רפואת מחלימים - Cancer survivorship

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

רפואת מחלימים
Cancer survivorship
יוצר הערך	ד"ר עופר כספי

שתי גישות קוטביות מאפיינות את התייחסות העולם הרפואי בכלל, והעולם האונקולוגי בפרט, לתחום רפואת המחלימים (Cancer survivorship).

הגישה האחת, שתיקרא להלן "המסורתית", מתבוננת במרפאת מחלימים כעל כל מרפאה אחרת בבית החולים, כלומר מרפאה שאמורה לתת מענה לחסר קיים או פתרון לבעיות מורכבות. ברוח זו, אם בחולי סרטן ובמחלימים שכיחות בעיות קרדיאליות, יוקם שירות קרדיואונקולוגי, ואם יש למחלימים סוגיות מיניות, הם יישלחו לייעוץ מיני. כל בעיה ופתרונה הנקודתי. כדי להימנע מחוויית לקוח שלילית הנגזרת מביקורים רבים מדי לפתרון בעיות נקודתיות, מציעים מצדדי הגישה המסורתית לאגד את כלל השירותים תחת קורת גג אחת - מרפאת המחלימים, כמו במודל סקר המנהלים.

הגישה האחרת, שתיקרא להלן "האקולוגית", רואה ברפואת מחלימים ציווי מוסרי לא פחות מאשר מהלך רפואי. על פי גישה זו, המשמעות האמיתית של רעיון הכוללניות של מרכז סרטן (Comprehensive cancer center) במאה ה-21 איננה בכך שטכנית תחת קורת גג אחת ניתנים גם שירותים כימותרפיים וגם שירותי קרינה, אלא בהתבוננות באדם שמעבר למחלה. בגישה זו, תפקידו של מרכז סרטן כוללני מודרני אינו מסתיים עם תום פרק הטיפולים במחלה והמעקב אחר מניעת הישנותה, כפי שמקובל בגישה המסורתית, אלא עם חזרתו המלאה של האדם אל מעגל הבריאות.

מחלים סרטן

המתח בין הגישות אינו סמנטי, אלא מהותי, והוא מתחיל כמו שקורה פעמים רבות בחיינו כבר בכותרת, קרי בדיון מיהו "מחלים סרטן". על פי האמריקנים Cancer survivor ‏ הוא כל מי שאובחן כחולה סרטן ועודו בחיים - כלומר, מרגע גילוי המחלה ועד סוף החיים. לפי גישה זו, גם מי שמקבל תמיכה פליאטיבית למחלה גרורתית שאינה בת ריפוי, או מי שמקבל טיפול למחלה פעילה מתוך מטרה קורטיבית הוא "שורד" סרטן. לעומת זאת, על פי הגישה הישראלית , מחלים סרטן הוא כל מי שבעבר סבל מ"המחלה", וכעת נמצא בהפוגה מלאה (Complete Remission, CR) או ללא עדות למחלה (NED, no evidence of disease). וכדי שהמערכת הרפואית תהיה בטוחה עד כמה שאפשר שאין מדובר בהפוגה זמנית, אל מרפאת המחלימים מבקשים מצדדי הגישה הזו להזמין רק את המקרים הבטוחים - כאלו שהסיכוי שהמחלה תישנה אצלם נמוכים מאוד.

אלא שעל פי הגישה האקולוגית, "מחלים" אינו רק שם תואר המעיד על סטטוס רפואי בנקודת זמן נתונה, אלא גם שם פועל המעיד על תהליך דינמי מתגלגל - תהליך של החלמה. ואם כך הוא הדבר, הרי שאל מרפאת המחלימים יש לזמן את "בוגרי המחלה" דווקא מוקדם ככל האפשר מתוך דגש שיקומי כוללני, ומתוך הבנה שבעוד שהמערך האונקולוגי והמערך הפליאטיבי ערוכים לתת מענה בשלב הפעיל של הטיפולים במחלה, לא תמיד יש מי שיקבל אחריות וירכז את "היבטי האדם כמכלול" עם תום הטיפולים. אונקולוגים קורסים תחת נטל העומס, ולכן ביקורי המעקב אצלם קצרים ולא מאפשרים בדרך כלל מענה כוללני לכלל סוגיות ההחלמה, ואילו רופאי המשפחה אינם יודעים מספיק על רפואת מחלימים ולא מעטים מהם חוששים מהמורכבות שבעיסוק באוכלוסייה זו .

