רפואה שלמה - שילוב התערבויות מבניות במפגש הרפואי הפרטני הלכה למעשה - Integration of structural interventions in the individual medical meeting

הפניה ל:

• רפואה שלמה - התערבות משפחתית מערכתית בטיפול השלם - Family systems interventions in the comprehensive care

התערבות בלכידות ובהרמוניה המשפחתית במפגש המשפחתי

במפגש יימנע הרופא מלהצטרף למאבקים פנימיים, שאליהם חלק מחברי המשפחה ינסו לגרור אותו. למשל: "תגיד לבני שהוא צריך לצאת עם מעיל בערב", "תגיד לאשתי שהיא צריכה לנוח יותר" וכדומה. לגבי נושאים שונים, השנויים במחלוקת במשפחה, יכול הרופא להציע מידע, או תהליך קבלת החלטות ולאפשר למשפחה להגיע לידי הסכמה.

במפגש המשפחתי עם מרי והבנות, הרופא משאיר כל הזמן את האב בתמונת המשפחה ומציע הצעות לתהליכים הכוללים גם אותו. "... כי כשבן אדם שותף, הוא עוזר, וכשהוא אינו שותף הוא עלול להפריע...". במקרה הנידון משתמש הרופא לחלופין במושגים של איזון הסוכרת והאיזון המשפחתי וקושר בכך את שני הנושאים והמשימות, כך שכל משימה תתרום לרעותה.

הלכידות המשפחתית בנויה בין היתר על האפשרות הניתנת לחברי המשפחה לאוטונומיה בתוך התא המשפחתי. הרופא מעודד את הפונים לפתח חיים עצמאיים ומכוון את המשפחה ליצור אווירה שיש בה הרמוניה הבנויה על פרטים המתפקדים בדרך עצמאית תוך כדי התחשבות בשאר חברי המשפחה.

התערבות במשימה המיוחדת לשלב התפתחות המשפחה

במקרה של מרי "הקן התרוקן", ההורים נשארים לבד זה מול זה, ולא פעם הם מגלים שיש ביניהם איבה ודחייה. הבת הגדולה אינה מרגישה זאת. הרופא מציע לה: "אם את היית אימא שלה, איזו עצה טובה היית נותנת לה?" בדרך זו קלטה הבת את מצבה של האם והציעה לאמה: "עכשיו את יכולה להיות פנויה לעצמך".

משחק תפקידים, שבו חברים במשפחה מתרגלים את שלב ההתפתחות הבא, או את תפקידו של אחד החברים האחרים בשלב ההתפתחות הנוכחי, תסייע לגלות יותר אמפתיה והבנה לקשיי הסתגלות הפרט ותתרום למציאת פתרונות לקשיים הללו. אם אינם מגלים אמפתיה, ניתנת הבמה לפרט לבטא בצורה ברורה יותר את מצוקתו וצרכיו. לעיתים הבעיות הגופניות מחמירות בתקופה מסוימת במעגל חיי המשפחה, עקב המתח והלחצים או כתוצאה מדיכאון, חרדה וחוסר רצון לפעול למען הבריאות. ניסיונם של בני המשפחה לחוות תפקידם של אחרים מוסיף ממד חשוב להסברי הרופא לגבי בעיות רפואיות נדונות.

שילוב מספר מרכיבי התערבות מבנית בטיפול במפגש המשפחתי

הרופא משלב מספר התערבויות זו בזו ופועל בכמה מישורים של מבנה המשפחה. היכרותו של הרופא את המשפחה לפני המפגש ובמהלכו וניסיונו הקודם בטיפול באמצעות התערבות משפחתית, יסייעו בידו "לתפור" את ההתערבויות המתאימות זו לזו ולמשפחה המטופלת.

אביב בן 22, גר עם הוריו וסובל מכאבי בטן ומהקאות במשך כשבוע. כשישב מול הרופא שהגיע לביקור בית, היה חיוור וחלש, דיבר בקול לא ברור. לדברי אחותו, הירבה לעשן בימים האחרונים. הרופא החדש הציץ בתיק הרפואי תוך כדי תגובה אמפתית לתלונות ונבהל לרגע, מדובר בשימוש בסמים! הבחור עורר בו רגשי חמלה מהולים בכעס ודחייה. משפחתו הסתובבה סביבו בהתעלמות ובשאננות. הרופא בדק אותו וכינס את קרוביו על מנת להודיע על מצבו הקשה מאוד ועל הצורך בהתגייסות מהירה של כולם לעזרתו. הוא אף דיבר על התדרדרות עד לאפשרות של מוות. לשאלתו, מי במשפחה מוכן לקחת אחריות על הצלתו הדחופה של אביב, להפתעתו, התארגנה המשפחה בניהולו של האב, בשיתוף הפעולה של אשתו ושל הבן הבכור ובגיוס שני אחיינים. הם החליטו לבודד את אביב מחבריו בעלי ההשפעה השלילית, להיות צמודים אליו בתורנות יומם ולילה, להעסיקו, לתמוך בו ולדאוג לכך שייקח בזמן את התרופות שנרשמו לו. הרופא הגיע לביקורת אחת ליומיים ושמר על קשר טלפוני קבוע עם המשפחה ועם עובדת סוציאלית שנרתמה אף היא למשימה. בשבועות הראשונים היו קשיים רבים, בעיקר בדרגת המחויבות שגילו בני המשפחה. בהדרגה, בתמיכת הרופא ובעידודו, ובסיוע טיפול תרופתי, הצליחו בני המשפחה לשתף פעולה ביניהם. אביב הופנה לטיפול פסיכולוגי. העובדת הסוציאלית סייעה בשיקום בעבודה, הקשרים המשפחתיים התהדקו, והרופא נסוג להישאר ברקע. המשפחה חזרה לאיזון ולהמשך טיפול אצל גורמי בריאות הנפש, תוך שמירת קשר גם עם רופא המשפחה.

