת הבוקר, למשך שלושה שבועות, תרמה לעלייה משמעותית ברמת ה-HDL-C ‏(16% בקרב אלה שצרכו שקדים פקיסטאנים ועלייה של - 14% בצריכה של שקדים אמריקאים) ולעלייה נוספת (22% ו-21% בהתאמה) לאחר 12 שבועות. בשתי תקופות המחקר חלה ירידה משמעותית ברמת ה-TG וברמת ה-LDL-C‏. ממצאים דומים נצפו גם לגבי פיסטוקים ואגוזי ברזיל.

השפעת צריכת אגוזים על המשקל

למרות שקבוצת האגוזים עשירה בשומנים ובקלוריות, צריכה נמוכה (10 גר'/יום) וגבוהה (100 גר'/יום) של שקדים לא הביאה לעלייה במשקל בקרב אנשים עם משקל תקין, בעודף משקל, בהשמנה או אנשים עם סוכרת. צריכת אגוזים משפיעה גם על הרכב הגוף: החלפת חטיף עשיר בפחמימות (106 גר' ו-273 קק"ל), בשקדים מלאים ללא מלח (42.5 גר' וכ-253 קק"ל), תרמה לירידה בשומן הבטני ובשומן הירכיים. ממצאים אלה נצפו לגבי אגוזי מלך, בוטנים ופיסטוקים, אך לא נצפו לגבי אגוזי הלוז והקשיו .

אגוזים מלאים לא קלויים היו עדיפים על אגוזים קלופים וקלויים ושניהם היו עדיפים על חמאה בהשפעתם המיטיבה על משקל ועל לחץ דם באנשים עם משקל עודף .

גודל המנה - אגוזים ושקדים

ההשפעה של שקדים על פרופיל השומנים והסוכר נמצאת בקשר מנה-תגובה. גודל המנה שנבדק במחקרים השונים היה 10-100 גר'/יום. נמצא, שתוספת מנה בשבוע של אגוזים ושקדים, הייתה קשורה במחקרי תצפית לסיכון קרדיוואסקולרי פחות ב-5%, וההשפעה המגינה היתה קשורה לצריכת יותר משתי מנות בשבוע.

מנגנונים אפשריים - אגוזים ושקדים

ההשפעה של סוגי האגוזים השונים דומה למרות שהם עובדים דרך מנגנונים שונים. פרט להשפעת אגוזי הלוז והקשיו, לגביהם המידע מוגבל, מנגנון הפעולה מיוחס, לפחות בחלקו, להרכב הייחודי של רכיבי התזונה המצוייים באגוזים. האגוזים והשקדים עשירים בשומן בלתי-רווי ודלים בשומן רווי. חלקם, כמו אגוזי מלך, עשירים בחומצת שומן אלפא-לינולנית (ALA) ממשפחת אומגה-3 או בחומצת שומן אוליאית כמו בבוטנים. אגוזים הם מקור לחלבון צמחי, לסיבים תזונתיים, לאשלגן, לסידן, למגנזיום, לסלניום (אגוז ברזיל), לטוקופרולים, לפיטוסטרולים, לתרכובות פנוליות, לרסברטרול ולארגינין. לרכיבי תזונה אלה יכולה להיות השפעה מיטיבה על פרופיל השומנים בדם, ועל גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיוואסקולריות כמו: תנגודת לאינסולין, חמצון ודלקת ותפקוד האנדותל. העובדה, שאגוזים לרוב מחליפים בתפריט מזונות עשירים בשומן רווי ומלח או בסוכר, יכולה לספק הסבר נוסף להשפעתם המיטיבה. זאת, לצד תכולתם בסיבים אשר תורמים להרגשת השובע.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
מומלץ, לאכול מגוון אגוזים ושקדים בכמות מותאמת אישית (עד 100 גרם ליום), כחלק מדיאטה מאוזנת (רצוי דיאטה ים תיכונית), הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה, יל"ד, עודף משקל או סוכרת מסוג 2	I	A
מומלץ לצרוך שקדים ומגוון אגוזים בצורתם הגולמית, לא קלויים וללא תוספת מלח ו/או סוכר	I	C

סויה

הגדרה – סויה

סויה שייכת למשפחת הקטניות. פולי סויה יבשים מכילים כ-40% חלבון, 20% שומן ו-10% סיבים תזונתיים מסיסים. החלבון, הוא איכותי ומלא ומכיל את כל חומצות האמינו החיוניות.

סויה מהווה מקור לברזל, אבץ, סידן, מגנזיום ואשלגן, וכן לויטמינים K, B6, B2 ,B1 וחומצה פולית. סויה גולמית היא הקיטנית העשירה ביותר באיזופלאבונים. איזופלבונים הם מולקולות דומות לאסטרוגן ומשכך, מתחרות בו ומעכבות את פעילותו. האיזופלאוונים העיקריים הם: Genistin, Daidzin, Glycitin. לאיזופלאבונים זיקה חלשה לקולטן האסטרוגן העיקרי המצוי ברחם ובשד (רצפטור מסוג אלפא) והיכולת שלהם לשפעל את הקולטים, היא נמוכה משמעותית מזו של אסטרוגן. קיימים מוצרי סויה מסורתיים כגון פולי סויה, אדממה, קמח סויה, טופו, משקה סויה, מוצרים שעברו תסיסה כגון טמפה, מיסו ונאטו ומוצרי סויה מעובדים כגון מעדנים, תחליף בשר כגון: סוליות סויה (מעובד ע"י אקסטרוזיה תחת תנאי לחץ וטמפרטורה גבוהים), תרכיז חלבון סויה ואיזולט של חלבון סויה.

בין המחקרים, קיימת שונות בשאלונים, בדיווח על צריכת סויה וצריכת איזופלבונים, הבדלים במשך המעקב והמחקרים נערכו באוכלוסיות שונות, ובעיקר מהמזרח הרחוק.

נראה, כי צריכת סויה היא בטוחה בכל שלבי החיים לרבות: ינקות, ילדות והתבגרות, הן בקרב גברים והן בקרב נשים והיא אף עשוייה לספק יתרונות במצבים בריאותיים כמו: סרטן השד, הערמונית ורירית הרחם. מידע נוסף על סויה ניתן למצוא בנייר העמדה "סויה השפעות בריאותיות" - נייר עמדה משותף מטעם: עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל ומשרד הבריאות, מאי 2017‏.

מחקרי תצפית – סויה

תוצאות מחקרי התצפית בהם נבדק הקשר בין אכילת סויה לתחלואה ותמותה, אינן אחידות. במטה-אנליזה משנת 2016, שכללה 6 מחקרי מקרה-ביקורת ו-5 מחקרי עוקבה, נמצא קשר בין צריכת סויה לסיכון פחות למחלות לב ולשבץ במחקרי מקרה הביקורת, אך לא במחקרי עוקבה.

במטה-אנליזה משנת 2018, שכללה 4 מחקרים לא נמצא קשר מובהק בין צריכה של מוצרי סויה וסיכון לתמותה קרדיוואסקולרית.

במטה-אנליזה משנת 2017 של 10 מחקרי עוקבה ו-7 מחקרי מקרה ביקורת, מרביתם באוכלוסייה אסייתית, נבחן הקשר בין צריכת מוצרי סויה לסיכון למחלות קרדיוואסקולריות בקרב 492,810 משתתפים. נמצא קשר הפוך בין צריכת סויה לסיכון למחלות קרדיוואסקולריות (0.75-0.94 SRR-summary relative risk = 0.84; 95%CI), לסיכון לשבץ (SRR = 0.82; 95%CI 0.68-0.99) ולסיכון למל"כ (SRR = 0.83, 95% CI: 0.72-0.95). במחקר זה, לא נמצא קשר בין צריכת איזופלבונים מסויה לסיכון קרדיאלי. היעדר קשר דווח גם במחקר יפני בין צריכת טופו לשבץ בקרב נשים מעל גיל 65. בנשים מתחת לגיל 65, נמצא סיכון נמוך יותר לשבץ המורגי (Cerebral hemorrhage) בצריכת טופו בחמישון העליון מול התחתון.

מחקרי התערבות – סויה

במספר רב של מחקרי התערבות, נבחנה השפעתם של חלבון סויה ו/או איזופלבונים, שמקורם בסויה, על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות כגון: פרופיל שומנים, לחץ דם ותפקוד האנדותל.

פרופיל שומנים

בסקירת ספרות של מרכז קוקרן אוגדו, בתוצאות של 5 מחקרים, שנערכו בקרב חולים עם היפרכולסטרולמיה למשך 3-6 חודשים, נמצא כי צריכת איזופלבונים בכמות של 15 מ"ג/יום או יותר בהשוואה לפלסבו, תרמה לירידה קלה ברמות TG, אך לא השפיעה על רמות LDL-C ו-HDL-C‏. 

במטה-אנליזה משנת 2015 נבדקה השפעת צריכת מוצרי סויה, חלבון סויה מתוספים וממזון, או תוספי איזופלבונים על פרופיל השומנים בקרב אנשים עם רמות כולסטרול תקינות ומוגברות. נכללו 35 מחקרים במשך מעקב חודש עד שנה. צריכת מוצרי סויה הביאה לירידה של: 5 מ"ג/ד"ל ב-LDL-C, ב- TG וכן, לעלייה של 1.4 מ"ג/ד"ל ב-HDL-C. בקרב אנשים, עם היפרכולסטרולומיה הייתה ירידה מעט משמעותית יותר. בתת-אנליזה בה נבדקה השפעתם של מזונות מסויה כגון: פולי סויה שלמים, סויה קלויה ומשקה סויה, לעומת תוספי חלבון סויה (בכמוסות או אבקה), נצפתה ירידה גדולה יותר ב-LDL-C לעומת 3 מ"ג/ד"ל. לעומת זאת, לא נמצאה השפעה לתוספי איזופלבונים.

לחץ דם

במטה-אנליזה של 11 מחקרים עם 1109 משתתפים, תוסף חלבון סויה למשך חודש עד שנה, הביא להפחתה קלה בלחץ הדם בקרב אנשים עם לחץ דם תקין והפחתה גדולה יותר באנשים שסבלו מיתר לחץ דם (ירידה של 6 ממ"כ בל"ד סיסטולי ו-3 ממ"כ בל"ד דיאסטולי).

בהשוואה בין מתן חטיף המכיל 15 גרם חלבון סויה ו-66 מ"ג איזופלבונים או 15 גרם סויה בלבד, למשך 6 חודשים, החטיף עם איזופלבונים, הוריד באופן מובהק את לחץ הדם הסיסטולי ב-3 מ"מ כספית בהשוואה לחטיף המכיל חלבון סויה בלבד, ללא שינוי בפרופיל הליפידים ובלחץ הדם הדיאסטולי בשתי הקבוצות.

מנגנונים אפשריים – סויה

מנגנון הפעולה מיוחס להרכב התזונתי של הסויה בכלל ולחלבון הסויה בפרט. במטה-אנליזה של 9 מחקרים בקרב נשים פוסטמנופאוזליות, נמצא, שתוספי איזופלבונים תרמו לעלייה של 2.2% ב-FMD‏) (Flow-Mediated Dilation שהוא מדד להערכת תפקוד האנדותל) בקרב אלה, בהם מדד זה היה נמוך בתחילת המחקר. תוצאה דומה נצפתה במטה-אנליזה נוספת של 17 מחקרים, ללא השפעה של צריכת חלבון הסויה על מדד זה.

חלבון הסויה עשוי להשפיע אנדוקרינית על רמות הגלוקגון והאינסולין עקב הרכב חומצות האמינו שלו (יחס גבוה בין ארגינין לליזין), הוא עשוי להוריד ביטוי גנטי של אנזימים הקשורים בסינתזה של חומצות שומן בכבד וכן, להגביר פירוק של שומן בכבד. חלבון הסויה נמצא כמגביר הפרשה של מיצי מרה במעי ומפחית את ספיגתם החוזרת, וכן, עשוי להגביר ביטוי ופעילות של קולטנים ל-LDL‏}. בנוסף, חלבון הסויה נמצא כמסייע בירידה במשקל ומסייע בתחושת שובע במחקרים בבעלי חיים ובבני אדם. עם זאת, השפעתו של חלבון הסויה מיוחסת, בעיקר, להחלפת חלבון מהחי בחלבון מהצומח, העשוייה לתרום להורדת רמות הכולסטרול בדם באופן עקיף עקב ירידה בצריכת שומן רווי וכולסטרול.

פולי הסויה, מכילים, בנוסף לחלבון, איזופלבונים, לצטינים, ספונינים וסיבים, שיכולים לתרום גם הם להפחתת הסיכון במנגנונים שונים. במחקרי מעבדה נמצא כי איזופלבונים, עשויים להוות אגוניסטים לקולטני PPARs‏ (Peroxisome Proliferator Activated Receptors), אשר מעורבים במטבוליזם של שומנים בכבד. האיזופלאבונים יכולים להיקשר ולשפעל קולטנים לאסטרוגן על גבי תאי האנדותל. השפעול וכמו גם, תהליכים נוספים שייתכן, שמתווכים ע"י האיזופלאבונים גורמים לשחרור Nitric Oxid‏.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
ניתן לשקול לשלב פולי סויה, אדממה, טופו, קמח סויה ומשקה סויה כמקור לחלבון מלא, המהווה חלופה למקורות חלבון מן החי להפחתת הסיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית	IIb	B
מומלץ, להימנע ממזונות אולטרה-מעובדים על בסיס סויה (שניצלים/נקניקיות), המהווים תחליף נחות לפולי סויה/טופו גולמיים	III	C
מומלץ, להימנע מנטילת תוספי איזופלאוונים או חלבון סויה מבודד, להפחתת הסיכון הקרדיוואסקולרי	III	C

חלב ומוצריו

הגדרה – חלב

מוצרי חלב עשירים במינרלים (סידן, אשלגן, מגנזיום וסלניום), בחלבון (קזאין ומי גבינה) ובוויטמינים (ריבופלבין, חומצה פנטותנית ו-B12), כשחלקם נמצאו קשורים למניעת מחלות קרדיוואסקולריות. מאידך, הימצאות חומצות שומן רוויות במוצרי חלב, מהווה סיבה למחלוקת בהיותן בעלות פוטנציאל להשפעות קרדיוואסקולריות שליליות.