Rehabilitation מתחיל ב-Preventions וב-Pro-habilitation

אלה גם אלה מגיעים אל רפואת המחלימים מאוחר מדי. מעקב ארוך טווח אחר מחלימי סרטן לימד את כולנו שסוף מעשה במחשבה תחילה. כך למשל נושא שימור הפוריות - היבט מובהק של רפואת מחלימים בילדים וב-AYA )adolescents and young adults( בגיל הפוריות, שמקובל כיום כ-standard of care שיש לתת עליו את הדעת כבר בעת גילוי המחלה ותכנון הטיפול הראשוני בה ]6[. או הניסיון להימנע ככל האפשר מטיפול אגרסיבי משולב בקרינה ובכימותרפיה בחולי הודג'קין במטרה להימנע ממאירויות שניוניות ושלישוניות המאפיינות אוכלוסייה זו בשכיחות יתר כעבור שנים ]7[.

במצב שבו למעלה מ-40% ממחלימי הסרטן בילדות סובלים מבעיות בריאותיות כרוניות משמעותיות בגיל 30 ]8[, שיעור היארעות בלתי נתפס המגיע עד לכ-53% בגיל 50 ]9[, ובמצב שבו כ-41% ממחלימי ממאירויות המטולוגיות בוגרים שעברו השתלת מח עצם סובלים מרעילות קשה ואף מסכנת חיים כ-15 שנה לאחר השתלת מח עצם ]10[ - עלינו לעבור במהרה מתיאור שכיחות התופעות וההצדקה לקיומה של הדיסציפלינה הנקראת "רפואת מחלימים" לעידן הרפואה מותאמת אישית, שבו הכרה טובה יותר של החולה של היום תמנע היבטי תחלואה קשים אצל המחלים של המחר. רפואה מותאמת אישית בשירות רפואת מחלימים אנטרציקלינים, מהכימותרפיות השכיחות ביותר בשימוש, עלולים כידוע לגרום לפגיעה לבבית, בתבנית היסטופתולוגית והמודינמית אופיינית התלויה, כך למדנו כולנו, בעיקר במינון המצטבר של התרופות שאליהן נחשף מחלים הסרטן בהיותו חולה ]11[. אלא שרק חלק מהמחלימים, ללא תלות במינון האנטרציקלינים, מפתחים קרדיומיופטיה. המינון אם כך הוא רק חלק מהסיפור. ישנה שונות בין-אישית רבה. לפיכך, הבנת המנגנונים התורמים להיווצרות קרדיומיופטיה באינטרקציה עם הקונסטיטוציה הגנטית של החולה הינה בעלת חשיבות רבה בהיבט של רפואת מחלימים. ואכן, השונות האללית )ספציפית - RAC2 NAD(P)H oxidase-במסלול ה )subunit TA/AA בחולי לימפומה מבוגרים שקיבלו טיפול ב-CHOP עם או בלי ריטוקסימאב ),Rituximab) Mabtera הייתה קשורה ביצירת יותר רדיקלים חופשיים של חמצן ופגיעה מיטוכונדריאלית שגרמה לפי שניים ויותר פגיעה לבבית )OR 0.028=2.3, p( בהשוואה לאללים אחרים ]12[. מחקר אחר מצא שכיחות יתר של NAD(P)H oxidase subunit NC4 בקרב מחלימי לימפומה