נזלת אלרגית בילדים - Allergic rhinitis in children

הדפס

נזלת אלרגית בילדים
Allergic rhinitis in children
יוצר הערך	ד"ר מונה ינקוביץ כידון

נזלת אלרגית היא אחד מביטוייה של מחלה דלקתית כרונית בדרכי הנשימה הקשורה לרגישות מיידית מסוג IgE (לאלרגנים נשימתיים בדרך כלל) במבוגרים ובילדים עם רקע אטופי. הגדרת המחלה ודירוג חומרתה משקפות היום את הידע המצטבר בנושא חשיבות הדלקת האלרגית. בעקבות זאת ההמלצות הטיפוליות שמות דגש על הטיפול האנטי-דלקתי במקביל לשינויים בתפיסת הטיפול של אסתמה לפני כעשור.

אפידמיולוגיה

כמו מרביתם של ביטויי האלרגיה, גם השכיחות של נזלת אלרגית עולה בשנים האחרונות בחלק גדול ממדינות העולם, אם כי קיימת שונות ניכרת בין מרכזים שונים. מרבית הנתונים הנמצאים בידינו מופקים מתוך מחקרים שבוצעו במסגרת פרוייקט CASSI ‏ ( Childhood ‏ in ‏ Allergies ‏ and ‏ Asthma ‏ of ‏ Survey ‏ Iternational ) שסיכום ממצאיו מסקרים חוזרים באותם מרכזים ברחבי העולם, בנקודות זמן שונות, פורסם בכתב העת Lancet לפני כשנה(2). הנושא האפידמיולוגי המדאיג ביותר המוצג בסדרת מחקרים זו, הוא עלייה ניכרת ומתמשכת לאורך זמן בשכיחות האסתמה והנזלת האלרגית בקבוצת הגיל הצעירה דווקא. בארץ נערך הסקר רק בקרב גילאי 14, והנתונים אשר פורסמו מראים שכיחות של כ-10% בקרב אוכלוסייה זו (3). הרושם בקרב אנשי המקצוע בישראל הוא כי במקביל לנטייה העולמית, גם אצלנו יש עלייה ניכרת בשכיחות המחלה בקרב הגילאים הצעירים (מתחת לגיל 6 שנים). נוסף על כך, תהליכים הקשורים לאורח החיים הים תיכוני, המעודדים חשיפה מוקדמת לגורמים סביבתיים כמו אבקנים (Pollen) ועובשים (Molds) ולכן גם גורמים סנסיטיזציה מוקדמת באוכלוסייה בסיכון (4), עלולים לגרום להקצנה של תהליך זה.

קליניקה

נזלת אלרגית ודלקת הלחמית האלרגית ( Rhinoconjunctivitis ‏ Allergic ) הן מחלה דלקתית כרונית של ריריות האף, הלחמיות והסינוסים הפרה-נזאליים, הקשורה לתגובה אלרגית מיידית (מסוג IgE) לאלרגנים סביבתיים, והמאופיינת ברגישות יתר של דרכי האוויר עם התקפים (חוזרים ונשנים או מתמשכים) של הפרשה אפית (Rhinorhea), גרד, עיטושים וגודש. (ההגדרות לקוחות מ-GLORIA - Global Resources in Allergy, World Allergy Organization Educational Program, Updated 03/2007).

מיון על פי דרגות חומרה

הגדרת דרגות החומרה של הנזלת האלרגית עוקבת היום אחר ההמלצות של מסמך AIRA ‏ (Asthma ‏ Of ‏ Impact ‏ and ‏ Rhinitis ‏ Allergic ) ומבחינה בין נזלת התקפית (Intermittent, בעבר עונתית) לנזלת המשכית (Persistent). כל אחת מן השתיים יכולה להיות בחומרה קלה (המאפשרת תפקוד יומי רגיל, שינה תקינה וסימפטומים שאינם מפריעים למהלך החיים) או בינונית-קשה (המפריעה לתפקוד היומי הרגיל ו/או גורמת להפרעות בשינה או סימפטומים בעייתיים) (1) (טבלה 1).