מחקרי תצפית – חלב

במחקר מטריה של 17 סקירות סיסטמטיות ומטה-אנליזה, שפורסמו בין השנים 2004-2017 נכללו 4-31 מחקרי קוהורט ו-2-4 מחקרי מקרה ביקורת (בהתאם לקשרים שנבחנו). גודל המדגמים נע בין 2350 ל-764,917 משתתפים, בטווח גילאים שנע בין 8 ל-103 שנים. משתתפים אלה היו במעקב שנע בין 5 ל-83 שנים. המסקנות העיקריות של הסקירה הן כי צריכה של מוצרי חלב שונים אינה קשורה או קשורה באופן הפוך לתחלואה ולתמותה קרדיואסקולרית. בחינה ספציפית של הקשר לתחלואה ולתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות וממל"כ, הראתה כי במרבית המחקרים לא נצפה קשר לצריכת חלב ומוצריו ומיעוט המחקרים הציג קשר הפוך. לעומת זאת, בבחינת הקשר לשבץ, ב-6 מתוך 7 מטה-אנליזות נמצא כי צריכת חלב ומוצריו קשורה לסיכון מופחת ב-9%-23% לשבץ, בין אם נבחנה צריכת סך מוצרי החלב, מוצרי חלב עתירים או דלים בשומן, וגבינות. לא נצפה קשר עם יוגורט, חמאה ושמנת. הממצאים במחקרים השונים לא היו עקביים מבחינת קשר מנה-תגובה בין צריכת חלב ומוצריו וכלל התוצאים.

סקירה נוספת כללה מטה-אנליזות, מחקרי עוקבה גדולים וסקירות סיסטמטיות שפורסמו עד יוני 2019, תומכת בממצאים אלה ומבהירה כי אי ההתאמה בממצאים נובעת מהבדלים בתכנון המחקרים, באיכותם, במתודולוגיית ההערכה התזונתית ובהטרוגניות של האוכלוסיות.

במחקר ה-PURE‏ (The Prospective Urban Rural Epidemiology study) שכלל 136,384 משתתפי□ בני 35-70 שנים מ-21 ארצות, וחציון מעקב של 9.1 שנים, נמצא כי צריכה של 2 מנות חלב ביום או יותר בהשוואה לאי-צריכת חלב ומוצריו, קשורה לסיכון מופחת לתמותה קרדיוואסקולרית (HR 0.77; 95%CI 0.58-1.01, p_trend= 0.029), לתחלואה קרדיוואסקולרית (HR 0.78; 95%CI 0.67-0.90; p_trend=0-0001) ולשבץ (HR 0.66; 95%CI 0.53-0.82; p_trend=0.0003). קשרים דומים נצפו גם עבור מוצרי חלב עם שומן מלא ומוצרי חלב דלי שומן, צריכת מנה או יותר של חלב וצריכה של יוגורט. מנגד, צריכת גבינה וחמאה לא נמצאו קשורות לתחלואה קרדיוואסקולרית.

במטה-אנליזה משנת 2019 עם 385,122 משתתפים, נמצא קשר בין צריכת גבינה ויוגורט לסיכון מופחת למחלות קרדיוואסקולריות (13%, 22% בהתאמה).

מחקרי התערבות – חלב

לא מצאנו מחקרי התערבות מבוקרים, בהם נבדקה השפעה של צריכת מוצרי חלב על תחלואה ותמותה קרדיוואסקולריים.

מחקרי התערבות רבים מדווחים בספרות אודות ההשפעה של חלב ומוצריו על גורמי סיכון קרדיוואסקולריים. בסקירה מקיפה של מטה-אנליזות, בהן נכללו מחקרי התערבות אקראיים, שפורסמו עד 2018, הוסק כי חלב ומוצריו מפחיתים באופן מובהק את לחץ הדם, וכי מוצרי חלב מותססים, בהם יוגורט, קפיר וגבינה מפחיתים באופן מובהק את רמות סך הכולסטרול וה-LDL-C בדם. לא נצפה הבדל בין מוצרי חלב דלי שומן ומוצרי חלב המכילים שומן מלא מבחינת ההשפעה על רמות ה-LDL-C‏.

בסקירה נוספת של מחקרי התערבות אקראיים שפורסמו בין השנים 2012-2018, הוסק כי לחלב ומוצריו אין השפעה מעודדת דלקת ובמרבית המחקרים, אף הודגמה השפעה נוגדת דלקת. ממצאים אלה נצפו הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם גורמי סיכון בהם: עודף משקל, השמנה, תסמונת מטבולית או סוכרת מסוג 2‏. 

מנגנונים אפשריים – חלב

ההשפעה המיטיבה של חלב ומוצריו על סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית מיוחסת להפחתת לחץ הדם, כמו גם על הפחתת דחק חמצוני, דלקת ועמידות לאינסולין. למרות שנהוג לחשוב שחומצות שומן רוויות מעלות את רמת ה-LDL-C בדם, ראיות עדכניות מרמזות על השפעה שונה של חומצות שומן שונות. החלב מכיל חומצות שומן קצרות שרשרת וחומצה סטיארית, שאף מפחיתות את רמת ה-LDL-C. יתרה מזאת, צריכת מוצרי חלב עם שומן מלא קשורה ברמות גבוהות יותר של HDL-C וברמות נמוכות יותר של טריגליצרידים.

למוצרי חלב מותססים, השפעה פרוביוטית ואינטראקציה עם מקרוביום המעי, אשר גם כן עשויות להשפיע על הסיכון הקרדיומטבולי. בנוסף, צריכה של חלב ומוצריו מסייעת בהפחתת מסת השומן ושימור מסת השריר במהלך ירידה במשקל, ככל הנראה, בתיווך חלבוני החלב המשפעלים שובע, תרמוגנזה וסנתזת חלבון.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
רצוי לשקול צריכת מוצרי חלב כחלק מתזונה מאוזנת למניעת מחלות קרדיוואסקולריות	IIa	B
הכמות שנמצאה קשורה לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית מופחתת, היא לפחות שתי מנות מוצרי חלב ליום (מנת מוצר חלב מוגדרת לדוגמה כ-240 מ"ל חלב, או גביע יוגורט, או 40 גרם גבינה קשה.) אולם, בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על כמויות מדויקות	IIA	B
מומלץ להעדיף מוצרי חלב שאינם עתירי סוכר ונתרן	I	C

בשר אדום

הקשר בין צריכת בשר אדום לבין מחלות קרדיוואסקולריות, קשה להערכה מדעית מדויקת, בין השאר, כי במחקרים בעבר לא הפרידו בין צריכת בשר מעובד לבין בשר לא מעובד. בפרק זה נתייחס לבשר אדום לא מעובד (על בשר מעובד ראו פרק נפרד בנייר עמדה זה).

מחקרי תצפית‏ - בשר אדום

בסקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 20 מחקרי עוקבה ו-3 מחקרי מקרה: ביקורת עם סך כולל של 1,218,380 משתתפים אכילת בשר לא מעובד לא נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לתחלואה קרדיוואסקולרית וגם לא לסוכרת.

לעומת זאת, במטה-אנליזה של 6 מחקרי עוקבה לא נמצא קשר בין צריכת בשר אדום לא מעובד לבין סיכון מוגבר לתמותה קרדיוואסקולרית וסך תמותה. בתת-אנליזה של אוכלוסיית ארה"ב, עלייה של צריכת מנה ביום בשר אדום לא מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה קרדיוואסקולרית (0.001=RR 1.19; 95%CI 1.13, 1.26; P) או לתמותה כוללת (RR 1.15; 95%CI 1.12, 1.19; P=0.001). במחקר עוקבה בו השתתפו 70,696 משתתפים בגילאים 45-74‏, תפריט המבוסס על חלבון שמקורו מהצומח מול תפריט המבוסס על חלבון של בשר אדום לא מעובד, היה קשור בסיכון פחות לתמותה כללית (0.55-0.80 HR 0.66; 95%CI) ולתמותה קרדיוואסקולרית (0.39-0.86 HR 0.58; 95%CI).

מחקרי התערבות‏ - בשר אדום

לא מצאנו מחקרי התערבות בהם נבדקה תחלואה ותמותה. במטה-אנליזה של 24 מחקרי התערבות, עם משך התערבות של 2-32 שבועות ו-1074 משתתפים, הושוו צריכה גבוהה מחצי מנת בשר אדום ביום (מעל 35 גרם) או נמוכה מחצי מנת בשר אדום ביום (מתחת 35 גרם). צריכה של חצי מנת בשר אדום ביום, או יותר, לא השפיעה על פרופיל הליפידים ולא על ערכי לחץ הדם לאחר ההתערבות.

במטה-אנליזה של 33 מחקרי התערבות שנמשכו 2-36 שבועות עם 1803 משתתפים, הושוותה צריכת בשר אדום לאכילת מקורות חלבון אחרים כמו קטניות, סויה, עוף ודגים וכן דגים בלבד. לא נמצאו הבדלים מובהקים של ריכוז LDL כולסטרול, HDL כולסטרול ו-TOTAL כולסטרול בין דיאטות עם בשר אדום לבין כל דיאטות החלופה. עוד נמצא, כי בהשוואה לדיאטה עם בשר אדום, דיאטות שהכילו חלבון מהצומח כמו קטניות הביאו לירידה ברמות הכולסטרול בדם (WMD, 10.2 mg/dl; 95%CI, 5.568-14.81; P<0.001).

המלצות של NutriRECS‏ (Nutritional Recommendations)

באוקטובר 2019‏ פורסמו הנחיות תזונה NutriRECS המתייחסות לצריכת בשר אדום וצריכת בשר מעובד. את ההמלצות הסופיות גיבש פאנל של 14 מומחים מ-7 מדינות שונות.

הפאנל לא מצא קשר מובהק סטטיסטית בין הפחתת הצריכה של בשר אדום לשלוש מנות בשבוע וירידה בשיעורי מחלות ממאירות, סוכרת, או מחלות קרדיוואסקולריות. לפי הממצאים הללו, הנחת היסוד לפיה יש לצמצם צריכת בשר כדי לקדם תועלת בריאותית אינה וודאית.

מנגנונים אפשריים‏ - בשר אדום

ייתכן, כי תהליכי בישול בשר, הכוללים חשיפה לטמפרטורות גבוהות וחשיפה לעשן עלולים להוביל להיווצרות תרכובות מזיקות לגוף האדם. מספר תרכובות כימיות בבשר הוצעו כאפשרות להסבר המכניזם הפתולוגי. בתהליך החימום של הבשר, החשודים העיקרים הם תרכובות הטרוציקלים אמינים (HCA) ותרכובות פוליציסטיות ארומטיות הידרוקרבוניות (PAH). אלה נוצרות במהלך ראקציה בין חומצות אמינו לתרכובות אורגניות אחרות (כגון קריאטין) כאשר הבשר נחשף לחום גבוה. בנוסף, נוכחות ברזל HEME בבשר אדום קשורה להיווצרות רדיקאליים חופשיים. אכילת בשר אדום באופן קבוע עלולה לגרום לייצור מוגבר של תרכובת Trimethylamine N-oxide הנוצרת כתוצאה מחשיפת חיידקי המעי לחומר המוצא לקרניטין המצוי בבשר אדום. תרכובות זו חשודה גם היא כגורם סיכון למחלות קרדיוואסקולריות. מאידך, ייתכן שתהליכים אלה מושפעים משיטות הבישול השונות של חלקים שונים של הבשר ולכן לא ניתן להגיע למסקנה אחת לגבי מנגנון הפעולה.

המלצות איגודים שונים‏ - בשר אדום

על פי נייר העמדה של Heart Foundation‏ ניתן לכלול בתפריט בשר ועופות לא מעובדים אם כי דגים וקטניות מהווים מקור חלבון עדיף. הם ממליצים על הגבלת אכילת בשר אדום לא מעובד עד 350 גרם בשבוע.

על פי ההמלצות התזונתיות של משרד הבריאות הישראלי משנת 2019‏, ניתן לצרוך בשר עוף/הודו כ-2-3 מנות בשבוע, מומלץ להמעיט בצריכת בשר אדום/בשר בקר, ולהגביל את צריכתו עד 300 גרם בשבוע.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
ניתן לשקול הגבלת צריכת בשר לא מעובד ל-300 גרם בשבוע לצורך הגנה קרדיוואסקולרית	I	B

בשר אולטרה-מעובד

הגדרה - בשר אולטרה-מעובד

בשר אולטרה-מעובד הוא בשר שעבר תהליכים שנועדו לשמר אותו ו/או לשפר את טעמו. תהליכים אלו כוללים, בין היתר, המלחה, עישון, אשפרה (שימור), תסיסה, הוספת חומרים משמרים והוספת חומרי טעם וריח. סוג הבשר יכול להיות בשר מכל סוג כגון: בקר, עוף, חזיר, כבש ודג. הוא יכול להכיל גם חלקים פנימיים. רוב מוצרי הבשר האולטרה-מעובדים מתאפיינים ברמת נתרן גבוהה מזו שבבשר גולמי ובתוספים אחרים כגון ניטרטים וניטרטים.

