כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פרקים ברפואה פליאטיבית - דיכאון - Depression
פרקים ברפואה פליאטיבית
מאת פרופסור פסח שוורצמן
היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דיכאון, טיפול פליאטיבי
שיעור המקרים של דיכאון קליני בקרב חולים עם מחלה סופנית עומד על כ־20% עד 30% מהחולים. דיכאון עשוי לפגוע באיכות החיים וביכולת המטופל לחוש משמעות לחיים, וביכולתו לקיים קשרים בינאישיים משמעותיים. פעמים רבות, תסמינים של דיכאון חופפים לאלה הנגרמים על ידי המחלה עצמה (אובדן משקל ותיאבון, הפרעות שינה וכדומה), או שהם חלק מתהליך טבעי של עצב הנובע מהסתגלות למצב הסופני, ועל כן קשה יותר לאבחן דיכאון בקרב חולים אלו וקיימת סכנה שהם לא יאובחנו ויטופלו.
חשוב מאוד להבחין בין דיכאון לבין חרדה, למרות שלעיתים קרובות הם נגרמים מסיבות דומות, ולהבחין בין דיכאון לבין הפרעות נפשיות אחרות כגון דליריום ודמנציה. הטיפול בכל אחת מתופעות אלה הוא שונה - טיפול לא נאות עשוי להחמיר את התסמינים.
גורמים נפוצים לדיכאון בקרב חולים סופניים
שינויים בסיטואציית החיים: קרי תחושה של אובדן שליטה ועצמאות, אובדן תחושה של ערך עצמי, עניינים משפחתיים ואישיים לא פתורים, דאגות כלכליות לשארים, שינויים בסביבה כגון התרתקות לבית, או לחלופין, אשפוז חוץ ביתי, בידוד חברתי, וכן הכחשה וניתוק רגשי.
השפעות ישירות ולא ישירות של המחלה: כגון היעדר מידע מספק בנוגע למחלה ולמטרות הטיפול, תסמינים גופניים לא מטופלים או לא מאוזנים, השפעת תרופות (כגון אינטרפרון, וינקריסטין וסטרואידים) ומצבים רפואיים לא תקינים (כגון בעיות אנדוקריניות, נוירולוגיות, מטבוליות, זיהומיות, סוגים מסוימים של גידולים).
החמרה של נטייה לדיכאון שהייתה קיימת עוד קודם לכן.
גורמי סיכון נוספים: מין (נשים סובלות מדיכאון קליני פי 2 מגברים) גיל צעיר, הפרעה תפקודית משמעותית, חוסר תמיכה סביבתית, תסמינים בלתי מאוזנים.
אבחון
אין בנמצא שאלון טוב דיו לאבחון דיכאון בקרב חולים סופניים, אולם אמצעי אבחון פשוט ומקובל הוא לשאול "האם בזמן האחרון אתה מרגיש רוב הזמן מדוכא או מדוכדך?". בירור הדיכאון נעשה על פי הפרמטרים הקבועים במדריך האבחון DSM IV, אך בנטרול התסמינים הסומאטיים שמאפיינים גם את המחלה עצמה, ולכן אינם מדד אבחוני (אבדן חיוניות, חשק מיני, תיאבון ומשקל, הפרעות שינה). מאפייני מדריך האבחון DSM IV:
- הרגשה עקבית של מצב רוח מדוכדך במשך שבועיים רצופים, שנמשכת רוב הזמן
- הרגשה זו שונה ממצב הרוח הרגיל בו נמצא החולה
- ניתן לזהות שלושה או יותר מהתסמינים הדיכאוניים הבאים: פגיעה ביכולת הריכוז, אבדן משמעותי של עניין או הנאה רוב הזמן, תחושת חוסר תקווה, תחושת אשמה שלא במקום, בושה או הרגשה שנופלים לנטל על הסביבה, מחשבות על פגיעה עצמית ואובדנות. עם זאת, מחשבות אובדניות בקרב חולים סופניים אינן אינדיקציה מספקת לקיומו של דיכאון היות שחלק מהחולים מבטאים העדפה מציאותית למות ולא לסבול או להיות סיעודיים
- טעויות נפוצות בנושא של אבחון דיכאון
- הימנעות מבירור קיומו של דיכאון בגלל חוסר זמן ומיומנות של הרופא ובשל רצון לגונן על עצמו רגשית
- תשומת לב סלקטיבית של הרופא המופנית יותר לביטויים הגופניים מאשר לנפשיים
- הנחה שמצוקה רגשית במצב זה היא בלתי נמנעת ולא ניתנת לטיפול
- חוסר הצלחה באיזון כאב ותסמינים אחרים שגורמים גם לסבל נפשי
- חוסר הבנה שהיכולת להתמודד עם מחלה סופנית כוללת בחובה גם חרדה, עצבות ואבל, ושעד שלב מסוים אלו הן תגובות נורמאליות המהוות חלק מתהליך ההסתגלות של החולה. האתגר הוא לזהות מתי תגובות אלה חורגות מהתהליך ההסתגלותי ופוגעות בחולה ובסביבתו.
טיפול
הטיפול בחולה סופני שסובל מדיכאון כולל שילוב של תרופות נוגדות דיכאון ושל אמצעי תמיכה אחרים - תמיכה רגשית של הצוות הרפואי ושל המטפלים העיקריים, פסיכותרפיה ושיחות עם אנשי טיפול (פסיכולוג, עובדת סוציאלית) ואנשי דת, הרפיה ודמיון מודרך ועוד. בתהליך זה יש לתת מקום ראוי גם לחיזוק בני המשפחה, באמצעות מתן הדרכה ותמיכה על ידי אנשי הצוות, על מנת שבני המשפחה יוכלו להעניק לחולה את התמיכה הנפשית לה הוא זקוק.
- טיפול תרופתי
- TCA אמיטריפטילין, אימיפראמין, דזיפראמין, נורטריפטילין 25–150 מ"ג
- 10-60 Fluoxetine, paroxetine, Citalopram SSRI מ"ג
- SNRI Venlafexine 37.5-225 mg
- פסיכוסטימולנטים: Methylphenidate 5-30 mg, Pemoline 37.5-75 mg
ביבליוגרפיה
- Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK. Oxford textbook of palliative medicine. 4th edition. Oxford University Press. 2010.
- Walsh TD, Caraceni AT, Faisinger R et al. Palliative Medicine. Elsevier 2009.