תחלואה נלווית (Comorbidity)

שכיחות התחלואה הנלווית של ביטויים אטופיים בילדים עם נזלת אלרגית - גבוהה ביותר. כ-1/3 מן הילדים סובלים גם מאסתמה אלרגית, כ-50% מדלקת אלרגית של הלחמית, כ-50% סובלים כעת או סבלו בעבר מדרמטיטיס אטופית ויותר מ-75% מהם יסבלו בשלב מסוים מדלקת בסינוסים (Cronic Rhinosinusitis). כ-50% מן הילדים העוברים ניתוח להכנסת צינוריות אוורור בגלל דלקות אוזניים או נוזלים באוזניים סובלים מנזלת אלרגית. מעל 80% מן הילדים האסתמטיים סובלים נוסף על האסתמה מדלקת אלרגית. שכיחות הבעיות במנשך - גבוהות פי 4 בקרב ילדים עם נזלת אלרגית ונשימה פומית. שכיחות התחלואה הנלווית גבוהה עד כדי כך שמרבית ההמלצות מחייבות כי תהליך האבחון והמעקב בילדים עם נזלת אלרגית יכלול גם מאמץ לאבחון ולטיפול של אסתמה, סינוסיטיס, הפרעות בשינה, בעיות במנשך (Dental Malocclusion), הערכת שמיעה, התפתחות שפתית וכו'.

אבחנה

לביסוס האבחנה יש צורך בהוכחה של רגישות מיידית לאלרגן, המתבצעת בבדיקות עוריות לאלרגיה מיידית או בדיקה של נוגדנים ייחודיים מסוג IgE בסרום. רגישות כזו עם סימפטומים המתאימים לאבחנה לאורך זמן (טבלה1) הם קריטריונים מספיקים לאבחנה של נזלת אלרגית. במרבית הילדים ניתן להפיק גם סיפור משפחתי של נזלת אלרגית או היסטוריה אישית של אלרגיה למזון, דרמטיטיס אטופית או אסתמה. בזמן האבחון ובכל מעקב יש צורך לבדוק את נוכחותן של מחלות נלוות, כגון אסתמה, דרמטיטיס אטופית, דלקת כרונית של האוזן התיכונה וכו'.

טיפול

אין היום טיפול המסוגל "לרפא" את המחלה, אם כי כמו בכל המחלות "האלרגיות" יש עליות וירידות בסימפטומים ובתחלואה, לעתים קרובות משני לשינויים בחשיפה לאלרגנים סביבתיים. הטיפול היעיל ביותר משלב המלצות להתערבות סביבתית וצמצום החשיפה לאלרגנים רלוונטיים, עם שימוש בתרופות אנטי-דלקתיות ותרופות מקלות תסמינים, עם מאמץ חינוכי והסברתי ויצירת "ברית" טיפולית ארוכת שנים. אימונותרפיה היא צורה טיפולית יעילה בנזלת אלרגית עם פוטנציאל ניכר לשינוי ה"מהלך הטבעי" של המחלה דווקא בקבוצת הגיל הצעירה. עם השנים היא נעשית נוחה ובטוחה יותר למתן.

טיפול סביבתי

אם כי יש מספר סימני שאלה לגבי יעילות המאמצים למניעת חשיפה לאלרגנים כטיפול בנזלת אלרגית במבוגר (5), הרי שבילדים נראה כי התערבויות משולבות, המכוונות ע"י אבחון פרטני, גורמות לשיפור משמעותי בחומרת המחלה (7,6). במילים אחרות: אין לצפות להטבה בסימפטומים של הנזלת האלרגית או האסתמה של ילד לאחר השמת כיסויים היפואלרגניים לכרית ולשמיכה, אם הוא רגיש דווקא לחתול החי באותו בית!