מחקרי תצפית - בשר אולטרה-מעובד

הקשר בין צריכת בשר אולטרה-מעובד לגורמי סיכון קרדיוואסקולרים נבדק במספר מחקרים:

במטה-אנליזה של 5 מחקרי עוקבה עם 97,441 משתתפים, נבחן הקשר בין צריכת קבוצות מזון שונות ליל"ד. נמצא, שכל עלייה בצריכת 50 גרם בשר אולטרה-מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר ב-12% ליל"ד (RR 1.12; 95%CI 1.00, 1.26)‏.

במחקר ה-WHAP‏ (Women's Healthy Ageing Project) בקרב 244 נשים אוסטרליות נמצא, כי בהשוואה בין הרבעון הנמוך של צריכת בשר אולטרה-מעובד לאלו ברבעון הגבוה היה חציון Framingham scores גבוה ב-28.5%‏ (0.043=p)‏.

צריכת בשר אולטרה-מעובד מעל 5 פעמים בשבוע מול פחות מפעם בשבוע בקרב 13621 נשים ממחקר ה-HAP‏ (The Healthy Ageing Project), היה קשור למדד Framingham score פי 1.05-1.17 95%CI‏;1.11.

במחקרי תצפית נוספים נבדק הקשר בין צריכת בשר אולטרה-מעובד לתוצאים קרדיוואסקולריים:

במחקר אירופאי, שבחן נתונים מעוקבת EPIC‏ (European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition), נבדקו 409,885 משתתפים במשך כ-12 שנים. נמצא קשר ישר בין צריכת הבשר האדום והבשר האולטרה-מעובד לבין מחלה קרדיוואסקולרית עם סיכון מוגבר ב-19% לכל עלייה בצריכת הבשר של 100 גרם ליום 1.06-1.33 HR 1.19; 95%CI. כאשר נבדק הבשר האולטרה-מעובד לבד, הודגמה מגמה לא מובהקת סטטיסטית של עלייה באירועים קרדיוואסקולרים. בהשוואת החמישיון החמישי לראשון (חציון החמישון החמישי 61 גרם/יום והראשון 1 גרם/יום) (0.99-1.22 HR 1.10; 95%CI)‏.

גם במטה-אנליזה נוספת, של 9 מאמרים עם 1,144,264 נבדקים, נמצא כי כל מנה נוספת של 50 גרם בשר אולטרה-מעובד ליום, הייתה קשורה לסיכון מוגבר ב-15% לתמותה כללית ולתמותה קרדיוואסקולרית עם RR 1.15; 95%CI 1.11-1.19 עבור תמותה מכל סיבה ו-RR 1.15; 95%CI 1.07-1.24 עבור תמותה קרדיוואסקולרית עבור כל מנה נוספת ביום של בשר מעובד.

מטה-אנליזה נוספת אספה נתונים לגבי טווח צריכה של בשר אולטרה-מעובד ותוצאים קרדיוואסקולריים שונים. ב-5 מחקרים עם 7039 נבדקים עם טווח צריכה של 0-150 גרם בשר אולטרה-מעובד ליום, הסיכון למל"כ היה 0.99 RR 1.15; 95%CI. הסיכון לשבץ מוחי ב-6 מחקרים בקרב 492 נבדקים עם טווח צריכה של בשר אולטרה- מעובד 0-85 גר'/יום היה 1.07-1.26 RR 1.16; 95%CI. נמצאו 3 מחקרים שכללו 7077 נבדקים אשר צרכו -12 90 גר'/יום של בשר אולטרה-מעובד. הסיכון לאי ספיקת לב היה: 1.14-1.41 RR 1.27; 95%CI.

כל תוספת של 50 גרם ליום בשר אולטרה-מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר למחלת לב חסימתית (RR 1.27; 95%CI 1.09-1.49), לשבץ (RR 1.17; 95%CI 1.02-1.34) ולאי ספיקת לב (RR 1.12; 95%CI 1.05-1.19)‏.

ב-5 מחקרי עוקבה עם 254,742 משתתפים, נבדק הקשר בין בשר אולטרה-מעובד לשבץ מוחי. בהשוואה בין קבוצת הנבדקים שצרכה את הכמות הנמוכה ביותר (משתנה בין המחקרים) לעומת הקבוצה שצרכה את הכמות הגבוהה ביותר, הסיכון ללקות בשבץ היה גבוה ב-8%-25%. הסיכון לתמותה משבץ מוחי היה מובהק רק בקרב אוכלי בשר אולטרה-מעובד ולא בקרב אוכלי בשר אדום.

לעומת מחקרים אלה, במטה-אנליזה, שכללה את כמות מחקרי העוקבה הגבוהה ביותר: 55 עם כ-4 מיליון משתתפים, נמצא קשר חלש בין הפחתת 3 מנות בשר אולטרה-מעובד בשבוע לסיכון פחות לתמותה כללית 0.87-0.96 RR 0.92; 95%CI, לתמותה קרדיוואסקולרית RR 0.9; 95%CI 0.84-0.97' לשבץ RR 0.94; 95%CI 0.9-0.98, לאוטם שריר הלב 0.91-0.98 RR 0.94; 95%CI ולסוכרת מסוג 2 0.72-0.84 RR 0.78; 95%CI.

באנליזה של 6 מחקרי עוקבה מארצות הברית אשר כללו 29,682 נבדקים, בהשוואה בין צריכת 2 מנות בשר אולטרה-מעובד בשבוע לעומת הקבוצה שלא צרכה בשר מעובד נמצא סיכון מוגבר לאירוע קרדיוואסקולרי HR 1.07; 95%CI 1.04-1.11‏.

מנגנונים אפשריים - בשר אולטרה-מעובד

בהשוואה בין בשר אולטרה-מעובד לבשר רגיל, נמצא כי חלק מהמרכיבים דומים כמו: תכולת הכולסטרול או ריכוז ה-Heme Iron. אולם, ההבדל המשמעותי נמצא בתכולת החומרים המוספים ובמיוחד בריכוז הנתרן, שיכול להיות גבוה פי 4 מזה של בשר לא מעובד ועלול להשפיע על לחץ הדם, על התנגודת העורקית ההיקפית וכן, על היענות העורקים.

מרכיבים נוספים הנמצאים בבשר אולטרה-מעובד כמו: נטריטים וניטרטים והתוצרים שלהם כמו פרוקסיניטרט (peroxynitrite), ידועים כתורמים לפגיעה בתפקוד האנדותל, לעמידות לאינסולין ולקידום טרשת. מנגנון נוסף, שיכול לתרום להאצה של תהליכי הזדקנות ולקדם מחלות כמו סוכרת וטרשת עורקים הוא התקצרות הטלומרים, כפי שנצפה במחקר ה-Strong Heart Family Study בצריכה של בשר אולטרה-מעובד ולא נצפתה בצריכה של בשר לא מעובד.

במרבית המחקרים, לא הופרדו סוגים שונים של בשר אולטרה-מעובד, כך שגם מוצרי בשר שיכולים להיות מעובדים פחות כמו פסטרמה, נספרים באותה קטגוריה עם נקניקיות דם, שמכילות כמות קטנה של בשר וחומרים רבים נוספים. הסיבה המרכזית היא, כי אין הפרדה במרבית שאלוני התזונה בין הסוגים השונים של בשר אולטרה- מעובד. לא מן הנמנע, כי מוצרי בשר אולטרה-מעובד, שמכילים ריכוזים גבוהים של נתרן, סוכר וחומרים מוספים אחרים, עלולים להזיק יותר מסוגי בשר אולטרה-מעובד, שמכילים בעיקר בשר. שאלה זו נותרת בשלב זה ללא מענה.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
רצוי לשקול הפחתה מקסימלית של בשר אולטרה-מעובד בתפריט. בשלב זה, אין הפרדה בין סוגי הבשרים האולטרה-מעובדים והכמות המינימלית אינה ידועה, לכן, ההמלצה גורפת.	IIa	B

ביצים

מבוא – ביצים

ההמלצה הישנה להגבלת כמות הביצים בתפריט מקורה בתיאוריית תזונה-לב, שהועלתה בשנות השישים, הגורסת כי כולסטרול במזון גורם לעליית הכולסטרול בדם ולכן, מגביר את הסיכון לטרשת עורקים ולמחלות קרדיוואסקולריות. מכאן, הניחו כי ביצה, העשירה בכולסטרול, היא מזון שיש להמעיט בצריכתו. מאידך, הביצה מהווה מקור חשוב לחלבון בעל ערך ביולוגי גבוה, וכן, לוויטמינים ולמינרלים בהם חומצה פולית, ויטמין B12, ויטמין A, ויטמין D, אבץ, סלניום, כולין, ריבופלאבין. זאת, לצד ערך קלורי נמוך יחסית (כ-90 קק"ל), עלות נמוכה וזמינות גבוהה לצרכנים. הביצה מכילה כמות גבוהה יחסית של כולסטרול (200-250 מ"ג כתלות בגודל הביצה), אולם כמות נמוכה יחסית של שומן רווי (כ-1.6-2 גרם לביצה) ומחצית מן השומן שבה הוא חד בלתי רווי.

מחקרי תצפית – ביצים

קיים מספר רב של מחקרי תצפית פרוספקטיביים ומטה-אנליזות, שבהם נבחן הקשר בין צריכת ביצים ותחלואה קרדיוואסקולרית באוכלוסיות שונות.

במטה-אנליזה של 16 מחקרי עוקבה עם זמן מעקב בן 6 שנים לפחות, הסיכון היחסי למחלות קרדיוואסקולריות בקטגוריית הצריכה הגבוהה ביותר (ביצה ביום ומעלה) מול קטגוריית הצריכה הנמוכה ביותר (פחות מפעם בשבוע או כלל לא) היה 0.96 ‏(0.88-1.05 95% CI) וערכים דומים גם הם לא מובהקים עבור מל"כ, שבץ ותמותה מאחד מהם. תוצאות אלה, נתמכות על ידי מטה-אנליזה נוספת, שכן, גם בכל מחקר בפני עצמו הממצאים ברובם עקביים ולא נמצא קשר מובהק בין אכילת ביצים לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית. במחקר פרוספקטיבי של 409,855 איש מתשע מדינות באירופה, במעקב ממוצע של כמעט 13 שנים, נמצא, כי הסיכון למל"כ היה נמוך יותר עם כל 20 גרם עלייה בצריכת ביצים ליום 0.88-0.99 HR 0.93; 95%CI.

במטה-אנליזה, נמצא כי צריכת שבע ביצים לפחות בשבוע, אינה קשורה בתמותה מכל הסיבות HR 1.09; 95%CI 1.00-1.20 או עם מל"כ HR 0.97; 95%CI 0.90-1.05 u והייתה קשורה בהפחתה של 9% בסיכון לשבץ 0.85-0.98 HR 0.91; 95%CI. ממצאים אלה נתמכים על ידי מטה אנליזות נוספות.

לעומת זאת, בתת-אנליזות של חולי סוכרת מסוג 2‏, צריכת ביצים יומית (לעומת פחות מפעם בשבוע או כלל לא) נמצאה קשורה בסיכון מוגבר למל"כ עם HR של 1.54‏ (1.14-2.09 95%CI) ובסיכון מוגבר למחלות קרדיוואסקולריות (1.09-2.62 HR 1.69; 95%CI)‏, אך לא עם שבץ מוחי 0.29-2.15 HR 0.8; 95%CI‏.

בניגוד למחקרים הנ"ל, מספר אנליזות ממחקר העוקבה של ה-Physicians’ Health Study מעלות חשש מצריכה גבוהה של ביצים. במחקר השתתפו כ-20,000 גברים עם מעקב של 20 שנה בממוצע. צריכה של 7 ביצים או יותר בשבוע (בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע) נמצאה קשורה עם סיכון מוגבר לסך תמותה, פי 1.23 (1.11-1.36 95%CI) ובסיכון מוגבר לאי ספיקת לב פי 1.28 (1.02-1.61 95%CI)‏, אך לא עם היארעות אוטם שריר הלב או שבץ. גם במחקרים אלה, הקשר היה חזק יותר בחולי סוכרת והסיכון בקבוצה זו היה גבוה יותר כבר בצריכה של 5-6 ביצים בשבוע בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע.

במחקר שכלל 6 עוקבות של אוכלוסייה אמריקאית, שמנתה סה"כ 29,615 איש, ובמהלך מעקב חציוני של 17.5 שנים, נמצא קשר בין צריכת כולסטרול וביצים ותחלואה לבבית. על כל תוספת של 300 מ"ג כולסטרול הסיכון הקרדיוואסקולרי היה גבוה ב-17% (1.09-1.26 95%CI) ולתמותה מכל סיבה ב-18%. על כל תוספת של חצי ביצה ביום, הסיכון הקרדיוואסקולרי היה גבוה יותר ב-6% (1.03-1.10 95%CI) והסיכון לתמותה ב-8%. הקשר היה בעל אופי של מנה-תגובה ונראה שנהיה משמעותי ומובהק סביב כמות של ביצה 1 ליום ומעלה. בדומה למחקרים קודמים, הקשר היה חזק יותר או דומה בקרב חולי סוכרת: בקשר עם עליית 300 מ"ג כולסטרול בדיאטה ומחלות קרדיוואסקולריות סיכון מוגבר ב-18% (1.05-1.34 95%CI), ובתמותה 17% (1.04-1.32 95%CI) וכן, בקשר עם אכילת חצי ביצה נוספת ביום ומל"כ 1.03-1.17 1.09; 95%CI ותמותה 1.00-1.13 1.06; 95%CI‏. באופן דומה, במחקר המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות עוקבה עם אוכלוסייה קוריאנית, שכלל 9248 איש, ומשך מעקב ממוצע של 7 שנים, צריכת ביצים, לא נמצאה קשורה בהיארעות מחלות קרדיוואסקולריות 0.87-1.49 HR 1.14; 95%CI. אולם, בקרב חולי סוכרת, צריכה של 4 ביצים בשבוע הייתה קשורה בסיכון גבוה פי 2.8 לתחלואה קרדיוואסקולרית (1.25-6.30 95%CI)‏.