קו-תרפיה עם אנשי צוות המרפאה

המפגש עם המשפחה עלול להיות מורכב ומסובך מבחינת המשימות העומדות בפני הרופא וכן מבחינת השליטה בתהליך המפגש. בעיקר כשמדובר במשפחה עם בעיות מורכבות, שיתוף של איש צוות נוסף וחלוקה נכונה של תפקידים בין השניים עשויים לסייע במקרים, שבהם נתקל הרופא בקושי להנחות את המפגש בעצמו. חלוקת התפקידים בין שני המטפלים יכולה להפחית את המתח ואת הלחץ הנפשי שבו מצוי לעיתים הרופא עקב הצורך לשלוט במהלך העניינים, להיות קשוב, אמפתי, בלתי שיפוטי ומרוכז. כאשר הרופא משוחח עם המשפחה, יכול שותפו להתרפות ולתת לרצף אסוציאטיבי להנחותו לקראת המשך התערבות. קו תרפיה מגבירה את היכולת היצירתית של המטפלים ומאפשרת להם לתת משוב מידי זה לזה לאחר כל מפגש.

איש צוות מרפאה יכול להיות: רופא אחר, אחות, עובדת סוציאלית, רוקח, מזכירה רפואית ועוד. חשוב, שהרופא ירגיש נוח עם המטפל הנוסף ויוכל להגיע אתו להבנה על חלוקה ברורה של תפקידים ולתיאום בזמן המפגש.

עם תחילת המפגש מציג הרופא את שותפו לטיפול, כמי שהוזמן לסייע עקב חשיבות המשימה וכדי להגדיל את סיכויי ההצלחה.

"הזמנתי את לאה האחות למפגש, על מנת שנוכל לקבוע יחד את התוכנית לטיפול ביתר לחץ הדם שלך. לאה תשמש בהמשך כאשת קשר. תפגוש אתכם, למדידת לחץ דם, חידוש התרופות וכדומה. אנחנו נמשיך להיפגש יחד לסייע לכם בשינוי אורח החיים."

בטיפול המבני יש לקו-תרפיה משמעות נוספת. המטפלים מציגים מודל אפשרי של עבודה משותפת בין שניים בדרך אנלוגית מסוימת לתפקיד הורים במשפחה. המסר המועבר מעבודת צוות למשפחה הוא ישיר ומשמש מודל לחיקוי.

המטפל השני ממחיש במקרים רבים למשפחה את מורכבות הבעיה ואת רצינות הצוות הרפואי בניסיונם להתמודד עם המצב. המחשה זו מגבירה את שיתוף הפעולה ואת האחריות שהמשפחה תיטול בטיפול בעניינם.

קו-תרפיה עם מטפל משפחתי יכולה להיות דרך להפניה לטיפול משפחתי. במהלך המפגש/ים מכירים בני המשפחה את המטפל, יוצרים קשר טיפולי משמעותי ובשלב הבא ממשיכים להיפגש עימו גם ללא הרופא. שיטה זו יעילה, בעיקר כאשר מדובר בבעיות משפחתיות קשות ובהתנגדות ראשונית של המשפחה להפניה לפסיכותרפיה.

לא אחת מצאנו, שתיתכן התערבות יעילה למדי, כאשר נעזרים באחד מבני המשפחה "כקו-תרפיסט": דנים עימו על דרכים שונות להשפיע על המשפחה לשנות את עמדותיה ותגובותיה, ולעיתים אפשר לסכם מראש על תפקידו של קו-תרפיסט זה במפגש המשפחתי.

במפגש עם מרי נטלה הבת הצעירה על עצמה את תפקיד "סוכנת השינוי" במשפחה, וסייעה לדיון עם הרופא שנסב על הדרכים להשפיע על האב ועל האחים כיצד לעזור לבני הזוג לשפר את איכות חייהם.

חלוקת זמן המפגש המשפחתי:

• דקה הכנה והתאמה
• 10-5 דקות "הצטרפות" וחקירת הסיפור
• 2 דקות בדיקה גופנית
• 4 דקות הסכמה על האבחנה ועל החוזה
• 5 דקות התערבות מבנית
• 1 דקה מעקב ובדיקת היענות

סך הכל כ-25-20 דקות בממוצע

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי :

• ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
• ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)