טיפול תרופתי

במקביל למקובל היום בטיפול באסתמה, מתחלקות גם התרופות הנמצאות בשימוש בטיפול בנזלת אלרגית לתרופות מקלות (Reliever Medication) ותרופות העוזרות בשליטה על הסימפטומים של המחלה (Controller Medication). בקבוצה הראשונה נכללות התרופות האנטי-היסטמיניות, תרופות אנטי-כולינרגיות ותרופות מונעות גודש בין שמקומי ובין שסיסטמי. בקבוצה השנייה, נכללות תרופות נוגדות דלקת, כמו סטרואידים אינטרנזאליים, אנטי-לויקוטריאניים (לדוגמא Singulair ‏ (Montelukast) (סינגולייר;מונטלוקאסט))ומייצבים של תאי פיטום (stabilizers ‏ cell ‏ Mast) (דוגמת Opticrom ‏ Cromoglycate ‏ Sodium ) (אופטיקרום;סודיום כרומוגליקאט) או Tilavist ‏ (Nedocromil) (נדוקרומיל;טילאביסט). מלבד במצב של נזלת התקפית קלה, הטיפול המומלץ בקו הראשון הוא סטרואידים אינטרנזאליים, היות וטיפול זה הראה השפעה טובה על כלל הסימפטומים של הנזלת האלרגית, ובמבחנים השוואתיים (Head to Head) הוא הראה לרוב תוצאות טובות יותר מאשר תרופות ממשפחות אחרות(9,8). במקרה של נזלת התקפית קלה בלבד, ניתן להסתפק בשימוש באנטי-היסטמינים סיסטמיים או מקומיים עם או ללא תרופות מונעות גודש. ברוב המקרים הטיפול היעיל ביותר משלב הדרכה בנושא מניעת החשיפה לאלרגנים, עם טיפול משולב אנטי-דלקתי ואנטי-היסטמיני (טבלה 2).

הטיפול התרופתי בילדים

משנת 2003 מעודדות תקנות חדשות של ה-FDA האמריקאי באופן אקטיבי מחקר שמטרתו לקבל נתונים לגבי הבטיחות והיעילות של תרופות ישנות וחדשות כאחד בילדים. התקנות מעניקות הטבות כלכליות נרחבות, כמו למשל הארכה משמעותית של תוקף הפטנט של התרופה בארה"ב לחברות המשקיעות מאמץ בבדיקת התרופה בקבוצת הילדים לא רק מגיל 12 שנים והלאה אלא ממועד הלידה ואילך. התוצאות המיידיות של מדיניות זו באות לידי ביטוי למשל באזהרה נרחבת שהוציא ה-FDA בשנת 2004 בדבר הסכנות הטמונות בשימוש בתרופות אנטי-היסטמיניות מהדור הראשון ( כדוגמת Promethazine(פרומתאזין) או Prothiazine ‏ (Phenergan) ) (פנרגן) ) בילדים מתחת לגיל שנתיים. בשנת 2006 חיזק ה-FDA את אזהרתו ואף הרחיבה וכלל אזהרה לגבי שימוש בתרופות הללו בילדים בכלל, בעקבות נתונים חדשים. במקביל ביצעו ופרסמו חברות שונות מחקרי בטיחות/יעילות/מינונים בקבוצות הגיל הצעירות, בתוכן חברת שרינג יצרנית (10) Areius ‏ (Desloratadine) (אריוס;דסלוארטאדין) וחברת UBC (צרפת) יצרנית (11) Xyzal ‏ (Levocetirizine). גם Zyrtec ‏ (Cetirizine) (זירטק;סטיריזין) (12) השתתפה במחקר גדול רב מרכזי המשכי שהראה בטיחות ויעילות בילדים מתחת לגיל שנתיים. כקבוצה, מחקרים אלה ייצרו מאגר ידע המעמיד את התרופות הנ"ל כתרופות הבחירה לטיפול בנזלת אלרגית בקבוצות הגיל הצעירה. עדיין מועט הידע לגבי השימוש בסטרואידים אינטרנזאליים בילדים בגיל הצעיר, אולם האינדיקציה של חלק מהתרופות המשווקות בארץ מקבוצה זו היא החל מגיל 4 שנים. Singulaur ‏ (Singulair) (סינגולייר;מונטלוקאסט) חוסם של פעילות לויקוטריאנים, היא תרופה אנטי-דלקתית הנמצאת בשימוש בארץ בטיפול באסתמה בילדים. פעילותה נגד נזלת אלרגית מוכחת (13), אולם בארץ ייתכן ששימושה יהיה מוגבל לאותם ילדים עם שילוב של אסתמה ונזלת אלרגית בגלל בעיות תקצוב וסל תרופות.