כמעט ואין מחקרים שהתמקדו באוכלוסיה קשישה. במחקר קוהורט בקרב קשישים בני 70-79 המתגוררים בקהילה, במעקב בן 9 שנים, צריכת ביצים הייתה קשורה בסיכון מוגבר למחלות קרדיוואסקולריות רק בקרב חולי סוכרת (15.52 -1.63 HR 5.02; 95%CI), עבור 3 ביצים ומעלה בשבוע לעומת פחות מאחת בשבוע, בתקנון לגורמי סיכון קרדיואוסקולריים אחרים.

מחקרי התערבות – ביצים

אין בנמצא ניסויים קליניים ארוכי טווח של השפעת צריכת ביצים על תוצאים קליניים - תחלואה ותמותה. במטה- אנליזה של 27 ניסויים קליניים אקראיים, שרובם נמשכו חודש-חודשיים, נבחנה השפעת צריכת ביצים על רמות ליפידים בדם. נמצא כי צריכת ביצים העלתה את רמת הכולסטרול בדם ב-5.6 מ"ג/ד"ל (3.1-8.1 95% CI), רמת LDL-C עלתה ב-5.6 מ"ג/ד"ל (3.1-7.7 95%CI) ורמת HDL-C עלתה ב-2.1 מ"ג/ד"ל (1.1-3.2 95% CI). לא נמצאה השפעה על היחס בין LDL-C ל-HDL-C וגם לא על רמת TG‏.

בניסוי קליני אקראי, ממושך יחסית בקרב 128 חולי סוכרת וטרום סוכרת, ניתנה במהלך 3 חודשים דיאטה דלת קלוריות ומופחתת בשומן רווי אך עשירה בביצים (לפחות 12 בשבוע) לעומת קבוצת ביקורת שקיבלה אותה דיאטה אך עם מעט ביצים. בסיום 3 חודשי ההתערבות וגם לאחר 6 ו-12 חודשי מעקב נוספים, לא נצפו השפעות שליליות של הדיאטה עתירת הביצים על רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, פרופיל ליפידים בדם וכן, על לחץ דם.

מנגנונים אפשריים – ביצים

ייתכן, שההרכב השומני של ביצים (יותר שומן חד בלתי-רווי ומעט שומן רווי, ברובו חומצת שומן סטיארית), ממתנים את עליית ה-LDL-C בדם. ניסויים קליניים הראו כי אכילת ביצים הובילה לעלייה ברמות הן של LDL-C והן של HDL-C ולכן, היחס ביניהם נשאר קבוע. באופן כללי, כאשר צריכת הכולסטרול בדיאטה עולה, הייצור האנדוגני מופחת, וכך נשמר איזון רמות כולסטרול בגוף. אולם, ייתכן כי בחולי סוכרת סוג 2, התנגודת לאינסולין משפיעה לרעה על מטבוליזם הכולסטרול ולכן הם מושפעים יותר מאכילת ביצים. קיימת שונות בין אנשים בספיגת הכולסטרול מהמעי אל הדם ובתגובת עליית הכולסטרול בדם.

המלצות גופים אחרים – ביצים

בניגוד להנחיות האמריקאיות בשנות ה-80 וה-90, בהנחיות האמריקאיות בשנים האחרונות לשיפור אורחות החיים להפחתת סיכון קרדיוואסקולרי, לא מוזכרות כלל ביצים, והדגש הינו על תזונה מאוזנת, דלה בשומן רווי ושומן טרנס.

בהמלצות האירופאיות הקודמות והעדכניות, מציעים להגביל צריכת ביצים ללא הגדרה מספרית. בהמלצות החדשות, כמעט שאין התייחסות לביצים והן נכנסו רק לקטגוריית המזונות שיש "לצרוך במתינות".

במקביל, מציינים האיגודים האירופאיים כי כדאי להגביל צריכת כולסטרול בדיאטה עד ל-300 מ"ג ליום. המלצה זו מחייבת בפועל הגבלה מסוימת של צריכת ביצים. גם בהנחיות הללו, רוב הדיון נסוב סביב שומן רווי ושומן טרנס וביצים וכולסטרול בדיאטה זוכים להתייחסות מועטה. עוד נטען, כי אין בהכרח מקום להגבלה מחמירה של כמות כולסטרול בדיאטה, כיוון שהשפעת צריכת כולסטרול בדיאטה על רמות כולסטרול בנסיוב חלשה בהשוואה להשפעת סוגי שומן אחרים ובכל מקרה, הכוונה לתזונה נכונה תוביל גם לירידה בצריכת הכולסטרול. לפי ההנחיות האירופאיות העדכניות ביותר שמכוונות לחולי סוכרת וטרום-סוכרת, חולי סוכרת צריכים לעקוב אחר המלצות תזונה של כלל האוכלוסייה מבחינת צריכת שומן לסוגיו, תוך שימת דגש על הימנעות משומן טראנס. אין התייחסות לביצים או לכולסטרול, אך ניתנה המלצה לצרוך תזונה ים-תיכונית, שמעודדת צריכת שומן בלתי רווי כמפורט בפרק דפוס התזונה הים תיכונית.

גם בהמלצות האמריקאיות לסוכרת של ה-ADA אין התייחסות לביצים או לכולסטרול. 

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
באוכלוסייה בריאה רצוי לשקול לצרוך עד 6-7 ביצים בשבוע ללא חשש לסיכון קרדיוואסקולרי מוגבר	IIa	B
לאנשים הסובלים מסוכרת רצוי לשקול הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים (תוך הפעלת שיקול דעת קליני בקשישים ובאוכלוסיות בתת תזונה.)	IIa	B
לאנשים הסובלים ממחלת לב כלילית ו/או היפרכולסטרולמיה אשר אינה מאוזנת ע"י טיפול תרופתי רצוי לשקול הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים (תוך הפעלת שיקול דעת קליני בקשישים ובאוכלוסיות בתת תזונה.)	IIa	C

סוכר מוסף ושתיה מתוקה

הגדרות (נספח 1) - סוכר

צריכה מוגברת של סוכר, היא אחד הגורמים המיוחסים לעלייה בהימצאות ההשמנה בעולם, המלווה בהפרעות מטאבוליות שונות כולל סוכרת. הסוכרים הפשוטים נחלקים לסוכר "טבעי", שמצוי כרכיב טבעי במזון ו"לסוכר מוסף" אשר הוסף למזון במהלך הכנתו, עיבודו או בשולחן האוכל. סוכרוז, המורכב מגלוקוז קשור לפרוקטוז, הוא צורתו השכיחה של הסוכר אך המונח "סוכר מוסף" כולל גם סירופ תירס עתיר פרוקטוז, דבש, מייפל סילאן ועוד. בנספח מספר 1 מפורטים לדוגמא שמות שונים של סוכרים המצויים במזון. עם השנים, חלה עלייה ניכרת בצריכת פרוקטוז, המצוי באופן טבעי בפירות ובדבש, בעיקר כסוכר מוסף, כסירופ תירס ומשקאות ממותקים . מחקרי חתך רבים הדגימו קשר בין צריכת פרוקטוז מופרזת ותנגודת לאינסולין, השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה וכבד שומני לא אלכוהולי.

מחקרי תצפית - סוכר

במטה-אנליזה של ארבעה מחקרי עוקבה (עם 173,753 משתתפים), נמצא סיכון מתוקנן מוגבר פי 1.17 (1.07-1.28 95%CI) למל"כ בצריכה יומית או קצת פחות של משקאות ממותקים, לעומת צריכה לעיתים רחוקות או כלל לא. במחקר עוקבה נוסף, צריכת סוכר מוסף בדיאטה מעל מינון של 10% מסך הקלוריות היומיות הייתה קשורה לסיכון מוגבר פי 1.30 (1.09-1.55 95%CI) ועד פי 2.75 (1.40-5.42 95%CI) ככל שעלתה צריכת הסוכר המוסף (10%-25% ו-25% ומעלה מסך הקלוריות, בהתאמה), בהשוואה לאלו שצרכו פחות מ-10% מהקלוריות כסוכר מוסף.

צריכת משקאות ממותקים בסוכר, נמצאה קשורה גם בסיכון מוגבר לתמותה. במטה-אנליזה של מחקרי עוקבה מ-10 מדינות באירופה שמנתה סה"כ 451,743 איש, צריכת משקאות ממותקים בסוכר בכמות של כוס ומעלה ביום, לעומת פחות מכוס בחודש, הייתה קשורה בתמותה כללית עם HR של 1.08 (1.03-1.14 ,95% IC). אולם, באותו מחקר לא נמצא קשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר ותמותה קרדיוואסקולרית. באופן דומה, במחקר עוקבה אמריקאי בקרב 30,183 משתתפים נמצא קשר בין צריכת משקאות מכילי סוכר כולל מיצי פירות ותמותה כללית, סיכון מוגבר ב-11% על כל עלייה של 350 מ"ל משקה ביום (1.03-1.19 ,95%CI) וגם עם תמותה לבבית (רק בקרב משתתפים בעודף משקל) (1.01-1.46 HR 1.21; 95%CI). במחקר זה נמצא גם קשר בין צריכת מיצי פירות ותמותה כללית 1.09-1.42 HR 1.24; 95%CI על כל עלייה של 350 מ"ל משקה ביום.

מחקרי התערבות - סוכר

קיימים מחקרים קצרי טווח בלבד, בהם נבחנה השפעת משקאות מתוקים על גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיוואסקולריות. תוספת לדיאטה של מזונות ומשקאות מכילי סוכרוז או פרוקטוז הובילה לעליית לחץ דם והפחתה בצריכתם (כולל מיצי פירות) הובילה להפחתת לחץ דם.

בניסוי קליני אקראי, שנמשך חצי שנה בקרב 47 משתתפים, צריכת משקאות הממותקים בסוכר באופן יומי (ליטר ביום) העלתה משמעותית את כמות השומן הכבדי, בהשוואה למשקה דיאט או מנה איזוקלורית של חלב. כמו כן, בניסוי קליני, אקראי, בקרב 40 בנים מתבגרים עם כבד שומני לא אלכוהולי, דיאטה דלת סוכר הובילה תוך שמונה שבועות להפחתת שומן כבדי ואנזימי כבד.

מנגנונים אפשריים - סוכר

מנגנונים רבים הודגמו באופן עקבי להסברת ההשפעות המזיקות של סוכר על בריאות מטבולית ולבבית. ראשית, לרוב צריכה גבוהה של משקאות ממותקים מתווספת לצריכת המזון היומית ובכך תורמת לצריכה קלורית מעבר לצרכים התזונתיים ומעודדת עלייה במשקל. בנוסף, דיאטות עשירות (מעל 20% מהקלוריות) בסוכרוז, גלוקוז ופרוקטוז גורמות לירידה ברמות HDL ועלייה ברמות LDL וטריגליצרידים בצום וגורמות לכבד שומני לא אלכוהולי עקב עלייה בליפוגנזה הכבדית. במטה-אנליזה של 16 מחקרי עוקבה, הימצאות כבד שומני לא אלכוהולי נמצאה קשורה בסיכון כפול לסוכרת (1.8-2.6 95%CI) ובסיכון מוגבר לאירועים קרדיוואסקולאריים 1.13 OR 1.64; 95%CI. עם זאת, עדין לא ברור אם כבד שומני קשור באופן עצמאי לתחלואה לבבית, או שהקשר מתווך על ידי גורמי סיכון אחרים. יתרה מזו, צריכת משקאות ממותקים מובילה לעלייה חדה ברמות הסוכר והאינסולין, מצב שעלול להתפתח לתנגודת לאינסולין ולסוכרת. לסיכום, צריכה גבוהה של סוכר מוסף קשורה ברמות HDL-C נמוכות יותר, השמנה, השמנה בטנית, תנגודת לאינסולין וכבד שומני לא אלכוהולי, כולם שחקני מפתח באטיולוגיה של מל"כ.

המלצות גופים אחרים - סוכר

קיימת תמימות דעים בקרב כל הגופים והאיגודים המקצועיים לגבי נזקי סוכר מוסף והצורך בהפחתתו.

המלצות ה-WHO הן להגביל את צריכת הסוכר המוסף עד 10% מהקלוריות. בהצהרת מדיניות של Americans Academy of Pediatrics נאמר, כי צריכת סוכר מוסף, במיוחד ממשקאות ממותקים, טומנת בחובה סכנה לבריאות בילדים ובמתבגרים, וכי נדרשים מהלכים להפחתתה ברמה של מדיניות ציבורית.

גם ה-AHA הוציאו הצהרה מדעית, בה נאמר כי יש ראיות חזקות לקשר בין צריכת סוכר מוסף בילדים וגורמי סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית והם ממליצים, על הגבלת הצריכה לעד 6 כפיות סוכר מוסף ביום (עד 25 גרם) עבור ילדים, וכן, במבוגרים, הגבלת צריכת סוכר מוסף עד 100 קק"ל/יום (כ-5 כפיות) עבור נשים ו-150 קק"ל/יום (כ-7 כפיות) עבור גברים.

לאור חשיבות הפחתת שתייה ממותקת בסוכר, פיתחו ארגונים שונים, בהם ה-CDC‏, והאקדמיה האמריקאית לתזונת ילדים) אסטרטגיות להפחתת שתייה מתוקה, אשר גובשו להנחיות במאמרי סקירה שונים).