שקיבלו לפחות 300mg/m2 של אנטרציקלינים, ושפיתחו קרדיומיופטיה כרונית ]13[. מחקר נוסף מצא כי הביטוי של הגן CBR3 הנמצא על כרומוזום 21 והאחראי בין השאר על המטבוליזם של דוקסורובוצין הידרוכלוריד )Doxorubicin גם הוא תלוי בשונות )HCL, Adriablastina RD בין-אישית - האלל CBR3:GG קשור ביותר קרדיומיופטיה בהשוואה ל-CBR3:GA/AAעבור אותו מינון מצטבר של אנטרציקלינים ]14[. אבל לא רק שונות פרמקוגנטית ופרמקודינמית משפיעה על קרדיומיופטיה במחלימי סרטן - גם יכולת ה-remodeling של הלב מושפעת מהגנטיקה של מקבל הטיפול )למשל דרגת הביטוי של HAS3(, כפי שהדגים מחקר אחר ]15[. גם הימשכות הביטוי האמבריונלי של TNNT2 בשריר הלב של מבוגרים, המושפעת ממבנה הגן CELF גורמת להפרעה במיופילמנטים בתגובה לעלייה בסידן ולירידה בתפקוד שריר הלב ]16[. אם כן, הכרת החולה בזמן אמת - עוד לפני מתן הטיפולים - עשויה לשנות בעתיד את מפת המחלימים כפי שזו מוכרת לנו כיום. "חותמת" של 38 גנים בתאי +CD34 בדם ההיקפי בחולי לימפומה הצליחה לזהות ברגישות ובסגוליות הקרובים ל-90% עוד טרם השתלת מח עצם את אלו שיפתחו לוקמיה שניונית או תסמונת מיאלודיספלסטית משניות לטיפול ]17[. העתיד כאן? תלוי בנו! מרפאת מחלימים ע"ש ד"ר ישראל )רולי( יובל במרכז דוידוף - אבולוציה ולא רבולוציה תודות לתרומה נדיבה של משפחת יובל-רקנאטי, ובסיוע האגודה למלחמה בסרטן, קמה בסוף 2012 במרכז דוידוף שבבית החולים בילינסון, המרכז הרפואי רבין, מרפאת מחלימים רב-תחומית. למרפאה שלוש מטרות: 1. איתור וטיפול מוקדם ככל האפשר בסיבוכים נמשכים )long term side effects - לדוגמה, נוירופטיה( ומאוחרים )late side effects - לדוגמה, אי-ספיקת לב( הקשורים למחלת הסרטן ולטיפול בה. 2. איתור מוקדם ככל האפשר של ממאירויות נוספות במי שכבר חלו והחלימו מממאירות ראשונית )לדוגמה, סרטן בלוטת התריס אצל מחלימות סרטן שד שטופלו בקרינה(. 3. מניעת תחלואה נוספת המעלה סיכון להישנות הסרטן )למשל השמנה( או התורמת להיווצרות סיבוכים מאוחרים של הטיפול בסרטן )כמו איזון לחץ דם(, וקידום התנהגות בריאותית )הפסקת עישון, חיסונים, פעילות גופנית, ניהול מתחים, סיוע בחזרה למעגל העבודה וכד'(. המחלימים הראשונים שנראו במרפאה היו מחלימי ממאירויות המטולוגיות כשנה או יותר מתום טיפול בהפוגה מלאה. מחלימים אלו הוזמנו ל"סקר" חד-שנתי במרפאה שנמשך כשלוש שעות במימון קופת חולים כללית בשעות אחר הצהריים. למחלימים הודגש כי המרפאה פועלת בנוסף למעקב ההמטולוגי הרגיל שלהם ולא במקומו. ה"סקר" במרפאה כלל מפגש עם רופא מומחה בהמטולוגיה או ברפואה פנימית בעל עניין ברפואת מחלימים )לבחינת מכלול הסוגיות הרפואיות(, עם אחות ייעודית לרפואת מחלימים )לקידום בריאות וכדי שתהיה case manager(, עם עובדת סוציאלית )לבחינת ההיבטים הפסיכו-אונקולוגיים(, עם תזונאית )להרכבת תפריט בריא(, עם פיזיותרפיסטית )לבניית תוכנית פעילות גופנית בהתאם להנחיות( ]18[ ועם נציג הרפואה המשלימה/ אינטגרטיבית )לסיוע לא פרמקולוגי בתופעות לוואי(. בסיום הביקור נמסר לכל מחלים )SCP( Survivorship Care Plan בהתאמה אישית ]19[, על פיו היה אמור המחלים לפעול בתיאום עם רופא/ת המשפחה והיועצים השונים בשנה שלאחר הביקור. במידת הצורך הוזמן המחלים לביקורי מעקב ממוקדים במרפאה עוד לפני תום השנה. העתק של ה-SCP נמסר להמטולוג המטפל, ובהתאם לצורך גם לגורמים רפואיים ופסיכו-סוציאליים אחרים בקהילה. בהמשך הורחבה פעילות המרפאה גם למחלימי ממאירויות סולידיות, וברוח הדיון שלמעלה הוקדם מועד הביקור במרפאה משנה מתום הטיפול לשלושה חודשים מתום הטיפול, בתיאום עם הצוותים המטפלים. שלושת האתגרים הגדולים העומדים בפני רפואת המחלימים • מודל המרפאה "הנכון" - מוסכם בספרות הרפואית שמבנה מרפאת המחלימים צריך להיות מותאם למתאר המקומי של מערכת הבריאות בה היא פועלת ]20[. כך למשל, בארצות הברית מקובל כי את מרפאת המחלימים מובילה NP( Nurse Practitioner(, ושהמעקב במרפאה מחליף את המעקב האונקולוגי/המטולוגי. בישראל, אין תפקיד NP, ואף שאין כל הוכחה בספרות שמעקב אונקולוגי טוב או יעיל מזה של רופא המשפחה [21[ - מניסיוננו, השוק הישראלי שונה מבחינה פסיכולוגית. המחלימים חונכו לראות חשיבות רבה במעקב האונקולוגי/המטולוגי, והרופאים מצדם נוטים לא לוותר על המחלימים. כך כולם הורגלו. עם התבגרות התחום וחינוכם של עוד ועוד רופאי משפחה ואחיות ברפואת מחלימים, אנו מקווים שהמצב ישתנה. לעת עתה, על פי ההמטולוג/האונקולוג יישק דבר - המחלים יגיע למרפאת מחלימים אם יישלח אליה באופן יזום, ויראה בה מותרות ללא הפניה יזומה זו. לכן שיתוף הפעולה עם הצוותים המטפלים חשוב כבר בתחילת הדרך, ולא רק בסופה.

שונות

על מרפאת המחלימים להיות חלק אינטגרלי ממסלול החיים של החולים ולא תחנה סופית. מרפאת מחלימי ראש-צוואר צריכה לכלול גם רופא שיניים וקלינאי תקשורת, בעוד שמרפאת מחלימי סרטן הערמונית צריכה לכלול גם יועץ מיניות. One size does not fit all, גם ברמת המחלים וגם ברמת המערכת. • היעדר קווים מנחים וצוות מחלימים ייעודי - מדובר במכשלה עכשווית נוספת הצפויה להשתנות בעתיד. למרות הפרסום של יותר ויותר קווים מנחים ברפואת מחלימים, 10% ופחות מההמלצות שנכללו בקווים המנחים למחלימות סרטן השד היו מבוססות על 22[ Level I evidence[, והקווים המנחים הנוגעים לאוכלוסיית 23[ AYA[ ייצגו גישות שונות ואף סותרות. זאת ועוד, בהשפעת המודל האמריקני )מרפאת מחלימים במקום האונקולוג/המטולוג( רוב הקווים המנחים עוסקים כעת במעקב אחר הישנות המחלה, ושמים מעט מאוד דגש, אם בכלל, על Pro-habilitation-1 Rehabilitation. בעתיד, עם פיתוח השתלמויות )fellowships( ייעודיות ברפואת מחלימים לבוגרים, צפוי כי יגדל הצוות הרב-תחומי שיעסוק בנושא. בילדים מחלימי סרטן הוכחה כבר ירידה בתחלואה ובתמותה, בין השאר כתוצאה מהדגש הרב על ההיבטים ארוכי הטווח של הטיפולים הקורטיביים במחלה ]24[. • מי אחראי על ה-SCP ואיך נגדיר הצלחה - כפי שהטיפול בהיריון מתחלק בין היריון תקין להיריון בסיכון גבוה, כך גם רפואת מחלימים צריכה להתמקד במחלימים שבהם פוטנציאל התרומה של מרפאה ייעודית הוא הגבוה ביותר ]25[. משאבי המערכת מוגבלים, ויש לתת את הדעת ליחס העלות-תועלת. סקר שנתי, לדוגמה )מודל מבחן הרישוי השנתי לרכב(, מונע תיעדוף א-פריורי של משאבים. ייתכן שבמקרה של מחלים מסוים כדאי להתרכז באורח החיים, ואילו באחר צריך לברר תסמין חדש. שאלון צרכים אישיים שממלא המחלים דרך האינטרנט טרם הביקור במרפאה, בשילוב עם אלגוריתמים מקובלים ב-SCP למעקב רפואי )כמו תדירות ממוגרפיה או אקו לב( שיכולים להיות באחריות רופא/ת המשפחה ולא של מרפאת מחלימים, הם התפתחות הכרחית כדי להימנע ממצב שבו כל המחלימים עושים הכל, כל הזמן. סוף דבר - מאתגר׳ ההווה לחזון העתיד מרפאת מחלימים ורפואת מחלימים אינם שירות נוסף, אחד מני רבים. הם מבטאים שינוי ערכי בתפיסת המקום שאותו ממלא המכון האונקולוגי וההמטואונקולוגי המודרני. יש ברפואת המחלימים משום הזמנה למערכת הרפואית להתבונן באדם שמעבר למחלה, ובחברה שמעבר לרפואה. מתן כלים להחלמה צריך להיעשות כבר בתחילת הדרך,בעוד שהליווי בתקופה שלאחר הטיפולים חייב להיעשות בפרספקטיבה חברתית רחבה. עלינו לבחור נכון - במי מהמחלימים להשקיע, באיזו מסגרת ולאילו תוצאות לצפות. מענה על שאלות אלו דורש שיתוף פעולה ומחקר רב-תחומי. ישראל, בגלל מבנה מערכת הבריאות והריכוזיות הביטוחית, יכולה לתרום משמעותית לפיתוח התחום.

רשימת ספרות

1. ASCO answers: cancer survivorship. Alexandria: American Society of Clinical Oncology (ASCO); 2014. Available from: http://www.cancer.net/sites/cancer.net/ files/cancer_survivorship.pdf 2. Gur I, Zisser B, Liberman N, et al. Cancer survivorship: an evolving medical field. [Hebrew]. Harefuah. 2012 Jan;151(1):46-9. 3. Hewitt M, Greenfield S, Stovall E (eds.) From cancer patient to cancer survivor: Lost in transition. The National Academies Press, Washington, DC: The Natural Academies Press; 2005. 4. Nekhlyudov L, Aziz NM, Lerro C, et al. Oncologists' and primary care physicians' awareness of late and long-term effects of chemotherapy: implications for care of the growing population of survivors. J Oncol Pract. 2014 Mar;10(2):e29-36. 5. Susanibar S, Thrush CR, Khatri N, et al. Cancer survivorship training: a pilot study examining the educational gap in primary care medicine resideny programs. J Cancer Surviv. 2014 Dec;8(4):565-70. 6. Johnson RH, Kroon L. Optimizing fertility preservation practices for adolescent and young adult cancer patients. J Natl Compr Canc Netw. 2013 Jan 1;11(1):71-7. 7. van Eggermond AM, Schaapveld M, Lugtenburg PJ, et al. Risk of multiple primary malignancies following treatment of Hodgkin lymphoma. Blood. 2014 Jul 17;124(3):319-27. 8. Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, et al. Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15):1572-82. 9. Armstrong GT, Kawashima T, Leisenring W, et al. Aging and risk of severe, disabling, life-threatening, and fatal events in the childhood cancer survivor study. J Clin Oncol. 2014 Apr 20;32(12):1218-27. 10. Sun CL, Francisco L, Kawashima T, et al. Prevalence and predictors of chronic health conditions after hematopoietic cell transplantation: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study. Blood. 2010 Oct 28;116(17):3129-39. 11. Lenihan DJ, Cardinale DM. Late cardiac effects of cancer treatment. J Clin Oncol. 2012 Oct 20;30(30):3657-64. 12. Reichwagen A, Ziepert M, Kreuz M, et al. Association of NADPH oxidase polymorphisms with anthracycline- induced cardiotoxicity in the RICOVER-60 trial of patients with aggressive CD20(+) B-cell lymphoma. Pharmacogenomics. 2015;16(4):361-72. 13. Wojnowski L, Kulle B, Schirmer M, et al. NAD(P)H oxidase and multidrug resistance protein genetic polymorphisms are associated with doxorubicin-induced cardiotoxicity. Circulation. 2005 Dec 13;112(24):3754-62. 14. Blanco JG, Sun CL, Landier W, et al. Anthracycline- related cardiomyopathy after childhood cancer: role of polymorphisms in carbonyl reductasegenes--a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol. 2012 May 1;30(13):1415-21. 15. Wang X, Liu W, Sun CL, et al. Hyaluronan synthase 3 variant and anthracycline-related cardiomyopathy: a report from the children's oncologygroup. J Clin Oncol. 2014 Mar 1;32(7):647-53. 16. Wang X, Sun CL, Quinones-Lombrana A, et al. CELF4 variant and anthracycline-related cardiomyopathy: a Children's Oncology Group genome-wide association Study. J Clin Oncol. 2016 Jan 25. [Epub ahead of print] 17. Li L, Li M, Sun C, et al. Altered hematopoietic cell gene expression precedes development of therapy-related myelodysplasia/acute myeloid leukemia and identifies patients at risk. Cancer Cell. 2011 Nov 15;20(5):591-605. 18. Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin. 2012 Jul-Aug;62(4):243-74. 19. Klemanski DL, Browning KK, Kue J. Survivorship care plan preferences of cancer survivors and health care providers: a systematic review andquality appraisal of the evidence. J Cancer Surviv. 2016 Feb;10(1):71-86. 20. Oeffinger KC, Argenbright KE, Levitt GA, et al. Models of cancer survivorship health care: moving forward. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2014:205-13. 21. Kerrigan D, Waters P, Ryan M, et al. Follow-up arrangements for breast cancer patients; is it appropriate to transfer surveillance to general practitioners? Ir Med J. 2014 Oct;107(9):273-5. 22. Runowicz CD, Leach CR, Henry NL, et al. American cancer society/American society of clinical oncology breast cancer survivorship care guideline. J Clin Oncol. 2016 Feb 20;34(6):611-35. 23. Barthel EM, Spencer K, Banco D, et al. Is the adolescent and young adult cancer survivor at risk for late effects? it depends on where you look. J Adolesc Young Adult Oncol. 2016 Feb 17. [Epub ahead of print] 24. Armstrong GT, Chen Y, Yasui Y, et al. Reduction in late mortality among 5-year survivors of childhood cancer. N Engl J Med. 2016 Jan 13. [Epub ahead of print] 25. McCabe MS, Partridge AH, Grunfeld E, et al. Risk¬based health care, the cancer survivor, the oncologist, and the primary care physician. Semin Oncol. 2013 Dec;40(6):804-12.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עופר כספי - מרפאת מחלימים ממחלות הסרטן ע"ש ד"ר ישראל (רולי) יובל, מרכז דוידוף, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין

פורסם בכתב העת "במה", ספטמבר 2016, גיליון מס' 21, האגודה למלחמה בסרטן