אימונותרפיה

אימונותרפיה במחלות אלרגיה היא תהליך שבו נחשפת המערכת החיסונית באופן חוזר למינונים הולכים ועולים של אלרגן שאליו קיימת רגישות מיידית, כך שעם עבור זמן, נוצרת סבילות ייחודית (Specific Tolerance) לאותו אלרגן. צורת טיפול זו מוכרת כיעילה על ידי כל הגופים המקצועיים כמו גם על ידי ארגון הבריאות העולמי(14). זו צורת הטיפול היחידה שבה יעילות הטיפול נשמרת למשך זמן גם אחרי הפסקת התרופה (15), ויש עדויות כי היא גורמת לשינוי משמעותי במהלך הטבעי של המחלה, כך שקטנה הנטייה להתפתחות של אלרגיות סביבתיות נוספות ואסתמה (16). מקובל כי בידיים מיומנות אימונותרפיה היא צורה טיפולית בטוחה לילדים ולמבוגרים כאחד.

גורמים המגבילים את השימוש הנרחב יותר בצורת טיפול יעילה זו במיוחד בגיל הצעיר הם:

• קיומן של תופעות לוואי מקומיות (כאב, אודם, נפיחות וגרד במקום ההזרקה) וסיסטמיות (פריחה אורטיקריאלית, התקפי נזלת ועיטושים, לעתים נדירות יותר התקפים של אסתמה אלרגית והלם אנאפילקטי).
• העלות והמשך של הטיפול (בצורה המקובלת הזריקות ניתנות בתדירות של פעם בשבוע למשך מספר חודשים, ולאחר מכן פעם בחודש למשך מספר שנים).
• קיומן של תרופות פרמקולוגיות יעילות שהשימוש בהן יחסית נוח ותופעות הלוואי של השימוש בהן מזערי. בשנים האחרונות מתפתחת בעיקר באירופה צורה חדשה לביצוע של אימונותרפיה, והפעם על ידי אלרגן בצורת טיפות או טבליות הניתנות מתחת ללשון ( Immunotherapy ‏ Lingual ‏ Sub ‏ - SLIT ) גם צורה טיפולית זו נמצאה יעילה לטיפול בנזלת אלרגית (18,17) עם יעילות הנשמרת גם מספר שנים לאחר הפסקת הטיפול (19). אימונותרפיה תת-לשונית עדיין אינה מאושרת למתן לחולים בישראל, אך ללא ספק מהווה אופציה טיפולית עתידית לילדים עם נזלת אלרגית בארץ.