ההנחיות כוללות:

• על הממשלות להטיל תמריצים כלכליים כמו מיסוי על שתייה מתוקה מחד, ועידוד צריכת משקאות בריאים יותר מאידך
• יש צורך, בתקנות להפחתת החשיפה לשיווק מזון ומשקאות לא בריאים בתקשורת, באירועי ספורט או פעילויות פנאי אחרות, במיוחד ביחס לילדים
• יש לצמצם ו/או לאסור מכירת משקאות ממותקים בבתי ספר
• יש לסמן באופן ברור בחזית האריזה את כמות סוכר, על מנת לעודד את הצרכנים לצריכה נבונה
• יש לאמץ מדיניות להפחתת זמינות שתייה מתוקה במקום העבודה, מתקני בריאות, מוסדות ממשלתיים ומרחבים ציבוריים אחרים ולהבטיח גישה למים וחלופות בריאות
• יש לאמץ, מדיניות ההופכת משקאות בריאים לבחירת ברירת המחדל
• יש להוביל, קמפיינים חינוכיים בנושא הסיכונים הבריאותיים הקשורים בצריכת יתר של משקאות מתוקים ו/או לכלול נושא זה בקמפיינים המתמקדים במניעת השמנה ומחלות כרוניות אחרות
• המלצות תזונה לאומיות ובינלאומיות צריכות לכלול הנחיות ספציפיות לצריכת משקאות ממותקים לאוכלוסייה הבריאה

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
מומלץ, להימנע מצריכת משקאות ממותקים בסוכר או בפרוקטוז כולל מיצי פירות ולהמעיט במזונות עשירים בסוכר מוסף	III	B
מומלץ, להעדיף שתיית מים על פני משקאות ממותקים בסוכר או בממתיקים מלאכותיים	I	C

ממתיקים מלאכותיים ותחליפי סוכר

ההמלצה, להחליף סוכר בתחליפים דלי קלוריות, נובעת מהצטברות של הוכחות מרובות, שגם צריכה מוגברת של סוכר קשורה להשמנה ומחלות מטבוליות שונות (ראו פרק על סוכר). לפיכך, מתעורר הצורך להעריך את מידת הבטיחות של תחליפי סוכר, בהם גם ממתיקים מלאכותיים והאם ניתן להמליץ על צריכתם למניעת מחלות קרדיוואסקולריות.

המושג NNS‏ (Non-nutritive sweeteners) הוגדר על ידי האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (AHA) והאגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) בשנת 2012. לאחר פרסומו נכנסו לשוק עוד תחליפי סוכר, והמושג הנמצא בשימוש היום הוא: LCS ‏(Low-calorie sweeteners) ובו נכללים 6 ממתיקים מלאכותיים אשר אושרו על ידי ה-FDA: סכרין, אספרטיים, אססולפאם K, סוכרלוז, נאוטם, אדבנטיים ועוד 2 ממתיקים טבעיים: סטביול וגליקוזידים, המתקבלים מהעלים של צמח הסטיביה (Stevia rebaudiana) ותמצית המופקת מפרי הנזיר (ממתיק המוכר בשם luo han guo). בנוסף, לממתיקים שמאושרים ע"י ה- FDA, משרד הבריאות הישראלי אישר גם את השימוש בממתיקים ציקלמט (Syclamate), טאומטין (Thaumatin) ונאוהספרידין (Neohesperidine).

מחקרי תצפית - ממתיקים מלאכותיים

בשלוש סקירות ובמטה-אנליזה של 30 מחקרי עוקבה עם סך של 405,907 משתתפים במעקב של 10 שנים, הוצג קשר בין צריכה של ממתיקים מלאכותיים לסיכון מוגבר להשמנה, לסוכרת סוג 2, לשבץ מוחי ולמחלות קרדיוואסקולריות. במחקר עוקבה פרוספקטיבי שנמשך 10 שנים, בו נבדקו 2888 משתתפים מעל גיל 45 נמצא סיכון מוגבר להיארעות שבץ מוחי 1.26-6.97 HR 2.96; 95%CI. במרבית המחקרים, בוצעה השוואה בין אוכלוסייה שצרכה פחות ממשקה דיאט אחד בשבוע לבין אוכלוסייה שצרכה לפחות 2 משקאות דיאט ביום.

מחקרי התערבות - ממתיקים מלאכותיים

בכל הקשור להשמנה והרכב גוף, במחקרי התערבות לא נמצאה השפעה שלילית של צריכת ממתקים מלאכותיים בתקופות זמן של עד כמעט שנתיים על משקל הגוף, ובחלק מהם, ניתן היה לראות תרומה חיובית לשמירה על בקרת המשקל במהלך הדיאטה. במחקר התערבותי שנמשך חצי שנה החלפת משקאות קלוריים במשקאות לא-קלוריים כאסטרטגיית הרזייה הביאה לירידת משקל גוף ממוצעות של 2% עד 2.5%.

בניגוד למחקרי התצפית, בתוצאות סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 6 ניסויים קליניים מבוקרים ועוד 17 ניסויים קליניים מבוקרים אקראיים לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות שצרכו ממתיקים מלאכותיים לבין קבוצות הביקורת שלא צרכו כלל, בכל הקשור למשקל גוף, איזון גליקמי, בריאות הפה, מחלות סרטן, מחלות קרדיווסקואריות, מחלות כלייה, מצבי רוח והתנהגות, העדפה למתוק, תפקודים קוגניטיביים ודיווח על תופעות לוואי שונות. עם זאת, עקב מיעוט משתתפים ומשך זמן מחקר קצר יחסית, איכות המסקנות מהמחקרים הללו מוגבלת ונדרשים מחקרי התערבות נוספים, ארוכים יותר, בכדי לחזק את הטענה.

המלצות איגודים אחרים בעולם - ממתיקים מלאכותיים

האקדמיה לתזונה ודיאטה (AND) הצהירה כי כל תחליפי הסוכר, שאושרו לשימוש בארצות הברית בטוחים לשימוש. לפי ה-ADA צריכת תחליפי סוכר בטוחה עד לסף שנקבע על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA). המכון הלאומי לסרטן (NCI) מציין, כי אין ראיות לכך שצריכת ממתיקים מלאכותיים בארה"ב קשורה בסיכון מוגבר לסרטן בבני אדם.

מנגנונים אפשריים - ממתיקים מלאכותיים

בבחינת השפעת תחליפי סוכר בכלל, וממתיקים מלאכותיים בפרט, על בריאות האדם, נדרש להתייחס ספציפית לכל ממתיק בנפרד. המבנה השונה, התכונות השונות וכמות המחקרים הקיימת על כל ממתיק לא מאפשרים לספק תשובות אחידות או המלצות ברורות כמקשה אחת. השפעה חיובית של הפחתת כמות הסוכר בתזונה, נסקרה בפרק המתייחס לסוכר. יחד עם זאת, סקירה משנת 2019‏ טענה כי צריכת ממתיקים מלאכותיים, עלולה לגרום לשיבוש האיזון בסביבת חיידקי המעי ומכאן, אולי לעורר אי סבילות לגלוקוז בקרב אנשים בריאים. לדברי החוקרים, רצף אירועים זה עשוי לגרום לשינויים בהרכב המיקרוביוטה של המעי באמצעות שינויים של מיקרו-רנ"א (miRNA). מנגנון פוטנציאלי נוסף הוא השפעה מולקולרית (Molecular Crosstalk) בין קולטני הורמון אינסולין (IR) לקולטנים המחוברים לחלבון G‏(GPCRs).

לסיכום - ממתיקים מלאכותיים

בכל הקשור למחלות קרדיוואסקולריות, קיים פער בין ממצאים של מחקרים תצפיתיים לבין ממצאים של מחקרי ההתערבות. בעוד שמחקרים תצפיתיים מציגים קשר בין צריכת ממתיקים מלאכותיים לבין סיכון לתחלואה, המחקרים ההתערבותיים אינם מראים זאת. מחקרים תצפיתיים חשופים לערפלנים, כגון עודף משקל. על פי מחקרי התערבות, נראה כי השימוש בממתיקים מלאכותיים אינו מלווה בסיכון בריאותי, אך טענה זו, צריכה להיבחן גם במחקרים ארוכי טווח ובשלב זה, מוקדם מדיי לצאת במסקנות או בהמלצות ברורות.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
ניתן לשקול החלפת סוכר בתחליפי סוכר כאחת האסטרטגיות להפחתת הסוכר בתפריט, בעיקר, בקרב חולי סוכרת, לאור הצורך להימנע משימוש בסוכר לסוגיו	IIb	C
מומלץ, להעדיף שתיית מים על פני משקאות ממותקים בסוכר או בתחליפי סוכר	I	C
אין מספיק מחקרים המצדיקים הפחתת שימוש בתחליפי סוכר למניעה ולטיפול במחלות קרדיוואסקולריות

אלכוהול

הגדרה - אלכוהול

מנה אחת של אלכוהול נחשבת כ-12-14 גרם. כמות זו שווה לכ-330 מ"ל (פחית) בירה רגילה (5% אלכוהול), 152 מ"ל (גביע) יין (12% אלכוהול) או 45 מ"ל משקה חריף (42% אלכוהול).

מחקרי עוקבה - אלכוהול

מחקרים תצפיתיים אחרונים, הכוללים אנליזות מנה-תגובה מדווחים באופן עקבי על קשר לא-לינארי בעל אופי עקומת J בין שתיית אלכוהול וסיכון למחלות קרדיוואסקולריות ותמותה, כאשר האפקט המגן הגדול ביותר נצפה בצריכה של 8-10 גר' אלכוהול ליום,‏ 36 גר' אלכוהול ליום נמצאו קשורים באופן הפוך לתחלואה כלילית, שתייה של עד שבע מנות אלכוהול בשבוע נצפתה באסוציאציה עם הסיכון הנמוך ביותר לאי-ספיקת לב. בעבר, שתייה נמצאה קשורה לסיכון מוגבר. לעומת הימנעות משתייה בעבר או שתייה מדי פעם. נתונים אלה מתיישבים עם מחקרים קודמים, בהם נמצא כי צריכה מתונה של אלכוהול (עד מנה אחת/יום לאישה ועד 2 מנות/יום לגבר) קשורה לסיכון מופחת לסך תמותה ותמותה ממחלות לב קרדיוואסקולריות, במיוחד, הפחתה בהיארעות (ב-21%) ובתמותה (ב-25%) ממל"כ. לעומת זאת, "שתיית הילולה" מרוכזת של אלכוהול לא נמצאה קשורה להגנה המטיבה ומהווה גורם סיכון קרדיוואסקולרי.

צריכה עודפת של אלכוהול (מעל 52 גרם/יום) נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה מסרטן, תאונות דרכים, לחץ דם, השמנה ותחלואה/תמותה כללית. השפעת האלכוהול על אומדני משקל גוף עדיין נתונה לוויכוח.

מחקרי התערבות - אלכוהול

במטה-אנליזה של 36 מחקרי התערבות נמצא כי באנשים ששותים מעל ל-2 מנות אלכוהול ביום, הפחתת צריכת אלכוהול הפחיתה לחץ דם, בעיקר, בקרב אנשים ששתו בתחילה 6 מנות אלכוהול ומעלה ליום.

במספר מחקרי התערבות נמצא, כי שתיית יין אדום העלתה את רמות ה-HDL-C ‏,‏ ApoA1‏,‏ APOA2‏, והפחיתה את מדד ה-HOMA-IR‏.

בניסוי ה-CASCADE הישראלי, שנערך במשך שנתיים בקרב מאות חולי סוכרת הושוו צריכת 150 מ"ל יין אדום מול יין לבן או מים מינרלים. נמצא, כי יין אדום העלה משמעותית את רמת ה-HDL-C ב-2.0 מ"ג / ד"ל 0.001> P, ואת רמת ה-ApoA ב-0.03 גרם/ליטר, 0.05 = P. בניתוח גנטי של האנזים ADH נמצאה עדות לתרומת האתנול עצמו לאיזון הגליקמי. בקרב שלוש הקבוצות, לא זוהו הבדלים מהותיים בלחץ הדם, בשומן, בתפקודי הכבד, בטיפול תרופתי, בתסמינים או באיכות החיים. לא נצפתה התפתחות טרשתית מובהקת בקרב כלל המשתתפים, אך בעיבוד נתונים פוסט-הוק נמצא, כי בקרב משתתפים אשר החלו את המחקר עם רובד טרשתי גדול ביותר, נצפתה הקטנה בנפח טרשת העורקים לעומת תחילת המחקר. בנוסף, נמצא כי מנת אלכוהול/יום במשך 3 חודשים הפחיתה באופן מובהק רמות גלוקוז בצום.

במסגרת מחקר ADVANCE בקרב 11,140 חולי סוכרת במשך ממוצע של 5 שנים, נמצא כי במטופלים שדיווחו על צריכה מתונה של אלכוהול נרשמו פחות אירועים קרדיוואסקולרים, פחות סיבוכים מיקרוואסקולריים ותמותה כוללת נמוכה יותר. היתרונות נצפו בעיקר במשתתפים שדיווחו על כך שהשתיה שלהם כללה יותר יין.

מנגנונים מוצעים - אלכוהול

קיימות עדויות כי שתייה מתונה של אלכוהול גורמת לעלייה ב-HDL-C וברגישות לאינסולין, השפעות חיוביות המתווכות ע"י שינויים ב- Protein Kinase C, פעילות אנטי-דלקתית, עלייה ברמת אדיפונקטין, פירוק פיברינוגן מוגבר, ירידה באגרגציית טסיות ווקרישיות ושיפור בפעילות האנדותל.

לסיכום - אלכוהול

במסגרת תזונה בריאה, הפחתת צריכת האלכוהול לצריכה מתונה של מנה אחת ליום לנשים ושתי מנות ליום לגברים, בעיקר, אך לא רק יין אדום, עשוייה לסייע במניעת תחלואה ותמותה קרדיוואסקולארית ובשיפור בפרופיל השומנים בדם וברגישות לאינסולין. שתייה לא מתונה ולא עקבית אינה מומלצת.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לאור הקשר האפידמיולוגי בין צריכת אלכוהול באופן מתון, יחד עם הארוחה, לסיכון פחות להיארעות קרדיוואסקולרית, ניתן לשקול צריכת מנה אחת לנשים ו-2 מנות לגברים ליום. אין לעודד שתיית כמות אלכוהול גבוהה יותר (מנת אלכוהול מוגדרת כ-330 מ"ל (פחית) בירה רגילה (5% אלכוהול), 152 מ"ל (גביע) יין (12% אלכוהול) או 45 מ"ל משקה חריף (42% אלכוהול) )	II	B
מומלץ, להימנע משתיית אלכוהול באנשים עם מחלות כבד ו/או היפרטריגליצרידמיה. על נשים בהיריון להימנע משתיית אלכוהול	III	B
מומלץ, להימנע מלהתחיל לשתות אלכוהול למניעת מחלות לב	III	C

קפה וקפאין (נספח 2)

ראו גם – מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 2: כמות הקפאין במשקאות ובמזונות נבחרים

קפה ומחלות קרדיווסקולאריות

משקה הקפה מופק מטחינה של פולי צמח הקפה וערבובם עם נוזל חם או קר. קיימים מעל עשרה מינים שונים של עצים נמוכי קומה ושיחים של צמח הקפה. המשקה מופק מן הפולים על ידי קלייתם, טחינתם, חליטתם או בישולם עד קבלת אבקה וערבובה במים. משקאות הקפה ידועים כמעוררים, בעיקר, בגלל הקפאין המצוי בפולים. מלבד נוכחות קפאין, מכילים פולי הקפה גם נוגדי חמצון ופוליפנולים שונים. תכולת הקפאין במשקאות הקפה משתנה בין הסוגים ותלוייה בסוג הפולים, תהליכי ההפקה השונים, סוג הטיפול אותו הם עוברים, אופן ההכנה והמיצוי של המשקה. בנוסף, לקפאין שימושים פרמקולוגיים רבים, כמו למשל בתרופות משככות כאב, טיפול במיגרנה, אסתמה.

מחקרי תצפית – קפה

בשנים עברו בלטה הטענה, כי צריכה קבועה של משקאות קפה קשורה בסיכון מוגבר לתמותה ממחלות קרדיווסקולריות. אולם, באותן שנים לא נעשתה הפרדה בין הרגלי צריכת קפה לבין הרגלי העישון, המהווים דפוסי צריכה משולבים בקרב חלק מהאוכלוסייה. החל משנת 2005, נצפה במחקרים כי צריכת משקאות קפה לא קשורה לסיכון מוגבר למחלת לב כלילית או לאוטם שריר הלב. בשנים 2013 ו-2014 פורסמו שתי מטה-אנליזות של מחקרי עוקבה. האחת מ-2013 כללה 7 מחקרים עם 115,993 אנשים, והשנייה מ-2014 כללה 6 מחקרים עם 228,465 אנשים. לפי תוצאות מטה-אנליזות אלה צריכת קפה, או קפאין שמקורו במשקאות ומוצרי מזון אחרים בכמות של עד 300 מ"ג ליום, לא נמצאה קשורה בסיכון לפרפור פרוזדורים. בנוסף, מתוצאות של מטה-אנליזה ושני מחקרי עוקבה גדולים שפורסמו באותה תקופה עולה, כי קיים קשר הפוך בין צריכת משקה קפה לבין אי ספיקת לב ושיעורי התמותה מסך הסיבות. לדוגמה, באחד המחקרים הללו, בו השתתפו 229,119 גברים ו-173,141 נשים נמצא, כי הסיכון היחסי לתמותה קרדיווסקולרית בקרב גברים ששתו 4 כוסות קפה ליום, לעומת אלו ששתו פחות או לא שתו בכלל, היה 0.84-0.93 HR 0.88; 95%CI, ובקרב נשים (באותה כמות קפה) הסיכון היחסי לתמותה קרדיווסקולרית היה 0.79-0.90 HR 0.84; 95%CI. ב-2017 פורסמו 2 מחקרים גדולים, שבדקו קשר בין שתיית קפה לבין תמותה. עורכי המחקרים עקבו אחר יותר מ-700 אלף איש במשך 16 שנים בממוצע והשוו את הסיכון למוות מסיבות שונות של שותי הקפה בהשוואה לאנשים שלא שותים קפה כלל. הממצאים רמזו על קשר בין שתיית קפה לבין הפחתת הסיכון לתמותה, לדוגמה, בהשוואה לאי שתיית קפה, נמצא כי בשתיית כוס קפה 1 ביום HR 0.88; 95%CI 0.85-0.91 בשתיית 2-3 כוסות קפה ביום HR 0.82; 95%CI 0.79-0.86 ובשתייה של 4 כוסות קפה ביום ומעלה 0.78-0.87 HR 0.82; 95%CI‏ (P <0.001), אך לא ניתן היה לקבוע קשר סיבתי ברור. ברוב המחקרים לא ניתן היה להבדיל בין סוגי הקפה שנצרכו.

מחקרי התערבות – קפה

במחקר התערבותי השתתפו 160 נבדקים בריאים אשר חולקו, באקראי, לשלוש קבוצות, שקיבלו 3 או 5 כוסות קפה או מים ביום, למשך 8 שבועות.

לא נצפתה השפעה משמעותית של צריכת קפה על מרקרים של חמצון ליפידים ולא על לחץ הדם. סמנים קליניים כגון: רמת גלוקוז, רמת אינסולין, רמת כולסטרול, רמת טריגליצרידים ורמות סמנים דלקתיים לא הושפעו משתיית הקפה. החוקרים הסיקו כי לשתיית קפה עד 5 כוסות ביום, בקרב אנשים בריאים, לא הייתה השפעה מזיקה על בריאות האדם.

מטה-אנליזות של מחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים – קפה

בסקירת מטריה, שבחנה 201 מטה-אנליזות של מחקרים תצפיתיים, אשר עסקו בקשר בין צריכת קפה לבין בריאות האדם, עלתה המסקנה כי צריכת משקאות קפה עד 4 כוסות ביום אינה מלווה בסיכון בריאותי. צריכת 4 כוסות קפה ליום בהשוואה לאנשים שאינם שותים בכלל קפה הייתה קשורה בסיכון נמוך יותר לתמותה קרדיווסקולרית 0.79-0.90 HR 0.81; 95%CI. 

מנגנונים אפשריים – קפה

פולי קפה אינם מכילים רק קפאין, אלא גם רכיבי תזונה אחרים כמו תרכובות פוליפנולים בעלות פעילות נוגדת חמצון (אנטי-אוקסידנטים). את עיקר ההשפעה הנחקרת של קפאין מייחסים לחומצה כלורוגנית (CGA) שבפולי הקפה. מלבד השפעתה כנוגדת חמצון, חומצה כלורוגנית עשוייה להגביר ספיגת גלוקוז בשריר, ובכך, להפחית רמת גלוקוז בדם, ע"י אקטיבציה של אנזים AMPK שרירי. כמו כן, היא עשוייה להגביר הפרשת אדיפונקטין, להפחית דלקת, להגביר רגישות רצפטור לאינסולין ולהפחית תנגודת לאינסולין.

המלצות לצריכה – קפה

שתייה של עד 4 כוסות קפה ביום (סך של 300-400 מ"ג קפאין) נמצאה לא מזיקה, ואף קשורה בסיכון נמוך יותר למחלות קרדיווסקולריות. עם זאת, צריכה גבוהה של קפאין ביום (600-700 מ"ג ומעלה) עלולה להביא לתופעות לוואי, כגון התכווצות שרירים, מחשבות תועות, טכיקרדיה, שינויים בלחץ הדם, כאבי ראש, חרדה, חוסר מנוחה, עיכוב בהירדמות והפרעות נוספות. מסיבה זו, תוך לקיחת מקדם ביטחון, ה-WHO ומשרד הבריאות בישראל, ממשיכים להמליץ באופן כללי על הגבלת צריכת קפאין עד 300 מ"ג ביום (שווה ערך ל-3 כוסות קפה בממוצע, תלוי בסוג הקפה), זאת, למרות שבעבור אוכלוסייה בוגרת ובריאה, כפי שהראו המחקרים בפרק זה, צריכה של עד 4 כוסות קפה ליום לא הודגמה כבעלת נזק בריאותי. באוכלוסיות מסוימות, כגון: ילדים, נשים בהיריון, חולי לב ואחרים. הסיכון בצריכת קפאין עלול להופיע במינונים יותר נמוכים בהשוואה לאוכלוסייה הבוגרת הבריאה. כמות הקפאין אינה אחידה בין משקאות הקפה והיא תלוייה בסוג פולי הקפה ובתהליך ההפקה.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
רצוי לשקול לשתות עד 4 כוסות קפה ליום (כ-400 מ"ג קפאין) ללא חשש מנזק קרדיוואסקולרי	IIa	B

תה ירוק

הגדרה – תה

תה הוא אחד המשקאות הנפוצים בעולם כבר יותר מ-4000 שנה. כל סוגי התה נוצרים מעלי הצמח Camellia Sinensis. אופן העיבוד של העלים אחראי לסוג התה (ירוק - לא עבר חימצון, אולונג - עבר חימצון חלקי ושחור - עבר חימצון מלא) ולתכונותיו הביוכימיות.

מעל 70% מהתה הנצרך בעולם (בעיקר בארצות המערב) הוא שחור, כ-20% נצרך כתה ירוק (בעיקר באסיה). התה מכיל פלבנואידים מסוגים שונים, אך בעוד שבתה הירוק רובם הגדול הן נגזרות של קטכין כולל EC ‏(epicatechin) ‏,EGC ‏(epigallocatechin) ,‏ECG ‏ (epicatechin-3-gallate) והפלבנואיד העיקרי EGCG ‏(epigallocatechin-3-gallate). בתה השחור מתחמצנים הקטכינים לנגזרות של theaflavins-1 thearubigins ‏.

מאיסוף נתונים ממחקרים ומבדיקות מעבדתיות, חליטת 1.5 ג' עלי תה ירוק ב-200 מ"ל של מים רותחים מכילה 55-180 מ"ג של כלל קטכינים, כמות הגדולה פי 6 מאשר חליטת עלי תה שחור. השונות הגדולה ונובעת מזני גידול שונים, עונות בשנה, סוג קרקע, אופן ייבוש העלים ואופן הדגימה.

מחקרי תצפית – תה

הקשר האפידמיולוגי בין צריכת תה ירוק לתחלואה ותמותה נבדק במספר רב של מחקרים, רובם הגדול בארצות המזרח הרחוק. לדוגמה, במחקר עוקבה פרוספקטיבי, בו נסקרו 164,681 גברים סיניים, נמצא יחס הפוך בין צריכת תה ירוק לתמותה מסיבה קרדיוואסקולרית ומכל סיבה. לעומת אנשים שלא שתו תה ירוק, לנבדקים שצרכו פחות מ-5 גרם של תה היה יחס סיכונים (HR) של 0.99 ,0.89 0.94; 95%CI למוות מכל סיבה לנבדקים שצרכו יותר מ-10 גרם של תה ירוק 0.9 ,0.85 0.89; 95%CI לתמותה מכל סיבה. כאשר נבדקה התמותה הקרידוואסקולרית נמצא כי, למי ששתו יותר מ-10 גרם/יום היה HR של 0.79,0.93 0.86; 95%CI.

מחקר עוקבה פרוספקטיבי, עקב אחר 90,914 נבדקים מיפן במשך 18.7 שנים ומצא יחס הפוך בין צריכת תה ירוק לתמותה קרדיואוסקולרית בנשים ובגברים. לעומת אנשים ששתו פחות מכוס תה ירוק ליום, גברים ששתו 1-2 כוסות היה HR של CI 0.89-1.03‏95% ‏;0.96, אלו ששתו 3-4 כוסות ליום היה HR של 95%CI 0.82-0.95 ‏;0.88 ולגברים ששתו יותר מ-5 כוסות ביום היה HR של 0.81-0.94 0.87; 95%CI. לנשים ששתו 1-2 כוסות היה HR של 0.81-1.00 0.90; 95%CI, נשים ששתו 3-4 כוסות 0.79-0.96 0.87; 95%CI, ונשים ששתו יותר מ-5 כוסות היה HR של 0.75-0.91 0.83; 95%CI.

במטה-אנליזה של 9 מחקרים שכללו 259,267 נבדקים נמצא, כי אלו שלא שתו תה ירוק היו בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיוואסקולרית 1.09-1.29 OR 1.19; 95%CI, דימום מוחי 1.03-1.49 OR 1.24; 95%CI, שבץ מוחי 1.01-1.30 OR 1.15; 95%CI לעומת אלו ששתו כוס אחת ביום.

בנבדקים ששתו 1-3 כוסות ביום לעומת כוס אחת היה סיכון מופחת לאוטם שריר הלב 0.67-0.98 OR 0.81; 95%CI ושבץ מוחי 0.47-0.86 OR 0.64; 95%CI.

במטה-אנליזה נוספת נסקרו 39 מחקרים פרוספקטיבים. כל עלייה בצריכת תה של כוס אחת (236 מ"ל) המכילה כ-280-338 מ"ג של פלבונואידים, הייתה קשורה לסיכון פחות של 4% בתמותה קרדיוואסקולרית, 2% בארועים קרדיווואסקולריים, 4% היארעות שבץ ו-1.5% תמותה מכל סיבה.

מחקרי התערבות – תה

במטה-אנליזה של 20 מחקרי התערבות נמצא, שתה ירוק במנה של 145-3000 מ"ג/ליום, למשך 3-24 שבועות, יכול להפחית באופן משמעותי את רמת ה-LDL-C ‏ 95%CI -10.0- -0.62‏;5.3- מ"ג/ד"ל, ללא שינוי משמעותי ב-HDL-C וברמות ה-TG‏. ממצאים דומים, התקבלו בניסוי התערבותי שכלל 103 נשים בריאות לאחר גיל המעבר. נבדקה השפעתן של כמוסות המכילות 400-800 מ"ג של EGCG‏ (epigallocatechin gallate)‏}. עם זאת, למרות שההשפעה גדלה עם העלייה בגודל המנה, עדיין הקשר מנה-תגובה אינו מבוסס דיו.

במטה-אנליזה של קוקרן, שסקרה את ההשפעה של תה למניעה קרדיוואסקולרית ראשונית והכילה 7 מחקרי התערבות בתה ירוק, מצאו ירידה בסך הכולסטרול עם ירידה ממוצעת של 24 מ"/ד"ל LDL-C ‏(95%CI -30, -18), נצפתה ירידה ממוצעת של 24.8 מ"ג/ד"ל (20- -30- 95%CI), בלחץ הדם הסיסטולי נצפתה ירידה של 3.2 ממ"כ (1.1- ,5- 95%CI) ובלחץ הדם הדיאסטולי נצפתה ירידה ממוצעת של 3.4 ממ"כ (2.3- ,4.5- 95%CI). המחברים מציינים, כי עקב המספר הקטן של המחקרים שתרמו לתוצאה, קשה היה לקבוע בוודאות את האפקט המטיב.

במטה-אנליזה של 14 מחקרי התערבות נמצא, שתה ירוק קשור באופן עקבי לירידה מובהקת ברמות ה-LDL-C בדם, ללא השפעה על רמת ה-HDL-C‏. הקשר בין שתיית תה ירוק לרמת ה-HDL וה-TG מורכב ואינו עיקבי, והממצאים לגבי השפעת התה על לחץ הדם אינה עיקבית .

2 מטה-אנליזות בדקו את השפעת התה הירוק על לחץ דם. הראשונה, בחנה את השפעת התה על לחץ הדם במניעה שניונית של מחלת לב באנשים עם יל"ד או טרום יל"ד, האנליזה כללה 10 מחקרים (9 בדקו תה ירוק ו-1 בדק תה שחור) עם 834 נבדקים. נצפתה ירידה בלחץ הדם הסיסטולי 0.5- 2.4; 95%CI -4.2 to- ממ"כ ובלחץ הדם הדיאסטולי 0.5- ,3.0- 1.8; 95%CI- ממ"כ . מטה-אנליזה נוספת בדקה את השפעת התה הירוק על יל"ד דם באנשים עם עודף משקל או השמנת יתר. האנליזה כללה 14 מחקרים עם 971 נבדקים. נמצא, שתה ירוק או מיצוי של תה ירוק הורידו את לחץ הדם הסיסטולי ב-0.4- ,2.5- 1.4; 95%CI-, ממ"כ ואת לחץ הדם הדיאסטולי ב-0.2- 2.3- -1.3; 95%CI‏.

מנגנונים אפשריים – תה

רוב ההשפעה הבריאותית המועילה של תה ירוק מיוחסת לריכוזים הגבוהים של קטכינים ופוליפנולים אחרים, הפועלים כנוגדי חמצון טבעיים בגוף, בעיקר הפוליפנול EGCG, שנחשב לאנטי דלקתי, מעודד תמותה של תאים פגומים (אפופטוזיס). המנגנון האפשרי להורדת הכולסטרול מיוחס לירידה בספיגת הכולסטרול במעי, עלייה בהפרשתו בצואה ועיכוב אנזימים המעורבים בסינתזת הכולסטרול בכבד.

במחקרים התערבותיים אחרים נמצא, שצריכת תה ירוק מובילה לשיפור בתפקוד האנדותל. ירידה בעקה החימצונית בדם, הפחתה של מידת הדלקתיות, והפחתה של ריכוז הגלוקוז בדם.

תופעות לוואי – תה

פאנל מומחים אשר סקר את הסיכון בצריכת קטכינים מצא, שצריכת תה ממוצעת נחשבת בטוחה אולם צריכת EGCG בין בתה או בתוספים במינון העולה על 800 מ"ג ליום (כ-8 כוסות ליום) מעלה בצורה מובהקת סטטיסטית את רמות אנזימי הכבד (טרנסאמינזות). מכיוון שקיימים דיווחים על הפטוטוקסיות לכבד בצריכה של תה ירוק גם במינונים נמוכים, יותר קשה לקבוע רמה שתהיה בטוחה בוודאות, יתכן גם שהפגיעה הכבדית היא אידיוסינקרטית. קיימים דיווחים בספרות על אינטראקציה בין תה ירוק ל-Warafarin, סימבסטטין 1-Nadolol, בהפחתת פעילותן והעלאת רעילותן אולם, נראה כי מדובר בכמויות גדולות של תה.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
רצוי לשקול שתיית תה ירוק. בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על מינון	IIa	B
ניתן לשקול שתיית תה ירוק לצורך הפחתת רמות הכולסטרול וה-LDL-C בדם וכן, להפחתת לחץ הדם, אך הכמות הדרושה לא ידועה וגם לא מידת ההשפעה	IIb	A

קקאו ושוקולד

הגדרה - קקאו

אבקת קקאו מופקת מפולי עץ הקקאו, תוך הפרדתה מחמאת הקקאו. אבקת קקאו מכילה כ-12% שומן וריכוז גבוה של פלבנואידים ופוליפנולים.

שוקולד מורכב בעיקר מאבקת קקאו, חמאת קקאו וסוכר. שוקולד מריר מכיל ריכוז גבוה יותר של פלבנואידים ופחות סוכר בהשוואה לשוקולד חלב. הכמות המוחלטת של הפוליפנולים נימדדת באחוזים מתוך משקלו היבש של פול קקאו ויכולה להגיע ל-18%, בתלות באיזורי הגידול, האקלים וכו'. תכולת פוליפנולים בשוקולד מריר מעובד יכולה להגיע עד 8.4 מ"ג לגרם לעומת שוקולד חלב שיכול להכיל מקסימום 5 מ"ג לגרם.

תכולת השומן והסוכר מעלה את תכולת האנרגיה בשוקולד, כמו גם, בשוקו או אבקת קקאו ממותקים, גורם שיש להתחשב בו כשבוחנים את היתרונות מול החסרונות של צריכת שוקולד באנשים בריאים.

המרכיבים החשובים בשוקולד בהקשר למחלות קרדיוואסקולריות הם שומן וקקאו, אשר תכולתם בשוקולד גבוהה. רובו של השומן מורכב מחומצת שומן אוליאית (MUFA) וחומצת שומן סטיארית (SFA), הנחשבת ניטרלית בהשפעתה על רמת ה-LDL-C בדם.

מחקרים תצפיתיים - קקאו

במטה-אנליזה של שבעה מחקרים תצפיתיים, שכללו כ-114,000 משתתפים, נמצא קשר הפוך בין צריכת שוקולד ומחלות קרדיוואסקולריות. רמה גבוהה של צריכת שוקולד (כפי שנמדד באופן שונה במחקרים השונים) נמצאה קשורה לסיכון נמוך למחלות קרדיוואסקולריות 0.44 ,0.90 RR 0.63; 95%CI ולסיכון נמוך ב-29% (0.52,0.98 95%CI) לשבץ מוחי בהשוואה לרמת הצריכה הנמוכה יותר, עם זאת, ברוב המחקרים לא נערך תיקנון למדדים סוציואקונומים, שעלולים להשפיע על הקשר שנמצא.

מטה-אנליזה של 196 מחקרים, שפורסמה בשנת 2016, תמכה בממצאים של הקשר ההפוך שתואר לעיל בין צריכה גבוהה של קקאו, לסיכון פחות להיארעות קרדיוואסקולרית כולל אירועים מוחיים ואוטמים בשריר הלב. בסקירה אוקולוגית במדינות אירופה השונות נימצא, שצריכה קבועה וגבוהה של פלבנואידים בשוקולד (עד 181 מ"ג ביום, כמו בצ'כיה) הייתה קשורה בסיכון פחות למחלות קרדיוואסקולריות, אך עם זאת, קשה לבודד את השפעת התה והפירות שנצרכו במקביל.

מחקרי התערבות - קקאו

ברוב המחקרים נבדקו גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות ולא תחלואה ותמותה, וברובם נמצא, כי לצריכת שוקולד יש השפעה מיטיבה על הבריאות.

במטה-אנליזה של 13 מחקרי התערבות קצרי טווח, נבדק הקשר בין שוקולד ליל"ד. נמצא, בכל המחקרים שנכללו באנליזה (578=n), שצריכת קקאו או שוקולד בהשוואה לקבוצת הביקורת הפחיתה את לחץ הדם, רק באנשים בסיכון או עם יל"ד (SBP: -5.0+/- 3.0 mmHg; P = 0.0009) ‏DBP: -2.7 +/. 2.2 mm Hg, P = 0.01 ולא בקבוצת הנורמוטנסיביים. השפעת 30 גרם קקאו דרך חטיף שוקולד מריר שסיפק 161 קלוריות יומיות, על יתר לחץ דם נבדקה ונמצאה מועילה גם בנשים הרות.

לא פורסמו מחקרי התערבות מבוקרים, המדגימים את השפעת השוקולד על תחלואה ותמותה.

מנגנונים אפשריים - קקאו

מנגנונים אפשריים יכולים להיות השפעה נוגדת חימצון של הרכיבים הפעילים בשוקולד. הפלבנואידים הפועלים כאנטיאוקסידנטים, יכולים לעכב אגרגציה של טסיות ולהפחית ייצור של חומרים משרי דלקת. בנוסף, נמצא ששוקולד מריר הביא לשיפור בתינגודת לאינסולין, אקטיבציה של Nitric Oxide‏. ונצפתה עלייה ברמות ה-HDL-C. במאמר סקירה משנת 2017 תואר קשר חיובי בין צריכת שוקולד מריר ועשיר בפלבנואידים (תוך הקפדה על הורדת הסוכר), לאיזון הסוכרת כולל הגברת הפרשת אינסולין, שיפור בתינגודת לאינסולין ואף השפעה חיובית על מניעת זיהומים השכיחים בסכרתיים. כל זאת, מעבר להשפעה המיטיבה על תפקוד האנדותל, לחץ הדם ופרופיל הליפידים.

שיפור בתיפקוד האנדותל נמצא בכמות של אפיקטצין (אחד הפלבנואידים), הנימצאת בערך ב-125 גר' שוקולד מריר מסחרי. לא ניתן להמליץ על צריכת כמות כזו של שוקולד מריר, אלא לשלב אותו כחלק מתזונה עשירה בפלבנואידים הנמצאים גם בירקות ובפירות.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לאור הקשר האפידמיולוגי, ניתן לשקול שילוב שוקולד מריר ומוצרי קקאו כחלק מתפריט מאוזן המיועד למניעת מחלות קרדיוואסקולריות	IIb	B
שוקולד מריר ובפרט בעל אחוז מוצקי קקאו גבוה, עדיף באופן כללי על פני שוקולד חלב	IIa	B
מומלץ, להימנע ממוצרי קקאו ממותקים	III	C

שום

הגדרה – שום

שום הגינה (.Allium Sativum L) הוא צמח פקעת המכיל ריכוז גבוה של תרכובות פנוליות, פלבנואידים, ספונינים ופוליסכרידים. בנוסף, השום מכיל תרכובות אורגנו-גופרתיות (organosulfur compounds), הנחשבות לפעילות ביותר. בהן, ידועה במיוחד האליצין (allicin‏ diallyl thiosulfonate). בעת כתישה או עיבוד השום, האנזים אליאינאז (Alliinase) הופך Alliin ל-Allicin, חומר הריח הנחשב לחומר הפעיל ביותר בשום. פעולת האנזים אליאינאז תלויה בטמ"פ ותנאי הסביבה בה הוא פועל, לפיכך, במוצרי השום כמות שונה של אליצין ויעילות אפשרית של התכשירים תלוייה גם באופן הכנתם.

השום נפוץ כשום לבן או סגול ומופיע במחקר גם כשום שחור, שהוא שום שחומם לזמן ממושך ועבר תסיסה בטמפרטורה של כ-60-90 מעלות צלזיוס ולחות גבוהה (80%-90%)‏. שום לסוגיו ניתן לרכישה כשום טרי, יבש, קפוא, כתוש, כאבקה, שמן וכן, בכמוסות המכילות בד"כ אליצין ו-S-allylcysteine‏.

מחקרי תצפית – שום

הקשר האפידמיולוגי בין צריכת שום לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולריים לא נבדק.

מחקרי התערבות – שום

במחקרי התערבות קיימת חוסר אחידות בסוג השום בו השתמשו והמינון. נבדקה, בעיקר, השפעה של צריכת שום טרי או כתוסף מזון על גורמי סיכון. במטה-אנליזה של 39 מחקרי התערבות עם 2258 משתתפים, בה נכללו מחקרים שנמשכו שבועיים עד 52 חודשים (ב-30 מחקרים היה מעקב של חודשיים ומעלה), נבדקה השפעתם של אבקת שום 600-5600 מ"ג ליום, שמן שום 9-18 מ"ג ליום, מיצוי שום מיושן 1000-7200 מ"ג ליום ושום טרי בכמות של 4-10 גרם ליום על רמות כולסטרול. נמצא, שצריכת שום למשך שבועיים ומעלה, הפחיתה באופן משמעותי את רמת הכולסטרול אם הייתה גבוהה מ-200 מ"ג/ד"ל: (10-,20- 95%CI)‏15- מ"ג/ד"ל. בנוסף, נמצא כי צריכת שום גם הפחיתה משמעותית את רמת ה-LDL-C‏ (95%CI -12,-1)6- מ"ג/ד"ל. ככל שצריכת השום הייתה למשך זמן ארוך יותר ורמת הכולסטרול הבסיסית הייתה גבוהה יותר, ההשפעה הייתה גדולה יותר. השום העלה את רמות ה-HDL-C ב-(0.2,2.8 95%CI)‏ 1.5 מ"ג/ד"ל. השפעה קטנה אך מובהקת סטטיסטית, ללא השפעה על רמת ה-TG‏. מאידך, במטה-אנליזה משנת 2016 לא נמצאה השפעה על הפחתת (Lp(a‏.

ההשפעות נוגדות לחץ דם אינן עקביות גם בשל איכות המחקרים והקושי להשוות ביניהם. נבדקה השפעתם של אבקת שום 600-5600 מ"ג ליום, שמן שום 9-18 מ"ג ליום, מיצוי שום מיושן 1000-7200 מ"ג ליום ושום טרי בכמות של 4-10 גרם ליום על שינויים בלחץ הדם. במטה-אנליזה משנת 2008 בה נכללו 9 מחקרי התערבות וסה"כ 482 חולים נמצאה הפחתה לא משמעותית קלינית, בלחץ דם סיסטולי בלבד. במטה-אנליזה עדכנית יותר נמצאה בקרב 970 משתתפים ו-20 מחקרים הפחתה בלחץ דם סיסטולי של 5 ± 2 ממ"כ ולחץ דם דיאסטולי בשיעור של 3 ± 2 ממ"כ בהשוואה לפלצבו. אין מספיק עדויות להשפעת השום על הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית בקרב הסובלים מיתר לחץ דם.

מנת השום המשפיעה על רמת השומנים ולחץ הדם עדיין לא הוגדרה בשל השונות הרבה באופן ההכנה, בכמות החומר הפעיל וזמינותו, באופן הנטילה וכן, בשל ההבדלים בשיטות בין המחקרים. ההמלצות בספרות נעות בין 4 גרם ליום שום יבש (כמות השווה לשן שום או שתיים) או כמוסות של 300 מ"ג, פעמיים עד 3 פעמים ביום, או 7.2 גרם מיצוי שום ליום . 

מנגנונים אפשריים – שום

לשום מספר תכונות העשויות לסייע בהגנה על המערכת הקרדיווסקולרית ביניהן, עיכוב היצמדות טסיות, השפעות אנטי-בקטריאליות ונוגדות חמצון. במחקרים in-vitro נמצא, כי שום ממסיר תרכובות חמצן פעילות (ROS ‏Reactive oxygen species) ומסייע במניעת חמצון שומני הדם 1-LDL בפרט. השפעות אנטי דלקתיות, מיוחסות בעיקר לשום הטרי, הסגול או הלבן. במחקרים in-vitro נצפתה הפחתה בהתבטאות גנים לייצורIL-6, IL-10, FI ɤ ,a-TNF‏. במחקרים נוספים, נראה כי לשום השפעה בהרפיית כלי הדם ועל ידי כך להורדת לחץ הדם, באמצעות ייצור של H₂S‏ (Hydrogen sulphide)‏.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
ניתן לשקול אכילת 4-10 גרם שום ליום לצורך הפחתה שולית של רמות כולסטרול	A	IIb

אשכולית

הגדרה – אשכולית

האשכולית, הנחשבת כהכלאה בין פומלה לתפוז, פותחה כפי הנראה, בהודו המזרחית כבר ב-1700 והגיעה לראשונה לפלורידה בשנות ה-20 של המאה ה-19. היא מספקת 69% מה-RDA ‏(Recommended Daily Allowance) לויטמין C וכ-250 מ"ג אשלגן. מרכיביה נוגדי חימצון כמו פלבנואידים הביאו למחשבה שיש לה חלק במניעת טרשת עורקים.

מחקרים תצפיתיים והתערבותיים – אשכולית

לא נמצאו מחקרים תצפיתיים או התערבותיים בהם נבדק הקשר בין אכילת אשכולית ומיץ אשכוליות למחלות קרדיוואסקולריות או לגורמי סיכון קרדיווסוקלרים.

השפעת מיץ אשכוליות על המטבוליזם של סטטינים – אשכולית

אשכולית (ומיץ אשכולית) מכילה Flavonoids and furanocoumarins, שעלולים, שניהם יחד (ולא כל אחד בנפרד) לעכב את את האנזים cytochrome P-450 3A4 הגורם לפירוק של תרופות מסויימות, כולל סטטינים, בכבד ובתאי אפיתל המעי. פעילות האנזים במעי יורדת כמעט ב-50%, 4 שעות לאחר שתיית כוס מיץ אשכוליות. כתוצאה מכך, הריכוז בדם של התרופות המושפעות מאנזים זה עלול לעלות ואיתו עולה גם הסיכון לתופעות הלוואי שלהן.

תוצאות מחקרים שונים לגבי ההשפעה של מיץ אשכוליות על ריכוזי הסטטינים אינן אחידות, וכנראה תלויות בסוג הסטטין, מינון מיץ האשכולית והזמן שעבר בין צריכת האשכולית לצריכת התרופה. כבר בסוף שנות ה-80 של המאה הקודמת, החלו להצטבר מחקרים בהם נמצאה השפעה מעכבת של מיץ אשכוליות על מטבוליזם של סימבסטטין ובמידה מעטה יותר על מטבוליזם של תרופות אחרות ממשפחת הסטטינים (HMG-CoA reductase inhibitors)‏. מחקרים נוספים הדגימו עלייה בריכוז סימבסטטין, לובסטטין ואטורבסטטין ב-80%-360% כשאילו נלקחים ביחד עם אשכולית אחת. תרופות אשר עוברות מטבוליזם במסלולים אחרים, כגון פרבסטטין ורוסבסטטין, אינן מושפעות ממיץ אשכוליות. ההשפעה של מיץ אשכוליות על ריכוז הסטטינים בדם תלוייה במינון המיץ והזמן שעבר בין שתייתו לנטילת התרופה. כאשר סימבסטטין נלקח לאחר ריכוז מיץ המקביל ל-6 אשכוליות, ריכוזו עלה בדם פי 13.5 לעומת הביקורת ללא מיץ. עם זאת, במחקר Cross-over בקרב 10 נבדקים, שקבלו 40 מ"ג Simvastatin,‏ 24 שעות לאחר שתיית 200 מ"ל מיץ תפוזים מחוזק 3 פעמים ביום במשך 3 ימים, נמצאה השפעה של כ-10% בהשוואה לשתיית מיץ אשכוליות יחד עם נטילת סטטינים. ההשפעה נעלמה כליל לאחר 3-7 ימים. במחקר דומה, עם 40 מ"ג Lovastatin, נמצאו תוצאות דומות, אך כשנבדקה נטילת 40 מ"ג Lovastatin לאחר 3 ימים רצופים של שתיית ספל מיץ אשכוליות בבוקר, בקרב 16 נבדקים, פעילותו עלתה בכ-30%-40%, עלייה שלדברי החוקרים איננה משמעותית קלינית. בספרות תוארו מקרים נדירים של רבדומיוליזיס כתוצאה מהאינטראקציה בין סטטין למיץ אשכוליות. לא ידוע אם אפקט דומה יש לאכילת אשכולית שלמה אך למיץ פומלה ולמיץ פומלית נמצאה השפעה דומה לזו של מיץ אשכוליות. לעומת זאת, למיץ תפוזים או מיץ tangerine (זן של מנדרינה), ופירות הדר אחרים לא הייתה, השפעה דומה לזו של מיץ האשכוליות.

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
מומלץ, לאנשים שנוטלים סטטינים, בעיקר, במינון גבוה, להימנע משתיית מיץ אשכוליות, מיץ פומלה ומיץ פומלית, על מנת להימנע מתופעות לוואי של חלק מהסטטינים, שמיצים אלה מעכבים את פירוקם	I	A

רימון

הגדרה – רימון

רימון (.Punica granatum L) השייך למשפחת ה-Punicaceae הוא פרי קדום, שמקורו ממרכז אסיה ומאזור הים התיכון והמזרח התיכון. זהו צמח שבראי ההיסטוריה הוערך על ידי תרבויות רבות בשל היותו פרי למאכל, ככזה שנקשר לסגולות שונות ועקב שימושיו לצורכי רפואה שונים. פירותיו, זרעיו וחלקים נוספים שלו (פרחים ועלים) עשירים ברכיבים ביואקטיביים כמו טנינים (ellagitannins-1 gallotannins), חומצות שונות (ellagic acid, gallic acid ו-organic acids), אנטוציאנינים/אנטוציאנידים, פלבנואידים, ויטמינים, סטרולים, ליגננים, טרפנים וטרפנואידים, ולכן, גובר העניין של הקהילה המדעית בצמח זה. הרימון לרוב משווק כפרי, כמיץ, בסירופ או בכמוסות כתוסף תזונה.

מחקרי תצפית – רימון

לא נמצאו מחקרי תצפית שבדקו את הקשר בין צריכת רימון ומוצריו לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית.

מחקרי התערבות – רימון

במטה-אנליזה משנת 2020, שכללה 17 מחקרי התערבות עם 763 נחקרים ומשך מחקר של 10 ימים עד שנה, נבחנה השפעת מיץ רימון או מיצוי רימון, או שמן זרעי רימון, או חומץ רימונים, או הפרי השלם, על פרופיל השומנים, ולא נמצאה השפעה מובהקת של הרימון או של מרכיביו על רמות הליפופרוטאינים בדם)5). בתת-אנליזה נמצאה השפעה לטובת הרימון מול הפלסבו בהפחתת LDL-C רק בקבוצה שסבלה מערכי LDL גבוהים בכניסה למחקר )0.4- ,17- 8.95% CI- מ"ג/ד"ל()5). סקירה שיטתית נוספת, שכללה 8 מחקרים עם 619 נחקרים ומשך מעקב של שבועיים עד 18 חודשים, נמצאה השפעה מעורבת ולא עקבית של מיץ או כדורי רימון על לחץ הדם. לא בוצעה מטה-אנליזה בשל ההטרוגניות הרבה בין המחקרים שנכללו)4). לעומת זאת, במטה-אנליזה, שכללה 8 מחקרים )חלקם חפפו לסקירה שצויינה לעיל( עם 574 נחקרים ומשך מעקב של שבועיים עד שנה, מיץ הרימון בלבד )במינונים שנעו בין 100 מ"ל 3 פעמים לשבוע עד ל-500 מ"ל/יום( הפחית לחץ דם סיסטולי [)2-(, )8-( 5; 95%CI-] ממ"כ ולחץ הדם הדיאסטולי )0.3- ,4- 2, 95%CI- ממ"כ(. אך יש לציין, שההטרוגניות הייתה גבוהה בין המחקרים, ושלא כל המחקרים בוצעו בקרב אוכלוסייה הסובלת מיל"ד)6). במחקר התערבות ללא סמיות בקרב כ-100 מטופלים עם תעוקת לב לא יציבה או אוטם שריר הלב, מחצית מהנבדקים שתו כוס )200 מ"ל( מיץ רימון/יום ומחציתם שתו כוס מים במשך חמשת ימי האשפוז. נמצא כי חלה ירידה גבוהה יותר ומובהקת בתדירות, משך וחומרת התעוקה במטופלים עם תעוקת הלב, וכן נמדדו רמות נמוכות יותר של טרופונין במטופלים עם אוטם שריר הלב בקבוצת ההתערבות, אך לא נמצאו הבדלים ברמות לחץ הדם, דופק או מדדי דלקת בין הקבוצות)7). מנגנון פעולה מוצע – רימון=== לפי מחקרי מעבדה, רכיבים שמוצו מרימון שיפרו את תפקוד כלי הדם במספר מנגנונים הכוללים הפחתת עקה חמצונית, מדדי דלקת והיצמדות טסיות, הפחתת קליטת שומן על ידי מקרופאג'ים ויצירת תאי קצף, השפעה חיובית על תפקוד האנדותל התאי וויסות לחץ הדם והגנה מרעילות של כימיקלים ותרופות שונות)1,2). מחקר כפול סמיות שבוצע בשיטת cross over במשך 6 חודשים בקרב 49 אנשים הסובלים מעודף משקל, הדגים תגובה מותאמת אישית לצריכת מיצוי הרימון על תוצאים קרדיומטאבולים כתלות ביכולת חיידקי המעי לפרק טנינים )ellagitannins( למטבוליטים שלהם )8((urolithins(.  המלצות – רימון=== רמת ההוכחה המדעית נמוכה ואינה מצדיקה המלצה על שימוש ברימון או במיצויו כאופציה לטיפול בדיסליפדמיה ויל"ד)4,5). כיוון שהרימון עשיר ברכיבים ביואקטיבים רבים, צריכתו יכולה להשתלב בצריכת הפירות היומית כחלק מתזונה בריאה מומלצת)4). לא ניתן להמליץ על צריכת רימון, מיצויו או כמוסות רימון כאופציה טיפולית לשיפור דיסליפידמיה או לחץ דם כדאי לשקול לשלב רימון במסגרת תזונה בריאה

המלצות הוועדה	חוזק המלצה	רמת הוכחה
הערות שוליים