חינוך והסברה

כמו בכל מחלה כרונית, הטיפול היעיל בנזלת האלרגית דורש שיתוף פעולה בין המטופל למטפל, ובמקרה של מחלה בילדים שיתוף הפעולה הנדרש כולל את הרופא, המשפחה והילד. הבנת התהליכים המשתתפים בקביעת חומרת המחלה וההחרפות, אופן השימוש בטיפולים הפרמקולוגיים והסכמה נרחבת של מטרות הטיפול, כמו גם החשיבות של מניעת החשיפה לחומרים מגרים (Irritants) כמו עישון סיגריות, הם מן הנושאים הרבים הדורשים חינוך והסברה. נוסף על כך, אלמנטים רבים המשפיעים על איכות החיים של המטופל ובני משפחתו, כמו איכות השינה של ילדים, הפרעות בשמיעה ובדיבור שעלולות להתפתח בילדים עם דלקת אוזניים כרונית משנית לנזלת אלרגית, בעיות בקשב וריכוז משנית לטיפול תרופתי ארוך טווח עם אנטי-היסטמינים מהדור הראשון בילדים בגיל בית ספר, כל אלה גם כן דורשים תשומת לב, מעקב והסברה.

ביבליוגרפיה

1. Bachert C, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. In collaboration with the World Health Organization. Executive summary of the workshop report. 7-10 December 1999, Geneva, Switzerland. Allergy 2002;57(9):841-855
2. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006;368(9537):733-743
3. Romano-Zelekha O, Graif Y, Garty BZ, et al. Trends in the prevalence of asthma symptoms and allergic diseases in israeli adolescents: results from a national survey 2003 and comparison with 1997. J Asthma 2007;44(5):365-369
4. Geller-Bernstein C, Lahoz C, Cardaba B, et al. Is it 'bad hygiene' to inhale pollen in early life? Allergy 2002;57(Suppl 71):37-40
5. Terreehorst I, Hak E, Oosting AJ, et al. Evaluation of impermeable covers for bedding in patients with allergic rhinitis. N Engl J Med 2003;349(3):237-246
6. Marinho S, Simpson A, Custovic A. Allergen avoidance in the secondary and tertiary prevention of allergic diseases: does it work? Prim Care Respir J 2006;15(3):152-158
7. Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005;60(9):1112-1115
8. Martin BG, Andrews CP, van Bavel JH, et al. Comparison of fluticasone propionate aqueous nasal spray and oral montelukast for the treatment of seasonal allergic rhinitis symptoms. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(6):851-857
9. Nielsen LP, Dahl R. Comparison of intranasal corticosteroids and antihistamines in allergic rhinitis: a review of randomized, controlled trials. Am J Respir Med 2003;2(1):55-65
10. Gupta SK, Kantesaria B, Banfield C, et al. Desloratadine dose selection in children aged 6 months to 2 years: comparison of population pharmacokinetics between children and adults. Br J Clin Pharmacol 2007;64(2):174-184
11. Simons FE. Population pharmacokinetics of levocetirizine in very young children: the pediatricians' perspective. Pediatr Allergy Immunol 2005;16(2):97-103
12. Simons FE, Silas P, Portnoy JM, et al. Safety of cetirizine in infants 6 to 11 months of age: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;111(6):1244-1248
13. Bousquet J, van Cauwenberge P, Ait KN, et al. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN). Allergy 2006;61(9):1086-1096
14. Theodoropoulos DS, Lockey RF. Allergen immunotherapy: guidelines, update, and recommendations of the World Health Organization. Allergy Asthma Proc 2000;21(3):59-66
15. Des RA, Paradis L, Knani J, et al. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. Duration of the efficacy of immunotherapy after its cessation. Allergy 1996;51(6):430-433
16. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007;62(8):943-948
17. Sopo SM, Macchiaiolo M, Zorzi G, et al. Sublingual immunotherapy in asthma and rhinoconjunctivitis; systematic review of paediatric literature. Arch Dis Child 2004;89(7):620-624
18. Kidon MI, Nelken D. (Sublingual immunotherapy--coming of age?) Harefuah 2006;145(2):123:165:6
19. Andri L, Falagiani P. Symptomatic relief after grass nasal immunotherapy: lasting efficacy after 4-5 years. J Investig Allergol Clin Immunol 2003;13(4):228-231

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית ברפואת ילדים, אלרגיה ואימונולוגיה קלינית, השירות לאלרגיה בילדים, מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון